Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о дисциркуляторнои энцефалопатии, автономной вегетативной неиропатии у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 12
1.1 Взаимосвязь артериальной гипертонии и сахарного диабета 12
1.1.1 Особенности артериальной гипертонии при сахарном диабете 13
1.2 Дисциркуляторная энцефалопатия как позднее осложнение артериальной гипертонии и сахарного диабета типа 1 16
1.2.1 Патогенетические механизмы развития дисциркуляторной энцефалопатии при артериальной гипертонии 17
1.2.2 Возможности механизмов ауторегуляции мозгового кровотока при артериальной гипертонии 21
1.2.3 Патогенетические механизмы развития дисциркуляторной энцефалопатии при сахарном диабете 23
1.2.4 Патогенез эмоциональных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии 24
1.3 Современные подходы к лечению дисциркуляторной энцефалопатии 25
1.4 Современные представления о вегетативной недостаточности и ортостатической гипотонии у больных сахарным диабетом типа 1 34
1.4.1 Патогенез и классификация диабетической нейропатии 34
1.4.2 Вегетативная нейропатия и ортостатическая гипотония у больных сахарным диабетом типа 1 36
Глава 2. Объем наблюдений, методы обследования и программы лечения 42
2.1 Общая характеристика наблюдений 42
2.1.1 Объем наблюдений и клиническая характеристика больных 42
2.1.2 Методы обследования 44
2.2 Дополнительные методы обследования 44
2.2.1 Программа проведения ортостатической пробы 44
2.2.2 Исследование вариабельности ритма сердца при ортостатической недостаточности 45
2.2.3 Программа проведения кардиоваскулярных проб 49
2.2.4 Нейропсихологическое тестирование 53
2.3 Программа терапии 60
2.3.1 Методика лечения гипотензивными средствами и комбинированной терапии 60
2.4 Дизайн исследования 63
2.5 Статистическая обработка 63
Глава 3. Особенности ортостатических нарушений, вариабельности ритма сердца и когнитивной функции у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 65
3.1 Особенности гемодинамических показателей и клинической картины при ортостатической пробе у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, осложненного ортостатическими нарушениями 65
3.2 Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, осложненного ортостатической недостаточностью 74
3.3 Особенности нейропсихологического статуса у пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, осложненного ортостатической гипотонией 83
Глава 4. Динамика ортостатических нарушений, вариабельности ритма сердца и когнитивных нарушений больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 под влиянием гипотензивной терапии и сочетании ее с венопротекторными и антиоксидантными препаратами 97
4.1 Динамика ортостатических нарушений у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 в процессе лечения 97
4.2 Динамика показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с ортостатической недостаточностью на фоне сахарного диабета типа 1 и артериальной гипертонией под влиянием терапии 107
4.3 Динамика когнитивных и эмоциональных нарушений у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, осложненного ортостатическими нарушениями в процессе терапии 118
Заключение 139
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы 149
- Современные подходы к лечению дисциркуляторной энцефалопатии
- Нейропсихологическое тестирование
- Особенности нейропсихологического статуса у пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, осложненного ортостатической гипотонией
- Динамика когнитивных и эмоциональных нарушений у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, осложненного ортостатическими нарушениями в процессе терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) относятся к числу социально значимых заболеваний. При их сочетании драматически увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсультов, опережающими темпами развивается почечная недостаточность, атеросклероз крупных артерий и недостаточность мозгового кровообращения.
Поражение головного мозга как органа-мишени при АГ и СД типа 1 представляет серьезную медико-социальную проблему. Нарушение когнитивных функций является одним из проявлений хронической недостаточности мозгового кровообращения. Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) связан как с хронической гипоперфузией головного мозга, так и с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также в ряде случаев ликвородинамическими нарушениями и вторичным нейродегенеративным процессом.
Установлено, что у больных с АГ и СД типа 1 в 86,7% случаев имеет место автономная нейропатия (АВНП), значимым проявлением которой является ортостатическая гипотония (ОГ). ОГ остается одним из ярких и тяжелых проявлений диабетической кардиальной нейропатии. Клиническое значение ортостатических нарушений при сахарном диабете значительно возрастает в случае необходимости проведения гипотензивной терапии. Известно, что при гипертонической болезни даже без исходных ортостатических нарушений у 10 - 15% больных под влиянием терапии развиваются ортостатические реакции. В том же случае, когда обеспечение ортостатического положения скомпрометировано АВНП, ортостатическая недостаточность способна усугублять поражение органов-мишеней.
Наличие заболеваний, способствующих хронической гипоперфузии головного мозга и повторяющихся эпизодов системной гипотонии, оказывают повреждающее действие на структуру и функции нейронов головного мозга, что способствует развитию и прогрессированию хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Таким образом, у больных с АГ и СД типа 1 существует сочетание ДЭ и автономной нейропатии, их взаимосвязь не изучена, соответственно, не ставился вопрос о нейропротективном действии препаратов, обладающих венотоническим действием.
