Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Коронарное шунтирование у пациентов с высоким риском развития осложнений (обзор литературы) 17-77
1.1. Краткая история совершенствования методов коронарного шунтирования 17-20
1.2. Пациенты высокого риска в коронарной хирургии. 21-26
1.2.1. Понятие стратификации риска в коронарной хирургии. 21-22
1.2.2. Системы для оценки оперативного риска EuroSCORE. 22-26
1.3. Изолированное коронарное шунтирование у пациентов с высоким риском развития осложнений. 27-36
1.3.1. Эволюция операции коронарного шунтирования на работающем сердце. 27-30
1.3.2. Современное состояние проблемы сравнения коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. 30-35
1.3.3. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных с высоким риском летальности и развития осложнений. 35-36
1.4. Коронарное шунтирование при остром коронарном синдроме. 36-48
1.4.1. Инвазивная тактика при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. 38-39
1.4.2. Хирургическое лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. 40-41
1.4.3. Сроки выполнения коронарного шунтирования в рамках острого коронарного синдрома. 41-43
1.4.4. Особенности периоперационного периода при хирургическом лечении острого коронарного синдрома. 43-46
1.4.5. Коронарное шунтирование на работающем сердце при остром коронарном синдроме. 46-48
1.5. Коронарное шунтирование у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка. 48-51
1.6. Коронарное шунтирование у пациентов пожилого возраста. 51-53
1.7. Коронарное шунтирование у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии. 53-55
1.8. Повторная прямая реваскуляризация миокарда. 55-58
1.9. Коронарное шунтирование у пациентов с постинфарктным ремоделированием левого желудочка и необходимостью хирургической коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики. 58-70
1.9.1. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка. 59-65
1.9.2. Хирургическое лечение хронической ишемической митральной недостаточности. 66-70
1.10. Методы миниинвазивных вмешательств при коронарном шунтировании у больных с высоким риском осложнений. 70-77
1.10.1. Миниинвазивное коронарное шунтирование у пациентов с высоким риском развития осложнений. 71-73
1.10.2. Эндоскопическое выделение аутотрансплантатов для коронарного шунтирования. 73-77
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 78-107
2.1. Характеристика клинических наблюдений. 78-86
2.2. Основные принципы выполнения хирургических вмешательств, оценка интраоперационных особенностей. 86-102
2.2.1. Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. 89-95
2.2.2. Методика коронарного шунтирования на работающем сердце. 95-99
2.2.3. Методика пликации постинфарктной аневризмы левого желудочка на работающем сердце. 99-101
2.3. Течение послеоперационного периода. 101-103
2.4. Методы клинического исследования. 103-106
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования. 106-107
ГЛАВА 3. Характеристика пациентов с высоким риском периоперационных осложнений при коронарном шунтировании 108-123
3.1. Госпитальная летальность и структура периоперационных осложнений. 108-113
3.2. Факторы риска летальности и развития осложнений при коронарном шунтировании. 113-119
3.3. Определение групп пациентов с высоким риском развития осложнений при выполнении коронарного шунтирования. 119-123
ГЛАВА 4. Изолированое плановое коронарное шунтирование у пациентов с высоким риском развития осложнений 124-148
4.1. Коронарное шунтирование у пациентов с хронической ишемической дисфункцией левого желудочка. 124-138
4.2. Повторное коронарное шунтирование. 138-148
ГЛАВА 5. Коронарное шунтирование у пациентов с различными формами острого коронарного синдрома149-175
5.1. Реваскуляризация миокарда у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. 149-161
5.2. Коронарное шунтирование у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без стойкого подъема сегмента ST. 161-170
5.3. Оптимизация сроков выполнения прямой реваскуляризации миокарда. 171-176
ГЛАВА 6. Реваскуляризация миокарда у пациентов с нарушениями внутрисердечной гемодинамики ишемического генеза 177-208
6.1. Защита миокарда при коронарном шунтировании в сочетании с хирургической коррекцией постинфарктных нарушений внутрисердечной гемодинамики. 177-188
6.2. Особенности тактики хирургического лечения больных ИБС с наличием хронической митральной недостаточности. 189-200
6.3. Коронарное шунтирование в сочетании с пликацией малых постинфарктных аневризм левого желудочка на работающем сердце. 200-209
ГЛАВА 7. Миниинвазивные вмешательства при хирургическом лечении больных ибс с высоким риском развития осложнений 210-227
7.1. Миниинвазивные коронарное шунтирование при повторной реваскуляризации миокарда. 210-216
7.2. Эндоскопическое выделение венозного трансплантата при коронарном шунтировании. 216-227
Заключение 228-240
Выводы 241-242
Практические рекомендации 243-244
Список сокращений и условных обозначений 245-247
Список литературы 248-304
- Изолированное коронарное шунтирование у пациентов с высоким риском развития осложнений
- Основные принципы выполнения хирургических вмешательств, оценка интраоперационных особенностей
- Определение групп пациентов с высоким риском развития осложнений при выполнении коронарного шунтирования
- Коронарное шунтирование у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без стойкого подъема сегмента ST
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Повышение безопасности и клинической эффективности оперативного лечения, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить показания к выполнению коронарного шунтирования (КШ) у больных с тяжелым и осложненным течением ИБС, с исходно высоким риском развития осложнений (Бокерия Л.А. и соавт., 2009, 2012; Барбухатти К.О. и соавт., 2009; Чернявский А.М. и др., 2010; Борисов И.А. и соавт., 2012; Жбанов И.В. и соавт., 2013; Ahmed W.A. et al., 2009; Di Donato M. et al., 2010; Hillis L.D. et al., 2011). Реваскуляризация миокарда у таких пациентов по-прежнему сопровождается высокой летальностью (3 - 11%), а число периоперационных осложнений может достигать 35 - 40% (Акчурин Р.С. и соавт., 2005; Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Шумовец В.В. и др., 2011, Ngaage D. L. et al., 2007; Goland S. et al., 2009, Hil-lis L.D. et al., 2011; Sharma A.K., 2012). При выполнении изолированного КШ альтернативой операциям в условиях искусственного кровообращения (ИК) являются вмешательства на работающем сердце, которые все чаще применяются как у пациентов с хронической ишемической дисфункцией миокарда, так и в условиях его острой и подострой ишемии, при гемодинамически значимом поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА), а также при необходимости выполнения повторной реваскуляризации (Акчурин Р.С. и соавт., 2007; Бокерия Л.А. и соавт., 2008, 2009, 2012; Жбанов И.В. и соавт., 2009; Мерзляков В.Ю., 2009; Шнейдер Ю.А. и соавт., 2010; Мусаев К.К. и соавт., 2012; Vohra H.A. et al., 2008; Abu-Omar Y., Tag-gart D.P., 2009; Christiansen S. et al., 2010; Emmert M.Y. et al., 2010; Velazquez E.J. et al., 2011; Steg Ph.G. et al., 2012, Taggart D.P., Altman D.G., 2013). У пациентов c высоким риском развития осложнений большое значение имеют и традиционные принципы миниинвазивных вмешательств – использование небольших доступов и эндоскопических инструментов, в частности применение нестернотомных минидо-ступов при КШ на работающем сердце и эндоскопическое выделение артериальных или венозных кондуитов (Бокерия Л.А. и соавт., 2008; Чернявский А.М. и соавт., 2012; Hillis L.D. et al., 2011; Grant S.W. et al., 2012; Williams J.B. et al., 2012). Улучшению результатов реваскуляризации миокарда в сочетании с хирургической коррекцией митральной недостаточности (МН) ишемического генеза, постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ) способствуют выбор адекватной методики интраоперационной защиты миокарда и определение рационального объёма оперативного вмешательства (Акчурин Р.С. и соавт., 2001; Островский Ю.П. и соавт., 2006; Урсуленко В.И., 2009; Хубулава Г.Г. и соавт., 2009, 2013; Чернявский А.М. и соавт., 2011; Di Donato M. et al., 2010).
