Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ишемическая болезнь сердца является одним из доминирующих в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира Согаасно данным ВОЗ, в настоящее время во всем мире от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает около 17 млн человек Широкое распространение и "омоложение" ишемической болезни сердца на фоне увеличивающейся общей продолжительности жизни населения определяет ее большую практическую и социальную значимость
В последние годы неуклонно возрастает число операций на коронарных артериях Доля коронарного шунтирования среди всех кардиохирургических операций в Европе составляет, в среднем, 62,8% [SAM Nashef, F Roques, P Michel et al 2000] Коронарное шунтирование является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств в мире
Однако хирургическое лечение не останавливает развитие атеросклероза На протяжении всего послеоперационного периода сохраняется риск развития несостоятельности аутовенозных шунтов, наиболее часто используемых для восстановления кровотока в коронарных артериях В результате многих проспективных исследований доказано, что к концу 1-го года после операции АКШ 10% аутовенозных шунтов окклюзируются, а к 10 году после операции половина аутовенозных шунтов прекращают свою функцию [R Hoffmann 1996, А М Бабунашвили 2000] Ежегодно примерно у 5% пациентов отмечаются признаки прогрессирования атеросклероза в нативных коронарных артериях [Е L Alderman et al 1993] Поэтому широкое распространение АКШ неизбежно приводит к постоянному увеличению числа больных с рецидивом стенокардии
По данным ряда авторов отмечается, что у 20% оперированных в течение года отмечаются симптомы возврата стенокардии и к этому числу ежегодно прибавляется 4-8% больных, а к 6 году их доля составляет уже 40% [S J Brener, S G Ellis et al 1997] Значительная часть этих пациентов нуждается в повторных хирургических или эндоваскулярных вмешательствах В целом, по данным ряда авторов, около 4% пациентов в течение 5 лет, 19% в течение 10 лет и 31% пациентов в течение 12 лет нуждаются в повторной реваскуляризации [WS Wemtraub et al 1994]
Длительное время пациенты с рецидивом стенокардии после операции коронарного шунтирования оставались наиболее сложной категорией для лечения Повторное коронарное шунтирование, технически более трудно выполнимое вмешательство и, как свидетельствуют исследования, проведенные в 80-х 90-х
годах прошлого столетия, сопровождается более высокой летальностью (3-7%) и риском развития периоперационного ОИМ (3-12%) по сравнению с первичным оперативным вмешательством
В связи с этим применение коронарной ангиопластики со стентированием как метода повторной реваскуляризации миокарда представляется наиболее перспективным и щадящим способом лечения, особенно если она может быть проведена в нативных сосудах По данным литературы, современный уровень развития эндоваскулярных технологий позволяет проводить вмешательства как в нативном русле, так и в аортокоронарных шунтах с высокой эффективностью и безопасностью[PW Serruysetal 1994,ЕС Kelleyetal 2001,ЮН Беленков2003]
Однако в настоящее время не существует четких рекомендаций в отношении выбора оптимального метода лечения у больных с рецидивом стенокардии после операции коронарного шунтирования
Цель исследования: Изучить эффективность и особенности использования коронарных стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярных вмешательствах у больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования
Задачи исследования:
Выявить особенности поражения коронарных артерий у больных после коронарного шунтирования
Выявить факторы риска эндоваскулярных вмешательств у пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования
Оптимизировать подходы к эндоваскулярному лечению пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования
Определить эффективность использования коронарных стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярных вмешательствах у больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования
Научная новизна
Впервые получены следующие новые научные знания - расширены представления о влиянии первичной реваскуляризации на состояние шунтированных артерий Установлена большая подверженность коронарному атеросклерозу шунтированных артерий, по сравнению с артериями без шунтов
дана сравнительная оценка клинической эффективности имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием у больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования
обоснована целесообразность использования коронарных стентов с лекарственным покрытием в лечении больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования
проведено сравнительное исследование клинической и ангиографической эффективности имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием у больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования, в сравнении с коронарными агентами без покрытия
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Впервые предложен способ эндоваскулярного лечения пациентов с рецидивом
стенокардии после коронарного шунтирования с использованием коронарных стентов с лекарственным покрытием По данным Захарова И В с соавт (1999 г) рецидив стенокардии в отдаленном периоде после успешной ангиопластики со стентированием у пациентов перенесших коронарное шунтирование наблюдался в 60% случаев, при этом ангиографически подтвержденный рестеноз наблюдался в 55,5% случаев В результате выполненного исследования, частота рецидива стенокардии в отдаленном периоде, при имплантации корнарных стентов без покрытия составила 35%, а ангиографически подтвержденный рестеноз наблюдался в 32,5% случаев, что сопоставимо с данными многоцентровых исследований BENESTENT и ARTS Однако проведенные ранее исследования не учитывали современных методов эндоваскулярного лечения с применением коронарных стентов с лекарственным покрытием
В результате выполненного исследования, получены данные о снижении частоты рецидива стенокардии в отдаленном периоде после имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием до 15,4%, и ангиографически подтвержденного рестеноза до 0%, что сопоставимо с данными многоцентровых исследований RAVEL и TAXUS IV проведенных на пациентах без коронарного шунтирования в анамнезе Таким образом, сравнительный анализ отдаленных результатов применения коронарных стентов с лекарственным покрытием у больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования с данными других авторов, доказывает их безопасность и высокую эффективность в отношении рецидива стенокардии и ангиографически подтвержденного рестеноза, в сравнении с коронарными стентами без покрытия
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Полученные результаты позволяют рекомендовать эффективный способ использования коронарных стентов с лекарственным покрытием при рецидиве стенокардии после коронарного шунтирования Метод способствует улучшению отдаленных результатов, снижению вероятности рестеноза, может эффективно и безопасно применяться у больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 102 пациента, которым выполнена ангиопластика со стентированием коронарных артерий при рецидиве стенокардии после коронарного шунтирования, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В период с 2000 по 2006 годы были выполнены эндоваскулярные вмешательства с имплантацией коронарных стентов у 102 пациентов Среди них 88 мужчин и 14 женщин Средний возраст пациентов составил 55,8±0,8 лет Стенокардия напряжения I ФК диагностирована у одного (1,1%), II ФК у 42 (45,7%), III ФК у 47 (51,1%) и IV ФК у 2 (2,1%) пациентов Нестабильная стенокардия диагностирована у 10 пациентов (9,8%) Из 102 больных 66 ранее была выполнена операция аортокоронарного шунтирования
Все пациенты, ранее перенесшие операцию АКШ методом случайной выборки были разделены на две группы в зависимости от вида имплантируемого стента, кроме того, была выделена группа пациентов, которым коронарная ангиопластика со стентированием выполнялась как первичное вмешательство I группа - 26 больных ИБС, перенесших операцию АКШ, которым выполнялось эндоваскулярное вмешательство со стентированием с использованием стента "Cypher" фирмы "Cordis" II группа - 40 ботьных ИБС, перенесших операцию АКШ, которым выполнялось эндоваскулярное вмешательство со стентированием с использованием непокрытых стентов MULTILINK (GUIDANT) и "Sonn" Ш группа - 36 больных ИБС, которым эндоваскулярное вмешательство выполнялось первично
Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате Microsoft Excel 2000 Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Statistica 6 0 (StatSoft, США), а также Microsoft
Excel 2000 в пакете Microsoft Office (Microsoft, США) Числовые данные представлены как среднее и стандартная ошибка среднего (М±т), логические данные в виде доли от общего числа наблюдений Достоверность различий анализировали с помощью t-критерия Стьюдента для выборок с параметрическим распределением в доверительном интервале более 95% Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05 Различия при р>0,1 считались недостоверными
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура аппарат для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT-10, эхокардиограф «Acuson» 128 ХР/10, моноплановая ангиографическая установка «Advantex» LCV и двуплановая установка «Advantex» LC/LP, Велоэргометр «Ergometrics» 800S
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного
исследования
Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода пациентов с рецидивом стенокардии после АКШ, которым выполнена имплантация коронарных стентов Автор проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов Разработал и внедрил «Способ эндоваскулярного лечения пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования». Написал и опубликовал печатную работу в журнале, рекомендованном в Перечне ВАК, в которой отражены полученные новые научные результаты
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации доложены на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г Москва, 2005), I съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (г Новосибирск, 2006), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2006)
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ
Структура и объем диссертации