Все это предопределяет актуальность выбора настоящего исследования.
Цель исследования: Охарактеризовать особенности когнитивных функций и вегетативной регуляции ритма сердца у больных артериальной гипертонией с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета типа 1 и оценить возможности медикаментозной коррекции.
Задачи исследования
-
Выявить особенности ортостатических нарушений у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 .
-
Оценить степень нервно-психической патологии у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 в сочетании с ортостатической гипотонией.
-
Охарактеризовать особенности вариабельности ритма сердца с помощью спектрального анализа у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 с ортостатическими нарушениями.
-
Оценить эффективность влияния венопротекторной и цитопротекторной терапии на когнитивную функцию у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 с ортостатическими нарушениями.
Научная новизна исследования. Впервые установлено, что ортостатическая гипотония ассоциирована с когнитивной дисфункцией у больных АГ на фоне СД типа 1.
Охарактеризованы особенности вегетативного статуса у больных АГ на фоне СД типа 1, имеющих ортостатические нарушения с помощью спектрального анализа оценки вариабельности ритма сердца (ВРС). Выявлено, что у данных лиц имеет место недостаточность симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца, снижение ВРС; наблюдается смещение уровней регуляции ритма сердца в сторону центральных влияний, свидетельствующее о значительном снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Впервые установлено, что комбинированное лечение больных АГ на фоне СД типа 1 с ортостатическими нарушениями, с применением эналаприла, интенсифицированной инсулинотерапии и венопротекторного препарата позволяет улучшить показатели ВРС, и оказывает нейропротективный эффект.
Практическая значимость исследования. Обоснована необходимость обязательной оценки ортостатических нарушений и частотных характеристик ВРС у больных АГ на фоне СД типа 1 с целью более раннего выявления кардиальной нейропатии. Доказана необходимость оценки нейропсихологических показателей с целью ранней диагностики когнитивных нарушений.
Практическое значение работы заключатся в совершенствование методов патогенетической терапии. Комплексное применение базисной терапии ингибиторами АПФ и интесифицированой инсулинотерапии в сочетании с венопротекторным препаратом способно значимо повысить уровень ортостатической толерантности и улучшить показатели ВРС. Комбинированная терапия оказывает выраженный нейропротекторный эффект, способна замедлить прогрессирование когнитивной дисфункции у пациентов с АГ на фоне СД типа 1, осложненного ортостатической гипотонией. Поэтому данный способ лечения может считаться перспективным.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ортостатическая гипотония у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1 характеризуется значимыми вегетативными нарушениями: недостаточностью парасимпатических и симпатических влияний на ритм сердца, преобладанием центральных влияний и снижением ВРС.
-
Ортостатические нарушения ассоциированы с большей выраженностью когнитивной дисфункции у пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1.
-
Комбинированная терапия, включающая интенсифицированную инсулинотерапию, ингибитор АПФ и венопротекторный препарат, способствует уменьшению ортостатической интолерантности, улучшению спектральных характеристик ВРС и оказывает нейропротективный эффект.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику городского эндокринологического отделения КМСЧ № 1 и учебную программу кафедры госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии.
Степень личного участия. Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследования, клиническом обследовании и наблюдении за больными, проведении анализа кардиоритмограмм, нейропсихологическом обследовании больных, статистической обработке результатов, в анализе полученных материалов, подготовке публикаций по теме диссертации.
Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр: госпитальной терапии №1, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликлинической терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 04. 06.08.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 119 наименований работ, в то числе 67 отечественных и 52 зарубежных автора. Работа иллюстрирована – имеет 55 таблиц и 23 рисунка.
Современные подходы к лечению дисциркуляторной энцефалопатии
Лечение ДЭ должно иметь системный характер и включать меры по предупреждению дальнейшего повреждения мозговых сосудов и вещества мозга, улучшению и долгосрочной стабилизации когнитивных функций, коррекции других клинических проявлений заболевания. Наиболее эффективной мерой по предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания является воздействие на сосудистые факторы риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия). Коррекция артериальной гипертонии при ДЭ сложна ввиду того, что больным, начиная с определенного этапа, угрожает не только гипертензия, но и гипотензия, связанная, в том числе и с приемом гипотензивных средств [22, 31, 42, 45, 47].
При назначении гипотензивной терапии больным ДЭ следует учитывать, что у них:
нарушена ауторегуляция мозгового кровотока в сторону более высоких значений АД - они лучше переносят повышение АД, чем его снижение, которое усиливает гипоперфузию мозга;
нарушена реактивность мозговых сосудов, что показано при ультразвуковом исследовании реакции мозговых сосудов на сублингвальный прием 0,25 мг нитроглицерина.
