Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Секвенциальное шунтирование в коронарной хирургии: современные представления (обзор литературы) 12 стр.
1.1 Понятие о секвенциальном коронарном шунтировании, история вопроса 12 стр.
1.2. Особенности гемодинамики шунтов при секвенциальной реваскуляризации коронарных артерий 14 стр.
1.3. Особенности хирургической техники и геометрия анастомозов «бок в бок» 18 стр.
1.4. Преимущества и недостатки секвенциального коронарного шунтирования 20 стр.
1.5. Стратегия и тактика секвенциального коронарного шунтирования 22 стр.
1.6. Проходимость секвенциальных коронарных шунтов в различные сроки после операции 25 стр.
1.7. Клинические результаты и прогноз после операции 29 стр.
1.8. Заключение 30 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования 32 стр.
2.1. Дизайн и методы исследования 32 стр.
2.2. Методика статистического анализа полученных данных 41 стр.
2.3. Характеристика пациентов 41 стр.
2.4. Методы обеспечения операций 50 стр.
2.5.Стратегия и технические особенности линейного и секвенциального коронарного шунтирования 55 стр.
Глава 3. Оценка клинических результатов прямой реваскуляризации миокарда в группах исследования 59 стр.
3.1. Сравнительная оценка операционного периода 59 стр.
3.2. Непосредственные результаты операций прямой реваскуляризации в зависимости от техники ее выполнения 65 стр.
3.3. Динамика сократительной функции миокарда по данным трансторакальной ЭХО-КГ на госпитальном этапе 69 стр.
3.4. Оценка нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде 70 стр.
3.5. Клинические примеры 71 стр.
3.6. Результаты прямой реваскуляризации миокарда в группах исследования через один год после операции 77 стр.
3.7. Динамика сократительной функции миокарда по данным трансторакальной ЭХО-КГ через один год после операции 83 стр.
3.8. Сравнительная оценка динамики качества жизни пациентов в зависимости от выбранной тактики хирургического лечения 85 стр.
3.9. Клинические примеры 88 стр.
Глава 4. Ангиографические и функциональные результаты применения секвенциальных и линейных коронарных шунтов 94 стр.
4.1. Сравнительная оценка проходимости коронарных шунтов: непосредственные и годичные послеоперационные результаты 94 стр.
4.1.1. Проходимость секвенциальных аутовенозных шунтов 94 стр.
4.1.2. Проходимость секвенциальных аутоартериальных (ЛВГА) шунтов 97 стр.
4.2. Анастомоз «бок в бок»: результаты рентгенконтрастной и МСКТ шунтографии 99 стр.
4.2.1. Проходимость анастомозов «бок в бок» секвенциальных аутовенозных шунтов 99 стр.
4.2.2. Проходимость анастомозов «бок в бок» секвенциальных маммарокоронарных (ЛВГА) шунтов 102 стр.
4.3. Результаты оценки кровотока по МКШ по данным трансторакальной УЗДГ в раннем периоде и через один год после операции 105 стр.
4.4. Факторы риска окклюзии и причины неудовлетворительного функционирования секвенциальных коронарных шунтов 109 стр.
Глава 5. Анализ эффективности секвенциального коронарного шунтирования: обсуждение полученных результатов 121 стр.
Выводы 131 стр.
Практические рекомендации 133 стр.
Список литературы 135 стр.
- Особенности гемодинамики шунтов при секвенциальной реваскуляризации коронарных артерий
- Сравнительная оценка операционного периода
- Проходимость секвенциальных аутовенозных шунтов
- Анализ эффективности секвенциального коронарного шунтирования: обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения, занимая одно из ведущих мест в причинах заболеваемости и смертности во всем мире и в России в частности (Чазов Е.И. 2009; Бокерия Л.А., 2012).
Одним из наиболее эффективных и распространенных методов хирургического лечения ИБС является коронарное шунтирование (КШ). «Золотым стандартом» коронарной хирургии на сегодняшний день является применение левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), поскольку ее проходимость по результатам 10-летнего периода наблюдений достигает 95— 99% (Шабалкин Б.В., 1984; Акчурин Р.С., 2010; Lytle B.W., 1985). Однако, несмотря на популяризацию в связи с этим принципов аутоартериальной реваскуляризации миокарда, основу ежедневной практики коронарной хирургии по-прежнему составляет применение аутовенозных трансплантатов.
