Введение к работе
Актуальность проблемы.
Показатели смертности от заболеваний сердца и сосудов с каждым годом растут во всем мире. В настоящее время уровень смертности от сердечно-сосудистой патологии в мире составляет около 60 % от диагностированных заболеваний.
В мире ежегодно умирает от сердечно-сосудистых заболеваний около 16,7 миллионов человек. От той или иной формы патологии системы кровообращения каждые 7 минут в мире умирает 1 пациент. В России за период 1960-1994 гг. смертность от болезней системы кровообращения увеличилась в 3,2 раза и к 1999 году на долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех случаев смерти, более 40 % инвалидностей, около 5 % временной утраты нетрудоспособности. Среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением 44,2 % составляют пациенты с болезнями системы кровообращения.
На сегодняшний день наиболее высокий уровень заболеваемости ИБС в РФ регистрируется на территории Северо-Западного региона - он составляет около 8000 на 100 тысяч населения, в то время как в среднем по РФ этот показатель колеблется в районе 4000 (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2005).
Хирургическая реваскуляризация миокарда при ИБС представляет собой одно из самых значительных достижений медицины XX века (Бокерия Л. А., 1999; Шабалкин Б. В., 2001). Наиболее интенсивно развивается хирургия ишемической болезни сердца (ИБС), Это связано с расширением современных диагностических возможностей и реорганизацей системы массового обследования населения на догоспитальном этапе. «Золотым стандартом» диагностики поражения коронарных сосудов в настоящее время является проведение ангиографии коронарных артерий. На 1 млн. населения в США ежегодно выполняется 4,5-7 тыс. коронарных ангиографии. На 4,6 млн. населения в С-Петербурге должно выполняться ежегодно 20,5-31,5 тыс. коронарных ангиографии, в то время как делается лишь 2,5-3,0 тыс. коронарографйй в год.
Современной малошгеазивной высокотехнологичной и менее травматичной альтернативой выполнения АКШ является баллонная ангиопластика коронарных артерий В настоящий момент соотношение количества выполненных АКШ и БАП в США составляет 1 к 2,5 - 3, а в Германии 1 к 4 -=- 5. По минимальным мировым нормам более 90% БАП должны завершаться установкой стента, а в идеале эта цифра должна стремиться к 100%. Основной проблемой, ограничивающей более широкое использование стентов, является их рестенозирование, встречающееся в среднем у 20-25% пациентов, а у больных сахарным диабетом - до 46% имплантированных стентов. За прошедшие два десятилетия усилия по предотвращению рестеноза были сосредоточены на оптимизации характеристик стента и улучшении методики имплантации стента. Все попытки системной фармакологической терапии не достигли значительных успехов. Были, достигнуты серьезные результаты только при использовании стентов с находящимся на их поверхности лекарственным препаратом (из группы иммуносупресантов), препятствующего их дальнейшему рестенозированию. Однако ввиду их высокой стоимости, ограничивающих более широкое применение, объем помощи населению является недостаточным. В настоящий момент множество исследований направлены на поиск путей по снижению стоимости процедуры коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием длительного высвобождения и оптимизации выполнения данного оперативного вмешательства. В связи с этим и была поставлена цель нашего исследования.
Цель исследования.
Выработать оптимальную тактику эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца с применением стентов с лекарственным покрытием длительного высвобождения («Cypher» и «Cypher select»), а также доказать безопасность, эффективность и преимущества прямого стентирования при их использовании.
Задачи исследования.
Сравнить непосредственные и отдаленные, (6 месяцев) результаты имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) методом прямого стентирования в сравнении с методом предилятации коронарных артерий.
Выявить преимущества прямого стентирования при имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием в отношении сокращения времени рентгепоэндоваскулярного вмешательства, сокращения лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациента а также снижения вероятности развития рестеноза в отдаленном периоде. , j
Оценить эффективность, допустимость и безопасность имплантации внутрикоронарных стентов покрытых лекарственными препаратами длительного высвобождения методом прямого стентирования при различных формах ишемической болезни сердца, типах стенозов и размерах внутрикоронарного стента (в том числе при диаметре артерии 2,75 мм и менее) и несоразмерности диаметра стента диаметру нативной коронарной артерии.
Выявить пути сокращения финансовых затрат и доказать экономические преимущества имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) методом прямого стентирования.
