Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространенных и достаточно изученных заболеваний взрослого населения. Однако, остаются малоосвещенными вопросы дифференцированного подхода к диагностике и терапии ассоциированных клинических состояний, таких как АГ, протекающей на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Бобров В.А. и соавт., 1995; Палеев Н.Р. и соавт., 2002; Задионченко B.C. и со-авт., 2004) и сахарного диабета (СД) 2 типа (Шестакова М.В., 1999; Мравян СР., Калинин А.П., 2001). Интерес к данной проблеме обусловлен высокой частотой сочетания данных заболеваний, сложным патогенезом формирования АГ на фоне общих и локальных гипоксических процессов. Вышеуказанное диктует необходимость исследования особенностей патогенеза, течения АГ у данных клинических групп, изменений гемодинамики и разработки тактики антиги-пертензивной терапии.
Системная АГ возникает у 6,8%-76,3% больных ХОБЛ (Бобров В.А. и соавт., 1995; Задионченко B.C. и соавт., 2004), имеет ряд особенностей клинического течения, оказывает влияние на структуру и функцию сердца, а также является самостоятельным фактором риска атеросклероза (Жданов В.Ф., 1991; Задионченко B.C. и соавт., 2000; Ольбинская Л.И. и соавт., 2000). Имеются отдельные работы, посвященные изучению клинического течения и гемодина-мических нарушений у больных с вышеуказанной патологией (Поливода С.Н., Бобров В.А., 1986; Задионченко B.C. и соавт., 2000; Ольбинская Л.И. и соавт., 2000). Однако, у данных больных не проводилось комплексной оценки нарушений функции обоих желудочков, характера и структуры аритмий сердца, не оценивалась взаимосвязь данных изменений с различными патогенетическими факторами.
Для медикаментозной коррекции системной АГ, нарушений внутрисер-дечной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ перспективными средствами являются пролонгированные формы антагонистов кальция (Волкова Н.В., 1997; Antenzana A.M. et al., 1998). Показано, что гипоксия у больных ХОБЛ служит одним из факторов активации ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует становлению системной и легочной гипертензии, вызывает структурные и функциональные изменения сердечной мышцы (Peinado V.I. et al., 1998; Устинов А.А. и соавт., 2001; Федорова Т.А. и соавт., 2001). Это делает обоснованным применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в терапии больных с сочетанием АГ и ХОБЛ. Учитывая влияние симпатико-адреналовой системы на развитие и прогрессирование АГ у больных ХОБЛ, перспективным является применение агонистов имидазолиновых рецепторов (Шилова Е.В. и соавт., 2002; Задионченко B.C. и соавт., 2004).
АГ и СД являются двумя взаимосвязанными патологиями, оказывающими мощное взаимоусиливающее действие, направленное сразу против не-
скольких органов - мишеней: сердца, почек, сосудов сетчатки и магистральных сосудов (Мамедов М.Н. и соавт., 1997; Guerrero-Romero J.F. et al., 1998). Частота выявления АГ в популяции больных СД составляет 50%-80% (Epstein М., 1997; Шестакова М.В., 1999; Мравян СР., Калинин А.П., 2001; Мычка Е.Г. и соавт., 2002). Основными причинами высокой инвалидизации и летальности больных СД с сопутствующей АГ являются: ишемическая болезнь сердца, поражение сосудов головного мозга, заболевание периферических сосудов, терминальная почечная недостаточность, прогрессирование диабетической ретинопатии (Мычка Е.Г. и соавт., 2002).
Применение ингибиторов АПФ у больных АГ в сочетании с СД обусловлено благоприятным влиянием данной группы препаратов на метаболические нарушения, снижением частоты развития новых случаев СД и выраженности протеинурии (Hanson L. et al., 1999; Апарина T.B. и соавт., 2001; Бритов А.Н. и соавт., 2001). Пролонгированные формы антагонистов кальция обеспечивают кардиопротективный и нефропротективный эффекты, не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен (Barkis G.L. et al., 1998; Araus-Pacheco С. et al., 2002). Так как у больных АГ в сочетании с СД 2 типа повышена активность симпатической нервной системы, для лечения данной категории больных также представляет интерес применение агонистов имида-золиновых рецепторов (Небиеридзе Д.В. и соавт., 2001).