Таким образом, наличие в числе больных ИБС, нуждающихся в выполнении прямой реваскуляризации миокарда, группы пациентов с высоким риском развития осложнений является объективной и актуальной проблемой. Одним из приоритетных и перспективных вариантов хирургической тактики у данных пациентов является уменьшение инвазивности вмешательства, сопряженного с меньшей хирургической травмой и отказом от ИК во всех случаях, когда это возможно.
Степень разработанности проблемы. На сегодняшний день насчитывается большое количество работ , посвященных хирургическому лечению пациентов с тяжелым течением ИБС, имеющих исходно высокий риск развития периопераци-онных осложнений. Однако отсутствует целостная система взглядов на патофизиологические и клинико -морфологические предпосылки развития неблагоприятных результатов хирургического лечения, не определено также само понятие «пациенты с высоким риском развития осложнений при КШ». Термин «высокий риск» применяется в первую очередь в отношении индивидуального расчетного риска летальности, связанной с выполнением оперативного вмешательства (Дмитриева Ю.С., 2011; Hirose, H. et al., 2010, Nashef S.A.M. et al., 2012; Chalmers J. et al., 2013).
В последние годы нет единого мнения относительно целесообразности выполнения КШ на работающем сердце. С точки зрения ряда авторов это связано с невозможностью полной реваскуляризации миокарда, техническими проблемами при формировании дистальных анастомозов, высоким процентом перехода на ИК (Mol-ler Ch.H. et al., 2008; Hattler B. et al., 2012; Urso S. et al., 2012). Продолжаются поиски предпочтительных методик выполнения КШ на работающем сердце, в том числе у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), осложненными формами ИБС.
На настоящий момент доказано, что ранняя инвазивная тактика улучшает результаты лечения пациентов с ОКС (Mehta S.R. et al., 2009; Brown C. et al., 2011; Hillis L.D. et al., 2011; Jneid H. et al., 2012; Steg Ph.G. et al., 2012; O’Gara P.T. et al., 2013). Однако нет единых взглядов на оптимальные сроки выполнения прямой реваскуля-ризации миокарда у больных с различными формами острого инфаркта миокарда (ОИМ) и нестабильной стенокардии (НС). Нет достаточных доказательств возможности, безопасности и эффективности выполнения КШ на работающем сердце у всех категорий больных с ОКС, вне зависимости от срочности вмешательства (Жбанов И.В. и соавт., 2009; Сумин А.Н. и соавт. 2011; Мусаев К.К. и соавт. 2012; Weiss E.S. et al., 2008; Kaya K. et al., 2010; Wijns W et al., 2010).
Уменьшению частоты периоперационных осложнений при хирургическом лечении МН ишемического генеза и ПАЛЖ посвящено большое число публикаций, в которых авторы предлагают выполнение КШ в сочетании с различными вариантами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики (Алшибая М.Д. и соавт., 2009; Чернявский А.М. и соавт., 2011; Шумовец В.В. и др., 2011, Жбанов И.В. и соавт., 2013; Magne J. et al., 2009; Di Donato M. et al., 2010). Недостаточно изученными и требующими дальнейшей разработки остаются некоторые особенности проведения кардиоплегии (Акчурин Р.С. и соавт., 2001; Борисов И.А. и соавт., 2003; Хубулава Г.Г. и соавт., 2009, 2013; Buckberg G.D. et al., 2002), а также возможности выполнения корригирующих операций на работающем сердце у отдельных категорий таких пациентов (Урсуленко В.И., 2009; Бокерия Л.А. и др., 2010; Мерзляков В.Ю. и др., 2010; Yu Y. et al., 2005; Wang X. et al., 2012).
Единичные работы, особенно в отечественной литературе, посвящены использованию альтернативных доступов при изолированном решунтировании на работающем сердце, а также эндоскопическому выделению венозных кондуитов при аортокоронарном шунтировании (Бокерия Л.А. и соавт., 2007, 2008; Чернявский
А.М. и соавт., 2012; Minakawa M. et al., 2003; Grant S.W. et al., 2012; Williams J.B. et al., 2012).
Таким образом, недостаточная научная проработанность, отсутствие единых взглядов, как на саму проблему, так и на пути ее решения определили выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования.
Выделить группу пациентов с потенциально высоким риском развития осложнений при коронарном шунтировании и определить пути улучшения ближайших результатов хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
На основании ретроспективного корреляционного анализа выделить группы больных ИБС с высоким риском развития периоперационных, в том числе летальных осложнений.
-
Доказать приоритетность использования методики коронарного шунтирования на работающем сердце при реваскуляризации миокарда у больных с высоким риском развития периоперационных осложнений.
