Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1. Современное состояние проблемы лечения больных ранней постинфарктной стенокардией.
1.1. Понятие о ранней постинфарктной стенокардии 11
1.2.Состояние коронарного русла при ранней постинфарктной стенокардии.13
1.3. Медикаментозное лечение и его результаты .14
2. Хирургическое лечение ранней постинфарктной стенокардии и его результаты.
2.1. Показания к выполнению аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией .17
2.2.Факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией 18
2.3. Время проведения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией .21
2.4. Особенности выполнения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией на фоне ишемической дисфункцией миокарда .25
2.5. Аортокоронарное шунтирование у больных кардиогенным шоком.28
2.6. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией 29
3. Заключение .31
Глава II. Материалы и методы исследования
1.1 Клиническая характеристика больных .32
1.2. Данные электрокардиографии 35
Глава III. Хирургические аспекты реваскуляризации миокарда у пациентов ранней постинфарктной стенокардией
1.1 Показания к аортокоронарному шунтированию у больных ранней постинфарктной стенокардией .53
1.1 Методы хирургического вмешательства .54
1.2. Хирургические вмешательства с искусственным кровообращением .55
1.3. Хирургические вмешательства на работающем сердце 58
Глава IV. Результаты 61
Глава V. Заключение 85
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список сокращений...96
Список литературы
- Понятие о ранней постинфарктной стенокардии
- Показания к выполнению аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией
- Данные электрокардиографии
- Методы хирургического вмешательства
Понятие о ранней постинфарктной стенокардии
Состояние коронарного русла является определяющим патогенетическим фактором развития инфаркта миокарда и современная тактика оказания помощи этим больных должна исходить из непосредственного воздействия на него. В настоящее время, причиной ранней постинфарктной стенокардии считается стеноз или острая тромботическая окклюзия венечной артерии. Коронарный атеросклероз обнаруживается на секции практически у всех умерших пациентов, причем часто в виде резкого стеноза или окклюзии инфаркт зависимой коронарной артерии (КА) [150]. В тоже время ранняя постинфарктная стенокардия чаще обусловлена многососудистым поражением коронарного русла при сохранении остаточного стеноза инфаркт – связанной артерии. Исследования, выполненные на основании прижизненной коронарной ангиографии, подтверждают точку зрения о высокой вероятности сохранения просвета КА, кровоснабжающей зону ишемии при ранней постинфарктной стенокардии [75,150]. Gibson R. et al. (1986), обследуя пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, обнаружили проходимые коронарные артерии, кровоснабжающие зону ишемии у 54% пациентов. Coll S. et al. (1989) показали, что при ранней постинфарктной стенокардии чаще встречается не окклюзирующее поражение коронарного русла. Эти данные, в сочетании с данными о том, что ранняя постинфарктная стенокардия реже ассоциируется с посмертным внутрикоронарным тромбозом, дают основания предполагать, что спонтанная реперфузия вслед за преходящей тромботической окклюзией может играть важную роль в патогенезе ранней постинфарктной стенокардией [86].
Альтернативой этой гипотезе является гипотеза субтотального стеноза коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта миокарда в сочетании с резким повышением потребности миокарда в кислороде. Gybson R. et al. (1986) указывают, что у 91% пациентов РПС начиналась в покое. Все это косвенно подтверждает постулат, выдвинутый Roberts W.C. (1990), что РПС развивается в результате полной тромботической окклюзии КА, которая быстро проходит в результате либо разрешения спазма, либо спонтанного лизиса тромба.
Как правило, расширение зоны некроза происходит в бассейне инфаркт -обуславливающей коронарной артерии. Увеличение ИМ ведет к дальнейшему нарушению функции левого желудочка и ухудшению ближайшего и отдаленного прогноза [31,34,47]. При сохранении просвета КА, кровоснабжающей зону инфаркта, и при наличии развитого коллатерального кровотока, пациенты с РПС имеют удовлетворительную регионарную сократимость миокарда и фракцию выброса левого желудочка [53]. Таким образом, при РПС фактором, определяющим более благоприятную гемодинамику, является сохранение проходимой КА, кровоснабжающей зону ишемии.
В связи с этим, РПС требует более активной тактики лечения, в том числе проведения ранней коронарографии, и при наличии показаний проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или xиpypгичecкoй peвacкyляpизaции миoкapдa.
