Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1 Современные представления о сосудистом эндотелии 20
1.2. Причины эндотелиальной дисфункции 20
1.3. Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции, артериальной гипертензии и сахарного диабета 22
1.4. Коррекция нарушений гемодинамики, легочной гипертензии и эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика больных 44
2.2. Методы исследования 50 .
2.3. Методы статистического анализа данных 56
ГЛАВА 3. Эндотелиальная дисфункция, нарушения гемодинамики и легочная гипертензия у больных артериальной. гипертензией и ибс в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 57
3.1. Систолическая и диастолическая функция миокарда левого желудочка и легочная гипертензия при артериальной гипертензии, ИБС и сахарном диабете 59
3.2. Толщина комплекса интима-медиа в зависимости от наличия сахарного диабета 64
3.3. Эндотелиальная дисфункция и уровни эндотелина-1 у больных артерии-альной гипертензией, ИБС и сахарным диабетом в сравнении с данными пациентов без сахарного диабета 65
ГЛАВА 4. Оценка эффективности коррекции кораксаном эндотелиальной дисфуіжции, нарушений гемодинамики и легочной гипертензии у больных артериальной гипертензией и ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 75
4.1. Влияние кораксана на сердечную и легочную гемодинамику у больных артериальной гипертензией, ИБС и сахарным диабетом 79
4.2. Влияние кораксана на толщину комплекса интима-медиа у больных АГ, ИБСиСД 82
4.3. Влияние кораксана на эндотелиальную дисфункцию у больных АГ, ИБС и СД 83
4.4. Анализ влияния кораксана на показатели сердечной и легочной гемодинамики, ТИМ и функцию эндотелия у больных АГ и ИБС без сахарного диабета 86
ГЛАВА 5. Оценка эффективности коррекции апровелем эндотелиальной дисфункции, нарушений гемодинамики и легочной гипертензии у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 89
5.1. Сравнительное влияние апровеля и кораксана на сердечную и легочную гемодинамику у больных АГ, ИБС и СД 93
5.2. Сравнительная оценка влияния апровеля и кораксана на ТИМ и скорость кровотока в сонных артериях 96
5.3. Сравнительная оценка влияния апровеля и кораксана на эндотелиальную дисфункцию и уровни эндотелина-1 у больных АГ, ИБС и СД в сравнении с данными пациентов без СД 97
Заключение 99
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции, артериальной гипертензии и сахарного диабета
- Систолическая и диастолическая функция миокарда левого желудочка и легочная гипертензия при артериальной гипертензии, ИБС и сахарном диабете
- Влияние кораксана на сердечную и легочную гемодинамику у больных артериальной гипертензией, ИБС и сахарным диабетом
- Сравнительное влияние апровеля и кораксана на сердечную и легочную гемодинамику у больных АГ, ИБС и СД
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД)- часто встречающиеся заболевания, причем их распространенность постоянно растет.
Более того, сочетание СД и АГ наблюдается в клинической практике достоверно чаще, чем это можно предполагать, учитывая только распространенность каждого из них. Так, АГ выявляют у больных СД в 2 раза чаще, чем у больных, не имеющих этого заболевания. С другой стороны, у больных АГ выше риск развития сахарного диабета 2 типа. Согласно результатам статистического анализа взаимосвязь СД и АГ не зависит от возраста или массы тела больных [30].
По данным экспертов Всемирной Организации здравоохранения, на сегодняшний день в мире насчитывается свыше 100 млн. людей, страдающих сахарным диабетом, при этом каждые 10-15 лет это число увеличивается в 2 раза. По данным Дедова И.И., частота встречаемости СД среди населения Западных стран составляет 2-5%, а в развивающихся достигает 10-15%. В России СД болеют около 8 млн. человек.
По данным Международной федерации по диабету, до 10% средств национальных фондов здравоохранения расходуется на решение вопросов, связанных с проблемой СД, причем более половины тратится на лечение его сердечнососудистых осложнений [2].
Среди причин смерти диабет занимает третье место после сердечнососудистых заболеваний и онкопатологии.
Проблема артериальной гипертонии (АГ) стала одной из наиболее актуальных в современной медицине [14, 31,33]. Она наблюдается у 15-25% взрослого населения и существенно влияет на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, так как является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений [31].
Ожидаемая продолжительность жизни нелеченных больных с АГ на 14-16 лет меньше, чем лиц с нормальным АД [23]. Согласно результатам обследования
7 российской национальной представительной выборки, каждый третий россиянин среднего возраста страдает АГ, а распространенность АГ в возрастной группе старше 60 лет достигает 62% у мужчин и 72,6% — у женщин [7].
