Введение к работе
Актуальность темы исследования
Несмотря на хорошие отдаленные результаты, хирургическое лечение ИБС связано с высоким риском для жизни пациентов. Так ранняя послеоперационная летальность после АКШ, по данным различных авторов (Б.В.Шабалкнн с соавт., 1997; T.Carrel et al., 1997; G.C.Kaiser et al., 1985), составляет от 1,2-5.5%, а при осложненных формах ИБС - до 11%(Ю.В. Белов с соавт., 1996). Основной причиной летального исхода при АКШ является острая сердечная недостаточность, которая встречается в группе пациентов с ИБС в 10-52% случаев (А.И. Борисов с соавт., 1996; V.Rao, 1997).
Исходно низкий уровень макроэргических фосфатов в миокарде пациентов с ИБС приводит к понижению резистентности кардиомиоци-тов к ишемии, связанной с аортальной окклюзией, и повышает вероятность развития интраоперациоииых ишемических и реперфузионных повреждений. (B.S.Allen et al., 1986; J.Vinten-Johansen et al., 1993; G.D.Buckberg et al., 1987). Это подтверждается высоким числом перио-перациоиных инфарктов миокарда, которые, по данным различных авторов, встречаются в7,6-15,4% (Б.В.Шабалкинссоавт., 1996; P.M.Roux etal., 1997; T.Carrel et al., 1997).
Кроме того, при аортокоронарном шунтировании восстановительный период после снятия зажима с аорты является наиболее критическим моментом операции для миокарда пациента. В этот период миокард находится в крайней точке ишемии за весь период операции. Миокард нуждается в энергетических субстратах как для восстановления поврежденных клеточных структур, так и для восстановления контрактилыюй функции. При этом чаще всего еще не наложены проксимальные анастомозы, и кровоток по шунтам еще не пущен. К этому следует прибавить развитие комплекса реперфузионных реакций, которые могут усугубить миокардиальное повреждение (R.B.Jenings et al., 1960; DJ.Hearse etal, 1973, 1977).
В связи с вышеизложенным, представляется перспективным обеспечение высокоэффективной миокардиопротекции при АКШ как во время хирургической ишемии, связанной с окклюзией аорты, так и на ранних этапах восстановления кровообращения в миокарде (реперфузии).
Цель исследования
Разработать комплексную методику защиты миокарда при аортоко ронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения целью снижения частоты развития ишемических и реперфузионны: повреждений миокарда.
Задачи исследования
-
Разработать методику защиты миокарда при аортокоронарном шун тарований с учетом патогенеза ишемических и реперфузионных по вреждений.
-
Оценить эффективность нового способа миокардиопротекции н; основании наблюдения за течением восстановительного период: после глобальной ишемии миокарда у пациентов во время аортоко ронарного шунтирования.
-
Определить влияние нового способа интраоперационной зашить миокарда на течение раннего послеоперационного периода при аор токоронарном шунтировании.
Научная новизна
Согласно особенностям ишемических и реперфузионных процессов протекающих в миокарде пациентов, оперированных по поводу ИБС і условиях искусственного кровообращения, разработана патогенетическі обоснованная, комплексная защита миокарда. При разработке новоп метода миокардиопротекции особое внимание уделено защите миокар да на реперфузионном этапе после длительного периода пережатия аор ты. Разработанный метод коррекции течения реперфузионных процес сов в миокарде позволил повысить надежность миокардиопротекцш при аортокоронарном шунтировании в условиях искусственного кро вообращения. Новизна методики засвидетельствована заявкой на изоб ретение "Способ защиты миокарда в реперфузионный период", Ы 2001122053, от 6.08.2001г.
Практическая значимость работы
Использование комплексного подхода к разработке защиты миокарда позволило снизить частоту развития интраоперационных повреждений миокарда, реперфузионных аритмий и депрессии сократительной функции миокарда на этапах восстановления после длительной окклю-
їй аорты. Использование нового метода кардиоплепга в условиях Ьм-;ого кардиохпрургического центра привело к снижению частоты раз-ітия периоперационного инфаркта миокарда с 11,6% до 5% и сниже-ію общей послеоперационной летальности с 5% до 1,8%.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения и результаты диссертационной работы внедре-л а клиническую практику в кардиохирургическом отделении Омской їластпон клинической больницы и могут быть использованы в карди-шрургических отделениях, занимающихся хирургией ишемическои элезни сердца в условиях искусственного кровообращения.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на следующих жференциях и съездах:
1. Сравнительная характеристика раннего постокклюзионного пери
ода у пациентов после протезирования клапанов сердца и аортоко-
ропарного шунтирования - Научно-практическая конференция "До
стижения, нерешенные проблемь! и перспективы развития сердеч
но-сосудистой хирургии", 26-27 января 2000 г., г. Екатеринбург
-
Международный медицинский форум "Человек и сердце"/ Симпозиум №3 "Ишемическая болезнь сердца. Хирургия", 25-28 апреля 2000 год, г. Нижний Новгород.
-
Защита миокарда при аортокоронарном шунтировании - ТІ научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалки-на, 18-20 сентября 2000 г, г. Новосибирск.
4. Royal Society of Medicine Meeting. Cardiothoracic Section.
"Controversies in aortic valve surgery and monitoring results and
responding to problems in Cardiothoracic Surgery ", 24 November 2000,
London, UK.
-
Кровяная кардиоплегия с тепловой гипер-, нормокалийной репер-фузией при аортокоронарном шунтировании, VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, г.Москва, 5-8 декабря 2000 г.
-
Управляемая тепловая гипер-, нормокалийная реперфузия при аортокоронарном шунтировании при длительном периоде пережатия аорты, VII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, г.Москва, 27-30 ноября 2001г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ
Объем и структура диссертаци
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 52 отечественных и 204 зарубежных источников. Общий объем диссертации 127 страниц. Текст изложен на 94 страницах, список литературы - на 33 страницах. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками.
Положения, выносимые на защиту
-
Предлагаемая нами методика защиты миокарда включает проведение миокардиопротекции как в период глобальной ишемии миокардг (окклюзия аорты), так и на этапе реперфузии.
-
Использование кровяной холодовой кардиоплегии с контролируемой реперфузией является эффективным способом защиты миокардг во время аортокоронарного шунтирования.
-
Адекватная миокардиопротекция во время аортокоронарного шунтирования определяет благоприятное течение раннего послеоперационного периода и непосредственно влияет на частоту развити? интраоперационных инфарктов миокарда и уровень госпитальной летальности.