По данным ряда авторов, через 10 лет после операции продолжают удовлетворительно функционировать около 50% из всех сформированных аутовенозных шунтов. При этом наиболее критичным в отношении окклюзии аутовенозных трансплантатов является первый год после КШ, в течение которого их частота достигает 15-25%. В последующие 6-7 лет прирост частоты окклюзии составляет не более 1-2% в год (Шабалкин Б.В., 1984; Campeau L., 1984; Fitzgibbon, G.M., 1996).
Собранный многолетний опыт зарубежных исследователей свидетельствует о том, что длительность функционирования сосудистых трансплантатов может до некоторой степени контролироваться дизайном шунтирования (Rittgers S.E., 1978; Pietrabissa R., 1996). Установлено, что выраженность таких патологических процессов, как гиперплазия интимы и развитие атероматоза коронарных шунтов, влияющих на их проходимость, зависит от состояния кровотока по ним (Faulkner S.L., 1975; Motwani J.G., 1998). Исследования последних лет показали, что условия для высокого
объемного кровотока в сосудистых трансплантатах всех типов при хороших отдаленных ангиографических показателях их проходимости создаются при секвенциальном КШ (O'Neil M.J., 1981; Nordgaard Н., 2009; Kim H.J., 2011). Такой вариант реваскуляризации миокарда предполагает восстановление кровотока в двух и более коронарных артериях (КА) одним шунтом путем формирования промежуточных анастомозов по типу «бок в бок».
В мировой литературе широко представлен опыт подобных вмешательств, но результаты их достаточно противоречивы, а данные отечественных многоцентровых рандомизированных исследований, касающихся рутинного использования секвенциального шунтирования, отсутствуют (Kieser Т.М., 1986; Christenson J.T., 1998; Dion R., 2001; Vural K.M., 2001; Farsak В., 2003; Schwann T.A., 2009; Silva R.R., 2009; Kim H.J., 2011). В настоящее время сформировалась точка зрения, что секвенциальное шунтирование является процедурой вынужденной, а иногда даже сомнительной, во многом из-за высокого риска коронарных событий в случае полной окклюзии шунтов этого типа (Sewell W.H., 1978; Kieser Т. М.,1986; Christenson J.T., 1996). Именно поэтому на практике секвенциальное шунтирование применяется не так часто, как того может требовать ситуация.
Учитывая вышеуказанные обстоятельства, анализ эффективности операций прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ в сравнении с классическими операциями КШ, а также выявление причин их неудовлетворительных результатов представляются весьма актуальными.
Цель исследования - оценка эффективности операций прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ у пациентов с ИБС.
Задачи исследования 1. Изучить непосредственные клинические результаты и динамику клинического состояния, а также качество жизни пациентов через один год после операций прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ в сравнении с результатами стандартных операций КШ.
2. Провести анализ проходимости аутовенозных и маммарокоронарных
секвенциальных коронарных шунтов в течение первого года после операции по
результатам ангиографического исследования.
-
Изучить особенности кровотока по секвенциальным маммарокоронарным шунтам в сравнении с линейными маммарокоронарными шунтами.
-
Определить факторы и выявить причины дисфункции аутовенозных и маммарокоронарных секвенциальных шунтов в течение первого года после прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС.
Научная новизна результатов исследования В ходе выполнения работы впервые проведена оценка эффективности операций прямой реваскуляризации миокарда, выполненных с применением метода секвенциального КШ по таким параметрам, как свобода от стенокардии напряжения и сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, ОНМК, рецидив стенокардии, повторные реваскуляризации) в раннем послеоперационном периоде и через один год после операции. Впервые в отечественной литературе изучено качество жизни пациентов, перенесших операцию прямой реваскуляризации с применением секвенциального КШ через один год после нее. Проведен анализ проходимости секвенциальных коронарных шунтов, подготовленных из различных по биологическим свойствам сосудистых трансплантатов на основе данных шунтографии в течение первого года после операции. Проанализированы показатели кровотока по секвенциальным маммарокоронарным шунтам (МКШ), и установлена способность к увеличению объемного кровотока по шунтам этого типа в ответ на рост периферического коронарного сопротивления. Доказано влияние величины стеноза целевых КА на раннюю и годичную проходимость секвенциальных аутовенозных и маммарокоронарных шунтов.
Практическая значимость Результаты данного исследования могут учитываться при разработке тактики прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального
б
КШ у пациентов с многососудистым поражением КА при недостатке сосудистых трансплантатов, выраженном атеросклеротическом поражении аорты для достижения полной реваскуляризации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с множественным поражением коронарного русла, оперированных с применением секвенциального КШ, показатели полноты достигнутой реваскуляризации (р=0,03) и свободы от стенокардии напряжения через год после операции (р=0,01) достоверно выше, чем у пациентов с менее тяжелым поражением КА, оперированных по стандартной схеме.