АГ часто встречается у пожилых, однако повышение АД не является частью нормального процесса старения [18]. Конец XX века ознаменовался не только интенсивным развитием фундаментальных представлений об АГ, но и критическим пересмотром ряда положений о причинах, механизмах развития и лечении этого заболевания [14].
В настоящее время под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс между факторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелий-зависимых процессов [10].
Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют рассматривать нарушение структуры и функции эндотелия как важный аспект в патогенезе и клинике АГ, атеросклероза, СД и их осложнений [59].
Дисбаланс эндотелиальной системы и процессы сердечно-сосудистого ре-моделирования являются необходимым составляющим сердечно-сосудистого континуума [2].
Показана тесная связь между высоким уровнем эндотелина-1 в плазме крови, усилением экспрессии рецепторов эндотелина-1 на поверхности эндотелия легочных сосудов и развитием легочной гипертензии. Это обусловлено тем, что повышенный уровень эндотелина-1 вызывает легочную и системную вазоконстрикцию. Эндотелии-1 вырабатывается при увеличении количества эндотелиальных клеток сосудов легких, которое отражает пониженную продукцию NO эндотелием. Действие эндотелина-1 на рецепторы поверхности гладкомышечных клеток сосудов вызывает спазм легочных сосудов и гипертрофию их стенки [28].
По мнению О.А.Гомазкова (2000 г), накопленные сведения о роли эндотелия в патогенезе сердечно — сосудистых заболеваний привело к формированию концепции об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения пато-
8 логических процессов, приводящих или реализующих сердечно-сосудистые заболевания.
Точками приложения терапии ЭД является ограничение действия одних эн-дотелиальных медиаторов и компенсация дефицита других.
По данным А.И.Мартынова, Г.А. Романовской, нитраты восстанавливают дефицит NO; ингибиторы АПФ (ИАПФ) блокируют синтез AT II и препятствуют разрушению кининов; антагонисты кальция тормозят активность AT II и эндотели-на в гладких мышцах сосудов, усиливая вазодилатирующий эффект NO; ингибиторы эндотелинпревращающего фермента и блокаторы эндотелиновых рецепторов тормозят действие этого пептида. Однако в настоящее время не существует специфических препаратов для коррекции ЭД. В связи с этим большой интерес представляют данные о влиянии разных лекарственных средств на функциональное состояние эндотелия.
Имеются данные Li Р, Fukuhara М (2000 г), что при применении ирбесартана у больных АГ повышается активность NO-синтазы в плазме и эритроцитах и увеличивается концентрация стабильных метаболитов NO.
Barton М, Kiowski W. (2001 г.) предполагают, учитывая важную роль эндоте-лина-1 в развитии ЭД и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, что статины могут использоваться при патологических процессах, сопровождающихся повышением образования эндотелина.
Т.о., наиболее перспективными фармакологическими средствами, способствующими реверсии ЭД, сегодня представляются ИАПФ, блокаторы ангиотензино-вых рецепторов и статины.
Инновационным направлением является изучение влияния пульсурежающей терапии (ингибитор If-каналов кораксан) на нарушение гемодинамики, легочную гипертензию и эндотелиальную дисфункцию у больных артериальной гипертензи-ей в сочетании с сахарным диабетом.
Данные положения обосновали новое направление фундаментальных и клинических исследований -изучение механизмов участия эндотелия в патогенезе разви-
9 тия АГ и СД, а также способов эффективной терапии его дисфункции. Тем более, что только контроль клинических проявлений АГ на фоне сахарного диабета, без коррекции дисфункции эндотелия нельзя считать успешно решенной клинической задачей..
Перспективным представляется изучение вазопротективных эффектов препаратов, традиционно используемых в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, что позволит разработать методы дифференциальной терапии АГ в сочетании с СД.
Все выше сказанное, определило цель и задачи исследования.
10 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования: изучить особенности сердечной и легочной гемодинамики, плазменный уровень эндотелина-1, механизмы формирования и коррекции эндотелиальной дисфункции кораксаном и апровелем у больных артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом на основании данных клинического и ультрасонографического обследования пациентов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить вазодилатирующую функцию эндотелия у больных с артериальной гипертензией П-Ш ст, ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК и сахарным диабетом 2 типа; сопоставить ее с плазменными концентрациями эндотелина-1.
Сравнить параметры внутрисердечной и легочной гемодинамики, толщину комплекса интима-медиа и показатели кровотока в сонных артериях у больных АГ, ИБС и СД с тяжестью дисфункции эндотелия.
