Введение к работе
Актуальность исследования. ИБС, развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, одна из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности, в связи с ее высокой ролью в инвалидизации и смертности трудоспособного населения, а также финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов. Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с различными формами ИБС. Однако, наряду с широким применением в клинике операции коронарного шунтирования все более серьезную проблему стал представлять в отдаленные сроки после операции возврат стенокардии у пациентов. Повторная операция является более сложной процедурой. Консервативная терапия в подобных случаях позволяет исключить риск, связанный с операционной летальностью, уменьшить вероятность развития фатальных сердечных осложнений, но в тоже время не может радикально изменить ситуацию и пациенты вынуждены ограничивать физическую активность и принимать большое количество препаратов. На сегодняшний день применение менее травматичных эндоваскулярных методов лечения (ангиопластика и стентирование шунтов и коронарных артерий) позволяет снизить уровень операционного риска, улучшить качество жизни пациентов. Однако эндоваскулярное лечение окклюзирующих поражений коронарного русла и шунтов представляет собой значительную проблему для эндоваскулярных хирургов, которая обусловлена сложностью прохождения окклюзии и высоким уровнем рестеноза в отдаленном периоде. Улучшить результаты лечения в таких случаях позволяет применение коронарных проводников различной степени жесткости, баллонных катетеров низкого профиля, стентов с лекарственным покрытием. В то же время, сравнительная эффективность эндоваскулярного лечения окклюзирующих поражений коронарного русла и шунтов недостаточно освещена в современной научной литературе, нет единого мнения о выборе тактики лечения в подобных случаях, что требует всестороннего изучения этого вопроса. Кроме того, появившиеся в последнее время данные о возможном неблагоприятном влиянии стентов с лекарственным покрытием на отдаленные результаты, связанные с развитием поздних тромбозов стентов, требуют дальнейшего исследования.
На сегодняшний день, на наш взгляд, актуальным остается изучение эффективности применения стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС после операции АКШ с рецидивом стенокардии с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла и шунтов и выбор тактики лечения у данной категории больных.
Цель исследования: изучить сравнительную клиническую эффективность медикаментозных и эндоваскулярных методов лечения при помощи стентов с лекарственным покрытием «Cypher» окклюзирующих поражений нативного коронарного русла и шунтов у больных с рецидивом клиники ИБС после операции АКШ в среднесрочном периоде (1 и 2 года). Задачи исследования:
1. Изучить среднесрочные результаты медикаментозной терапии у пациентов с рецидивом клиники ИБС после операции АКШ.
2. Оценить среднесрочные результаты эндоваскулярных методов лечения с использованием стентов «Cypher».
3. Провести сравнительный анализ полученных результатов.
4. Провести анализ рентгенморфологических и клинических факторов, влияющих на отдаленный прогноз у больных после имплантации стентов. Научная новизна. В данной работе впервые в отечественной практике выполнено одноцентровое сравнение среднесрочных результатов эндоваскулярного и медикаментозного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после АКШ с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла и шунтов. В сравнении с группой консервативного лечения выявлены достоверно лучшие результаты после лечения стентами «Cypher» с лекарственным рапамициновым покрытием окклюзирующих поражений нативного коронарного русла, которые отмечались на протяжении всего срока наблюдения за больными. Продемонстрированы достоверно лучшие результаты после лечения стентами «Cypher» окклюзирующих поражений шунтов в сравнении с пациентами, получавших только медикаментозную терапию через 1 год, однако, через 2 года у больных с эндоваскулярным лечением шунтов наблюдается выраженная прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах, что приводит к стиранию достоверных различий между пациентами в исследуемых группах. Выявлено, что у больных, которым имплантированы стенты, давность аортокоронарного шунтирования более 5лет, окклюзии аутоартериальных шунтов, возникновение дистальной эмболизации после стентирования, а также неполное расправление стента являются факторами риска неблагоприятных событий, таких как рецидив стенокардии с развитием инфаркта миокарда и коронарная летальность. По результатам нашей работы показана высокая эффективность использования стентов «Cypher» при окклюзирующих поражениях нативного коронарного русла. Применение стентов в нативных коронарных артериях и шунтах позволило снизить уровень рестеноза через 1 год после стентирования до 3.8% и 10% соответственно.
Практическая значимость. Результаты, полученные в исследовании, позволяют дать рекомендации по применению эндоваскулярных методов в лечении пациентов с возвратом стенокардии после операции АКШ с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла и шунтов, выявить факторы риска неблагоприятных событий, наличие которых может привести к тяжелым осложнениям. Анализ результатов эндоваскулярного лечения у больных после АКШ с окклюзирующим поражением нативного коронарного русла позволяет рекомендовать в качестве основного лечения таких больных имплантацию стентов «Cypher». Данный метод лечения нативного коронарного русла эффективно предотвращает пролиферативную реакцию гладкомышечных элементов в месте стентирования в отдаленном периоде. При выборе тактики между реканализацией и стентированием нативного коронарного русла или шунтов у больных, перенесших АКШ, с рецидивом стенокардии, предпочтение следует отдавать стентированию нативного русла, в связи с тем, что у больных после имплантации стентов в шунты наблюдается выраженная прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах, это приводит к стиранию достоверных различий между группой пациентов с инвазивной тактикой и группой консервативного лечения ко 2 году наблюдения.
По результатам проведенного исследования у больных с окклюзирующими поражениями шунтов, обоснована необходимость применения эндоваскулярных микрофильтров для предупреждения эмболии дистального русла, которая по данным многофакторного анализа, является достоверным предиктором неблагоприятного прогноза.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ 12 мая 2009 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 160 источников, в том числе 128 зарубежных и 32 отечественных. Диссертация содержит 23 таблицы и 11 рисунков.