-
Результаты прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ характеризуются высокой частотой свободы от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем послеоперационном периоде (свобода от летального исхода - 100%, ОНМК - 100%, ИМ - 100%, рецидива стенокардии - 98,2%, повторных реваскуляризации - 98,2%) и через один год после операции (свобода от летального исхода - 97,9%, ОНМК -95,8%, ИМ - 91,7%), рецидива стенокардии - 89,6%, повторных реваскуляризации - 91,7%).
-
Через год после операции общая кумулятивная проходимость аутовенозных и маммарокоронарных секвенциальных шунтов достигает 72,7% и 95,2% соответственно, являясь сопоставимой с показателями проходимости стандартных аутовенозных (87,8% - 89,3%) и маммарокоронарных линейных шунтов (87,1% - 89,5%)) в те же сроки (р>0,05).
-
Секвенциальные МКШ в сравнении с линейными МКШ характеризуются большими резервными возможностями кровотока, заключающимися в его адаптации в виде увеличения объёмного кровотока в ответ на рост коронарного сопротивления.
-
Стеноз менее 75% по крайней мере одной из целевых КА является предиктором окклюзии секвенциальных аутовенозных шунтов в сроки до одного года после операции и причиной дисфункции секвенциальных МКШ в ранние сроки после операции.
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику кардиохирургического отделения №1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск).
Личный вклад автора
Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, принимал участие в оперативных вмешательствах и самостоятельно выполнил часть из них; вел медицинскую документацию; координировал обследование больных в контрольные сроки после операции; производил сбор, статистический анализ и научную интерпретацию полученных результатов; опубликовал положения, выводы диссертации и практические рекомендации.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений, научный анализ результатов с применением современных методов статистики свидетельствуют о достаточной достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Апробация Основные положения диссертационной работы были доложены на IV региональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы диагностики, лечения, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний» (г.Хабаровск, 2011); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2011); XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Проблемы развития кардиохирургии в Дальневосточном федеральном округе: пути решения» (г. Хабаровск, 2012); XVII Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н. Бакулева (г.Москва, 2013); XIX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 2013).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Хабаровск 12.12.13г.; межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, г. Москва 17.12.13г.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в журналах перечня ВАК.
Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 30 отечественных и 130 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 41 рисунком.
Особенности гемодинамики шунтов при секвенциальной реваскуляризации коронарных артерий
При секвенциальном шунтировании достигается уменьшение отрицательного влияния коронарного сопротивления на кровоток по шунту. Выполняя прямые измерения M.J. (У Neil и соавт. (1981) показали, что при включении в шунт только одного анастомоза «бок в бок» гидродинамическое сопротивление целевого коронарного русла кровотоку сокращается вдвое. По закону Ома (U=AP/Ro) снижение общего сопротивления в секвенциальном шунте и связанных с ним КА (Ro) сопровождается увеличением объемной скорости кровотока по шунту (U) [36].
Это согласуется с результатами непрямой доплерометрической оценки сосудистого сопротивления путем измерения индекса пульсации (PI), отражающего состояние периферических сегментов коронарного русла, уровень периферического сопротивления в потоке, и определяющегося как отношение разницы между максимальной и минимальной объемной скоростью кровотока к величине средней объемной скорости (Qmax-Qmin)/Qmean) [21]. Используя флоуметрию М. Aleksic с коллегами (2004) продемонстрировали соответствие между индексом пульсации и величиной сосудистого сопротивления, а Е.О. Ofili и соавт. (1995) описали обратную криволинейную взаимосвязь между объемным кровотоком и сосудистым сопротивлением в коронарном русле [71,116]. H.J. Kim и соавт. (2011) показали, что при секвенциальном КШ с увеличением числа промежуточных анастомозов линейно возрастает объемный кровоток по шунту, тогда как величина индекса пульсации уменьшается обратно пропорционально этому увеличению [148].
Величина гидродинамического сопротивления в большей степени зависит от диаметра сосуда. Так, по формуле Пуазейля (R=81n/7ix4) сопротивление сосуда (R) прямо пропорционально его длине (1) и вязкости крови (т]) и обратно пропорционально его радиусу в четвертой степени. В исследовании M.J. O Neil и соавт. (1981) в ходе сравнительных измерений линейных и секвенциальных шунтов их диаметры были найдены эквивалентными и не объясняли существенные различия в величине объемного кровотока через них. Таким образом, кровоток по шунтам зависит в основном от состояния целевого коронарного русла и его вазомоторного тонуса. При этом дилатационный или констрикторный ответы КА, следовательно, и изменение сосудистого сопротивления, определяются целым рядом гуморальных и нейрональных механизмов [36,57,83].