К факторам, влияющим на снижение реактивности мозговых сосудов (или указывающим на ее возможное снижение), относятся:
атеросклеротический стеноз экстра- и интракраниальных сосудов;
выраженная деформация экстракраниальных сосудов;
нерегулярное лечение АГ коротко действующими препаратами;
обнаружение при КТ- или МРТ-исследовании очаговых (лакунарные инфаркты) и диффузных (лейкоареоз) изменений вещества головного мозга;
гипертрофия левого желудочка сердца.
При относительно сохранной реактивности мозговых сосудов рекомендуют у больных с ДЭ снижать систолическое АД от исходного уровня на 20%, диастолическое на 15% . При выраженном нарушении системы регуляции мозгового кровотока (то есть при наличии большинства вышеперечисленных маркеров гипореактивности мозговых сосудов) систолическое АД рекомендуют снижать на 15% от исходного уровня, диастолическое - на 10% [12, 22, 45].
Исследования показывают, что длительная гипотензивная терапия увеличивает толерантность к более низким цифрам. Возможно, что под влиянием адекватной гипотензивной терапией происходит полное обратное развитие структурных изменений (гипертрофии медии) в резистентных сосудах. Несмотря на то, что положительный эффект лечения АГ выявлен в большом количестве рандомизированных исследований, четких данных о влиянии антигипертензивных препаратов на регресс когнитивных нарушений вообще и о преимуществе того или иного класса нет [45, 95].
Препаратами первого выбора при АГ у больных с СД являются ингибиторы АПФ, а также пролонгированные антагонисты кальция. С большой осторожностью следует подходить к назначению бета-блокаторов, «петлевых» и тиазидных диуретиков в связи с отрицательным их влиянием на показатели углеводного обмена. Из диуретиков показаны калийсберегающие средства и индопамид [22, 42, 45, 77].
Доказано положительное влияние на мозговую гемодинамику ингибиторов АПФ и антагонистов кальция П-Ш поколения [77, 105].
Проводившееся в 1995-96гг. двойное слепое рандомизированное исследование НОРЕ показало, что длительный адекватный контроль АД с использованием каптоприла 12,5 мг 2 раза в сутки может привести к обратному развитию преддементных изменений, связанных с АГ.
Наиболее эффективны ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл и др.), применение которых снижает у больных АГ риск суммарных конечных точек (смерть + инфаркт миокарда + инсульт) на 51% (Мареев В.Ю., 2000). Доказано, что при применении ингибиторов АПФ не снижается мозговой кровоток.
В 2001 г. появилось сообщение о результатах крупного проспективного исследования 6105 больных, перенесших в течение предшествующих 5 лет инсульт или транзиторную ишемическую атаку, под названием PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study). У больных, принимавших периндоприл (престариум), снизился риск развития развития когнитивных нарушений - на 19% и деменции - на 34% у больных с инсультом и на 11% у больных без инсульта.
В серии исследований (INSIGHT, PREVENT, ALLIHAT и др.) показана высокая эффективность применения пролонгированных антагонистов кальция - амлодипина и др. В результате их использования:
стойко снижалось АД при однократном приеме препарата (1 раз в день);
в период их применения (от 3 до 5 лет) при динамическом ультразвуковом исследовании сонных артерий не наблюдалось прогрессирующего утолщения интимы-медиа сонных артерий (то есть приостанавливалось развитие атеросклероза);
снижался риск развития первичных и повторных инсультов;
доказана безопасность их применения;
Коррекция гиперлипидемии позволяет замедлить развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, снижает вязкость крови (что особенно важно при диффузном поражении мелких мозговых артерий), а также предупреждает прогрессирование ишемической болезни сердца. Статины, помимо снижения уровня холестерина, могут приводить к улучшению функции эндотелия, оказывать антитромбогенный и антиоксидантный эффекты, замедлять накопление в мозге В-амилоида.
Кроме адекватной, гипотензивной терапии, лечение при ДЭ должно включать: антиагрегантную терапию, вазоактивные и антиоксидантные препараты.
Гиперагрегация тромбоцитов - один из ведущих факторов риска развития цереброваскулярной патологии. В мире широко используют различные препараты для снижения повышенной агрегации тромбоцитов:
1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота). В мире проведено большое количество исследований, доказавших значение применения аспирина в профилактике цереброваскулярных заболеваний. Работами сотрудников НИИ неврологии РАМН доказана эффективность малых доз аспирина: 1 мг на 1 кг массы тела - в среднем 50-75-100 мг в сутки в 1 прием.
2. Тиклопидин (тиклид). Тиклопидин обладает большим антиагрегантным эффектом по сравнению с аспирином, однако и побочные явления дает чаще. Суточная доза тиклопидина составляет 500 мг.
3. Клопидогрель (плавике, искавер). В настоящее время относится к самым эффективным антиагрегантам, активность которого превышает антиагрегантную активность тиклопидина в 6 раз. Показано его положительное влияние на показатели липидного обмена и атромбогенную активность сосудистой стенки. Рекомендуемая доза - 75 мг 1 раз в день.