-
Сравнить особенности интра- и послеоперационного периода у пациентов с высоким риском развития осложнений при изолированном КШ в условиях ИК и на работающем сердце.
-
Определить оптимальные сроки прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с различными клиническими формами ОКС. Оценить возможность и эффективность КШ на работающем сердце у больных данной категории.
-
Сравнить эффективность различных методов ка рдиоплегической защиты миокарда при хирургическом лечении пациентов с осложненными формами ИБС.
-
Оценить непосредственные результаты хирургической коррекции постинфарктных нарушений внутрисердечной гемодинамики у пациентов с осложненными формами ИБС.
-
Определить эффективность использования миниинвазивных методик в ходе КШ у больных с высоким риском развития осложнений.
Научная новизна исследования. В представленной работе впервые в отечественной литературе выделена группа пациентов с высоким риском развития осложнений при прямой реваскуляризации миокарда в зависимости от наличия схожих патофизиологических и клинико-морфологических признаков, определяющих тяжесть состояния и прогноз предстоящего оперативного вмешательства.
Впервые сформулирован принцип приоритетности КШ на работающем сердце у всех пациентов с высоким риском развития осложнений при необходимости пе р-вичной или повторной изолированной реваскуляризации миокарда. Представлен оригинальный алгоритм выполнения данного вмешательства, опубликованный в отечественной и зарубежной периодической литературе.
Предложена классификация КШ по срочности реваскуляризации миокарда относительно начала ОКС. Обоснованы предпочтительные временные промежутки для выполнения оперативного вмешательства у пациентов с ОИМ и НС. Определена необходимость и тактика применения механических систем поддержки кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК), параллельное ИК) при КШ на работающем сердце.
Впервые представлен способ пликации ПАЛЖ небольших размеров без ИК.
Предложено к использованию устройство для определения необходимой длины шунта при многососудистой реваскуляризации миокарда.
Разработан методический подход к хирургическому лечению ишемической МН различной степени выраженности. Определена оптимальная тактика и объем оперативного вмешательства при умеренной хронической МН ишемической генеза у пациентов с исходно высоким риском развития осложнений.
Теоретическая и практическая значимость работы. Работа посвящена возможностям снижения частоты периоперационных осложнений КШ у пациентов с высоким риском их развития посредством уменьшения инвазивности вмешательства и совершенствования способов защиты миокарда. Предложенный алгоритм выполнения оперативного вмешательства на работающем сердце позволяет выполнить реваскуляризацию таким пациентам на фоне исходно существующей выраженной сердечной недостаточности и острой ишемии миокарда.
Классификация сроков оперативного вмешательства относительно начала ОКС облегчает выбор предпочтительного периода для проведения прямой реваскуляри-зации миокарда.
Оригинальный способ выполнения пликации ПАЛЖ малых размеров в сочетании с КШ расширяет возможности хирургического лечения ИБС без использования экстракорпорального кровообращения (ЭКК).
Обоснованное уменьшение объема оперативного вмешательства при хирургическом лечении умеренной митральной недостаточности ишемического генеза позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
Результаты исследования показывают эффективность использования малоинва-зивных методик при выполнении повторного КШ и при альтернативном выделении сосудистых кондуитов.
Все разработанные в ходе данной работы методики легко воспроизводимы и в перспективе могут быть рекомендованы к применению в различных кардиохирур-гических стационарах, активно занимающихся лечением больных с тяжелыми и осложненными формами ИБС.
Методология и методы исследования.
Данная работа представляет собой клиническое исследование, основу которого составила методология научного познания с последовательным использованием доказательств. Использованы как общенаучные (наблюдение и сравнение, анализ,
обобщение, индукция и др .), так и частно-научные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы.
Решение поставленных задач реализовано в несколько этапов на основании комплексного клинико-инструментального обследования и лечения больных с ИБС, имевших высокий риск развития осложнений, в том числе летальных, связанных с выполнением хирургического вмешательства. На первом этапе были определены критерии включения пациентов в данную группу и её структура, а также сформулировано понятия «больные с высоким риском развития осложнений» при выполнении КШ. На втором – разработаны и внедрены хирургические методики, связанные с уменьшением инвазивности оперативного вмешательства и совершенствованием методов защиты миокарда при КШ у пациентов данной группы. В дальнейшем были проанализированы непосредственные результаты применения предложенных методик, их эффективность и безопасность.
Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
В исследование включены результаты хирургического лечения 2015 пациентов с различными формами ИБС, прооперированных в клинических подразделениях 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с 2001 по 2012 год. Критериями исключения являлись: КШ в комбинации с вмешательством на клапане и восходящем отделе аорты, на митральном клапане при его поражении неишемического генеза, симультанных операций на венечном русле и сонных артериях, КШ в сочетании с хирургической коррекцией патологии легких.
Среди пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, преобладали лица мужского пола – 1761 человек (87,4%). Средний возраст оперированных больных составил 61,4±9,5 лет, из них пациентов старше 70 лет было 415 человек (20,6%).
Преобладали больные ИБС с высоким функциональным классом (III, IV) стабильной стенокардии напряжения – 1542 пациента (76,5%). У 93,9% - при поступлении определялись признаки хронической сердечной недостаточности (СН). Более чем у четверти из них (569 пациентов) СН имела высокий функциональный класс (3-4 ф.к.). Функциональный класс стенокардии устанавливали по классификации Канадской ассоциации кардиологов, выраженность СН – по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Клиническая картина НС наблюдалась на момент поступления в стационар у 8,6% пациентов, диагноз ОИМ установлен 4,4% больных. У большинства пациентов (74,9%) при выполнении коронарографии было диагностировано многососудистое поражение венечного русла . Гемодинамически значимый стеноз ствола ЛКА был выявлен у 444 пациентов (20,0%). При оценке сократительной способности левого желудочка (ЛЖ) у 16,5% пациентов фракция выброса (ФВ) была ниже или равна 40%.
Без использования ИК было прооперировано 1289 (64,0%) пациентов, при этом необходимость экстренного перехода к ЭКК возникла у 15 (1,2%) больных. В 2,3% случаев решение о выполнении хирургического вмешательства на работающем сердце в условиях параллельного ИК принималось на этапе планирования КШ или
интраоперационно при невозможности выполнения намеченного объёма вмешательства и не носило неотложного характера. 105 больным (5,2%) выполнялась хирургическая коррекция ЛЖ по поводу аневризматической трансформации, развившейся после трансмурального ИМ. У 46 пациентов (2,3%) определялось наличие МН III-IV степени, которая обуславливала дополнительный риск развития перио-перационных осложнений, связанный с расширением объёма и увеличением продолжительности вмешательства.