Кроме того, сосудистое коронарное сопротивление повышается вследствие экстравазальной компрессии во время систолы ЛЖ. Так, после подавления вазомоторного тонуса коронарного русла за счет максимальной фармакологической вазодилатации увеличение ЧСС будет сопровождаться повышением коронарного сопротивления. Повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ также усиливает роль внешнего влияния на коронарное сопротивление. Согласно данным, приведенным в различных источниках, давление в ЛЖ является медиатором коронарной компрессии из-за очевидного его влияния на коронарный кровоток в течение систолы. Экстравазальная коронарная компрессия может быть приравнена к давлению в ЛЖ или, по крайней мере, коррелирует с ним [31].
По данным Н. Nordgaard и соавт. (2009), увеличение объемного кровотока в шунтах согласуется с числом дистальных анастомозов: от небольшой величины кровотока в линейных шунтах до более высоких его показателей в секвенциальных шунтах с двумя дистальными анастомозами, и максимальной скорости в секвенциальных шунтах - с тремя дистальными анастомозами. Так, согласно выполненным авторами измерениям времени транзита крови в последовательных шунтах с тремя анастомозами среди пациентов одного возраста, пола и сходной фракции выброса ЛЖ, объемная скорость кровотока была достоверно выше в среднем на 13 и 39 мл/мин, чем в секвенциальных шунтах с двумя дистальными анастомозами и линейных шунтах, соответственно [90].
Как показали интраоперационные измерения, объемная скорость кровотока в секвенциальных шунтах меняется неравномерно. Наибольшая ее величина наблюдается в его проксимальном сегменте. После анастомоза «бок в бок» скорость кровотока снижается, достигая наименьших значений у дистального анастомоза по типу «конец в бок». Однако наличие анастомоза «бок в бок» не оказывает отрицательного влияния на гемодинамические характеристики кровотока в дистальном сегменте секвенциального шунта. Так, по данным М. Gwozdziewicz и соавт. (2006), не отмечено значимых изменений средней объемной скорости кровотока через дистальный анастомоз линейного шунта и этого же шунта, трансформированного в секвенциальный [41,90,125,148].
Т. Fujiwara и соавт. (1988), используя специально разработанный 20 МГц восьмиканальный постоянно-волновой доплеровский измеритель скорости кровотока, показали, что профиль скорости кровотока в зоне промежуточного анастомоза секвенциального шунта носит ассиметричный характер со смещением его в сторону соустья с КА, особенно во время диастолы. По мнению авторов, это свидетельствует о высокой скорости кровотока через анастомоз «бок в бок». Однако диапазон максимальных значений скорости кровотока оказался узким, а конфигурация профиля - гладкой. Также было отмечено наличие в начале систолы в этой области ретроградного кровотока [57].
Похожие результаты были получены К.С. Watts и соавт. (1986), изучавших изменения скорости кровотока через различные анастомозы на модели эластичных трубок. Ими было установлено, что кровоток в области «целующихся» анастомозов («бок в бок») был менее взволнованным, чем в области анастомозов «конец в бок» [137].
Профиль скорости на участке между двух дистальных анастомозов секвенциального шунта может носить как симметричный, так и асимметричный характер. По мнению Т. Fujiwara и соавт. (1988), такие противоположные различия в характере кровотока могут негативно влиять на проходимость анастомозов «конец в бок». Максимальные значения скорости кровотока здесь, как и в участке шунта проксимальнее промежуточного анастомоза, находились в узком диапазоне. Авторы выявили, что скорость кровотока во время диастолы на участке шунта проксимальнее промежуточного анастомоза намного выше, чем на участке между анастомозами «бок в бок» и «конец в бок» (46,6±12,3 см/сек. и 25,4±5,8 см/сек., соответственно). При этом они не нашли значимых различий в диаметре шунта до и после анастомоза «бок в бок» [57].