Провести корреляционный анализ между абдоминальным типом ожирения у больных СД, ИБС и АГ и ГЛЖ, диастолической дисфункцией ЛЖ и СДЛА.
Проанализировать влияние терапии ивабрадином (кораксаном) на клиническое проявление коронарной недостаточности, ЛГ, ХСН у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК в сочетании с АГ и СД 2 типа.
Оценить эффективность использования ингибитора If-каналов ивабра-дина (кораксан, Сервье), антагониста рецепторов ангиотензина II ирбесартана (апровель, Sanofi aventis) в сравнении с базисной терапией для коррекции дисфункции эндотелия, нарушений сердечной и легочной гемодинамики у больных АГ, ИБС в сочетании с сахарным диабетом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые с использованием системного подхода оценены параметры внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных АГ, ИБС и СД, выявлены особенности легочной гипертензии, диастолической дисфункции ЛЖ при коморбидной патологии у больных с абдоминальным типом ожирения. Впервые проведен анализ нарушений функции эндотелия и содержания эндотелина-
I в плазме больных с АГ, ИБС и СД. Также доказано позитивное влияние инги
битора If-каналов ивабрадина (кораксан, Сервье), антагониста рецепторов ан
гиотензина II ирбесартана (апровель, Sanofi aventis) в сравнении с базисной те
рапией на легочную гемодинамику, систолическую и диастолическую функцию
миокарда и эндотелиальную дисфункцию у больных с микст патологией при
сочетании АГ, ИБС и СД.
Выполнение работы позволило получить новую информацию о путях коррекции легочной гипертензии, нарушений кардиогемодинамики и эн-дотелиальной дисфункции у больных АГ, ИБС и СД с помощью ингибитора If-каналов ивабрадина (кораксан, Сервье) и антагониста рецепторов ангиотензина
II ирбесартана (апровель, Sanofi aventis) на фоне базисной терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Высокая заболеваемость, частота грозных осложнений при сердечнососудистом континууме, объективные трудности диагностики и лечения больных с микст патологией при сочетании ИБС с АГ и сахарным диабетом 2 типа объясняют повышенный интерес ученых и практических врачей (кардиологов, эндокринологов, терапевтов, семейных врачей) к данной проблеме.
Учитывая, что одним из патогенетических механизмов развития сердечно-сосудистого континуума (АГ, ИБС, СД) являются изменения функции эндотелия, актуальным становится поиск методов ранней диагностики и кор-
12 рекции эндотелиальной дисфункции и легочной гипертензии у этой категории больных.
В клинической и амбулаторной практике у больных с АГ, ИБС и СД необходима комплексная оценка показателей легочной гемодинамики, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, толщины комплекса интима-медиа и показателей кровотока в общих сонных артериях с обязательным использованием эхокардиографического и допплерографического исследования. Выявление эндотелиальной дисфункции по результатам простой; доступной* манжеточной пробы должно использоваться как наиболее ранний диагностический критерий при АГ, ИБС и СД:
Учитывая, что традиционная! медикаментозная терапия- часто бывает малоэффективной; а некоторые препараты ф-адреноблокаторы,. мочегонные, иАПФ) вызывают различные осложнения и побочные эффекты, перспективным является поиск более совершенного комплексного лечения*больных ИБС, АГ и СД, которое действует на.все важные этиопатогенетические механизмы развития*этих заболеваний:
С целью коррекции эндотелиальной дисфункции, нарушений- систолической-и< диастолической-функции ЛЖ, легочной*гипертензии у больных АГ,. ИБС и СД необходимо применение If-ингибитора ивабрадина (кораксан, Сер-вье) и антагониста рецепторов ангиотензина II ирбесартана (апровель, Sanofi aventis) на фоне базисной терапии. Терапия данными препаратами улучшает показатели внутрисердечной гемодинамики и эндотелиальной дисфункции, уменьшает легочную гипертензию, ивабрадин дополнительно приводит к снижению ЧСС, как одного из важнейших факторов риска* сердечнососудистых осложнений при коморбидной патологии; а апровель нормализует показатели гемодинамики и'способствует достижению целевого уровня* АД у больных с микст патологией, улучшает качество жизни больных с ИБС, АГ и СД, препятствует прогрессированию сердечно-сосудистого континуума.
13 РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического, эндокринологического и отделения ультразвуковой диагностики областной клинической больницы г. Курска, в амбулаторной и клинической практике городской больницы № 1 и отделенческой больницы железной дороги станции Курск, в учебном процессе кафедры внутренних болезней факультета последипломного образования КГМУ.
По теме диссертации опубликована 12 работа, из них 7 в центральных изданиях, 1 в журнале, определенном ВАК РФ.
Результаты проведенных исследований излагаются в курсах лекций по внутренним болезням, кардиологии, эндокринологии на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях (г. Санкт-Петербург, 2006 г.; г. Курск, 2007, 2008 гг.), на конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007 г.), на XV и XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009 гг.), на заседании общества кардиологов и терапевтов (2008, 2009 г.), на 74-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году молодежи в России (Курск, 2009 г.).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 135 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 167
14 литературных источников, в том числе 34 отечественных и 133 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 18 рисунками.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.У больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС и сахарным диабетом 2 типа диагностируется эндотелиальная дисфункция у всех пациентов, ассоциированная с резким снижением эндотелийзависимой вазодилатации, ростом уровня эндотелина-1 в плазме, увеличением ТИМ, нарушением систолической и диастолической скорости кровотока параллельно степени АГ, выраженности ожирения, давности сахарного диабета, АГ и ИБС.
2.При коморбидной патологии эндотелиальная дисфункция сочетается с лёгочной гипертензией, с диастолической дисфункцией сердца. Зарегистрирована прямая корреляционная связь между степенью эндотелиальной дисфункции, величиной СДЛА, ТИМ, функциональным классом ХСН, индексом массы тела, окружностью талии при сочетании АГ, ИБС и СД.
З.У больных с микст патологией АГ II-III ст. в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией напряжения И-Ш ФК, СД 2 типа под влиянием метаболических и гемодинамических нарушений снижается эффективность базисной комбинированной антигипертензивной и антиишемической терапии, что часто затрудняет достижение целевых уровней АД и снижение приступов стенокардии.
4. При сравнительном анализе курсового лечения If-ингибитором ивабра-дином (Кораксан, Servie) на фоне базисной терапии отмечен выраженный клинический эффект с уменьшением приступов стенокардии, исчезновением тахикардии, лёгочной гипертензии, значительным улучшением функции эндотелия и диастолической функции миокарда. Терапия кораксаном была метаболически нейтральной.
5.Коррекция АГ у больных ИБС и СД 2 типа с помощью курсового лечения антагонистом ангиотензина II ирбесартаном (апровелем, Sanofi aventis) на фоне базисной терапии приводит к уменьшению эндотелиальной дисфункции,
15 нормализации давления в легочной артерии, уменьшению проявлений ХСН, особенно при длительной двухмесячной терапии.
Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции, артериальной гипертензии и сахарного диабета
По мнению Мартынова А.И. (2005 г), основными причинами формирования дисфункции эндотелия являются: АГ, сахарный диабет, возраст, курение, ги-перлилидемия, генетические дефекты и ишемическо-реперфузионные повреждения эндотелия.
Нарушение М?-зависимого расслабления артерий у больных с АГ может быть обусловлено следующими механизмами: снижением продукции N0, ускоренной его деградацией, изменением цитоархитектоники сосудов. Наибольшее значение в снижении эндотелийзависимой вазодилатации придают внутриклеточному оксидантному стрессу: свободнорадикальное окисление резко снижает продукцию эндотелиоцитами N0. Отмечено, что ангиотензин II индуцирует дисфункцию эндотелия путем накопления в нем эндоперекисей [84]. Существует мнение, что ведущую роль в нарушении функции эндотелия играет неконтролируемый ток Са2+, способствующий формированию аномального ответа сосуда на физиологические стимулы [39].
Наиболее вероятной причиной нарушения продукции N0 в эндотелии сосудов является повышение уровня простагландина F2W тромбоксана и супероксид-дисмутазы. Однако существует и другая точка зрения: дисфункция эндотелия может формироваться как при адекватном освобождении N0, так и при сохраненной взаимосвязи величины напряжения сдвига на эндотелии и активности NO-синтетазы [122]. Большое значение в регуляции свободнорадикального окисления мембран эндотелия придают нейрогуморальной активации, реализующейся при АГ[10].
Доказано, что состояние самого эндотелия может влиять не только на сосудистый тонус, но и на структуру артерий [113, 114]. При этом эндотелиальная дисфункция может быть обнаружена как в периферических, так и в центральных сосудах [120], обусловливая тем самым прогрессирующее нарушение структуры сосудов и раннее развитие атеросклероза. Однако дисфункция эндотелия и ремо 21 делирование периферических артерий при АГ тесно связаны с нарушением проницаемости сосудов [138].