До настоящего времени консервативный метод сохранил ведущее место в лечении РПС у многочисленного контингента пациентов. Это объясняется тем, что инвазивные методы лечения (ЧТКА, аортокоронарное шунтирование) возможны только в некоторых центрах, имеющих специальное оборудование и квалифицированные кадры. Что касается результатов медикаментозной терапии, то, не смотря на применение пролонгированных нитратов, бета-блокаторов, дезагрегантов и антагонистов кальция, РПС остается неблагоприятной стадией развития ИБС [5]. При лекарственной терапии удается достичь относительной или полной стабилизации у 70-80% больных РПС в период стационарного лечения. У 20-30% пациентов, несмотря на интенсивную терапию, не удается стабилизировать состояние, и у них развивается острый ИМ [29,35]. В период стационарного лечения также наблюдается высокая частота летальных исходов 7-46%, хотя в последнее время имеется тенденция к ее снижению [94,143,70]. В дальнейшем, по данным различных авторов, частота развития ИМ в течение года составляет 14-38%, летальных исходов - 9-43% [147]. При 5 - летнем сроке наблюдения на фоне консервативной терапии частота летальных исходов составляет 14-37% [88,120].
Несмотря на такие неутешительные результаты медикаментозной терапии, ее значение в судьбе больного трудно переоценить. Лекарственная терапия является первым этапом лечения больного РПС и важность правильного медикаментозного лечения состоит в том, чтобы предотвратить развитие ИМ и летального исхода, стабилизировать состояние пациента, тем самым подготовить его к следующему этапу лечения - реваскуляризации миокарда. 1.4. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.
Распространенность ИБС, повышение её роли как причины утраты трудоспособности и снижения качества жизни значительной части населения определили перманентное совершенствование методов лечения различных форм этой патологии. Состояние коронарного русла является определяющим фактором при выборе тактики лечения у пациентов со всеми формами ишемической болезни сердца, в том числе и у пациентов с РПС.
Разработка и внедрение в клиническую практику метода чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, несомненно, является одним из выдающихся достижений медицины нашего столетия. В 1977 г. A. Graentzig в Цюрихе, в Швейцарии выполнил первую в мире коронарную, ангиопластику пациенту 38 лет с хорошими ангиографическим и клиническим эффектами. РПС в настоящее время является одним из клинических показаний для проведения ЧТКА [6,126,192]. Однако кроме клинических, существуют и ангиографические показания [29,74,43,89]. Это: Одиночное поражение коронарных артерий, диаметром более 2,0 мм Расстояние между стенозами должно быть более 1,0 см Стенозы не должны быть бифуркационными и устьевыми Стенозы двух и более магистральных артерий с наличием коллатерального кровотока между системами левой и правой коронарных артерий. Окклюзирующие поражение давностью не более трёх месяцев По накопленному к сегодняшнему дню опыту ЧТКА, наибольшая эффективность данного метода наблюдается при поражении одной коронарной артерии (КА). Многие авторы считают, что многососудистое поражение коронарного русла при РПС не является показанием к ЧТКА [89,153,180]. К сожалению, эффективность множественной ЧТКА обратно пропорциональна количеству пораженных КА [178,153]. Наличие атеросклеротического поражения ствола левой коронарной артерии (СЛКА) вообще является противопоказанием для выполнения ЧТКА.
Показания к выполнению аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией
Показания к хирургическому лечению при РПС и выбор срока операции определяются как эффективностью лекарственной терапии, так и тяжестью поражения коронарного русла [107]. Оба эти фактора в известной мере взаимосвязаны, так как именно тяжесть поражения коронарных артерий в значительной части случаев определяет тяжесть клинического течения ранней постинфарктной стенокардии и резистентность ее к консервативной терапии. В настоящее время, большинство авторов показаниями к аортокоронарному шунтированию при РПС считают: сохраняющуюся, несмотря на применение адекватной консервативной терапии, ишемию миокарда с изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, с вовлечением ствола левой коронарной артерии [33,7,16,3,12,9,17,4,19]
нестабильную гемодинамику и кардиогенный шок, на фоне рецидивирующего течения ИМ у больных с коронарной анатомией подходящей для хирургического вмешательства; при безуспешности, технической невозможности или осложнениях выполнения эндоваскулярного вмешательства [110,96,46], поражение СЛКА, трехсосудистое поражение, особенно в сочетании со стенозом ПМЖВ в проксимальной трети и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ФВ 40%) [64,89,184]. Вопрос о хирургическом лечении при двух - и однососудистом поражении не решен однозначно [89,122]. Нам, кажется, необходимо учитывать вышеуказанные факторы, в первую очередь, наличие остаточной ишемии и степень левожелудочковой дисфункции. Крупные исследования (Veterans Administration Study) продемонстрировали, что в группе пациентов с РПС в сочетании с многососудистым поражением коронарного русла хирургическое лечение по сравнению с медикаментозным увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество [136,107,154]. В то же время группа больных РПС неоднородна, составляющие её пациенты имеют неодинаковый риск оперативного вмешательства, поэтому коронарное шунтирование до сих пор связано с повышенным риском развития осложнений. При определении сроков хирургического лечения следует иметь в виду, что экстренные операции – вынужденная мера, и при прочих равных условиях пациенты, оперированные в экстренном порядке, имеют большее число осложнений. Таким образом, разумные попытки стабилизации состояния пациентов абсолютно оправданы. Экстренные операции показаны в тех случаях, когда имеют место повторяющиеся ангинозные приступы, ишемические изменениями на ЭКГ на фоне максимальной или максимально переносимой данным пациентом комплексной антиангинальной терапии [13]. Отсроченная операция показана пациентам, у которых удается достичь стабилизации состояния, т.