Используя метод математического моделирования К. St. Rammos и соавт. (1998) показали, что при секвенциальном КШ в проксимальном анастомозе по типу «бок в бок» полностью восстанавливается давление в систолу, но диастолическое давление значительно снижается, при сравнении с нормальными показателями в этой области. Это сопровождается значительным приростом (около 28%) диастолического кровотока (19 мл/мин на 100 гр.) в сравнении с нормой (15,5 мл/мин на 100 гр.). Кровоток приобретает черты преимущественно диастолического в противоположность преобладавшему до операции систолическому. Наличие анастомоза «бок в бок» приводит к значительному увеличению кровотока в проксимальной части шунта (45 мл/мин на 100 гр. в сравнении с 20 мл/мин на 100 гр. в линейном шунте к тому же сосуду) [22,31]. Это соответствуют сведениям о высоких уровнях проходимости проксимальных промежуточных анастомозов секвенциальных шунтов [40,50,54,95,96,98,111,131, 148,149,158]. Дистально в области анастомоза «конец в бок» давление крови повышается примерно на 8-10% как в систолу, так и в диастолу. Результирующий кровоток возвращается к его нормальному диастолическому профилю, превышая нормальные значения на 8-10% в диастолу и на 2-3% в систолу [31]. Изменение линейной скорости кровотока в секвенциальных шунтах согласуется с фазами сердечного цикла. Так J.M. Hartman с коллегами (2001) показали, что в сравнении с линейными ЛВГА-шунтами более высокая скорость кровотока в последовательных МКШ отмечается только во время диастолы при максимальном гиперемическом ответе во время инфузии аденозина (63,3±22,7 см/сек и 76,9±22,1 см/сек, соответственно, Р 0,05). Авторы не наблюдали различий в скоростных характеристиках кровотока в состоянии покоя при обоих типах шунтирования не зависимо от фаз сердечного цикла. Вместе с тем, J.M. Hartman и коллеги подтвердили способность к увеличению линейной скорости кровотока в секвенциальных МКШ в отдаленном периоде, свидетельствующую об их больших резервных возможностях [69,86].
Сравнительная оценка операционного периода
Проведена межгрупповая сравнительная характеристика объективных показателей операционного периода по ряду таких критериев, как объем реваскуляризации, степень реваскуляризации, длительность операций и др.
Объем реваскуляризации. При сравнительной оценке объема реваскуляризации отмечено преобладание числа дистальных анастомозов шунтов у пациентов основной группы, где их количество составило 212, в то время как во второй группе - 176. При этом не получено достоверных различий по числу сформированных шунтов у пациентов основной и контрольной группы, составивших 3; 2-3 (Me, 25-75%о) и 3; 3-4 (Me, 25-75%о) соответственно (р=0,19). Несмотря на различия в технических подходах к выполнению операции индекс реваскуляризации в обеих группах был сопоставим, составив 4; 3-4 (Me, 25-75%о) и 3; 3-4 (Me, 25-75%о) соответственно (р=0,6). Распределение пациентов в группах по числу дистальных анастомозов представлено на рисунке 9.
В основной группе из общего числа всех дистальных анастомозов 63 (29,7%о) были выполнены по типу «бок в бок», из них 22 (34,9%) при секвенциальном шунтировании ВГА и 41 (65,1%) - аутовеной. Число анастомозов «бок в бок» в среднем на одного пациента составило 1,14±0,3.
Степень реваскуляризации. Полноту реваскуляризации миокарда определяли как восстановление кровотока во всех значимо пораженных КА и их ветвях, имеющих диаметр более 1 мм. Отмечено, что при использовании техники секвенциального шунтирования достоверно чаще достигалась полная реваскуляризация миокарда, показатель которой составил 89,1% и 70,9% в основной и контрольной группах соответственно (р=0,03) (рисунок 10).
В основной группе реваскуляризация миокарда посредством только секвенциального КШ была выполнена у 5 (9,1%) пациентов. Для завершения реваскуляризации у остальных пациентов дополнительно использовалось линейное шунтирование. В среднем на одного пациента был сформирован 1,1 секвенциальный шунт. От общего объема реваскуляризации доля секвенциального шунтирования составила 41,5%.
Для формирования секвенциального шунта левая ВГА и аутовена были использованы у 22 (40%) и 39 (70,9%) пациентов основной группы соответственно. При этом у пятерых пациентов (9,1%о) сформированы два секвенциальных шунта, в качестве кондуитов для которых использовались сосудистые трансплантаты обоих типов. Еще у одного пациента полная реваскуляризация была выполнена с использованием двух аутовенозных секвенциальных шунтов. Полная аутоартериальная реваскуляризация миокарда с помощью последовательного шунтирования ЛВГА была достигнута у 3-х (5,5%) пациентов.
Для завершения реваскуляризации у остальных пациентов основной группы использовались линейные шунты, подготовленные из различных сосудистых трансплантатов в следующих комбинациях: у 22 (40%) пациентов применены аутовена и аутоартерия (21 ЛВГА in situ, 1 ПВГА in situ), у 18 (32,7%) - только аутовена, у 10 (18,2%) - только аутоартерия.