4. Дипиридамол (курантил). Дипиридамол обладает следующими поливалентными положительными свойствами, позволяющими рекомендовать его при сосудистых заболеваниях головного мозга: снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает гиперагрегацию эритроцитов и увеличивает их деформацию, позволяющую им свободно передвигаться в капиллярах, обладает сосудорасширяющим и антиоксидантным действием. Средняя суточная доза дипиридамола - 75-150 мг.
5. Пентоксифиллин (трентал, агапурин). Как и дипиридамол, пен-токсифиллин обладает многими достоинствами, позволившими ему занять одно из видных мест в профилактическом лечении сосудистых заболеваний мозга. Средняя суточная доза пентоксифиллина - 300-1200 мг.
Общие принципы антикоагулянтной терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга:
постоянный, практически пожизненный прием препаратов
индивидуальный выбор антиагреганта с учетом его эффективности и переносимости;
динамическое наблюдение за больным: исследование в динамике эффективности (чувствительности) и переносимости;
при необходимости для повышения эффективности - комбинация антиагрегантов;
Нейротрофическая терапия при когнитивных нарушениях Когнитивные нарушения составляют основное ядро клинической симптоматики ДЭ. Уже стало традицией назначать с целью улучшения когнитивного статуса при ДЭ ноотропы и церебролизин. В последнее время появились сообщения об успешном применении при ДЭ ряда препаратов, первоначально рекомендованных для лечения болезни Альцгеймера.
Нейропсихологическое тестирование
Психические расстройства, прежде всего когнитивные и эмоциональные нарушения, являются одним из наиболее частых проявлений ДЭ. Диагностика когнитивной дисфункции базируется на субъективных жалобах пациента на снижении памяти и умственной работоспособности и на данных объективных методов исследования [10, 22, 33, 45, 66]. Наиболее распространенной методикой для скрининга и оценки тяжести хронической мозговой недостаточности в клинической практике являются скрининговые шкалы, которые представляют собой простейшие нейропсихологические методики. Одной из таких шкал, является шкала Mini-Mental State Examination - MMSE (Краткое Исследование Психического Состояния) [10, 20, 85]. Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут иметь следующее значение. 28 - 30 баллов - нет нарушений когнитивных функций, 24 - 27 баллов - преддементные когнитивные нарушения, 20 - 23 балла -деменция легкой степени выраженности, 11-19 баллов — деменция умеренной степени выраженности, 0-10 баллов - тяжелая деменция.
Для объективизации когнитивных нарушений широко используются нейропсихологические тестирования, которые направлены на выявление нарушений памяти, внимания, концентрации. Данные когнитивные сферы являются наиболее подвижными и наиболее уязвимыми при сосудистой мозговой недостаточности, что объясняется возникновением гипоперфузии в глубинных отделах белого вещества головного мозга и базальных ганглиев с формированием синдрома «разобщения» лобных долей и подкорковых образований. В результате формируется вторичная дисфункция лобной коры, основными когнитивными симптомы которой — брадифрения, дисрегуляторные нарушения памяти, психомоторных функций, а также симптомы депрессии [20/34] .
В протокол исследования были включены следующие тесты: тест-MMSE, проба на запоминание 10 слов, коррерктурная проба, таблицы Шульте, тест Бентони, тест Спилбергера Ч. Д., Ханина Ю. Л., опросник Бека.
Нейропсихологическая оценка нарушения памяти
Наибольшее значение имеет анализ характера нарушений памяти, так как одним из наиболее значимых для клинической психологии познавательным процессом является мнестинеский процесс. Память - это форма психического отражения действительности, заключающаяся в запоминании, удерживании, воспроизведении и забывании информации [10, 36, 38, 40].
Методика запоминания 10 слов. Она направлена на изучение способности к непосредственному краткосрочному или долговременному, произвольному и непроизвольному запоминанию. Обследуемому зачитывают десять слов, подобранных так, чтобы между ними было трудно установить какие-либо смысловые отношения. Непосредственно после зачитывания, а также через час после него испытуемому предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке. Причем после запоминания подобная процедура повторяется 4-5 раз подряд. Отмечаются следующие показатели: 1) количество воспроизведенных слов; 2) количественную динамику воспроизведенных слов (кривая произвольного запоминания).
По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках памяти испытуемого:
Непосредственное запоминание не нарушено - в случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему десяти слов воспроизводит в четырех-пяти попытках не менее 7 слов. Чем меньше количество слов удается испытуемому воспроизвести, тем более выраженными признаются нарушения непосредственного запоминания.
Долговременная память не нарушена - в случаях, когда через час без предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит не менее 7 слов, предназначавшихся для запоминания.
Для оценки зрительной памяти наиболее часто применяемой методикой является тест Бентона. Испытуемому предлагается 10 карт с простыми геометрическими рисунками. Их нужно запомнить и воспроизвести на бумаге так, как они располагаются на картах. Рисовать надо после того, как исследователь уберет карту с изображением, до этого момента испытуемый должен смотреть не отвлекаясь 7-10 секунд. Правильное воспроизведение оценивается 1 балл. Таким образом, суммарная оценка будет от 0 до 10 балов. Норма 8-9 баллов (7 баллов при низко-средней норме).