е. отсутствия ишемии миокарда в покое и при незначительной физической нагрузке. Необходимо также помнить, что состояние стабилизации у больного с критическим многососудистым поражением, в том числе стенозом ствола левой коронарной артерии или его эквивалентами при поражении правой коронарной артерии может быть весьма неустойчивым, легко трансформируясь в нестабильное течение заболевания и переводя пациента в разряд экстренных [14].
На сегодняшний день среди исследователей нет единого мнения в оценке факторов прогноза, влияющих на результаты хирургического лечения больных РПС. Существует мнение, что представленные в литературе выводы о влиянии различных факторов на исход хирургического вмешательства у больных в ранние сроки после развития инфаркта миокарда связанны со сравнением неоднородных групп больных по клиническому течению и проявлению заболевания, на что указывает и большой разброс госпитальной летальности – от 2 до 35% [55]. Отсутствие стабилизации пациентов с РПС до коронарного шунтирования, и наличие недостаточности кровообращения являются маркерами худшего прогноза операции [1] . Так Tomasco (1997) и соавторы приводят результаты анализа факторов риска на основе разделения больных по эффективности консервативной терапии. Наибольшая летальность – 31,7% была в группе больных, у которых симптомы ишемии прогрессировали, несмотря на проводимую комплексную терапию, и им потребовалась экстренная операция. Основными факторами, влияющими на результат операции в этой группе были – кардиогенный шок и длительность пережатия аорты. Тех пациентов, которых удалось стабилизировать при консервативной терапии, хоть и на непродолжительное время, летальность удалось снизить до 13,4%, а основными факторами прогноза авторы считают фракцию выброса левого желудочка, длительность пережатия аорты, и применение кристаллоидной кардиоплегии. У больных, где консервативное лечение контролировало ишемию миокарда, и им не требовалась экстренная реваскуляризация, летальность была самой минимальной и составила 7,4%. Факторами риска в этой группе явились: фракция выброса левого желудочка и длительность интраоперационной ишемии миокарда. В настоящее время большинство исследователей солидарны в том, что операцию следует проводить только после стабилизации состояния пациентов - купирования острой ишемии миокарда лекарственной терапией. Исключение могут составлять лишь пациенты с критическим стенозом СЛКА, тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий и не купирующейся медикаментозно ишемией миокарда [24,14]. Результаты операции значительно улучшаются у больных, которым коронарное шунтирование выполнено через 3 суток или более после того, как стала возможной отмена внутривенного введения нитроглицерина и гепарина [187]. Brown С. и соавт. продемонстрировали, что госпитальная летальность при ургентных операциях является почти такой же, как при интенсивной медикаментозной терапии [118]. К. Naunheim соавт. также считают, что необходимость внутривенного введения нитроглицерина и гепарина перед операцией служит фактором риска ухудшения ближайших результатов коронарного шунтирования [149]. Многие авторы подчеркивают, что летальность после хирургической реваскуляризации миокарда зависит не только от степени стабилизации, но и от состояния сократительной функции левого желудочка, центральной гемодинамики и возраста пациентов [86,100,160,115]. Так Kaul, показал, что основными факторами риска хирургического вмешательства у больных, оперированных, в течение 30 дней после ИМ были возраст пациентов старше 70 лет, ФВлж 30% и кардиогенный шок [123]. Аналогичные выводы представили и другие исследователи [177,197]. Летальность у больных с кардиогенным шоком была максимальной 44%, тогда как у больных со стабильной гемодинамикой летальных исходов не было [114,193]. J.Lee и H.Murrell также пришли к выводу, что основное влияние на выживаемость больных оказывали дисфункция левого желудочка, необходимость применения в дооперационном периоде внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), а также наличие развившейся острой почечной недостаточности [130]. Applebaum, анализируя результаты хирургического лечения больных в остром периоде ИМ показал, что время, локализация, характер поражения коронарных артерий, наличие постинфарктной стенокардии не влияли на стационарную летальность [44]. Только низкая ФИлж ( 30 %), кардиогенный шок и возраст старше 70 лет оказывали существенное влияние на послеоперационную выживаемость. Часть исследователей считают важным прогностическим фактором, влияющим на результаты операции женский пол, наличие анамнеза проведения сердечно-легочной реанимации в дооперационном периоде и возраст пациентов старше 65 лет [77,177,73,165]. Другим фактором операционного риска является неудачно проведенная коронарная ангиопластика, дающая летальность в этой группе 8,3%. В то же время у пациентов с первичной операцией AKШ частота периоперационных ИМ была 4%, летальность - 5,5% [49].
