Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония является общемировой проблемой в следствии своей высокой распространённости и сопутствующего риска осложнений.(Чазов Е.И., Чазова И.Е., 2005). Актуальность проблемы сохраняется в связи с крайне высокой частотой нарушений мозгового и коронарного кровообращения. В России ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев инсульта, 165 тыс. инфаркта миокарда, причём, нарушения мозгового кровообращения у нас в стране возникают в четыре раза чаще, чем в США и странах Западной Европы, хотя распространенность артериальной гипертонии (АГ) в популяции этих стран одинакова. (Оганов Р.Г., 2004; Чазов Е.И., Чазова И.Е., 2005). ВОЗ в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов (2004) указала на высокое артериальное давление как одну из наиболее важных причин преждевременной смерти во всем мире. (Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др., 2004).
Государственная значимость борьбы с АГ была подтверждена принятием правительством РФ целевой программы «Профилактика и лечение гипертонической болезни в Российской Федерации».
По прогнозу ВОЗ распространённость АГ будет увеличиваться, что связано с так называемой эпидемией ожирения, которое поразило многие развитые страны. Ожирение является не только независимым фактором риска сердечнососудистых осложнений, но и возможным пусковым механизмом развития артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа. Частота сочетания ожирения абдоминального типа, эссенциальной гипертонии, инсулинорезистентности, нарушение углеводного и липидного обмена, наличие между ними патогенетической связи, послужили основанием для выделения их в метаболический синдром (Мамедов М.Н., 2007).
Факторы риска, активно влияющие на течение заболевания, такие как уровень артериального давления, ожирение, гиперинсулинемия, курение и другие легли в основу стратификации интегрального риска АГ и дополнили классификацию гипертонической болезни.
А.Л. Мясников и Д.М. Гротель впервые отметили частое сочетание АГ с ожирением, гиперхолестеринемией, гиперурикемией. В дальнейшем накоплены наблюдения, пополняющие представления о взаимосвязи метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний.
Возникновение и развитие метаболического синдрома зависит от компенсаторных возможностей организма и факторов внешней среды, среди которых наиболее важными являются ожирение и низкая физическая активность. Это создаёт предрасположенность к тромбообразованию, способствует ремоделированию сосудов и образованию атеросклеротических бляшек, специфичность и роль которых в развитии осложнений продолжают активно изучаться. (Перова Н.В., Метельская В.Н., Оганов Р.Г., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Egan B.M., Greene E.D., Goodfriend J.L., 2001; Mallamaci F., Zoccali C., Cuzzola F ex al., 2002). Не совсем ясным и противоречивым остается характер поражения периферических крупных сосудов и его взаимосвязь с указанными выше факторами риска у пациентов с артериальной гипертонией.
При артериальной гипертонии (АГ) поражения сосудов описывается в виде раннего распространенного и прогрессирующего атеросклеротического процесса. Сосудистое поражение развивается постепенно в течение длительной скрытой стадии заболевания, где не уточнена роль таких факторов метаболических нарушений как ожирение, инсулинемия; продолжается дискуссия о возможности эндотелиальной дисфункции в сосудистом ремоделировании при артериальной гипертонии.
Цель исследования. Изучение характера и особенностей структурно-функциональных изменений периферических артерий у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями.
Задачи исследования:
-
Оценить структурно-функциональное состояние периферических сосудов у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями;
-
Исследовать углеводно-липидные показатели (гликемию, инсулин, липидный спектр) и их взаимосвязь с некоторыми параметрами состояния периферических артерий, установить наиболее значимые предикторы сосудистых изменений при артериальной гипертонии;
-
Исследовать суточную динамику артериального давления методом мониторирования и сопоставить его параметры с сосудистыми изменениями;
-
Оценить степень развития эндотелиальной дисфункции, определить уровень эндотелина-1, sР-селектина и фактора фон Виллебранда у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями;
Научная новизна. Автором впервые проведено исследование структуры и функции периферических сосудов с оценкой состояния мозгового и почечного кровотока при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями. Установлено, что при наличии ожирения у больных артериальной гипертонией отмечаются изменения структуры сосудистой стенки со снижением эластичности, повышением ригидности и гипертрофии, определяющих ремоделирование со снижением вазодилатации, что свидетельствует о нарушении гемодинамики кровотока. Отмечено значимое нарастание эндотелиальной дисфункции с развитием гиперкоагуляции, одинаковое при инсулинемии с инсулинорезистентностью и гипертриглицеридемии (р<0,01). Получена высокая корреляционная связь между модулем упругости общей сонной артерии с уровнем базальной гликемии (р=0,01) и инсулинорезистентностью (р=0,05).
Увеличение показателей гиперкоагуляции (sP-селектин, фактор фон Виллебранда) является дополнительным аргументом усиления иммунного воспаления сосудистой стенки при ожирении. Повышение ремоделирования периферических сосудов является одной из причин развития эндотелиальной дисфункции и ускоряет атероматоз при артериальной гипертонии.
Практическая значимость. Комплексная оценка данных ультразвукового исследования с углеводно-липидными показателями и параметрами суточного мониторирования артериального давления даст возможность наиболее объективно судить о структурно-функциональном состоянии периферических артерий в ремоделировании сосудов у больных артериальной гиперемией с метаболическими нарушениями и позволит выявить ранний характер изменений, своевременно назначить адекватную терапию, предупреждающую сосудистое повреждение.
Выявление таких метаболических факторов сосудистого повреждения как инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия с повышением уровня триглицеридов требует проведения целенаправленной терапии для их коррекции.
Изучение функции эндотелия с помощью пробы с реактивной гиперемией, нитроглицерином, уровня эндотелина-1, активности фактора фон Виллебранда позволяют своевременно установить наличие нарушений, играющих существенную роль в ранних изменениях периферических артерий при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями с целью их адекватной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Основные структурно-функциональные изменения крупных периферических артерий у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами по данным ультразвукового исследования связаны с нарушениями углеводного и липидного обмена и усугубляются по мере увеличения интегрального риска как инсулинорезистентность.
-
Нарушения функции эндотелия как вазодилатация у лиц с метаболическими факторами (ожирение, инсулинемия) сопровождается снижением вазодилататорной реакции, повышением уровня эндотелина-1, sР-селектина и фактора фон Виллебранда. При этом характер изменений структуры и функции периферических сосудов определяется состоянием углеводного обмена и степенью нарушения функции эндотелия.
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в преподавании студентам на кафедре госпитальной терапии, курсантам на кафедре ИПО БГМУ, практической работе врачей терапевтического отделения МУ ГКБ №5, врачей терапевтов и кардиологов МБУ ГБ №1и поликлиники №1 г. Октябрьского РБ.
Личный вклад. Автором лично проведено обследование 87 больных, включенных в исследование. Все результаты исследования занесены в структуру базы данных с индивидуальными файлами на каждого больного. Результаты исследования представлены в виде протоколов исследования, автором лично проводилась оценка характера клинического течения и степени тяжести больных артериальной гипертонией, анализ функции сосудов, статистическая обработка полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции ученых БГМУ (Уфа-2009), конгрессе кардиологов (Москва-2009), международной конференции «Фундаментальные исследования в медицине» РАЕН (Париж-2009), международном заседании кафедр и клинической фармакологией ИПО БГМУ (Уфа-2009), межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и поликлинической терапии БГМУ 23октября 2010, заседании кафедры госпитальной терапии №1 ГБ№ 33 и клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ 23 ноября 2010 года.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 432 источников (130 отечественных, 302 – иностранных). Работа иллюстрирована 27 таблицами, 14 рисунками.