Нейропсихологическая оценка нарушения внимания
Под познавательным процессом, обозначаемым вниманием понимается направленность и сосредоточенность психической деятельности на определенном объекте или виде деятельности.
Внимание обладает пятью основными свойствами: устойчивостью, сосредоточенностью, переключаемостью, распределением и объемом. Под устойчивостью внимания понимается способность в течение длительного времени сохранять состояние внимания на каком-либо объекте, предмете деятельности, не отвлекаясь и не ослабляя внимание.
Сосредоточенностью внимания называют способность концентрировать внимание на одних объектах при игнорирование иных.
Переключаемостъ внимания характеризует способность перевода сосредоточенности с одного объекта на другой без существенной потери свойства концентрации. В рамках этого свойства существенным оказывается скорость, с которой человек способен совершать переключение внимания.
Способность рассредоточить внимание на значительном числе предметов или деятельности, параллельно с одинаковой сосредоточенностью выполнять несколько видов деятельности называется распределением внимания. На распределение внимания влияет утомление.
Под объемом внимания понимают количество информации, которая одновременно способна сохраняться в сфере внимания человека. Подсчитано, что средний объем внимания человека составляет 5-7 единиц информации.
Из патологических проявлений процесса внимания следует указать на такие, как неустойчивость, недостаточная концентрация, нарушение распределения, замедленность переключения, рассеянность [10,33,-38].
Для подтверждения выявляемых клинически расстройств внимания наиболее адекватными патопсихологическими методиками являются оценка внимания по таблицам Щульте, по результатам проведения корректурной пробы.
Таблицы Шульте представляют собой набор цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке в клетках. Испытуемый должен показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от единицы до двадцати пя-ти) все цифры. Испытуемому предлагается подряд четыре-пять неидентичных таблиц Шульте, в которых цифры расположены в различном порядке. Исследуемый регистрирует время, затраченное испытуемым на показывание и называние всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности. Отмечаются следующие показатели: 1) превышение нормативного (40-50 секунд) времени, затраченного на указывание и называние ряда цифр в таблицах; 2) динамика временных показателей в процессе обследования по всем пяти таблицам.
По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках внимания испытуемого:
Внимание концентрируется достаточно - в случае, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, соответствующее нормативному.
Внимание концентрируется не достаточно - в случае, если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, превышающее нормативное.
Внимание неустойчивое - в случае, если отмечаются значительные колебания результатов по данным таблиц без тенденции к увеличению времени, затраченного на каждую следующую таблицу.
Внимание истощаемое - в случае, если отмечается тенденция к увеличению времени, затрачиваемого испытуемым на каждую следующую таблицу.
При проведении корректурной пробы используются специальные бланки, на которых приведен ряд букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание испытуемым одной или двух букв по выбору исследующего. При этом через каждые 30 или 60 секунд исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а также регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания.
Особенности нейропсихологического статуса у пациентов с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, осложненного ортостатической гипотонией
Для решения задач исследования, связанных с изучением нарушения высших мозговых функций, была обследована группа из 60 пациентов с АГ на фоне СД типа 1, осложненного ОГ (основная группа). Группу сравнения составили пациенты АГ на фоне СД типа 1 без ОГ.
Оценивались важные для повседневной деятельности человека высшие мозговые функции, на расстройство которых больные ДЭ жалуются в первую очередь - память и внимание [66]. Для исследования кратковременной и долговременной вербальной памяти были выбраны пробы на воспроизведение десяти слов, для изучения зрительной памяти использовался тест Бентона, для исследования произвольного внимания - счет по таблицам Шульте, и буквенный вариант корректурной пробы Бурдона. Для оценки нейропсихологического статуса применялись краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)
В целом, больные не проявили значительных затруднений при выполнении проб. Однако во время исследования были явно выражены эмоциональная лабильность больных основной группы, быстрая утомляемость, колебание внимания, отвлекаемость, пониженный фон настроения.
При нейропсихолоґическом тестировании по шкале MMSE у больных АГ на фоне СД типа 1 без ОГ отклонений от нормы не выявлено. Общая оценка по шкале составила в среднем 28,2±1,28 баллов.
У больных основной группы показатели находились ниже границы нормы, суммарный балл - 26,5±1,82, что соответствует преддементным когнитивным нарушениям. При преддементных нарушениях снижались показатели памяти, ориентировки во времени, определялись элементы апраксии (табл. 3.20, рис. 3.4).
Параметры мнестической сферы в основной группе были ниже нормы. Сравнительная оценка показателей долговременной вербальной и зрительной памяти выявила достоверную разницу у больных основной группы и группой сравнения (табл. 3.21, 3.22, 3.23, рис. 3.5).
