Введение к работе
Актуальность исследования. Ишемический инсульт занимает второе место после инфаркта миокарда среди причин смертности в Российской Федерации и во всем мире [Покровский А.В. и соавт., 2003, Kleindorfer D., 2005], а также первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности [Скворцова В.И. и соавт., 2004]. Многоцентровые рандомизированные исследования ECST и NASCET доказали эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) над медикаментозной терапией [Lepore M.R. et al., 2001]. Несмотря на то, что КЭАЭ стала одной из самых распространенных сосудистых операций, нерешенной проблемой остается довольно значительное количество осложнений и летальных исходов до 1-2 % [Покровский А.В., 2004]. Пациенты с двусторонним гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) [Rothwell P, et al. 2004], лица, перенесшие ишемический инсульт [Caplan L.R., et al. 2002] или с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) [Неймарк М.И. и соавт., 2005] относятся к группе высокого операционного риска ввиду большего числа периоперационных осложнений. Риск неврологических осложнений после КЭАЭ в этой группе разными авторами оценивается в пределах 4 – 13% [Bond R. et al., 2001, Archie J. et al., 2002]. Для улучшения результатов лечения пациентов высокого операционного риска требуется оптимизация хирургической тактики.
Использование временного внутрипросветного шунта (ВВШ) остается наиболее распространенным методом защиты головного мозга от интраоперационной ишемии при пережатии ВСА [Гавриленко А.В. и соавт., 2010]. Для оценки необходимости использования ВВШ во время КЭАЭ в предоперационном периоде необходимо определять толерантность головного мозга к ишемии [Куликов В.П., 2009]. В современной литературе вопросу оценки толерантности уделяется малое значение, спорными остаются показания к использованию ВВШ во время операции [Bellosta R. et al., 2006].
Для контроля за адекватностью мозгового кровотока во время КЭАЭ могут быть использованы различные методы, в том числе измерение ретроградного давления, ТКДГ-мониторинг, электроэнцефалография и церебральная оксиметрия [Шмигельский, А.В. и соавт., 2008]. Однако разнообразие применяемых методик функционального контроля свидетельствует о том, что каждая из них имеет существенные недостатки [Неймарк М.И. и соавт., 2005]. Единственным объективным критерием является постоянный контроль за неврологическим статусом пациента, который возможен лишь при выполнении операции под регионарной анестезией с постоянным контактом с больным [Кинякин В.Н., 2007]. Применение регионарной анестезии при операциях у пациентов высокого операционного риска позволяет снизить число периоперационных осложнений [Sternbach Y. et al., 2002]. Однако, несмотря на ряд очевидных достоинств, регионарная анестезия имеет и недостатки. Она менее комфортна как для пациента, так и для хирурга и может усилить симпатико-адреналовый фон, больной испытывает «эффект присутствия на собственной операции» [Wu C.L. et al., 2001]. Ряд авторов считает, что выбор метода анестезии должен осуществляться с обязательным учетом индивидуальных особенностей пациентов [Фокин А.А. и соавт., 2009]. Выбор метода анестезии при КЭАЭ до сих пор остается спорным и осуществляется на основании традиций, привычек или предпочтений, а не на основании научных данных [Chiesa R. et al., 2004].
Таким образом, несмотря на многочисленные публикации, посвященные диагностике и лечению больных с гемодинамически значимым стенозом ВСА, вопросы оценки толерантности головного мозга к ишемии, выбора метода анестезии и хирургической тактики у пациентов с высоким операционным риском остаются предметом дискуссии.
Цель исследования - оптимизация хирургической тактики у пациентов с атеросклеротическим гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии, относящихся к группе высокого операционного риска.
Задачи исследования
-
Изучить мозговую гемодинамику в предоперационном периоде у больных с гемодинамически значимым стенозом ВСА для оценки степени толерантности головного мозга к ишемии и сравнить эти данные с интраоперационными.
-
Оценить мозговую гемодинамику во время КЭАЭ у больных с различной толерантностью головного мозга к ишемии, степенью хронической сосудисто-мозговой недостаточности, степенью поражения контрлатеральной ВСА и тяжестью сопутствующей ИБС.
-
Изучить мозговую гемодинамику у больных во время КЭАЭ в условиях регионарной и общей анестезии.
-
На основании оценки психологического статуса больных с атеросклеротическим поражением ВСА разработать критерии выбора вида анестезиологического пособия при проведении КЭАЭ.
-
Разработать тактику хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим гемодинамически значимым стенозом ВСА, относящихся к группе высокого операционного риска.