В общей сложности в основной группе было сформировано 147 шунтов различных типов. Их сводная характеристика представлена в таблице 12.
В большинстве случаев секвенциальные шунты применяли для реваскуляризации двух пораженных КА. У двух пациентов (3,6%) секвенциальный шунт (аутовена) был использован для шунтирования трех КА. При этом отношение числа всех дистальных анастомозов к общему числу всех сформированных шунтов составило 1,4. Характеристика конфигураций анастомозов «бок в бок» в зависимости от взаимного направления осей КА и секвенциального шунта представлена в таблице 13.
В контрольной группе прямая реваскуляризация миокарда всем пациентам была выполнена с применением простых линейных коронарных шунтов. В качестве сосудистых трансплантатов для их формирования были использованы аутовена и аутоартерия (ЛВГА in situ) - у 55 (100%) и 53 (96,4%) пациентов соответственно. Всего было сформировано 176 линейных шунтов, их которых 53 (30,1%) являлись аутоартериальными.
Тотальная окклюзия целевых КА, потребовавшая удаления обтюрирующей атеросклеротической бляшки, отмечена у трех пациентов основной группы (5,4%). При этом у двух пациентов эндартерэктомия выполнена из ПНА и у одного из ДА. Пациентам контрольной группы эндартерэктомии из КА не выполнялась.
Длительность операции. Продолжительность операции у пациентов основной и контрольной групп была сопоставима и составила 195; 150-230 (Me, 25-75%о) и 180; 155-220 (Me, 25-75%о) минут соответственно (р=0,37). При сравнении продолжительности ключевых моментов операции среди пациентов обеих групп, оперированных в условиях «остановленного» сердца, выявлено достоверное увеличение длительности ишемии миокарда (поперечного пережатия аорты) во время операций с использованием методики секвенциального КШ. Несмотря на то, что общая средняя длительность ИК в основной группе превысила этот показатель для контрольной группы, составив 82,7±28,1мин и 72,4±23,1мин соответственно, различия указанных показателей не достигли степени достоверности (р=0,05). Показатели ключевых моментов операций пациентов обеих групп, оперированных в условиях кардиоплегии, представлены в таблице 14.
По окончании основного этапа операции инотропная поддержка потребовалась 11 (20%) пациентам основной и 9 (16,4%) пациентам контрольной группы. В связи с брадикардией, рефрактерной к терапевтическим мероприятиям и проявляющейся нестабильной гемодинамикой, 4 пациентам основной группы была налажена система временной эпикардиальной ЭКС в режиме VVI. Одному пациенту контрольной группы в связи с явлениями левожелудочковои недостаточности по окончании основного этапа операции потребовалось проведение вспомогательного РІК в течение 42 минут с последующей установкой внутриаортального баллона-контрпульсатора.
Группы были сопоставимы по длительности пребывания пациентов в отделении реанимации, составившей 2; 1-2 (Me, 25-75%о) и 1; 1-2 (Me, 25-75%о) суток для основной и контрольной групп соответственно (р=0,1).
Обобщенная сравнительная характеристика некоторых объективных показателей, связанных с операцией в исследуемых группах приведена в таблице 15.
Проходимость секвенциальных аутовенозных шунтов
В анализ проходимости аутовенозных кондуитов на госпитальном этапе (1-я точка) включены результаты шунтографий 23 пациентов основной группы, которым выполнялось секвенциальное аутовенозное КШ, и 15 пациентов контрольной группы: изучено состояние 77 шунтов. Через один год после операции (2-я точка) выполнена оценка шунтографий 33 пациентов основной группы, которым выполнялось секвенциальное аутовенозное КШ, и 32 пациентов контрольной групп. В общей сложности изучено состояние 129 аутовенозных шунтов, в том числе, 33 секвенциальных. Для сравнительной характеристики и оценки полученных данных сформированы три группы сравнения:
Группа 1 А: аутовенозные секвенциальные шунты пациентов основной группы.
Группа 1Б: аутовенозные линейные шунты пациентов основной группы, которым выполнялось аутовенозное секвенциальное КШ.
Группа 1 В (контрольная): аутовенозные линейные шунты пациентов контрольной группы.
В таблицах 28 и 29 представлена сравнительная характеристика проходимости аутовенозных шунтов в различные сроки после операции.