Результаты корректурной пробы выявили неустойчивость и недостаточную концентрацию внимания у пациентов основной группы, среднее количество ошибок составляло 15,46±10,14, что не соответствует установленной норме. В группе сравнения данный показатель соответствует норме 5,95±5,62, время выполнения задания не превышало существующих нормативов (6-8 мин), но было достоверно выше, чем в группе сравнения (табл. 3.25).
Наличие эмоциональных нарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств из-за повышения уровня тревожности и связанных с этим трудностей сосредоточиться, неуверенности и ожидания неудачи. Взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений достаточно сложны. Оба вида психических расстройств связаны наличием общих патогенетических факторов и способны непосредственно влиять друг на друга. Психоэмоциональное состояние оценивали с помощью шкалы оценки тревоги Спилбергера Ч.Д., Ханина Ю.Л. и шкалы депрессии Бека.
Средний показатель реактивной и личностной тревожности в основной группе равнялся 33,23±3,36 и 52,41±2,46, что соответствует умеренному и выраженному уровню, в группе больных без ОГ показатель реактивной тревожности был 26,25±8,27, что соответствует низкому уровню, показатель личностной тревожности 40,35±8,55 соответствовал умеренному уровню. Структура тревожности представлена в табл. 3.26 и на рис. 3.6, 3.7.
Депрессивные расстройства выявлены у 27 человек (45%) в основной группе, средний показатель по группе соответствовал субклинической депрессии, в группе сравнения, клинически выраженные депрессивные расстройства выявлялись .лишь у 3(15%) человек, средний балл соответствовал отсутствию депрессивных нарушений в данной выборке.
В результате проведенного сравнительного анализа данных нейропсихологического тестирования в группах наблюдения достоверной разницы не выявлено (табл. 3.27, 3.28, 3.29, 3.30, 3.31, 3.32).
При исследовании реактивной тревожности достоверного отличия в группах наблюдения не выявлялось (р=0,8). Средний показатель реактивной тревожности в основной группе составлял 29,4±11,22, что соответствует низкому уровню тревожности, в группе контроль 1 равнялся 35,7±11,96, в группе контроль 2 составлял 34,6±10,23, оба показателя соответствуют умеренному уровню тревожности. Средний показатель личностной тревожности в группах наблюдения составил 49,6±10,88 в основной группе, 53,45±11,21 в контроле 1, 54,2±9,33 в контроле 2, что соответствует выраженному уровню личностной тревожности, достоверной разницы в данных показателях не получено (р=0,7). Структура тревожности представлена в таблице 3.33.
По шкале Бека была исследована степень депрессии. Суммарный показатель по каждой группе составлял 17,95±7,71 в основной группе, 18,95±9,31 в контроле 1, 16,6±7,76 в контроле 2, что соответствует субклинической депрессии. По изучаемому показателю достоверных отличий в сравниваемых группах не было (р=0,6), (табл. 3.33)
Проведенное исследование подчеркивает необходимость использования тестовых шкал, применение которых позволяет обнаружить когнитивные нарушения, касающиеся отдельных познавательных функций. Это относится к функциям памяти, внимания, программирования, порядка выполнения действий (исполнительные функции), которые перечислены в критериях субкортикальных сосудистых когнитивных нарушений и развиваются при деафферентации лобных долей головного мозга [16,88].
Полученные результаты позволяют сделать вывод о наличии выраженной когнитивной дисфункции и эмоциональных нарушениях в группе больных с АГ на фоне СД типа 1, осложненного ортостатической гипотонией по сравнению с пациентами без ортостатических нарушений. Корреляционный анализ позволил установить взаимосвязь между степенью снижения САД в АОП и когнитивной дисфункцией (тест MMSE) в основной группе (г=0,56, Р=0,009) и зависимостью САД в АОП и показателей долговременной памяти и показателями внимания (тест Бурдона) в группе контроль 1 (г=0,44, р=0,04, г=0,38, р=0,03). Поэтому ортостатическую недостаточность у больных АГ на фоне СД типа 1 следует расценивать, как значимый патогенетический фактор повреждения органов-мишеней. Повторяющиеся эпизоды системной артериальной гипотонии достоверно способствует ухудшению течения и прогрессированию хронической сосудистой мозговой недостаточности. Резюме:
1. Во время проведения ортостатической пробы у больных с ортостатическими нарушениями на фоне АГ и СД типа 1 наблюдается достоверное снижение САД и ДАД, максимально выраженное к 3-й минуте пробы, сопровождающееся клиникой гипоперфузии головного мозга.
2. У 57,5% больных АГ на фоне СД типа 1 с ортостатическими нарушениями имеет место недостаточность парасимпатического звена вне.
3. Данные спектрального анализа вариабельности ритма сердца демонстрируют глубокий вегетативный дисбаланс у больных АГ на фоне СД типа 1 с ортостатической недостаточностью, а именно:
снижение мощности всего спектра волн и общей мощности;
снижение мощности низкочастотных колебаний (LF) во время АОП;
преобладание гуморальных (VLF) влияний, что свидетельствует о недостаточности автономного уровня регуляции ритма сердца и снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы;
4. Ортостатический компонент вносит существенный вклад в формирование и прогрессирование когнитивных нарушений у больных АГ и СД типа 1.