Сравнить эффективность имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием в і разных возрастных группах при различных морфологических вариантах поражения коронарного русла и методах стентирования.
Научная новизна исследования.
На основании сравнительного анализа результатов стентирования с предилятацией и прямого стентирования установлено, что у пациентов всех возрастных групп вне зависимости oj: метода имплантации, характера поражения коронарного русла и формы ИБС применение внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием одинаково высокоэффективно.
Определены и научно обоснованы принципы выбора метода стентирования, диаметра и максимального давления раздувания баллона системы доставки стента при различных типах и морфологических вариантах стеноза, в частности, доказано, что прямое стентирования с применением внутрикоронарного стента с лекарственным покрытием (сиролимус) является безопасным и экономически более эффективным.
На основании анализа непосредственных и отдалённых (6 месяцев) результатов применения различных методов стентирования установлена зависимость частоты осложнений, вероятности рестенозирования и клинической эффективности применения данных видов эндоваскулярных вмешательств от таких факторов риска как пожилой
возраст больного, функциональный класс стенокардии, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, несоразмерности диаметра стента диаметру нативной коронарной артерии, наличие тяжелой сопутствующей патологии.
Практическая значимость работы.
Доказана эффективность и преимущества имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) методом прямого стентирования.
Установлено, что метод прямого стентирования позволяет, уменьшить время рентгеноэндоваскулярного вмешательства и тем самым снизить риск оперативного лечения, лучевую нагрузку на персонал и пациента.
Предложен принцип выбора стента и давления раздувания баллона для его имплантации при наличии выраженных стенозов, а также стенозов с признаками кальциноза.
Оценена эффективность применения внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) в различных возрастных группах при различных методах имплантации и характере поражения венечного русла.
Выявлены пути по снижению финансовых затрат и повышению экономической эффективности внутрикоронарного стентирования.
Определена вероятность и степень развития рестеноза в отдаленном периоде (6 месяцев) в группах прямого стентирования и с баллонной предилятацией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием
одинаково эффективно в различных возрастных группах вне зависимости от метода
имплантации и характера поражения коронарного русла.
Тип стеноза, форма ишемической болезни сердца и размер внутрикоронарного сгента не влияют на характер осложнений, непосредственные и отдаленные (6 месяцев) результаты при имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) методом прямого стентирования.
При имплантации внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием методом прямого стентирования достигается сокращение времени инвазивного вмешательства и тем самым снижается риск рентгеноэндоваскулярного вмешательства, уменьшается лучевая нагрузка на медицинский персонал и пациента, а также снижается вероятность развития рестеноза в отдаленном периоде.
Метод прямого стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием позволяет значительно сократить финансовые затраты и тем самым является экономически более эффективным. '
Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных (6 месяцев) результатов применения методов прямого стентирования и с баллонной предилятацией доказал, что имплантация внутрикоронарных стентов с лекарственным покрытием при применении обоих типов стентирования является высокоэффективными и безопасными методом коррекции атеросклеротического поражения коронарного русла.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на VII международном симпозиуме общества по искусственным органам, иммунологии и трансплантологии (Санкт-
Петербург, 2005г.), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005г.), 9-ой ежегодной і Российской научно-практической конференции «Кедровские чтения»: «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургические вмешательства» (Санкт-Петербург, 2005г.), 10-ой ежегодной Российской научно-практической конференции «Кедровские чтения»: «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2006г.), I научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2005г.), региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней» посвященной памяти проф. АЛ. Кедрова (Санкт-Петербург/2005г.), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005г.), научно-практической конференции «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2006г.), региональном симпозиуме: «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественных движений». (Сыктывкар, 2005г.).
Публикации.
По теме работы опубликовано 25 печатных работ.
Реализация результатов работы.
Основные положения, выводы, заключения и практические рекомендации работы внедрены в клиническую практику і Военно-медицинской академии им. С.М.КироЕа (Санкт-Петербург), Клинической больницы им. Л.Г.Соколова Центральной медико-санитарной части № 122 (Санкт-Петербург), а также в педагогическую деятельность первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им.П.А.Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, кафедр сердечно-сосудистой хирургии, геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура работы. ,
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 работ, из которых 80 отечественных и 170 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами.