В связи с вышеизложенным представляет интерес комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ и СД 2 типа, а также сравнительное исследование фармакотерапевтеческого эффекта ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и агонистов имидазолиновых рецепторов у данной категории больных.
Цель исследования
Изучить состояние кардиореспираторной системы у больных АГ в соче
тании с ХОБЛ и изменения сердечно-сосудистой системы у больных АГ в со
четании с СД 2 типа. Оценить эффективность различных групп антигипертен-
зивных препаратов в лечении больных АГ в сочетании с ХОБЛ и АГ в сочета
нии с СД 2 типа. і
Задачи
-
Изучить особенности суточного профиля артериального давления (АД), параметры внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.
-
У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ исследовать функцию внешнего дыхания, газовый состав крови и оценить их взаимосвязь с параметрами внутрисердечной и легочной гемодинамики.
-
Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ, а также их взаимосвязь с параметрами внутрисердечной и легочной гемодинамики, нарушениями газового состава крови, степенью бронхообструкции у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ.
-
Оценить эффективность различных групп антигипертензивных препаратов: ингибитора АПФ эналаприла, антагониста кальция нифедипина ГИТС, агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в лечении системной АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.
-
Изучить воздействие эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на внутрисердечную и легочную гемодинамику, функцию внешнего дыхания и газовый состав крови у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ.
-
У больных АГ в сочетании с ХОБЛ исследовать влияние эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.
-
Изучить особенности суточного профиля АД у больных АГ в сочетании с СД 2 типа, оценить взаимосвязь параметров суточного мониторирования АД с нарушениями внутрисердечной гемодинамики.
-
Исследовать структуру и функцию сердца по данным эхокардиографии у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.
-
У больных АГ в ассоциации с СД 2 типа изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.
-
Оценить эффективность эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина в лечении системной АГ по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.
-
Исследовать влияние эналаприла, нифедипина ГИТС, моксонидина на параметры внутрисердечной гемодинамики, частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования изучено состояние кардиореспираторной системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в сравнительном аспекте с больными с изолированно протекающими АГ и ХОБЛ. Показана взаимосвязь параметров внутрисердечной и легочной гемодинамики с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), газового состава крови, нарушениями ритма сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Изучены частота и характер нарушений сердечного ритма у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Показано аритмогенное воздействие комплекса таких факторов, как, гипоксемия, системная и легочная гипертензия, гипертрофия и нарушение функции желудочков сердца.
Впервые в сравнительном аспекте изучено влияние препарата группы ингибиторов АПФ эналаприла, пролонгированного антагониста кальция нифе-
дипина ГИТС и агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина на системную и легочную гипертензии, внутрисердечную и легочную гемодинамику, диастолическую функцию желудочков сердца, ФВД и газовый состав крови, частоту и характер нарушений ритма сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.
У больных АГ в сочетании с СД 2 типа комплексно изучены параметры внутрисердечной гемодинамики, суточного мониторирования АД, частота и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ. Впервые у больных АГ в ассоциации с СД 2 типа исследована диастоли-ческая функция правого и левого желудочков сердца. Показана взаимосвязь показателей внутрисердечной гемодинамики с параметрами суточного мониторирования АД, нарушениями ритма сердца.
У больных АГ в сочетании с СД 2 типа в сравнительном аспекте исследована эффективность ингибитора АПФ эналаприла, антагониста кальция ни-федипина ГИТС и агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в коррекции АГ, изменений внутрисердечной гемодинамики, в том числе диастолической дисфункции желудочков сердца, нарушений ритма сердца.
Практическое значение исследования
С целью оценки состояния кардиореспираторной системы у больных АГ в сочетании с ХОБЛ предложен комплекс клинико-инструментального обследования, включающий эхокардиографию в М и В - режимах, допплерэхокардио-графию, суточное мониторирование ЭКГ и АД, спирографию, исследование газового состава крови.
У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ с целью коррекции системной и легочной гипертензии, улучшения газового состава крови, нормализации функции левого и правого желудочков, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий рекомендовано назначение пролонгированного ингибитора АПФ эналаприла. Для коррекции АГ, улучшения бронхиальной проходимости, уменьшения выраженности дыхательной недостаточности (ДН) и гипоксемии, снижения давления в легочной артерии, улучшения диастолической функции левого и правого желудочков (ГТЖ), антиаритмического воздействия больным АГ в сочетании с ХОБЛ без признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) III-IV функционального класса (ФК) и декомпенсиро-ванного хронического легочного сердца (ХЛС) предложено использование ре-тардного антагониста кальция нифедипина ГИТС. Больным АГ в сочетании с ХОБЛ рекомендовано использование моксонидина для снижения уровня системной и легочной гипертензии, улучшения диастолической функции желудочков сердца, коррекции нарушений ритма сердца.
Для снижения уровня системной АГ, нормализации суточного ритма АД, уменьшения гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), улучшения диастолической функции желудочков сердца, уменьшения количества наджелудочковых и желудочковых аритмий больным АГ в сочетании с СД 2 типа рекомендовано применение ингибитора АПФ эналаприла, ретардного антагониста кальция нифедипина ГИТС, агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина. С це-
лью улучшения сократительной функции ЛЖ, нормализации суточного ритма АД больным АГ в сочетании с СД 2 типа рекомендовано назначение эналаприла. Больным АГ в ассоциации с СД 2 типа без признаков ХСНIII-IV ФК, имеющим недостаточную степень ночного снижения АД рекомендовано преимущественное применение нифедипина ГИТС.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
У больных АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), повышения величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневное время по сравнению с больными с изолированным течением АГ.
-
У больных АГ в ассоциации с ХОБЛ отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, газового состава крови, более тяжелые и частые нарушения ритма сердца, чем при изолированном течении АГ и ХОБЛ.
-
Терапия эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином у больных АГ в сочетании с ХОБЛ оказывает гипотензивное действие, способствует улучшению параметров внутрисердечной и легочной гемодинамики, уменьшает выраженность гипоксемии и гиперкапнии, способствует существенному снижению количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий. Эналаприл оказывает благоприятное воздействие на ремоделирование ЛЖ, уменьшает размеры и улучшает сократительную функцию ЛЖ. Нифедипин ГИТС повышает бронхиальную проходимость, обладает более выраженным гипотензивным эффектом в отношении системной и легочной гипертензии по сравнению с эналаприлом и моксонидином.
-
У больных АГ в сочетании с СД 2 типа наблюдается уменьшение степени ночного снижения, повышения величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, ухудшение диастолической функции желудочков сердца, увеличение количества аритмий по сравнению с больными с изолированным течением АГ.
5. Терапия эналаприлом, нифедипином ГИТС, моксонидином у больных
> АГ в сочетании с СД 2 типа оказывает значимое коррегирующее влияние на
системную АГ, способствует регрессу гипертрофии ЛЖ, улучшает диастоли-ческую функцию желудочков сердца, оказывает антиаритмическое воздействие. Эналаприл и нифедипин ГИТС улучшают суточный профиль АД, повышая степень ночного снижения САД и ДАД.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических, пульмонологического, эндокринологического отделений, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Тюменской областной клинической больницы, в работу клиники Тюменского кардиологического центра, в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС Тюменской медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на 6th International Congress on Ambulatory Monitoring (Barcelona, 1994), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья - 98" (Тюмень, 1998), на 4th Central European Symposium on Echocardiography (Lodz, 1998), на IV региональной научно-практической конференции "Пожилой человек на рубеже столетий. Качество жизни" (Тюмень, 1999), на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999), на Западно-Сибирском терапевтическом форуме "Тюмень-2000" (Тюмень, 2000), на Всероссийском научно-практическом семинаре "Современные возможности холтеровского мониторирования" (Санкт- Петербург, 2000), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2000" (Тюмень, 2000), на первой Уральской конференции "Болезни органов дыхания" (Екатеринбург, 2001), на VIII международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья" (Тюмень, 2002), на третьей Всероссийской конференции "Современные возможности холтеровского мониторирования" (Санкт-Петербург, 2002), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), на 6th annual meeting of the ESC Working Group of Echocardiography (Munich, 2002), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2003" (Тюмень, 2003), на 15th International Meeting of Echocardiography (Paris, 2003), на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2004" (Тюмень, 2004).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 59 научных работ.
Объем и структура диссертации
![Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс]](/i/i/4499/176181.png "Результаты коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [Электронный ресурс] Петрова Ксения Николаевна")
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")