Динамика когнитивных и эмоциональных нарушений у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета типа 1, осложненного ортостатическими нарушениями в процессе терапии
После комплексной терапии оценка когнитивных функций по шкале MMSE возросла на 1,1 балл (р=0,001) в основной группе и на 1,9 баллов (р=0,00004) в группе контроль 1, что соответствует нормализации когнитивных функций. У больных, принимавших только базисную терапию, этот показатель снизился на 0,3 балла (р=0,2). (табл. 4.10, рис. 4.6)
После лечения детралексом показатели кратковременной, долговременной вербальной и зрительной памяти повысились, среднее количество воспроизведений на фоне комплексной терапии более 7, что соответствует норме. Больные стали запоминать больше слов, совершать меньше ошибок при выполнении пробы. Помимо этого, изменились и качественные показатели: уменьшилась зигзагообразность кривых памяти, что говорит о снижении лабильности процесса запоминания и воспроизведения слов, раньше достигалось плато кривой памяти. У больных, принимавших дополнительно милдронат, также произошла нормализация данных показателей. В контрольной группе 2 показатели мнестической функции остались без положительной динамики. Данные представлены в табл. 4.11, 4.12, 4.13, рис. 4.7, 4.8,4.9.
Улучшилось время отыскания цифр в таблицах Шульте, в основной группе среднее время сократилось на 7,19 с, в группе контроль-1 на 7,65 с, в группе контроль-2 данный показатель увеличился на 0,79 с. (табл. 4.14, рис. 4.10).
Результаты корректурной пробы, отражающей способность испытуемого концентрировать внимание, выявили положительную динамику, количество ошибок достоверно уменьшилось в основной группе, в группах контроля данный показатель достоверно не изменился. Обращает на себя внимание достоверное уменьшение время выполнения пробы в группе контроль 1, что свидетельствует о повышении концентрации внимания у больных данной группы (табл. 4.15).
При исследовании эмоциональной сферы после курса комплексной терапии включающей детралекс, отмечалась положительная динамика, средний показатель реактивной тревожности достоверно снизился с 29,4±11,22 до 24,35±6,88 (р=0,01). Уровень личностной тревожности до лечения составлял 49,6± 10,88, что соответствовало высокому уровню, после лечения данный показатель находился в пределах умеренного уровня тревожности и составлял 40,55±9,92 (р=0,001).
В группе больных дополнительно получавших милдронат также наблюдались улучшения в средних показателях тревожности, уровень реактивной тревожности снизился с 35,7±11,96 до 26,75±8,92 (р=0,01), что соответствует низкому уровню, среднее значение личностной тревожности до лечения составляло 53,45± 11,21, после терапии показатель личностной тревожности соответствовал умеренному уровню - 43,35±9,6 (р=0,0001).
В группе пациентов получавших только базисную терапию среднее значение реактивной и личностной тревожности достоверно не изменилось и соответствовало умеренному и высокому уровню (р=0,6, р=0,5) (табл. 4.16, рис. 4.11,4.12).
Средний показатель депрессивных проявлений в основной группе и группе контроль 1 до лечения равнялся 17,95±7,71 и 18,95±9,31, после курса терапии снизился до 12,1±6,35 и 14,05±4,89 соответственно (р=0,0006, р=0,01). В группе контроль2 отмечалась отрицательная динамика, средний показатель по шкале Бека увеличился с 16,6±7,76 до 17,95±6,92 (р=0,04) (табл. 4.17).
Полученные результаты свидетельствуют об одинаковой эффективности цитопротективного средства и венопротектора. Эффективность милдроната обусловлена его антиоксидантым действием и способностью нормализовывать кислородное обеспечение мозга в условиях ортостатического стресса.
На основании полуденных данных можно предположить, что устранение -повторяющихся эпизодов системной гипотонии, с использованием венопротекторов приводит к стабилизации гемодинамики и достоверному снижению когнитивных и эмоциональных нарушений. Учитывая полученные данные, можно предполагать значительный и достоверный неиропротективныи эффект комбинированной терапии.
В качестве иллюстрации особенностей динамики АД, вариабельности ритма сердца, когнитивных и эмоциональных нарушений в зависимости от ортостатических нарушений проводим клинические наблюдения.
Наблюдение 1. Больной Щ. 48 лет. Не работает. Имеет инвалидность по основному заболеванию II группы.
Основной диагноз: АГ 3 стадии, степень 3, риск 4. СД типа 1, средней степени тяжести, компенсация.
Осложнения: диабетическая микроангиопатия: ДН в стадии протеинурии. Непролиферативная ретинопатия OS, пролиферативная ретинопатия OD (лазерокоагуляция 2005 г.). АВНП с ортостатическими нарушениями. ЦВБ. ДЭПI-II стадии. Диабетическая полинейропатия. Липодистрофия печени.