ИК проводилось по общепринятым методикам. Для защиты миокарда использовали фармакохолодовую кристаллоидную кардиоплегию (ФХКП) по методу ВНЦХ (Локшин Л.С и соавт., 1998) или интегрированную методику кровяной кар-диоплегии по G.D. Buckberg, в оригинальной модификации сотрудников кафедры (Романовский Д.Ю., 2004; Хубулава Г.Г. и соавт., 2009, 2013).
Методика КШ на работающем сердце включала в себя следующие элементы:
- Методом выбора являлась сочетанная анестезия, подразумевающая сочетание
общей комбинированной многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и
ИВЛ с высокой эпидуральной анестезией.
При гемодинамически значимом поражении ствола ЛКА или его передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ выполнялось в первую очередь.
Аортокоронарные шунты начинали формировать с проксимальных анастомозов, что позволяло быстро восстановить кровоток в пораженном сосуде непосредственно после формирования анастомоза с коронарной артерией.
При необходимости использования 2-х и более аутовенозных кондуитов, для уточнения их длины использовалось оригинальное устройство для определения необходимой длины аортокоронарного шунта (УОДШ), представляющее собой з а-жим типа «крокодил» с фиксированной полимерной трубкой диаметром около 0,3-0,7 см и длиной от 40 до 45 см, на которую нанесены отметки, указывающие расстояние от носика зажима в сантиметрах. УОДШ применялось следующим образом: в ходе операции аортокоронарного шунтирования непосредственно после мобилизации перикарда зажим устройства «челюстями» фиксировался к адвентиции восходящей аорты в предполагаемой области наложения проксимальных анастомозов (Рисунок 1), после чего при последовательной ревизии коронарных артерий с определением участков, пригодных для формирования дистальных анастомозов, одномоментно выполнялось измерение расстояния между предполагаемыми проксимальным и дистальными анастомозами. По результатам внедрения данного устройства авторами зарегистрирован Патент на полезную модель, № 95988: «Устройство для определения необходимой длины аортокоронарного шунта», 20.07.2010.
Стабилизация локального участка сердца в области наложения дистального анастомоза достигалась с помощью вакуумных стабилизаторов тканей миокарда, для доступа к боковой и задней поверхности использовалась вертикализация сердца за счет положения Тренделенбурга и применения вакуумного фиксатора верхушки.
Рис. 1. Устройство фиксировано к адвентиции восходящей аорты
– Сухое операционное поле обеспечивалось при использовании «сдувалки-увлажнителя» путём инсуфляции смеси физиологического раствора и диоксида углерода.
– Для сохранения коронарного кровотока после вскрытия венечной артерии, удобства выполнения дистального анастомоза, контроля качества его формирования выполнялась постановка интракоронарных шунтов, которые удаляли за 1-2 стежка до окончания формирования анастомоза.
В ходе операции хирургической реваскуляризации миокарда без ИК, при выявлении ПАЛЖ малых размеров (площадью менее 20 см2) и отсутствии признаков тромбоза левого желудочка 17 пациентам была выполнена пликация аневризмы на работающем сердце. После вертикализации сердца при помощи системы вакуумной стабилизации для визуализации области аневризмы, накладывался ряд одиночных П-образных горизонтальных швов на прокладках проленом 2\0 (как правило, от 2-х до 5-ти швов), устраняющих аневризматическое выпячивание и укрепляющих место истончения ЛЖ (Рисунок 2).
Рис. 2. Пликация ПАЛЖ без ИК (1. Наложение горизонтальных П-образных швов на прокладках; 2. Вид сердца после завершения пликации аневризмы)
Коллективом авторов оформлен и зарегистрирован Патент на изобретение, № 2426497: «Способ лечения постинфарктных аневризм левого желудочка малых размеров», 20.08.2011.
В большинстве случаев большую подкожную вену (БПВ) выделялась по стандартной открытой методике, с обнажением по ходу от медиальной лодыжки в проксимальном направлении. У 110 пациентов мы использовали эндоскопическое выделение вены (Рисунок 3) с применением: системы «VASOVIEW 6» («MAQUET Car-diovascular», Германия); стандартной эндовидеостойки («Азимут», Россия), включающей камеру, источник света, инсуфлятор СО2, источник СО2 .
Рис. 3. Эндоскопическое выделение большой подкожной вены
Состояние кардиохирургических больных в процессе лечения оценивали по динамике клинического течения заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований. В комплекс клинико-инструментального исследований были включены:
электрокардиография, в том числе с проведением нагрузочных проб и суточным мониторированием;
ультразвуковое исследование сердца (в том числе транспищеводное), органов брюшной полости, сосудистой системы;
рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
фиброгастродуоденоскопия;
коронароангиография, дополненная по показаниям вентрикулографией и ангиографией других сосудистых бассейнов;
измерение артериального и центрального венозного давления инвазивным методом, пульсоксиметрических показателей, показателей кислотно-основного состояния и электролитного состава, другие лабораторные исследования (общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с оценкой белкового, углеводного, липидного обмена, коагулограмма).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Выполняли вычисление показателей описательной статистики, включающее определение следующих величин: число наблюдений (n), выборочное среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (m) значения изучаемого признака. Соответствие исследуемого признака нормальному распределению оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Для суждения о значимости различий количественных переменных в случае распределения, близкого к нормальному, использовали T-критерий Стьюдента, в противном случае – U-критерий Манна-Уитни. При оценке дихотомических переменных ввиду небольшого числа наблюдений в отдельных группах использовали точный тест Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Кендалла ().
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Больные ИБС с высоким риском летальности и осложнений, связанных с выполнением КШ – пациенты с клиническими проявлениями сердечной недостаточности и/или ОКС, что обусловлено наличием одного или нескольких специфических морфо-функциональных признаков.
-
Изолированное КШ на работающем сердце у пациентов с высоким риском развития осложнений позволяет выполнить адекватную реваскуляризацию всех пораженных коронарных бассейнов с низким процентом экстренного перехода на ИК и характеризуется благоприятным течением периоперационного периода.