Эндотелиальная дисфункция является инициирующим моментом в тром-богенезе и ремоделировании сосудов [99]. Однако существует и противоположное, хорошо аргументированное мнение: АГ может стимулировать продукцию ва-зоактивных веществ, которые в свою очередь способствуют увеличению плазменного пула цитокинов и факторов роста, что приводит к избыточной продукции внеклеточного матрикса и нарушению функции эндотелия. Таким образом, ремоделирование сосудов и дисфункция эндотелия — это две стороны одного и того же процесса, тесно связанные между собой [159].
Согласно современным представлениям, утолщение интимомедиального сегмента сонной артерии рассматривают как ранний и весьма чувствительный признак атеросклероза. Было отмечено [84], что увеличение толщины интимомедиального сегмента сонной артерии положительно коррелирует с нарушением эн-дотелийзависимой вазодилатации. Таким образом, невозможно четко определить, какой из процессов является инициирующим — дисфункция эндотелия или атеросклероз. Доказано, что эндотелиальная дисфункция существует уже у лиц без АГ с отягощенным по АГ анамнезом [83]. Считается, что причиной дисфункции эндотелия у таких пациентов может быть высокая активность циклооксигеназы, ответственная за деградацию N0, и ремоделирование сосудов вследствие свободно-радикального окисления. Ремоделирование мозговых артерий в отличие от других сосудистых бассейнов способствует предотвращению кардиоваскулярных событий [101]. Вместе с тем высокий риск возникновения церебральных осложнений у больных с АГ исследователи связывают именно с формированием дисфункции эндотелия, препятствующей адекватной регуляции мозгового кровотока. Нарушение ауторегуляции церебральной перфузии является предиктором развития энцефалопатии и транзиторных ишемических атак [10].
Таким образом, гиперактивация тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является едва ли не обязательным компонентом АГ, ко 22 торому наряду с механическим стрессом отводится большое значение в патофизиологии АГ [116].
К настоящему времени доказано, что эндотелиальная дисфункция не только является непременным участником АГ, но и определяет ее поддержание и прогрессирование. Считается, что характерное для АГ повышение риска развития ИБС и мозговых инсультов во многом реализуется именно через дисфункцию эндотелия, к основным проявлениям которой относятся: снижение образования N0, повышенный синтез эндотелина, увеличение экспрессии на поверхности эндоте-лиальных клеток АПФ, нарушение целостности эндотелиальной выстилки и др [10].
По мнению А.И.Мартынова (2005 г.), в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний особое место занимает эндотелиальная дисфункция. Ведущими гуморальными эндотелиальными модуляторами дилатации являются системы бради-кинина и ЭФР—N0. Основная роль эндотелия как нейроэндокринного органа связана с обеспечением дилатации сосудистого русла, соответствующей потребности периферической мускулатуры и внутренних органов в адекватном нагрузкам кровоснабжении.
Принцип методик клинической оценки сосудодвигательной функции эндотелия можно представить как измерение действия эндотелийзависимого стимула (фармакологического или механического) на диаметр сосуда и/или кровоток по нему. Из фармакологических стимулов обычно используют ацетилхолин, из механических — временную окклюзию сосуда с измерением реакции крупного сосуда на реактивную гиперемию. Действие стимулов изучается во время прямой ангио-графической (чаще коронарной) и ультразвуковой визуализации. Кровоток измеряют допплерографически, в том числе внутрисосудистыми датчиками [17].
Систолическая и диастолическая функция миокарда левого желудочка и легочная гипертензия при артериальной гипертензии, ИБС и сахарном диабете
Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют рассматривать нарушение структуры и функции эндотелия как важный аспект в патогенезе и клинике артериальной гипертонии, атеросклероза, сахарного диабета и их осложнений [58]. Механизм участия эндотелия в возникновении и развитии различных патологических состояний многогранен и связан не только с регуляцией сосудистого тонуса, но и с участием в процессе атерогенеза, тромбообразо-вания, защиты целостности сосудистой стенки [112].
Под влиянием ряда факторов (гиперхолестеринемия, гипергликемия, повышенное напряжение гемодинамического сдвига и др.) формируется дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов. Это состояние определяется как эндотелиаль-ная дисфункция. Ведущими проявлениями ЭД являются снижение эндотелий-зависимой релаксации сосудов и повышенная адгезивность эндотелиальной выстилки [6]. Развитие этих нарушений во многом обусловлено снижением биологической активности основного вазодилататора- N0, что, возможно, является одним из звеньев патогенеза диабетических осложнений, связанных с поражением сосудов у этой категории больных [139].
Несмотря на многообразие механизмов развития, ключевая роль в патогенезе ЭД, по мнению большинства исследователей [56,87], принадлежит внутриклеточному оксидативному стрессу. Гемодинамическая перегрузка проводящих артерий (высоким напряжением сдвига), гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатико-адреналовой и ряда других нейрогуморальных систем также способствует нарушению образования и/или блокаде действия систем брадикинина и фактора релаксации эндотелия NO, что проявляется извращением дилатирующей реакции эндотелия на обычные стимулы. Сердечно-сосудистые заболевания, распространенность которых среди больных СД 2 типа в четыре раза превышает популяционную, являются причиной смерти 70-80% пациентов. Это может быть связано с негативным влиянием характерных для метаболического синдрома (МС) нарушений обмена веществ, из которых ожирение является важнейшей составляющей. На 65-й научной сессии Американской диабетической ассоциации, посвященной проблеме МС, была представлена гипотеза «тикающих часов», согласно которой риск развития сердечно-сосудистых катастроф закладывается гораздо раньше, чем диагностируется СД 2 типа, а именно- на этапе обменных нарушений, свойственных МС [137]. В связи с вышеизложенным, несомненный интерес представляет вопрос о влиянии степени ожирения и других составляющих МС на формирование структурно-функциональных изменений миокарда, являющихся основой СН у больных СД 2 типа. Таким образом, изучение и, сопоставление влияния различных метаболических факторов внесет вклад в углубление представлений о роли обменных нарушений в развитии ЭД у больных АГ, ИБС и СД 2 типа, что не только расширит знания о патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, но и позволит выделить факторы, модуляция которых является наиболее значимой в плане улучшения функционального состояния эндотелия. Целью нашего исследования явилась оценка функции эндотелия, концентрации эндотелина-1 в плазме крови, показателей сердечной и легочной гемодинамики у больных артериальной гипертензией и ИБС в сочетании с сахарным диабетом. Группа исследования состояла из 122 пациентов, которые были разделены на 2 группы. I группу составили 92 человека, страдающих АГ, ИБС и СД 2 типа, во II группу (группу контроля) вошли 30 пациентов с ИБС и АГ без СД.
Влияние кораксана на сердечную и легочную гемодинамику у больных артериальной гипертензией, ИБС и сахарным диабетом
Сегодня мы можем сказать, что продолжительность жизни человека зависит от частоты сердечных сокращений, так как выявлена статистически достоверная взаимосвязь между ЧСС и риском развития сердечно-сосудистой патологии. По данным Глезер М.Г. (2008 г.), в общей популяции намного дольше живут те люди, у которых выявляется меньшая ЧСС: у людей с ЧСС 60 уд/мин продолжительность жизни на 6 лет больше по сравнению с аналогичным показателем среди лиц с ЧСС 100 уд/мин.
Ишемия- это патологическое состояние, характеризующееся несоответствием между доставкой кислорода с кровью и потребностью в нем тканей. Недостаточность коронарного кровообращения может быть относительной либо абсолютной. Абсолютная недостаточность развивается при атеро-склеротических изменениях в коронарных артериях или спазме. Относительная коронарная недостаточность возникает при резком увеличении потребности миокарда в кислороде. В такой ситуации основным способом патогенетической терапии является назначение препаратов, уменьшающих ЧСС [Глезер М.Г.,2008 г.].
Согласно данным холтеровского мониторирования, на фоне увеличения ЧСС повышается частота развития эпизодов ишемии миокарда. Как только начинает увеличиваться ЧСС, незамедлительно возрастает выраженность, частота и продолжительность эпизодов ишемии . По данным современной литературы (Мареев В.Ю., Карпов Ю.А., 2008 г.), при увеличении ЧСС, с одной стороны, повышается потребность миокарда в кислороде, а с другой - уменьшается кровоснабжение миокарда, т.к. коронарные артерии заполняются кровью только во время диастолы, продолжитель 76 ность которой снижается при возрастании ЧСС. Высокая ЧСС потенцирует развитие коронарного атеросклероза в коронарных артериях. Именно поэтому так важно стремиться поддерживать ЧСС в диапазоне 50-60 уд/мин. Недавно появился новый класс лекарственных препаратов: ингибиторы If-каналов синусового узла. Кораксан - первый и единственный представитель этого класса препаратов, с успехом применяемый в мире, который: более эффективно снижает ЧСС по сравнению с В-адреноблокаторами; в отличие от В-адреноблокаторов, поддерживает увеличение коронарного кровотока при нагрузке; не уменьшает сократимость миокарда; в отличие от В-адреноблокаторов, не влияет на атриовентрикуляр-ную проводимость [Мареев В.Ю., Карпов Ю.А., 2008 г.]. Таким образом, кораксан рекомендуется применять при лечении больных стабильной стенокардией с ЧСС 60 уд/мин независимо от предшествующей терапии. Кораксан, в отличие от В-адреноблокаторов, не влияет ни на атрио-вентрикулярную, ни на внутрижелудочковую проводимость, и может быть использован в тех ситуациях, когда назначение В-адреноблокатора затруднено либо противопоказано [Глезер М.Г.,2008 г.]. Мы предположили, что у кораксана, помимо вышеописанных эффектов есть много других, еще не изученных свойств, например, положительное влияние на эндотелиальную дисфункцию, показатели кардиогемодинамики, СДЛА, ТИМ. Этому было посвящено наше исследование. Целью нашего исследования была оценка корригирующего влияния на эндотелиальную дисфункцию у больных АГ, ИБС и СД курсового (14 дней) и через 2 месяца лечения, ингибитора If-каналов ивабрадина (кораксан, Сервье) в дозе 5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) в сравнении с базисной терапией. Из обследованных пациентов, которые были разделены на 2 группы, рандомизированные по полу, возрасту, клиническому течению заболевания. 1 группа (контрольная) состояла из 25 человек, они находились только на базисной терапии, включающей иАПФ (престариум или диротон), антагонисты кальция, дезагреганты, статины, диуретики, сахароснижающие препараты. Во второй группе (60 человек) исследуемых пациентов с выраженной тахикардией, частыми приступами стенокардии к базисной терапии был добавлен кораксан в дозе 5 мг 2 раза в сутки. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании. При поступлении в стационар больные предъявляли жалобы на загрудин-ные боли давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, межлопаточное пространство, нижнюю челюсть, возникающие при умеренной физической нагрузке (подъем на 2-3 этажа, ходьбе в умеренном темпе на расстояние 100-200 метров, а также при выходе на холод), сопровождающиеся одышкой, купирующиеся сублингвальным приемом 1 таблетки нитроглицерина через 5 минут. Данные приступы возникали с частотой 8,0±0,1 раз в неделю (рисунок 13). У всех больных наблюдалась тахикардия (ЧСС 81±6 ударов в минуту). Исследуемые пациенты страдали артериальной гипертензией П-Ш ст.
Через 14 дней лечения кораксаном в исследуемой группе наблюдалось значительное улучшение состояния: загрудинные боли стали беспокоить гораздо реже (1-2 раза в неделю), уменьшилась одышка, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. Произошло достоверное урежение ЧСС до 61±3 ударов в минуту. Достоверного изменения цифр АД не регистрировалось. Переносимость терапии кораксаном в целом была хорошей. Нежелательных реакций отмечено не было, следовательно, отмены препарата не потребовалось ни у одного больного.
Сравнительное влияние апровеля и кораксана на сердечную и легочную гемодинамику у больных АГ, ИБС и СД
В настоящее время, по данным Всероссийского научного общества кардиологов, в России от ССЗ ежегодно умирает более 1 миллиона человек. Среди важных причин этого явления- высокая распространенность факторов сердечно-сосудистого риска, и в первую очередь артериальной гипертензии [17].
Успешная коррекция повышенного уровня АД позволяет значительно снизить риск развития фатальных осложнений.
Поскольку лечение АГ длительное, чаще всего пожизненное, важно применять гипотензивные средства, сочетающие высокую антигипертензивную эффективность, максимальную защиту органов-мишеней, низкую частоту побочных эффектов и удобство применения.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)- новое поколение анти-гипертензивных лекарственных средств, созданных примерно через десять лет после иАПФ, стали применяться в клинической практике позднее других классов препаратов. АРА были рекомендованы ВОЗМОГ для длительного лечения АГ в 1999г. С этого времени частота использования данного класса препаратов в кардиологической практике (и в первую очередь- среди пациентов с АГ и хронической сердечной недостаточностью) неуклонно росла (Булдакова Н.Г., 2008 г).
АРА II проделали непростой путь развития от новых лекарственных средств для лечения АГ, характеризующихся превосходной, сравнимой с плацебо, переносимостью, до одного из основных классов кардиологических препаратов, доказавших свою эффективность в предотвращении сердечно 90 сосудистых осложнений у пациентов с АГ, СН, перенесших ИМ, имеющих патологию почек.
Эволюция прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний представляет собой непрерывный континуум изменений, начинающихся с появления ФР, таких как АГ, дислипидемия, ожирение, нарушения углеводного обмена, приводящих к формированию изменений в органах-мишенях (гипертрофии ЛЖ, атеросклеротическому поражению артерий, снижению скорости клубочко-вой фильтрации в почках, микроальбуминурии и др.) и, в конечном итоге - развитию заболеваний сердца, головного мозга, почек, сопровождающихся нарушением их функции. Компоненты РААС, особенно тканевого звена, играют ключевую роль в ремоделировании миокарда, сосудистой стенки и почек и вовлечены во все этапы прогрессирования кардиоренального континуума (Коба-лова Ж.Д., Шаварова Е.К., 2008г).
Сравнительный оценке антигипертензивной эффективности иАПФ и АРА II посвящено несколько крупных мета-анализов, результаты которых убедительно демонстрируют, что и АРА II, и иАПФ обладают сходной способностью снижать повышенное АД при длительном наблюдении у лиц, страдающих АГ. Преимущества сартанов были связаны с лучшей переносимостью терапии [155]. АРА II и иАПФ имеют различные точки воздействия на РААС. А II способен приводить к повышению АД, усиливать оксидативный стресс, снижать синтез N0, активировать процессы клеточного роста, а также сосудистого воспаления. В отличие от иАПФ АРА II являются высокоселективными блокато-рами рецепторов ангиотензина 1 типа. Именно с воздействием на эти рецепторы связывают отрицательные эффекты А II, при этом остается возможной стимуляция АТ-рецепторов 2 типа, что приводит к благоприятным антипролифе-ративным эффектам и вазодилатации, не повышается уровень брадикинина, нет феномена «ускользания А И» [50]. Целью нашего исследования была сравнительная оценка корригирующего влияния на показатели сердечной и легочной гемодинамики, ТИМ, эндоте-лиальную дисфункцию у больных АГ, ИБС и СД антагониста рецепторов ан-гиотензина II ирбесартана (апровель, Sanofi aventis) в дозе 150 мг 1 раз в сутки и ингибитора If-рецепторов ивабрадина (кораксан, Сервье) в дозе 5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером). 1 группа-«Апровель» включала в себя 32 пациента, продолжавших полу чать базисную терапию, но им, вместо иАПФ с начала исследования был назна чен апровель в дозе 150 мг 1 раз в день (утром), так как длительная терапия иАПФ не привела к целевому уровню АД у больных сахарным диабетом (ниже 130/80 мм рт.ст. по данным методических рекомендаций ВНОК, 2007 г) и, кро ме того, у 12 больных был сухой кашель на прием иАПФ. 2 группа-«кораксан» состояла из 60 человек, которым помимо предшест вующей базисной терапии был добавлен кораксан в дозе 5 мг 2 раза в день (утором и вечером). Переносимость препаратов была хорошей, побочное действие отмечалось у 1 больного в виде гипотонии, что привело к его исключению из исследуемой группы. В группе больных, которым мы решили назначить апровель, регистрировались более высокие цифры АД (САД 183,2±10,1 мм рт. ст.; ДАД 110,23±6,2 мм рт. ст.) по сравнению с пациентами, получающими кораксан (170,1±11,2/97,1±3,8 мм рт.ст. соответственно), но менее выраженная тахикардия (группа «Апровель» 74±0,1 уд/мин, «Кораксан» 81±6 уд/мин). Количество приступов стенокардии в неделю в обеих группах было примерно одинаково: 7,9±0,1 и 8,0±0,1 соответственно. Данные параметры явились основанием для назначения вышеуказанных препаратов. Результаты проводимого исследования показали, что апровель на 3 день назначения способствовал стойкому снижению САД (со 183,2±10,1 до 135,2±3,1 мм рт.ст. и ДАД со 110,03±6,8 до 85,4±0,8 мм рт.ст., р 0,01), через 14 дней у всех больных был достигнут целевой уровень САД- 125,3±2,6 мм рт.ст. и ДАД 80,2±1,3 мм рт.ст. В группе больных, принимающих кораксан, достоверных изменений АД зарегистрировано не было, но было отмечено статистически значимое снижение ЧСС (до 61±3 уд/мин, р 0,01) и количество приступов стенокардии (до 2,0±0,2 в неделю, р 0,01) в отличии от группы «Апровель», в которой эти параметры остались прежними (рисунок 17).
![Эффективность практического применения школы для больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета [Электронный ресурс]](/i/i/4417/186807.png "Эффективность практического применения школы для больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета [Электронный ресурс] Волкова Наталья Сергеевна")