Некоторые исследователи относят к факторам операционного риска при РПС поражение ствола левой коронарной артерии [167] или трехсосудистое поражение КА [114], другие не подтверждают этого [1,141]. Следовательно, наш анализ литературы по этому вопросу показал значительные противоречия в оценке значимости факторов риска для прогнозирования исхода оперативного лечения РПС и необходимости его решения.
Данные электрокардиографии
Наряду с консервативными, не всегда эффективными методами лечения, стали чаще использоваться хирургические методы. Одним из наиболее эффективных видов лечения, на сегодняшний день, у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и стенозом ствола левой коронарной артерии, является аортокоронарное шунтирование (АКШ) [2,138]. В результате исчезают симптомы ИБС (стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность), предотвращается развитие острого инфаркта миокарда, увеличивается продолжительность и улучшается качество жизни [38,93,201]. Изучение возможности хирургической реваскуляризации при острой ишемии миокарда было начато более 30 лет назад и продолжается до настоящего времени. Широкое распространение операция аортокоронарного шунтирования получила, начиная с 1971 года, когда на Всемирном съезде кардиологов в Лондоне, Р. Фавалоро представил результаты аутовенозного аортокоронарного шунтирования при остром инфаркте. Операции были выполнены через 4, 5, 8 и 10 часов после возникновения инфаркта миокарда [23]. Именно в этом году первые операции АКШ были произведены и в нашей стране – М. Д. Князевым в ВНЦХ РАМН и А. В. Покровским в ИССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. В 1972 году В.И. Колесов сообщил об успешном выполнении операции прямой реваскуляризации у больного страдающего тяжелой постинфарктной стенокардией при помощи наложения мамарокоронарного анастомоза и аортокоронарного шунтирования. Сегодня, в связи с широким внедрением в повседневную практику тромболитических препаратов, ангиопластики коронарных артерий (КА), интерес к аортокоронарному шунтированию в раннем периоде инфаркта миокарда значительно уменьшился. Ранняя хирургическая реваскуляризация актуальна у больных с продолжающейся постинфарктной ишемией, кардиогенном шоке, когда тромболитическая терапия не оправдана, а ангиопластика технически не возможна. Результаты аортокоронарного шунтирования у больных постинфарктной стенокардией, приводимые в специальной литературе, весьма противоречивы. При этом наиболее дискутабельным является вопрос о сроках проведения оперативного вмешательства после перенесенного инфаркта миокарда и значимости различных факторов, влияющих на результаты оперативного вмешательства.
Улучшить результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией путём определения факторов операционного риска и оптимизации хирургической тактики. Задачи исследования: 1. Оценить результаты аортокоронарного шунтирования в зависимости от глубины проникновения некроза и ишемии миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией. 2. Выявить основные факторы риска, влияющие на непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией. 3. Определить оптимальные сроки проведения операции после развития инфаркта миокарда у больных ранней постинфарктной стенокардией. 4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования и консервативной терапии у больных кардиогенным шоком. Научная новизна исследования. На большом (228 больных) клиническом материале объективно доказаны целесообразность и эффективность выполнения аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией. Впервые определена основная группа риска, имеющая высокую вероятность неблагоприятного исхода при хирургическом лечении ранней постинфарктной стенокардии - больные Q-образующим инфарктом миокарда.