По результатам шунтографии проходимость аутовенозных шунтов в 1-й точке в группах 1 А, 1Б и 1 В составила 95,8%, 89,5% и 94,1% соответственно. По частоте выявленных окклюзионно-стенотических поражений шунтов статистически значимых межгрупповых различий не получено (р=0,7). Для указанных групп шунтов проходимость во 2-й точке составила 72,7%, 89,3% и 87,8% соответственно (р=0,13). При этом через один год после операции отмечено достоверное снижение показателя проходимости секвенциальных аутовенозных шунтов до 72,7% (р=0,03).
Из представленного анализа видно, что частота окклюзии стандартных линейных аутовенозных шунтов в группах 1Б и 1В в обеих контрольных точках оказалась сопоставимой. Это положение подтверждается оценкой их кумулятивной проходимости по методу Каплан-Мэера (критерий Гехана, р=0,26) и позволяет объединить указанные группы для дальнейшего анализа.
На рисунке 25 представлены результаты сравнительного анализа кумулятивной проходимости аутовенозных секвенциальных шунтов из группы 1А (п=39) и объединенной кумулятивной проходимости аутовенозных линейных шунтов из групп 1Б и IB (п=118), выполненного по методу Каплан-Мэера.
Таким образом, при сопоставлении актуарных кривых аутовенозных секвенциальных и линейных шунтов в рамках оцениваемого периода наблюдения достоверных различий не получено (р=0,064). При этом медиана проходимости для шунтов обоих типов не достигнута.
Анализ эффективности секвенциального коронарного шунтирования: обсуждение полученных результатов
Коронарное шунтирование, согласно результатам многих исследований, остается приоритетным методом в лечении пациентов с ИБС. В тоже время на фоне развития иных направлений инвазивных вмешательств при данной патологии, в частности методов интервенционной кардиологии, наметилась тенденция к некоторому смещению «сферы интересов» коронарной хирургии. В последнее время «уделом» хирургической прямой реваскуляризации миокарда становятся пациенты со сложным и выраженным атеросклеротическим процессом КА. Наиболее типичные претенденты на КШ сегодня - это больные со стволовым поражением ЛКА, многососудистым, многоуровневым, диффузным коронароатеросклерозом [15,25].
Так, по данным нашего исследования доля пациентов со стволовым поражением ЛКА в основной и контрольной группах составила 21,8% и 30,9%, а доля пациентов с трех- и многососудистым поражением без вовлечения ствола ЛКА 74,6% и 58,2% соответственно.
Хирургическое лечение у этой категории пациентов усложняется еще и наличием серьезной сопутствующей патологии, отягощающей как течение самой операции, так и негативно влияющей на ее исходы. Так, по данным разных авторов, среди перенесших КШ доля больных, страдающих сахарным диабетом, составляет от 15 до 40%, пациентов с мультифокальным атеросклерозом - от 20 до 50% и т.д.[11,15,38,91,115]. Особую проблему представляет хирургическое лечение больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом восходящей аорты [2,37,46,60]. Частота атеросклеротического поражения восходящей аорты у больных ИБС, подвергнувшихся операции КШ, колеблется от 12 до 38% [85,139]. У больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом она составляет 21% [2].
Так, по данным нашего исследования в основной и контрольной группах среди сопутствующей патологии сахарный диабет выявлен у 16,4% и 21,8% больных, последствия ОНМК - у 10,9% и 10,9% больных, заболевания периферических артерий - у 49,1% и 56,4% пациентов, мультифокальный атеросклероз - у 27,3% и 23,6% больных, хронические неспецифические заболевания легких - у 12,7% и 9,1% пациентов, заболевания почек с нарушением функции - у 27,3% и 14,6% пациентов, артериальная гипертензия - у 92,7% и 89,1% больных соответственно. При этом группы пациентов были сопоставимы по наличию указанной сопутствующей патологии. Полученные нами данные также свидетельствуют о тяжести исходного клинического состояния пациентов с ИБС, становящихся претендентами на операцию КШ.
Подобные особенности популяции больных с ИБС в настоящее время объясняют характерные черты современной коронарной хирургии, направленной на внедрение и применение различных стратегий КШ для достижения лучших результатов лечения при меньшей инвазивности и частоте осложнений. Операции без искусственного кровообращения, концепция полной аутоартериальной реваскуляризации, стратегия «no touch aorta» и т.п. базируются на широком применении различных технических приемов КШ [4,14,16,21,23,47,122,124,153, 154,155]. Одним из них является метод секвенциального коронарного шунтирования, изучению результатов которого посвящена настоящая работа.
Обобщая данные литературы, можно сделать заключение о том, что секвенциальное шунтирование - это альтернативный метод восстановления кровотока в пораженных КА, направленный на достижение полной реваскуляризации в условиях недостатка кондуитов, а также когда восходящий отдел аорты непригоден для наложения проксимальных анастомозов шунтов. Так, в нашем исследовании показаниями к применению секвенциального шунтирования в основной группе явились выраженный атеросклероз восходящего отдела аорты у 62% пациентов, недостаток сосудистых трансплантатов - у 20% больных (в том числе, варикозная болезнь вен нижних конечностей - у 16,4% больных, посттромбофлебитический синдром вен нижних конечностей - у 1,8% пациентов, флебэктомия в прошлом - у 1,8% пациентов), сочетание указанных причин (флебэктомия в анамнезе и атеросклероз аорты) - у 7% пациентов. Примечательно, что у 11% пациентов секвенциальное шунтирование применялось вынуждено, что было связано с недостаточной длиной кондуитов для изолированного шунтирования всех целевых КА, их неудовлетворительным состоянием и т.п.
Особенности показаний к секвенциальному КШ предопределили различия основной и контрольной групп по некоторым клиническим характеристикам. Так, пациенты основной группы достоверно чаще имели указания на перенесенный ИМ в прошлом, заболевание варикозной болезнью вен нижних конечностей, атеросклеротическое поражение аорты, а также на множественное, многоуровневое поражение коронарного русла (без вовлечения ствола ЛКА). Таким образом, в настоящем исследовании оценивалась эффективность операций прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального КШ, выполненных в заведомо более тяжелой группе больных (основная группа). При этом в качестве контрольных были приняты показатели эффективности стандартных операций КШ, выполненных в группе более типичных и благополучных пациентов (контрольная группа).
При планировании и выполнении операций КШ мы придерживались концепции полной реваскуляризации миокарда. Результаты многочисленных исследований демонстрируют зависимость ближайших и отдаленных результатов КШ от полноты выполненной реваскуляризации [36]. Так, по данным Р.С. Акчурина и соавт. (2001г.), увеличение объема реваскуляризации не ухудшает непосредственные результаты, а отдаленные результаты свидетельствуют о преимуществах множественного шунтирования КА [29]. Сравнивая показатели операционного периода пациентов, вошедших в наше исследование, мы можем отметить, что достоверно чаще полная реваскуляризация миокарда была достигнута при использовании метода секвенциального шунтирования. Так, полнота реваскуляризации у пациентов основной и контрольной групп составила 89,1% и 70,9% соответственно (р=0,03)
Большинство операций у пациентов, вошедших в исследование, было выполнено в условиях ИК. Согласно данным литературы, возможность сокращения длительности ИК рассматривается как один из положительных моментов применения метода секвенциального шунтирования [48,79,100]. В нашем исследовании мы не обнаружили подобного преимущества. Напротив, время ишемии миокарда, соответствующее длительности поперечного пережатия аорты, при выполнении прямой реваскуляризации миокарда с применением секвенциального шунтирования достоверно превышало этот показатель для пациентов со стандартной техникой КШ. Мы связываем это обстоятельство с тем, что, техника секвенциального КШ является трудоемкой, требует от хирурга определенного навыка и подготовки. В тоже время межгрупповых различий по длительности операций в целом получено не было.
Клиническая эффективность оперативного лечения является основным показателем обоснованности того или иного подхода к лечению заболевания. Известно, что основным недостатком применения секвенциальных шунтов при прямой реваскуляризации миокарда рассматривается повышенный риск кардиальных событий, а именно ожидаемо высокая частота ИМ и возврата стенокардии в случае окклюзии шунтов данного типа. Теоретически нарушение проходимости шунтов с несколькими дистальными анастомозами может сопровождаться катастрофическими изменениями коронарного кровотока достаточно большой области миокарда [2,36,56,70,95,120]. Для изучения влияния секвенциального шунтирования на клинические исходы прямой реваскуляризации миокарда в задачи нашего исследования входила оценка динамики клинического состояния пациентов, перенесших данное вмешательство, на ранних сроках и через один год после операции.
По нашим результатам положительный эффект от операций с применением секвенциального КШ зафиксирован у подавляющего большинства оперированных пациентов.
При анализе непосредственных результатов операций не отмечено летальных исходов как в группе больных, которым выполнялось секвенциальное КШ, так и в контрольной группе. Единственный летальный исход, который мы зафиксировали в отдаленном периоде у пациента из основной группы, не имел кардиальных причин и был связан с ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии в раннем послеоперационном периоде после каротидной эндартерэктомии.