Сахарным диабетом страдает в течение 20 лет. Получает «Хумулин NPX» перед завтраком 12 единиц, в 22-00 часов 10 единиц. «Хумулин R» по 6 единиц перед завтраком, обедом и ужином (в интенсифицированном режиме с коррекцией по уровню исходной гликемии и по количеству ХЕ). Повышение АД с 18 лет, max - 200/110 мм. рт. ст., постоянно принимает эналаприл 20 мг/сут, индапамид 2,5 мг. утром, с ежедневным контролем АД - 140-120/80-90. В течение 3 лет, несмотря на стойкую компенсацию углеводного обмена, больного беспокоят головная боль, головокружение, шум в ушах, ухудшение общей и умственной работоспособности, снижение памяти, повышенная утомляемость, периодами эмоциональная неустойчивость, тревожность, плохое настроение.
Объективно: Нормостенического телосложения. Обще состояние удовлетворительное. Пульс симметричный, ритмичный 74 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости расширены влево - по СКЛ в V межреберье. При аускультации сердца ритм двучленный, правильный, акцентуация тонов не изменена. Периферических отеков нет, пульсация на артериях стоп хорошая. Варикозных изменений вен нижних конечностей нет. Вибрационная чувствительность - 5 ЕД, болевой чувствительности в области стоп.
Общий анализ крови без особенностей. В общем анализе мочи белок 0,03 г/л. В биохимическом анализе повышение уровня холестерина до 5,51 ммоль/л. Проба по Нечипоренко и Реберга без особенностей. Уровень гликемии в течении суток 8,2-7,4-8,9. На ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 82 в мин., без патологических изменений. На глазном дне: артерии сужены, вены извиты, расширены, венозные петли. Единичные микроаневризмы, микрогеморрагии OS.
Ортостатическая проба: лежа - ЧСС 80 в мин., АД - 140/80 мм.рт.ст; стоя 1 мин. - ЧСС 100 в мин., АД 70/50 мм.рт.ст.; 3 минута - ЧСС 100 в мин., АД 90/50 мм.рт.ст. Во время ортостатической пробы клиники гипоперфузии ГМ не отмечает.
Показатели спектрального анализа ВРС: фоновая запись: ТР=134; LVF=59; LF=31; HF=44; LF (н.е.)=56; HF (н.е.)=23; АОП: ТР=79; LVF=65; LF=8; HF=6; LF (н.е.)=57; HF (н.е.)=42;
Результаты нейропсихологического тестирования:
Скрининговая шкала MMSE - средний бал 26, что характеризуется, как преддементные когнитивные нарушения. При углубленном обследовании, выявлено снижение кратковременной вербальной памяти (средний бал 5,6), долговременной вербальной памяти (средний бал 6), зрительной памяти (средний бал 2). Среднее выполнение пробы Шульте - 48 с, длительность выполнения корректурой пробы - 7 с, количество ошибок - 7, что соответствует норме.
Показатель реактивной и личностной тревожности соответствовал умеренной уровню 32 и 42 балла соответственно.
Средний балл по опроснику Бека - 30, что соответствует умеренно выраженной депрессии.
После проведения курса терапии детралексом по 500 мг 2 раза в день в течение 20 дней на фоне сахароснижающей и антигипертензивной терапии эналаприлом по 10 мг 2 раза в день в комбинации с индапамидом 2,5 мг в сутки, получена следующая динамика показателей: ортостатическая проба -лежа: ЧСС 92 в мин. АД - 140/90 мм. рт. ст.; стоя 1 мин. - ЧСС 100 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст.; 3 минута - ЧСС 84 в мин., АД 140/90 мм. рт. ст. Показатели спектрального анализа ВРС: фоновая запись: ТР=169; LVF=68; LF=25; HF=76; LF (н.е.)=33; HF (н.е.)=63; АОП: ТР=130; LVF=43; LF=31; HF=56; LF (н.е.)=47; HF (н.е.)=50;
Показатели нейропсихологического тестирования: тест MMSE - 28 баллов, средний бал кратковременной вербальной памяти - 7 средний показателей долговременной вербальной памяти - 8, средний бал зрительной памяти — 8. Среднее время выполнение пробы Шульте — 39 с, длительность выполнения корректурой пробы - 7 с, количество ошибок — 6.
Показатель реактивной тревожности соответствовал низкому уровню - 30 баллов, личностной - без динамики - 42 балла.
Сумма баллов по опроснику Бека - 14, что субклинической депрессии.
Этот пример демонстрирует эффективность лечения. На фоне сосудистой терапии отмечается уменьшение АД в абсолютных числа в АОП по сравнению с исходными данными, изменением спектральных показателей, нормализацию когнитивной сферы, в частности мнестической функции и улучшение показателей эмоциональной сферы.