В работе выявлены основные факторы риска хирургического лечения больных ранней постинфарктной стенокардией, такие как фракция выброса (ФВ) 30% и кардиогенный шок. Впервые определены оптимальные сроки проведения аортокоронарного шунтирования в зависимости от гемодинамики и систолической функции левого желудочка у больных ранней постинфарктной стенокардией. Впервые показана эффективность хирургического лечения больных с кардиогенным шоком на фоне многососудистого поражения, стеноза ствола левой коронарной артерии в сравнении с консервативной терапией.
В работе обобщен накопленный в ГБУЗ ГКБ №15 им О.М. Филатова ДЗ г. Москвы с 2000 по 2009 год опыт лечения 228 больных ранней постинфарктной стенокардией. Полученные результаты позволили определить основные факторы риска у больных ранней постинфарктной стенокардией, влияющие на непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования (систолическая функция левого желудочка, кардиогенный шок), выявить оптимальные сроки проведения операции. Оценка этих факторов, у каждого конкретного пациента в совокупности (объём поражения миокарда, сохранность систолической функция левого желудочка на момент вмешательства, наличие или отсутствие кардиогенного шока, сроки выполнения операции после развития острого инфаркта) дает возможность оптимизировать показания к хирургическому лечению, определить степень безопасности и эффективности планируемой операции.
Основные положения, выводы и практические рекомендации работы внедрены и используются в повседневной практике в отделении хирургии №5, в 4-ом отделении анестезиологии, реанимации и искусственного кровообращения; 2 и 6 отделениях кардиологии, 9 блоке реанимации; в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы, в отделении кардиохирургии №25 ГБУЗ ГКБ №7 ДЗ г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Методы хирургического вмешательства
Ранняя постинфарктная стенокардия (РПС) характеризуется интенсивно повторяющейся ангинозной болью, возникающей в покое или при незначительной физической нагрузке. Приступ боли купирующийся нитроглицерином, сопровождается или не сопровождается новыми транзиторными подъёмом или депрессией сегмента ST от изоэлектрической линии на 1,0 мм и более и изменением зубца Т на электрокардиограмме, появляющимися в ближайшие 30 дней после начала острого инфаркта миокарда (ОИМ) [61]. Morran T.J. et al. (1982) ограничивает срок возникновения ранней постинфарктной стенокардии тремя неделями. По мнению Д.Г. Иоселиани (1984), всех больных, у кого ангинозные приступы возобновляются в ближайшие два месяца после начала острого ИМ можно отнести к группе постинфарктной стенокардии. Braunwald E. (1989) и другие авторы говорят о сроке возникновения или учащения приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ [146,199].
Часто постинфарктную стенокардию определяют по срокам её возникновения. В таком случае сроки возникновения ранней постинфарктной стенокардии условно ограниченны 2 неделями от момента развития ОИМ, поздней - более поздним периодом заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что ранняя постинфарктная стенокардия протекает по типу спонтанной стенокардии, в то время как поздняя постинфарктная стенокардия, как правило, выявляется при активизации больного. Частота постинфарктной стенокардии колеблется от 20 до 60% у пациентов различных групп [59,199].
По мнению большинства авторов, постинфарктная стенокардия является одним из осложнений инфаркта, которая характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом [56,191]. При возникновении постинфарктной стенокардии летальность возрастает в 3-4 раза в течение 14±8 месяцев, достигая 50% [57,174]. При этом наибольший риск кардиальных катастроф наблюдается в первые 3 месяца [57], а летальность, в первый год после ИМ, возрастает с 2 до 17-50% [199,102]. В сроки наблюдения до трех лет за пациентами с постинфарктной стенокардией некоторые авторы выявили до 40% летальных исходов [170]. Грозным осложнением РПС является повторный инфаркт миокарда прогноз, которого более неблагоприятен, чем при первичном инфаркте [97,139]. Клиническое течение повторного ИМ характеризуется более частым и ранним развитием сердечной недостаточности и кардиогенного шока, отека легких, а также фатальных аритмий, которые в 40% случаев является причиной смерти пациентов с повторным ИМ [39]. Летальность при повторном ИМ колеблется от 23,2% до 60,7%. Если интервал между первичным и повторным инфарктом менее 6 месяцев, летальность в этом случае достигает 80%, а при интервале более 6 месяцев - 50% [151,160,148]. Анализ летальности при постинфарктной стенокардии показывает, что на сегодняшний день эта патология является ведущей кардиологической проблемой. По-видимому, существующее медикаментозное лечение, не способно решить проблемы патологически измененного коронарного русла при ранней форме постинфарктной стенокардии. Следовательно, требуются более высокоэффективные технологии его коррекции, которыми являются инвазивные методы.