-
Применение вариантов механической поддержки кровообращения позволяет достичь необходимого объема шунтирования и улучшить ближайшие результаты лечения при выполнении оперативного вмешательства в ближайшие сроки после начала ОКС, в случае повторной реваскуляризации миокарда, а также у пациентов с крайне низкой сократительной способностью миокарда.
-
Оптимальные результаты реваскуляризации у пациентов с острой или перси-стирующей ишемией миокарда определяются интервалом времени от начала эпизода острой коронарной недостаточности, формой ОКС и вариантом применения ИК.
-
Изолированное КШ без ИК у пациентов с умеренной ишемической МН при высоком и крайне высоком риске летальности позволяет снизить проявления митральной регургитации и существенно улучшить показатели течения послеоперационного периода.
6. Пликация передне-верхушечных ПАЛЖ малых размеров на работающем
сердце обеспечивает низкую частоту осложнений и удовлетворительные ближай
шие результаты.
7. Эндоскопическое выделение БПВ при выполнении КШ высокоэффективный
способ подготовки трансплантата, сопровождающийся существенным уменьшени
ем частоты и выраженности местных раневых осложнений.
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.
Представленные в данной работе оригинальные методики и тактические подходы внедрены в клиническую практику на 1 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им . C.M. Кирова, в отделении кардиохирургии КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, в кардиохирургическом отделении ГБ №40 Курортного района СПб, что позволило улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС с высоким риском развития осложнений.
Научные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей и факультета последипломного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XII, XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2006 - 2013 годы), на VII Всероссийской научно-практической конференции Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2005 год); на научно-практической конференции кафедры Внутренних болезней №2 СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней» (г. Санкт-Петербург, 2006 год); на научно-практической конференции «Хирургическое лечение сердечной недостаточности» (г. Петрозаводск, 2009 год), заседаниях секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов хирургического общества Пирогова г. Санкт-Петербург.
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), кафедр факультетской терапии, анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Личный вклад автора заключался в формировании темы и плана диссертационной работы, определении цели, задач, а также основных положений исследования. Содержание работы разработано лично автором на основании многолетних целенаправленных исследований. Автор пр инимал непосредственное участие в становлении методики КШ на работающем сердце, хирургическом лечении большей части представленных пациентов. Автором сформирована база данных, проведены обобщение и статистический анализ полученных результатов . Автор ли чно участвовал в подготовке публикаций по материалам работы, патентов на изобретение и полезную модель.
Публикации.
Результаты научных исследований по теме диссертации представлены в 43 печатных работах. Из них: 14 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 1 патент на полезную модель, 1 патент на изобретение, 3 печатные работы в ин о-странной периодической литературе.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 304 страницах машинописи, иллюстрирована 48 рисунками, содержит 52 таблицы. Библиографический указатель включает 531 и сточник литературы, в том числе 101 отечественных и 430 зарубежных авторов.
Изолированное коронарное шунтирование у пациентов с высоким риском развития осложнений
Прообразом современных вмешательств на коронарных артериях без использования АИК является методика, предложенная нашим соотечественником - ленинградским хирургом В.И. Колесовым ещё в 1964 году при выполнении маммароко-ронарного анастомоза. Возвращение к идее операций на работающем сердце произошло в середине 70-х годов. Работы W.G. Trapp, R. Bisarya (1975) и J.L. Ankeney (1975) были встречены негативно и осуждены большинством кардиохирургов [119]. Взглянуть по-новому и оценить преимущества реваскуляризации миокарда без ИК помогли результаты исследований F.J. Benetti (1985; 1991) и E. Buffolo (1985), появившиеся 10 лет спустя [140, 196, 197]. Главным преимуществом таких операций перед общепринятой методикой КШ явилось устранение неблагоприятного влияния на организм пациента ЭКК. Но лишь появление и усовершенствование устройств для стабилизации миокарда позволили широко применять операции на работающем сердце у больных ИБС различных возрастных групп при стандарт 28 ном и осложненном течении заболевания, обеспечивая полноту реваскуляризации всех бассейнов венечного русла.
Начало XXI века ознаменовалось появлением многочисленных руководств по применению данной методики в повседневной практике при хирургическом лечении различных групп пациентов с ИБС [7, 154, 262, 423, 475]. Нами проанализированы пути развития некоторых основных элементов операции, предлагаемые теми или иными авторами, в совокупности, составляющие методику КШ на работающем сердце.
1. Одним из наиболее многообещающих методов анестезиологического обеспечения операций OPCAB является высокая грудная эпидуральная анестезия (ГЭА). Согласно результатам проведенных экспериментальных и клинических исследований указанная методика обладает целым рядом преимуществ и позволяет существенно снизить хирургический стресс, обеспечить продленное обезболивание, более стабильную гемодинамику, улучшить перфузию венечного русла, уменьшить частоту послеоперационных нарушений ритма и облегчить борьбу с артериальной гипертензией [229, 277, 344]. Кроме того, ГЭА способствует улучшению респираторных показателей (особенно у больных с ожирением), сокращению длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и частоты легочных осложнений [501-503]. При выполнении операций на работающем сердце эффект ГЭА на стабилизацию гемодинамики более выражен, а, кроме того, развивающаяся брадикардия облегчает формирование дистальных анастомозов. С учётом имеющихся данных о наличии прокоагулянтного эффекта операций КШ на работающем сердце [113] полезным является способность ГЭА блокировать развитие послеоперационной ин-гибиции фибринолиза, уменьшая риск тромбоза [489]. По данным некоторых исследований, выполнение операций в условиях ГЭА значимо улучшает результаты кардиохирургических операций [239, 344], в том числе КШ без ИК у пациентов с высокой степенью операционного риска [18]. Вместе с тем, распространению этой методики мешает опасность развития такого грозного неврологического осложнения, как образование эпидуральной гематомы с повреждением спинного мозга. Необходимо отметить, что риск развития указанного осложнения очень мал и со 29 ставляет по разным данным от 1:1500 до 1:150000 [239, 518]. Тщательное соблюдение ряда базовых принципов (своевременная отмена дезагрегантов, атравматиче-ская техника постановки эпидурального катетера, готовность к выполнению нейрохирургического вмешательства в течение 24 часов от развития гематомы и соблюдение временного интервала 60-120 минут между катетеризацией эпи-дурального пространства и гепаринизацией) позволяет минимизировать риск указанного осложнения [518].
2. Решению проблемы обеспечения неподвижности области манипуляции во время формирования дистальных анастомозов в значительной степени способство вало появление вакуумного стабилизатора тканей миокарда [326]. Это устройство позволило не только достаточно хорошо обездвижить локальный участок сердца в области анастомоза на передней поверхности, но и улучшить экспозицию при ра боте на боковой и задней поверхности без существенных нарушений гемодинами ки, особенно при использовании положения Тренделенбурга. Дальнейшим логиче ским развитием данного принципа стало появление приспособления для вертика лизации сердца в виде вакуумного фиксатора верхушки [151, 213]. Оно ещё больше облегчило позиционирование необходимых участков КА, позволило сократить число случаев нестабильности гемодинамики и отказаться от других, более трудо ёмких методов.
3. Одним из наиболее спорных вопросов в коронарной хирургии является очередность формирования проксимальных/дистальных анастомозов. Большинство хирургов предпочитают начинать с дистальных анастомозов, так как это облегчает определение необходимой длины шунта [7]. При выполнении операций КШ на работающем сердце, по мнению ряда авторов, следует начинать с проксимальных анастомозов во всех возможных случаях, так как это позволяет осуществлять перфузию венечной артерии сразу после формирования дистального анастомоза в качестве лучшей профилактики интраоперационной ишемии миокарда [176, 399].
4. Важной задачей для улучшения визуализации при формировании дистальных анастомозов является временная остановка кровотечения из вскрытой венечной артерии. Используемые для этого хирургические петли (турникеты), интракоро 30 нарные окклюдоры, различные виды модифицированных микрососудистых зажимов [96] обеспечивают не только временное пережатие или закрытие просвета венечной артерии, но и могут приводить к развитию интраоперационной ишемии миокарда, которая повышает частоту периоперационных осложнений и ранней послеоперационной летальности.
Идея необходимости сохранения кровотока на период формирования дисталь-ных анастомозов привела к появлению временных внутрипросветных интракоро-нарных шунтов (ИШ) в эксперименте, а затем и в клинической практике [430]. На сегодняшний день представлен целый ряд ИШ с различными характеристиками [516]. В публикации Л.А. Бокерия и соавт. (2009) продемонстрировано, что операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием ИШ при наложении дистальных анастомозов обладают рядом преимуществ: меньшей степенью интраоперационного повреждения миокарда, меньшей кровопотерей и частотой послеоперационных осложнений, большей стабильностью гемодинамики при выполнении коронарного этапа операции [28].
5. Другим направлением в достижении комфортного состояния операционного поля было создание приспособлений, позволяющих освободить область манипуляции от крови и добиться лучшей экспозиции интимы сосуда. Такие устройства получили название «сдувалок» и были впервые предложены K.Teoh в 1991 году. Год спустя М. Maddaus описал использование вместо кислорода сжатого воздуха, смешиваемого с физиологическим раствором. Это позволило уменьшить высыхание эпикарда во время манипуляции. Для предотвращения артериальной воздушной эмболии S. Sasaguri в 1995 году предложил использовать вместо кислорода и сжатого воздуха диоксид углерода, хорошо растворимый в крови [454].
Основные принципы выполнения хирургических вмешательств, оценка интраоперационных особенностей
Всем больным было выполнено КШ. Пациенты были оперированы в одинаковых условиях, подавляющее большинство (99,5%) из срединного стернотомного доступа с использованием принципов максимального кровосбережения.
В соответствии с вариантами ИК и использованием кардиоплегии прооперированные больные были разделены на несколько групп (Рисунок 4). При реваскуляризации миокарда на работающем сердце без использования ИК необходимость перехода к операции в условиях ЭКК (конверсия на ИК) возникла у 15 пациентов (1,16%). В 2,3% случаев решение о выполнении хирургического вмешательства на работающем сердце в условиях параллельного ИК принималось на этапе планирования КШ или интраоперационно при невозможности выполнения намеченного объёма вмешательства и не носило экстренного характера.
Методом выбора при выполнении оперативного вмешательства являлась со-четанная анестезия, подразумевающая сочетание общей комбинированной многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ с эпидуральной анестезией.
Премедикацию осуществляли с учетом исходного состояния пациента. На ночь перед операцией назначали per os препараты бензодиазепинового ряда, а за 30 мин до перевода в операционную – внутримышечно диазепам по 0,20±0,01 мг/кг и, при необходимости, антигистаминные препараты.
В операционной всем больным выполняли катетеризацию периферической вены катетером 18G. С целью контроля артериального давления (АД) катетеризировали лучевую артерию катетером 20G («Arteriofix», «BBraun», Германия). Пункцию эпидурального пространства выполняли на уровне ThIII – ThIV иглой Tuohy калибром 18G с проведением эпидурального катетера в краниальном направлении на 3,5 – 4 см.
После перевода пациентов на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) для проведения интраоперационной инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления (ЦВД) катетеризировали внутреннюю яремную вену по методике Сельдингера передним доступом катетером диаметром 1,3 мм (14G) («Certofix», «BBraun», Германия).
После подключения мониторинга проводили индукцию анестезии путём подачи 8 об.% севофлурана через лицевую маску и введением 0,3 мг фентанила. Интубацию трахеи осуществляли на фоне мышечной релаксации пипекурония бромидом в дозе 6 - 8 мг. В дальнейшем миоплегию поддерживали дробным введением этого же препарата в дозе 2–4 мг через 80 – 90 минут. ИВЛ проводили аппаратами «Aliseo» («Datex-Ohmeda», США), «Servoventillator SV300» («Siemens», Германия) в режиме CMV по полуоткрытому или полузакрытому контуру. Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией севофлурана 1–3 об.% (0,5 – 0,8 МАК) под контролем газового состава выдыхаемого воздуха с помощью газоанализатора «RAC2A» («General Electric», США) или внутривенной инфузией пропофола в дозе 1,5-4,0 мг х кг-1 х ч-1 при помощи автоматических дозаторов лекарственных веществ «Infusomat-FM» («Braun», Германия), «Perfusor C» («BBraun», Германия).
Аналгезию осуществляли методом продленной эпидуральной блокады с использованием 0,5% раствора бупивакаина гидрохлорида (75 мг за 20 мин до выполнения кожного разреза). Перед началом выделения БПВ внутривенно вводили 0,1 мг фентанила.
Интраоперационная профилактика инфекционных осложнений включала комплекс мероприятий: использование защитной пленки в интервале разреза, по возможности минимальное использование электрокоагулятора, внутривенная ин-фузия цефалоспориновых антибиотиков III-IV поколения до кожного разреза с целью получения бактерицидного эффекта к началу операции, ограничение перемещений персонала и др. В случае необходимости в качестве системы механической поддержки кровообращения использовался насос баллонный интрааортальный «Datascope CS 300» («Datascope», США).
При повышенной кровоточивости тканей операционной раны, при выполнении экстренного КШ на фоне комбинированной агрессивной антикоагулянтной и деза-грегантной терапии, а также при повторном КШ использовалась кардиохирургиче-ская операционная система для аутотрансфузии крови «CardioPAT» («Haemonetics Corporation», Великобритания)
У большинства пациентов (84,7%) в качестве одного из шунтов была использована левая ВГА. От наложения маммарокоронарного анастомоза отказывались только при отсутствии показаний к шунтированию ПМЖВ ЛКА, а также при неудовлетворительном кровотоке по ВГА вследствие её выраженного атеросклероти-ческого поражения. Аутовенозный трансплантат в качестве одного или нескольких шунтов использовался у 93,3% пациентов.
В большинстве случаев БПВ выделялась по стандартной открытой методике, с обнажением вены по ходу от медиальной лодыжки в проксимальном направлении. У 110 пациентов мы использовали эндоскопическое выделение вены [237] с применением: системы «VASOVIEW 6» («MAQUET Cardiovascular», Германия); стандартной эндовидеостойки («Азимут», Россия), включающей камеру, источник света, инсуфлятор СО2, источник СО2 (Рисунок 5).
Проксимальные анастомозы выполнялись обвивным швом монофиламентной нитью 6/0, дистальные – 8/0 для артериальных кондуитов и 7/0 для венозных. При формирование анастомозов использовалось 3 – 3,5 кратное оптическое увеличение и дополнительный источник света, закреплённый на голове хирурга.
Определение групп пациентов с высоким риском развития осложнений при выполнении коронарного шунтирования
Изучив результаты корреляционного анализа факторов риска развития различных неблагоприятных исходов КШ и комбинированных операций при хирургическом лечении ИБС, мы отказались от построения математической модели прогноза летальности и вероятности развития послеоперационных осложнений. Основанием для этого послужила высокая сила корреляционной связи между полученными значениями прогноза по оригинальной шкале EuroSCORE и Eu-roSCORE II не только с показателем госпитальной летальности, но и вероятностью развития осложнений послеоперационного периода. Это наиболее актуально для расчета по шкале EuroSCORE II: корреляция с послеоперационном смертностью =0,213, р 0,001; с развитием ОСВИ - =0,283, р 0,001. Полученные нами данные подтверждаются первыми результатами оценки калькулятора EuroSCORE II, опубликованными в иностранной периодической печати в 2013 году и демонстрирующими большую точность и лучшую калибровку этой шкалы по сравнению с оригинальной EuroSCORE [269, 514]. Однако, являясь системой логистического анализа, новая шкала позволяет определять только индивидуальный риск летальности у конкретного пациента. При этом в ней существенно снизился расчетный процент прогнозируемой летальности, особенно у тяжелых пациентов. Например, расчетный показатель летальности по калькулятору EuroSCORE II равняется 2,61%. Насколько высоким является этот риск для пациента, которому предстоит КШ? Какие общие закономерности необходимо учитывать при хирургическом лечении больных со сходными показателями риска? А именно такой средний расчетный показатель риска был получен нами при ретроспективном анализе в группе пациентов с развившимися ОСВИ.
Учитывая всё вышеизложенное, мы предлагаем сформулировать понятие «пациенты с высоким риском развития осложнений», подразумевая, существенно влияющие на исход, в том числе летальные, осложнения при выполнении прямой реваскуляризации миокарда.
Больные ИБС с высоким риском летальности и осложнений, связанных с выполнением КШ – пациенты с тяжёлым вариантом течения заболевания, характеризующимся клиническими проявлениями сердечной недостаточности и/или острого коронарного синдрома и обусловленным наличием одного или нескольких специфических морфо-функциональных признаков:
- Ишемическая дисфункция ЛЖ со значительным снижением его сократительной способности.
- Постинфарктное ремоделирование ЛЖ с формированием нарушений внут-рисердечной гемодинамики в виде хронической МН и/или аневризмы ЛЖ.
- Дисфункция ЛЖ, связанная с рецидивом ишемии миокарда после перенесенного ранее коронарного шунтирования.
- Острая или персистирующая ишемия миокарда (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия).
- Механические осложнения острого ИМ (дефект межжелудочковой перего родки, разрыв наружной стенки левого желудочка, острая недостаточность мит рального клапана).
При этом высокий риск у данных пациентов ассоциирован с прогностически более неблагоприятным течением периоперационного периода в отношении развития ОСВИ, включая случаи госпитальной летальности.
Несмотря на высокую корреляцию с развитием послеоперационных осложнений, в том числе летальных, пожилой (60 - 74 года) и даже старческий (75 - 89 лет) возраст, на наш взгляд, не должен рассматриваться как изолированный независимый предиктор неблагоприятного исхода. Тем более не должен в настоящий момент являться противопоказанием к хирургическому лечению ИБС.
В подавляющем большинстве всех признанных систем стратификации риска: модель общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons Model), предоперационная кардиохирургическая шкала тяжести Кливлендской клиники (Cleveland Clinic Preoperative Cardiac Surgical Severity Score), Нью-Йоркская модель (New-York State Model) и модель Северной Новой Англии (Northern New England Model), все варианты EuroSCORE, возраст традиционно рассматривается как фактор риска [294, 444]. Однако возраст, по нашему мнению, является интегральным показателем, объединяющим прогрессирование в динамике основного заболевания, совокупность сопутствующей патологии, как правило, нарастающей в течение жизни, и истощение функциональных резервов организма. В связи с чем, более возрастные пациенты кроме чаще встречающейся у них почечной, бронхолегочной, цереброваскулярной и эндокринной патологии, имеют более длительный ишемический анамнез с развитием тяжелых и осложненных форм ИБС, чаще нуждаются в сочетанных вмешательствах и повторной реваскуляриза-ции миокарда.
Высокая прогностическая значимость системы предоперационной оценки госпитальной летальности EuroSCORE, подтвержденная и в нашем исследовании высокой корреляцией исхода лечения с расчётным показателем EuroSCORE II, позволяет дополнительно объективизировать индивидуальный риск у указанной группы пациентов. Как и в некоторых других исследованиях, в данной работе получила подтверждение способность этого расчетного показателя быть независимым предиктором не только госпитальной летальности, но и серьезных сердечно 122 сосудистых осложнений [82, 340, 367]. Возможность группировать больных по выраженности риска, доступная при расчете EuroSCORE additive, не реализована в EuroSCORE II. В настоящем исследовании у группы пациентов с развившимися ОСВИ среднее значение EuroSCORE additive равняется 5,24 балла, что соответствует данным литературных источников в отношении больных высокого риска ( 5 баллов). Из всей проанализированной совокупности у пациентов с расчетным показателем EuroSCORE более 5 баллов ОСВИ были диагностированы у 35,8% больных. Схожая частота развития данных осложнений (36,3%) наблюдалась у пациентов с расчетным показателем EuroSCORE II более 1,5%, при среднем значении EuroSCORE additive 6,23±2,21.
В кардиохирургии существует понятие парадоксального риска, доказывающее преимущество хирургического метода лечения над медикаментозным именно у пациентов с высоким риском и корректная стратификация помогает устранить предубеждение против операции у таких больных.
Следовательно, целесообразно использовать результаты расчета по шкале EuroSCORE для объективизации индивидуального риска предстоящего вмешательства у конкретного пациента или в качестве некоего прогностического показателя при сравнении исходного состояния групп наблюдения.
Однако, на наш взгляд, необоснованно применение EuroSCORE II как критерия оценки эффективности способа оперативного вмешательства посредством сравнения расчетной и реальной частоты госпитальной летальности для пациентов прооперированных более 5 лет назад, в связи с тем, что предложенный в 2011 году этот показатель предполагает использование современных возможностей хирургического лечения ИБС.
Коронарное шунтирование у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без стойкого подъема сегмента ST
Хирургическая тактика для всех пациентов с персистирующей ишемией миокарда без стойкого подъёма сегмента ST должна рассматриваться с точки зрения единых патогенетических механизмов развития последней и быть направлена на шунтирование бассейнов значимо пораженных коронарных артерий до нарастания проявлений острой ишемии в случае их окклюзии [16, 103, 241].
На клинических базах 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) за период с 2006 по 2012 год было прооперировано 122 пациентов, поступивших в разные сроки после дебюта ОКС без подъёма сегмента ST. В это число не были включены больные с объёмом оперативного вмешательства превышающим изолированное КШ. Средний возраст составил 63,4±10,0 года (от 40 до 89 лет). Из них 34 (27,9%) пациентов были старше 70 лет, а 13 (10,7%) – моложе 50 лет. У подавляющего числа, 115 (94,3%) больных, диагностировали нестабильную стенокардию. У 7 пациентов было установлено наличие ИМбпST по результатам ди 162 намики концентрации тропонинов в первые сутки после эпизода острой ишемии миокарда.
Малое количество больных с диагнозом ИМбпST связано, по всей вероятности, с тем, что у большинства пациентов диагноз нестабильная стенокардия устанавливался без исследования концентрации тропонина в течение 1 суток после дебюта острой ишемии миокарда.
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия кар-диоплегической остановки сердца при полном пережатии аорты. Первую группу составили 86 (70,5%) больных, прооперированных на работающем сердце, вторую – 36 (29,5%) пациентов, у которых КШ было выполнено в условиях ИК и ХККП. Частота операций на работающем сердце у данной категории больных выросла с 22,2% в 2006 году до 100% в 2012 году. Динамика по годам процентного соотношения различных вариантов операций без кардиоплегической остановки сердца представлена на Рисунке 27.
Увеличение частоты КШ на работающем сердце до максимальных величин не привело к нарастанию экстренных конверсий на ИК. Их число составило 1,6% от общего количества операций у данной категории пациентов. При этом частота ге-модинамически значимого поражения ствола ЛКА, как одного из существенных факторов определяющих ход операции, остается неизменно высокой и колеблется по нашим данным в последние годы от 36,4 до 66,7%. Низкий процент экстренного подключения АИК в данных условиях может быть обусловлен представленной выше пошаговой интраоперационной тактикой, связанной с первоочередным шунтированием ПМЖВ ЛКА и возможностью планового перехода к условиям параллельного ИК на любом из этапов принятия решения.
Предоперационный статус пациентов прооперированных в условиях ИК с ХККП и на работающем сердце представлен в Таблице 27.
В целом предоперационное состояние пациентов было во многом сопоставимо. Однако на работающем сердце чаще оперировали пациентов с гемодинамиче-ски значимым стенозом ствола ЛКА, с исходно сниженной сократительной способностью миокарда и высоким функциональным классом СН, наличием в анамнезе ХПН или данных за перенесённое ОНМК. Именно эти категории больных наиболее подвержены негативному влиянию ЭКК, и традиционно являются основными кандидатами для КШ на работающем сердце среди больных со стабильной стенокардией напряжения [265].
Количество больных с исходно высоким риском развития периоперационных осложнений было больше среди пациентов 1-ой группы. Это нашло своё отражение в больших цифрах вероятности летального исхода при КШ (EuroSCORE (additive), EuroSCORE (logistic), EuroSCORE II).
Пациенты представленных групп были прооперированы в различные сроки (от 1 до 21 суток, в среднем 5,36±4,62) после постановки диагноза нестабильная стенокардия. Поздние сроки оперативного лечения были связаны с отсутствием единых взглядов на раннюю инвазивную тактику и, в первую очередь, раннее выполнение КГ, на начальных этапах нашего исследования.
Реваскуляризация миокарда выполнялась после стабилизации состояния на фоне эффективной интенсивной терапии, а у пациентов с ИМбпST – после снижении концентрации тропонина Т до нормальных величин (или отсутствия положительной качественной реакции).
Выполнение КШ на работающем сердце ожидаемо сопровождалось значимо меньшей длительностью операции, объемом интаоперационной кровопотери и количеством отделяемого по дренажам, потребностью в трансфузии компонентов крови (Таблица 28). Однако это не привело к существенному уменьшению длительности лечения в отделении кардиореанимации и кардиохирургическом стационаре в целом.