Научная новизна исследования. На основании анализа линейной скорости кровотока (ЛСК) до и во время КЭАЭ доказано, что проба Матаса является эффективной моделью состояния мозгового кровотока при пережатии сонных артерий. Впервые на основании анализа результатов компрессионной пробы у больных с гемодинамически значимым стенозом ВСА выделена группа лиц с низкой толерантностью головного мозга к ишемии. Выявлено, что лица с низкой толерантностью (19,5+2 см/сек), нетолерантные к ишемии головного мозга (12+2 см/сек), с окклюзией контрлатеральной ВСА (22,7+6,7 см/сек), перенесшие ишемический инсульт (22,7+7,4см/сек), относятся к группе высокого операционного риска в связи с низкими показателями мозговой гемодинамики и высокой частотой использования ВВШ.
Впервые изучено состояние мозгового кровотока во время проведения КЭАЭ в зависимости от степени толерантности головного мозга к ишемии, степени ХСМН, тяжести поражения контрлатеральной ВСА и тяжести сопутствующей ИБС. Впервые изучено состояние мозгового кровотока при проведении КЭАЭ в зависимости от вида анестезиологического пособия. Выявлены статистически достоверные различия показателей мозговой гемодинамики при КЭАЭ с использованием регионарной и общей анестезии.
Впервые выделен ряд личностных характеристик и эмоциональных состояний, которые имели статистически значимые отличия у больных, оперированных в условиях различного вида анестезии.
Впервые разработана тактика хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА, относящихся к группе высокого операционного риска, в зависимости от степени толерантности головного мозга к ишемии и их психологического статуса.
Практическая значимость исследования. При выборе хирургической тактики у больных с гемодинамически значимым поражением ВСА необходимо учитывать степень толерантности головного мозга к ишемии. У 6% пациентов имеет место низкая толерантность головного мозга к ишемии (ЛСК 19,5+2 см/сек), а 15,6% больных нетолерантны к пережатию сонных артерий (ЛСК 12+2 см/сек). Впервые доказано, что 92% больных с низкой толерантностью могут быть оперированы без применения ВВШ, но с обязательным постоянным контролем за неврологическим статусом в условиях регионарной анестезии. Такая тактика позволяет снизить частоту применения ВВШ на 28%. Выявлено, что у пациентов с перенесенным ишемическим инсультом и окклюзией контрлатеральной ВСА во время КЭАЭ имеют место самые низкие показатели ЛСК (22,7+6,7 см/сек). У лиц, перенесших ишемический инсульт, частота применения ВВШ в 3 раза выше, чем у асимптомных больных.
Доказано, что КЭАЭ у пациентов высокого операционного риска (лица с низкой толерантностью головного мозга к ишемии, с перенесенным ишемическим инсультом, двусторонним гемодинамически значимым поражением ВСА, со сниженной сократительной способностью сердца – ФВ менее 40%) необходимо выполнять в условиях регионарной анестезии.
Впервые выявлено, что при выборе вида анестезиологического пособия при КЭАЭ у пациентов с гемодинамически значимым поражением ВСА необходимо учитывать их психологический статус. Доказано, что при значениях «показателя готовности» более 28 баллов каротидная эндартерэктомия может быть проведена с использованием регионарной анестезии со стабильными показателями гемодинамики, функции внешнего дыхания и без эмоциональных сдвигов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Проба Матаса является эффективной моделью состояния мозгового кровотока во время пережатия сонных артерий. При выборе показаний к использованию ВВШ при КЭАЭ необходимо учитывать степень толерантности головного мозга к ишемии.
-
КЭАЭ у пациентов высокого операционного риска (лица с низкой толерантностью головного мозга к ишемии, с перенесенным ишемическим инсультом, двусторонним гемодинамически значимым поражением ВСА, со сниженной сократительной способностью сердца – ФВ менее 40%) необходимо выполнять в условиях регионарной анестезии.
-
При выборе метода анестезиологического пособия у пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА следует учитывать их психологический статус.
Апробация работы. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), на XIII, XIV и XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2007, 2008, 2010); на XII, XIII, XIV и XVI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2008, 2009, 2010, 2012); на научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и Центрального Федерального округа России «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Тверь, 2009, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции «Интердисциплинарные исследования в науке: опыт неклассической рациональности» (Тверь, 2010); на 60-м Юбилейном Международном Конгрессе Европейского Общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (ESCVS) (Москва, 2011).
Внедрение результатов работы. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в кардиохирургическом отделении ГБУЗ «Областной клинической больницы» города Твери. Эти рекомендации могут быть использованы сосудистыми хирургами в практической деятельности, а также в преподавании сердечно-сосудистой хирургии студентам старших курсов медицинских ВУЗов, учащимся курсов повышения квалификации и усовершенствования.
Публикации результатов исследования. Материалы диссертационной работы изложены в 16 научных работах, из них 2 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах. Она состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 31 рисунком и 14 таблицами. Список литературы включает 143 отечественных и 209 иностранных источников.
Похожие диссертации на ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМ СТЕНОЗОМ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ
