Введение к работе
Актуальность проблемы
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) имеет богатое историческое прошлое и является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств в мире. В настоящее время только в США ежегодно производится более 400.000 таких операций [Mueller R.L., Rosengart Т.К., Wayne Isom О., 1997].
За последнее десятилетие результаты хирургического лечения ИБС значительно улучшились: снизилась интраоперационная летальность, отмечено повышение выживаемости таких пациентов в раннем и отдаленном периодах после операции по сравнению с медикаментозной терапией [Meluzin J., Zeman К., Cemy J., Simek P., Julinek J., 1995]. Однако, хирургическое лечение не останавливает развитие коронароатеросклероза. Кроме того, на протяжении всего послеоперационного периода сохраняется риск развития несостоятельности аутовенозных шунтов, наиболее часто используемых для восстановления кровотока в коронарных артериях. Поэтому широкое распространение АКШ неизбежно приводит к постоянному увеличению числа больных с рецидивом стенокардии (PC) (Б.В. Шабалкин, 1998;B.LvanBrusselHcoaBT., 1997).
В медицинской литературе имеется большое количество публикаций, анализирующих причины рецидива заболевания после хирургического вмешательства, основными из которых являются: стенозы или окклюзии шунтов, прогрессирование атеросклероза в собственных коронарных артериях и неполная реваскуляризация миокарда. [Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Абугов А.М., 1990; Hjelms К, Kjaergard Н„ 1991; Kondoh К., Sasaki S., Oku Т., et al, 1992]. По данным Cameron А.А. и соавт. (1995) через 1 год после аутовенозного АКШ стенокардия возобновляется у 24% пациентов, а к
6 году их доля составляет уже 40%. .
| ЮС НАЦИОНАЛЬНА* БИМЙОТСКЛ
При возврате стенокардии после прямой реваскуляризации миокарда обсуждаются три варианта лечения: медикаментозная терапия (подавляющее большинство пациентов лечатся консервативно), коронарная ангиопластика и повторные хирургические вмешательства, которые выполняются приблизительно в одинаковом проценте случаев [Tabbalat R.A., Haft J.I., 1990; Hofmann R., Kerschner К., Felbermayr M., Leisch F., 1993]. Carrey J.S. и соавт. (1992) считают, что 20 % больных спустя 10 лет после операции по своему клиническому состоянию нуждаются в повторной реваскуляризации миокарда. Cosgrove D.M. и соавт. (1986) отмечают необходимость выполнения реоперации у 2,7 % больных через 5 лет, 11,4 % -через 10 и 17,3 % - спустя 12 лет после АКШ. Если в первые 5 лет ежегодная потребность в повторной реваскуляризации миокарда возникает у 1,1 % пациентов, перенесших АКШ, то к 10 году этот показатель составляет уже 3,9%. В этой связи выглядит вполне естественным рост количества реоперации АКШ, наблюдаемый в различных кардиохирургических клиниках (J.M. Craver и соавт, 1996; F. Edwards и соавт., 1994; F.D. Loop и соавт., 1990). Повторная реваскуляризация миокарда, наряду с применением аутоартериальных трансплантатов, интракоронарным стентированием и внедрением в клиническую практику операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда, является одной из основных тенденций в развитии современной хирургии ИБС (R.S. Pallazo и соавт., 1994; M.J. Readron и соавт., 1997).
Решение проблемы повторной реваскуляризации миокарда включает в себя детальный анализ причин PC после АКШ, определение показаний и противопоказаний к различным видам операций, поиск перспективных сосудистых трансплантатов для реконструкции пораженных коронарных сосудов, разработку и совершенствование хирургической техники, оптимизацию методов интраоперационной защиты миокарда. Помимо реоперации АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) необходимо оценить возможности применения малоинвазивной
реваскуляризации миокарда (МИРМ) для повторной коррекции коронарной недостаточности. Важное место среди методов хирургического лечения пациентов с PC после АКШ занимает транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) (Н.К. Najm и соавт., 1995; J.E. Nordrehaug и соавт., 1994).
Разработка методик прогнозирования, профилактики и лечения рецидива стенокардии после коронарного шунтирования стала предметом исследования множества клиник различных городов и стран мира, но, тем не менее, до сих пор эта проблема остается одной из актуальнейших в современной кардиохирургии и кардиологии.
Актуальность данной научной работы заключается в необходимости исследовать причины развития рецидива стенокардии, выявить хирургические факторы, приводящие к развитию данного заболевания и определить хирургическую тактику лечения больных с рецидивами стенокардии после коронарного шунтирования.
Цель исследования.
Целью исследования является оптимизация методов хирургического лечения больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования.
Задачи исследования.
-
Изучить причины, приводящие к развитию рецидива стенокардии после операций коронарного шунтирования.
-
Выявить хирургические факторы риска, способствующие развитию рецидива стенокардии после коронарного шунтирования.
-
Выработать оптимальную тактику и подходы к лечению пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования.
-
Определить эффективность повторной реваскуляризации миокарда при рецидиве стенокардии после коронарного шунтирования
4 Научная новизна
-
Впервые обобщены данные по развитию рецидива стенокардии после операций коронарного шунтирования.
-
Уточнены причины и выявлены хирургические факторы риска развития рецидива стенокардии после коронарного шунтирования, которые позволят обосновать показания к операции и оптимизировать сроки хирургического лечения.
-
Предложен алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с рецидивом стенокардии, основанный на использовании клинических, функциональных методов исследования, диспансерного наблюдения и результатов селективной коронарографии и шунтографии.
Практическая значимость
Показано, что предложенный алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с рецидивом стенокардии позволяет конкретизировать показания к операции и оптимизировать сроки и результаты хирургического лечения. Уточнены и классифицированы причины развития рецидива стенокардии после коронарного шунтирования. Выявлены хирургические факторы риска возникновения рецидива стенокардии, что дает возможность выполнить хирургическое вмешательство с меньшей вероятностью развития послеоперационных осложнений и низкой летальностью.
Реализация результатов работы
Практические результаты и рекомендации, полученные при
проведении данного исследования, внедрены в клиническую практику в
отделении хирургии коронарных сосудов Нижегородской
специализированной клинической кардиохирургической больницы, Нижегородском кардиологическом диспансере и других кардиологических отделениях лечебно-диагностических учреждений Нижнего Новгорода и области. Полученные результаты используются также при чтении лекций и
5 проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту
Прогрессирование атеросклероза в непораженных ранее коронарных артериях, тромбоз и атеросклероз шунтов, неполная реваскуляризация миокарда, а также сочетание вышеуказанных процессов являются основными причинами развития рецидива стенокардии после операций коронарного шунтирования.
Между рядом клинических, функциональных и интраоперационных параметров состояния пациентов и рецидивом стенокардии существует достоверная корреляционная статистическая взаимосвязь.
Дифференцированная тактика хирургического лечения больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования в зависимости от причин возникновения и наличия факторов риска является оптимальной.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Н.Новгород, 2003), на восьмом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002), на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» (С.-Петербург, 2003), на девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики НГМА и сотрудников Специализированной кардио-хирургической клинической больницы (2004).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации в центральной печати опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации
