Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Инфекционный эндокардит клапанов сердцца у инъекционных наркоманов (обзор литературы) 14
1.1. Медико-социальная проблема инъекционной наркомании 14
1.2. Этиология ИЭ инъекционных наркоманов 16
1.3. Патогенез ИЭ инъекционных наркоманов .19
1.4. Клапанная локализация ИЭ у инъекционных наркоманов 22
1.5 . Особенности клинической картины и осложнений
клапанного ИЭ у инъекционных наркоманов 23
1.6. Методы диагностики клапанного ИЭ у инъекционных наркоманов 27
1.7. Антибактериальная терапия и хирургическое лечение клапанного ИЭ инъекционных наркоманов, с заместительной терапией метадоном – как один из методов лечения
инъекционной наркомании 31
1.8. Результаты консервативного и хирургического лечения
клапанного ИЭ инъекционных наркоманов 39
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 41
2.1. Общая клиническая характеристика пациентов 41
2.2. Общеклинические методы исследования .45
2.2.1. Лабораторные методы исследования 46
2.3. Инструментальные методы исследования 50
2.3.1.ЭКГ исследование 50
2.3.2.ЭХОКГ исследование 50
2.3.3.ЧПЭХОКГ исследование .52
2.3.4. УЗИ органов брюшной полости .52
2.3.5. Обзорная рентгенограмма грудной клетки .53
2.3.6. КТ головного мозга, грудной клетки и органов брюшной полости 54
2.4. Особенности обеспечения операций .54
2.4.1. Предоперационная подготовка 54
2.4.2. Анестезия, искусственное кровообращение и защита миокарда .55
2.4.3. Послеоперационное ведение больных 58
2.5. Методы статистической обработки материала 61
ГЛАВА III. Гендерные и клинико-социальные особенности клинического течения активного инфекционного эндокардита клапанов сердца у инъекционных наркоманов .63
3.1. Медико-социальные особенности и структура инъекционной наркомании .63
3.2. Гендерные различия в этиологической структуре и клинической картине клапанного ИЭ среди инъекционных наркоманов .64
3.3. Сравнительная характеристика этиологической структуры ИЭ инъекционных наркоманов и лиц без наркомании 73
3.4. Медико-социальный статус и сравнительная характеристика клинической картины ИЭ клапанов сердца у инъекционных наркоманов и лиц без наркомании .76
ГЛАВА IV. Тактика хирургического лечения инфекционного эндокардита клапанов сердца у инъекционных наркоманов .84
4.1. Савнительная характеристика локализации инфекционного процесса и структуры оперативного лечения клапанного эндокардита инъекционных наркоманов и лиц не страдающих наркоманией .84
4.1.1. Особенности хирургического лечения клапанного ИЭ инъекционных наркоманов .89
4.1.2. Особенности хирургического лечения ИЭ клапанов сердца инъекционных наркоманов при наличии паравальвулярных абсцессов .99
4.2. Виды кланасохраняющих операций у инъекционных наркоманов при клапанном ИЭ .104
4.2.1. Коррекция относительной трикуспидальной и митральной недостаточности у инъекционных наркоманов, при органических поражениях других клапанов сердца 104
4.2.2. Многокомпонентная пластика с резекцией вегетаций на створках ТК и МК, с применением опорных колец у инъекционных наркоманов .108
4.2.3. Многокомпонентная пластика ТК с реконструкцией створок ксеноперикардиальной заплатой и созданием неохорд нитями политетрафторэтилена (ПТФЭ)
у инъекционных наркоманов .110
4.2.4. Имплантация частичного криосохранённого митрального аллографта
в трикуспидальную позицию у инъекционных наркоманов .112
4.2.5. Плоскостная резекция вегетаций на не коронарной створке
аортального клапана с её пликацией, как один из методов
клапансохраняющих операций у инъекционных наркоманов .113
5 4.2.6. Применение моделированной парашютообразной ксеноперикардиальной
заплаты с опорными полосками для восстановления
функции ТК у инъекционных наркоманов 114
ГЛАВА V. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита инъекционных наркоманов .118
5.1. Непосредственные результаты 118
5.2. Отдалённые результаты 126
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 134 заключение .143 выводы .151
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Этиология ИЭ инъекционных наркоманов
- Лабораторные методы исследования
- Гендерные различия в этиологической структуре и клинической картине клапанного ИЭ среди инъекционных наркоманов
- Особенности хирургического лечения клапанного ИЭ инъекционных наркоманов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфекционный эндокардит (ИЭ) инъекционных наркоманов – одна из сложных социальных проблем общества. Это не только проблема здравоохранения, но и общества в целом. По данным [Иванец Н.Н., 2004, Уланова В.И. 2011] в России 6 - 8 миллионов потребителей наркотиков. Наркоманией болеют молодые люди и доля лиц трудоспособного возраста составляет 100%.В то же время в России отсутствуют научные сведения, касающиеся вопросов медико-социальной экспертизы больных с осложнениями соматического и неврологического характера вследствие приема наркотиков. Нет статистических исследований об инвалидности этой категории лиц и структуре по полу, возрасту, тяжести, длительности, причинах. Не изучены критерии инвалидизации, клинического и социального прогноза таких больных. Проблема профилактики и реабилитации больных наркоманией носит сложный и многоаспектный характер, несмотря на то, что МЗ России утвержден отраслевой стандарт реабилитации больных наркоманиями, отсутствуют эффективные методы избавления от наркотической зависимости.
Малоизученную проблему представляют реконструктивные операции на МК и ТК у наркоманов [Bishwo M.S. 2010]. В настоящее время отсутствует анализ материала по хирургическому лечению ИЭ наркоманов, имеются разрозненные и противоречивые сведения о частоте поражения клапанов, значимости эндокардита, как фактора влияющего на частоту развития послеоперационных осложнений, показатели смертности в отдалённом периоде и нет однозначного мнения о выборе определённой тактики оперативного лечения ИЭ и оказании медико-социальной помощи. Актуальностью изучения ИЭ наркозависимых пациентов связана с его распространенностью, сохраняющимся неблагоприятным прогнозом, высокой степени летальности и инвалидизации, высокой частотой рецидивов как наркомании, так и ИЭ.
Цель исследования: на основании комплексного изучения социального статуса, особенностей морфологических проявлений и клинического течения, результатов хирургического лечения ИЭ у пацентов с наркотической зависимостью разработать предложения по совершенствованию хирургической коррекции и организации медико-социальной помощи.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ демографических и клинических характеристик в обеих группах пациентов с ИЭ (страдающих наркоманией и не употребляющих наркотики).
2. Изучить особенности социального статуса и наркологического анамнеза среди наркозависимых пациентов.
3. Выявить особенности течения ИЭ среди наркозависимых мужчин и женщин.
4. Предложить возможность выполнения клапансохраняющих операций с использованием неохорд нитей ПТФЕ, опорного кольца, частичного КМА, ксеноперикардиальной конструкции,при коррекции пороков ТК и МК у больных с ИЭ страдающих инъекционной наркоманией.
5. Сравнить непосредственные результаты хирургического лечения клапанного ИЭ среди наркозависимых пациентов и лиц без инъекционной наркомании.
6. Изучить отдалённые результаты среди пациентов с наркоманией, перенёсших операцию, в зависимости от продолжения употребления наркотических препаратов и их причину.
7. На основании комплексного анализа разработать предложения по совершенствованию тактики ведения и организации медико - социальной помощи наркозависимым пациентам с клапанным ИЭ.
Научная новизна исследований
В работе впервые на основании сравнительной оценки клинико-морфологических и интраоперационных проявлений ИЭ наркоманов и лиц без наркомании проведен сравнительный анализ и выявлены различия клинико-демографических характеристик, обоснована необходимость раннего хирургического вмешательства, изучены непосредственные и отдалённые результаты.Представлены социальный статус и структура наркомании. Изучены факторы, влияющие на отдаленный прогноз у наркозависимых пациентов. Научно обосновано клиническое применение клапансохраняющих операций при ИЭ у наркоманов, разработаны и внедрены ряд оперативных вмешательств.
Практическая значимость и реализация результатов работы
Полученные результаты исследования, положения, выводы, сформулированные в диссертации, имеют большое значение для внедрения клиническую практику вариантов хирургической коррекции клапанов при ИЭ, позволяющих предупредить образование парапротезной фистулы, уменьшить риск и частоту осложнений, рецидивов ИЭ и реопераций в отдалённом периоде. Полученные результаты имеют значение в разработки профилактических мероприятий и предложений по совершенствованию тактики ведения и организации медико-социальной помощи данной категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Клинические, социальные и демографические характеристики пациентов с ИЭ без наркомании и страдающих наркоманией значительно различаются. Основной фактор риска эндокардита среди пациентов с наркоманией - инъекционная (героиновая) наркомания.
2. Выбор метода хирургического лечения зависит от особенностей поражения клапанов сердца, сопутствующей кардиальной патологии и не зависит от фактора употребления наркотических препаратов.
3. Непосредственные результаты лечения зависят от тяжести соматической патологии, более молодой возраст и особенности кардиальной патологии у пациентов, страдающих наркоманией, обуславливает меньшую частоту осложнений в послеоперационный период.
4. Отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов, страдающих наркоманией, зависят от последующего отношения пациентов к наркотикам, что требует после выписки из кардиохирургических клиник проведения комплексного лечения и социально-психологической коррекции в центрах реабилитации.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 17 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в ноябре 2011 года и на 17 ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Всероссийской конференцией молодых ученых в мае 2013 г.(г.Москва)
Публикации результатов исследования
По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ – 6 статей, в журналах центральной печати и 1 научный патент.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов,трех глав собственных исследований,обсуждения полученных результатов,заключения,выводов, практических рекомендаций.Работа изложена на русском языке, на 172 страницах машинописного текста содержит 23 рисунка, 6 диаграмм и 31 таблиц, ссылки на 85 отечественных и 136 зарубежных литературных источников.
Этиология ИЭ инъекционных наркоманов
По данным литературы [6,44,81,127,154] проблема ИЭ клапанов сердца у пациентов с парентеральной наркоманией, в связи с их динамическим увеличением является актуальной проблемой и находится в центре внимания здравоохранения США, Франции, Канаде, Швеции,
Англии, Германии, Италии, России и в странах СНГ. По данным изучаемой литературы, нами отмечено что, ИЭ инъекционных наркоманов начал прогрессировать с середины 90-х годов, с присущими особенностями полимикробным спектром, клинической картины, с морфологическими проявлениями заболевания и вытекающими специфическими осложнениями и высокой летальностью. Что является безусловно медико-социальной проблемой, которую переживает общество в глобальном масштабе. Необходимо отметить, что в Российской Федерации употребление инъекционных наркотиков и непрерывный рост заболеваемости наркоманией, являются очень важной медико-социальной проблемой не только здравоохранения, но и общества в целом. Вопросы общественного здоровья и здравоохранения, необходимости оптимизации, оказания медико-социальной помощи в решении проблемы наркомании, как глобальную проблему России, в современных социально-экономических условиях развития страны, нашли отражение в трудах: О.П. Щепина (1994г.), Ю.П. Лисицына (1995г.), В.И. Стародубова (1995г.), И.П. Катковой (1996г.), В.З. Кучеренко (1998г.), Н.М. Угненко (1999г.), Л.П. Чичерина (2000г.), А.А. Пунина (2000г), Ш.И. Спектора (2002), П.Б. Сахаровой (2004г.), П.А. Сидорова (2005г.), Р.А. Хальфина (2005г.) и многих других учёных. По данным Министерства здравоохранения РФ, в России с 1990 по 2005 гг. количество наркозависимых лиц увеличилось в несколько десятков раз и достигло примерно 5 6,5 млн. человек [2,6,81], а в 2010 году по разным подсчетам увеличилось до 7,5 - 8 млн. человек [15,67]. Наркоманией болеют преимущественно молодые люди и доля лиц способных выполнять трудовую деятельность среди инъекционных наркоманов с клапанным ИЭ, на сегодняшний день велика, что составляет не менее 100%. Практически все наркозависимые лица инфицированы вирусным гепатитом В, С и не редко ВИЧ инфекцией [14,17,45,66,92,111,115]. Заболеваемость клапанным ИЭ у наркоманов составляет 3 - 5% в год, что, по всей видимости, значительно превышает частоту развития ИЭ от общей популяции инфекционного процесса не связанного с наркоманией, и 35% среди заболевших - это лица моложе 25 лет [9,12]. Но по данным исследования других авторов [41,48,68] ежегодная заболеваемость ИЭ среди наркоманов превышает 8 - 10% и это объясняется, тем что, на сегодняшний день комплекс мероприятий направленных на профилактику и лечение такой категории больных, которая в 80 - 86% случаев является основной причиной повторных операций инъекционных наркоманов, ведущей к высокой инвалидизации и смертности, несовершенна, что привело к значительному росту парентеральной наркомании с клапанным ИЭ. Как подчёркивает Муратов, Р.М. [41], рост количества инъекционных наркоманов, привёл к возникновению другой проблемы, требующей привлечения дорогостоящих методов терапевтического и хирургического лечения, несмотря на это летальность и инвалидизация от одного из следствий наркомании – ИЭ клапанов сердца, остаётся высокой. Также отмечается рост повторно оперированных инъекционных наркоманов с протезным ИЭ сердца на 12.6 - 13% с 2000 года, что связано с возвратом многих пациентов к пагубной привычке и нарушение антикоагулянтного режима приема препарата [60,78]. Как считает Hubell, G. [145], что для решения этой медико-социальной проблемы, необходимо создать комплекс реабилитационных центров для наркозависимых лиц, которые будут тесно сотрудничать с кардиохирургическими центрами и по решению комитета здравоохранения по социальному обеспечению качества жизни населения, при отказе наркозависимого пациента вступить в программу реабилитации по наркомании перед оперативным лечением, или после, будет приниматься решение в отказе в последующем данному пациенту в оперативном лечении. Увеличение клапанного ИЭ у инъекционных наркоманов в основном связано с распространением неоднократного внутривенного употребления кустарного типа изготовления наркотиков [16,173,207]. В 90-е годы инъекционные наркоманы для удовлетворения своей зависимости применяли только один вид наркотика, а в 2000-е годы отмечается тенденция употребления нескольких видов инъекционных препаратов, с переходом к сильнодействующим инъекционным препаратам, что называется полинаркоманией [18]. В последнее время отмечается употребление инъекционных наркотиков в сочетании с таблетированной формой наркомании и как подчеркивает автор [61] отмечается рост приобщения девушек к наркотикам. Часто употребляемые наркотические вещества на территории РФ: героин, опиум, морфий, дезоморфин, амфитамин, бутерфалон, методон, гашиш. Авторы [26,105,109] выделяют ИЭ инъекционных наркоманов в особую форму заболевания и вызвано это рядом специфических особенностей: атипичностью течения клинической картины, поражением легочной паренхимы в результате рецидивирующей эмболией в ветви лёгочной артерии, выраженностью септических проявлений в виде протекания хронической бактеремии, ранним и острым развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, значительно частым развитием резистентности к антибактериальной терапии. Согласно результатам многих исследований, показатели смертности среди наркоманов варьируют от 6,0 случая на 1000 человеко/лет до 44,2 случая на 1000 человеко/лет [Гофман А.Г., 2005; Киржанова В.В.,2006; Москаленко В.Д., 2007].
Не смотря на многочисленные научные труды многих учёных в системе здравоохранения, и в различных сферах медицины в целом, рост инъекционной наркомании продолжает стремительно прогрессировать и здесь необходимо подчеркнуть, что система оказания медико-социальной помощи и профилактики наркоманий среди молодого населения Российской Федерации, к сожалению на сегодняшний день не эффективна, что требует дальнейшего поиска разработок мероприятий для решения этого социального вопроса как четко очерченной проблемы.
Лабораторные методы исследования
К относительно новым и перспективным направлениям хирургического лечения активного клапанного ИЭ инъекционных наркоманов, относится выполнение реконструктивных клапансохраняющих операций. На сегодняшний день большинство хирургов стремятся к выполнению клапаносохраняющих операций с применением опорных колец и имплантация неохорд, с транслокацией части створки и подклапанного аппарата, с использованием ксеноперикарда для частичного протезирования створки или цельной створки клапана, его конструкций, с применением частичного митрального аллографта и гомографта в позицию ТК [21,30,37,40,59,71,73,76,87,153]. Некоторые хирурги [155,208], предлагают выполнять пластические операции при изолированном поражение ТК ИЭ у инъекционных наркоманов, в условиях параллельной перфузии на работающем сердце. При протезировании клапанов сердца механическими или биологическими протезами у инъекционных наркоманов, по мере накопления хирургического опыта, встречается больше осложнений, чем у пациентов которым выполнена клапансохраняющая операция, такие как: тромбоэмболического характера, дисфункция протеза вследствие его тромбоза или протезного эндокардита, парапротезные фистулы вследствие инфицирования и прорезывания швов ткани фиброзного кольца, геморрагии вследствие передозировки антикоагулянтами или гемолиза на фоне имплантированного протеза, чаще за счет его запирательных элементов. При выполнение клапансохраняющих операций в условиях хронического сепсиса у инъекционных наркоманов, вне зависимости от стадии активности инфекционного процесса, позволяет предотвратить многих осложнений, связанных с изолированным или сочетанным протезированием клапанов левых и правых отделов сердца и улучшить отдалённые результаты [40] Пластическая реконструкция нативных клапанов сердца при ИЭ у инъекционных наркоманов на сегодняшний день является операцией выбора и дает прекрасные результаты независимо от стадии активности инфекционного процесса, но к сожалению выполнение данных операций, требует более жесткой оценки подхода к ее выполнению [21]. По данным литературы [4,21,71,82,93,153] госпитальная летальность при выполнении клапансохраняющих операций меньше, чем при протезировании, что объясняется наличием протезозависимых осложнений у инъекционных наркоманов в отдаленном периоде. Но, по мнению других авторов [74,161,185] отдалённые результаты реконструктивных операций у такой категории пациентов будут не удовлетворительны, в связи с возможным продолжением употреблением инъекционных препаратов после операции. Однако если имеется обширное повреждение тканей створок, то клапан-сохраняющие операции в таком случае оказываются не выполнимыми. Учитывая тот факт, что протезирование клапана сердца после пластической коррекции у инъекционных наркоманов, которые продолжают употребление инъекционных наркотиков, нежелательны, в связи с этим в 1970 г. Arbulu A., [93] предложил специфическую операцию именно для данной категории пациентов – тотальное иссечение створок ТК, с возможным протезированием биологического клапана после стихания активности инфекции. Данный вид операции позволяет избежать имплантации синтетических материалов при активном ИЭ у инъекционных наркоманов.
Использование криосохраненных митральных аллографтов, является новым шагом кардиохирургов в лечении клапанного ИЭ инъекционных наркоманов. На основании накопленного хирургического опыта имплантации митрального аллографта в митральную и трикуспидальную позицию у пациентов не страдающих наркоманией с классическим ИЭ, ряд авторов [148,198] рекомендуют применять митральный аллографт у наркозависимых пациентов, при этом молодой возраст не является препятствием. Автор [181] в 1994 году описали 5 успешных имплантаций митральных аллографтов в позицию ТК инъекционным наркоманам. По мнению авторов [58,137] использование митрального аллографта в трикуспидальной позиции у инъекционных наркоманов имеют определенные анатомические и физиологические преимущества, такие как диаметр хорд аллографта больше и прочнее чем у аппарата ТК, после длительного содержания его в антибактериальной среде, отмечается его высокая толерантность к инфекции. Ведутся работы по частичному замещению створки митрального или трикуспидального клапана митральным аллографтом у инъекционных наркоманов при подостром ИЭ, по данным которых отмечаются удовлетворительные непосредственные результаты [37,59,137]. К сожалению данное хирургическое направление не имеет большого опыта в использовании митральных аллографтов в трехстворчатой позиции у инъекционных наркоманов, что требует дальнейшего изучения таких видов операций у этой категории пациентов [58].
По данным литературы [76,153,167] клапанная хирургия активного ИЭ инъекционных наркоманов, имеет отличия от хирургического лечения классического ИЭ пациентов, не страдающих наркоманией, тем что, у инъекционных наркоманов предпочтение нужно отдавать клапан-сохраняющим операциям, что полностью исключает риск развития протезных эндокардитов и их тромбозов, так как имеется большая летальность при таком клапанном осложнении в 21,7 - 48,3% случаев. Начало 2000-х годов отмечались, большой проблемой, которая связана с увеличением числа инъекционных наркоманов с многоклапанными поражениями ИЭ нативных клапанов и повторных протезных эндокардитов, что представляет в настоящее время сложную и малоизученную, актуальную проблему [60,78,193]. Так как операции при протезном эндокардите у этой категории пациентов, являются технически сложными и требует имение определенных профессиональных навыков в выполнении этих операций, результат которых сопровождаются высокой летальностью и осложнениями в раннем послеоперационном периоде, поэтому в виду выше сказанного необходимо вести дальнейшие научные разработки в усовершенствовании тактики оперативного лечения и выхаживания такой категории пациентов. По мнению ряда авторов [41,76,83], учитывая методологический подход в лечении клапанного ИЭ инъекционных наркоманов, привело к определенному выводу, что наилучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения нативных и протезированных клапанов сердца у инъекционных наркоманов даёт раннее хирургическое вмешательство до возникновения тяжёлых осложнений клапанного ИЭ, с их инвалидизацией.
Говоря о лечении клапанного ИЭ наркозависимых пациентов, необходимо сказать и о лечении наркомании, как главного фактора риска развития ИЭ клапанов сердца у данной категории пациентов. В современном мире во многих западных странах применяется заместительная терапия метадоном [92]. Что касается заместительной терапии больных с инъекционной наркоманией, то здесь следует дать несколько пояснений по этому поводу:1) На сегодняшний день заместительная терапия применяется только в отношении больных опийной наркоманией. Для пациентов, имеющих зависимость от других наркотических препаратов, соответствующая технология не разработана, и исследования в этом направлении, насколько нам известно, не ведутся. 2) Практически речь идет о заместительной терапии метадоном. Эта методика имеет довольно продолжительную историю, обширную литературу и получила широкое распространение во многих странах Запада и Европы. Поэтому, предметом настоящего рассмотрения является именно заместительная терапия метадоном больных опийной наркомании, главным образом пациентов с героиновой инъекционной наркоманией. 3) Поскольку в Российской Федерации запрещено использование наркотиков для лечения наркомании (ФЗ. «О наркотических средствах и психотропных веществах») легальное применение метадона в стране невозможно. 4) Отечественный опыт заместительной терапии метадоном в России отсутствует; поэтому все экспертные суждения на этот счет в России основываются на информации из зарубежных источников [23].
Гендерные различия в этиологической структуре и клинической картине клапанного ИЭ среди инъекционных наркоманов
В отличие от наркозависимых пациентов, социальный статус которых описан выше (заглавие 3.1), пациенты 2-й группы являются более социально-защищёнными, работали на момент госпитализации 123 (40.7%) пациента, на иждивении у родственников находились 59 (19.5%) пациентов, на инвалидности по заболеванию были 13 (4.3%) пациентов и 35.1% (106 пациентов) - пенсионеры и учащиеся. В целом по структуре социального статуса пациентов имеются достоверные статистические различия (Р 0,0001).
В 1-й группе основным фактором риска развития клапанного ИЭ, была инъекционная (героиновая) наркомания. Во 2-й группе факторами риска были пороки сердца различной этиологии, таких как приобретённая патология клапанов вследствие перенесенного ревматизма, атеросклероза, ИБС, ятрогения и врождённой патологии как двустворчатый АК, пролапс МК, миксоматоз МК, а также сопутствующие дефекты перегородок сердца, соединительно-тканные дисплазии. В таблице 2.3, мы показали исходную структуру поражения клапанов сердца у инъекционных наркоманов и лиц без наркомании при их инфекционном поражении до хирургического лечения. Где показано что, в группе инъекционных наркоманов превалирует органическое поражение клапанов правых отделов сердца, по сравнению с группой без наркомании, где преобладало органическое поражение клапанов левых отделов сердца. А на рисунке 7, представлен фон развития ИЭ в двух группах пациентов. Где показано что, в большей степени у инъекционных наркоманов клапанный ИЭ развивался на фоне нативных клапанов сердца (78.5%) (первичный ИЭ), а у пациентов без наркомании – вторичный ИЭ на фоне приобретённых пороков клапанов сердца (45%). Анализируя выписные эпикризы, было выявлено что, первичный ИЭ у пациентов 2-й группы развивался на нативных клапанах сердца в 14.2% случаев, без предшествующей приобретенной или врождённой патологии клапанов сердца в анамнезе. По всей видимости, первичное поражение эндокарда связано с постоянной травматизацией эндотелия створок грубыми частицами наркотических препаратов в условиях наличия хронического сепсиса, в результате чего бактерии минуя лейкоцитарную систему фагоцитоза, осаждаются на поврежденной части структуры нативного клапана сердца, в которой уже нет капилярной сети как защитного барьера, что является благоприятным условием для развития микроспор и колонизации бактерий [143]. Как подчеркивает Frontera, J.A. [131] что первичный ИЭ может развиваться на нативных клапанах сердца без предшествующего их повреждения, в связи с тем что, с возрастом происходит снижение иммунитета макроорганизма, в результате чего становится более восприимчив к микроорганизму из за низкой толерантности к последним. В целом поражение клапанов на фоне которых развился ИЭ в двух исследуемых группах пациентов, имеет статистически достоверные различия (р 0,0001).
Состояния, на фоне которых развился ИЭ клапанов у наркозависимых пациентов (А) и у пациентов без наркомании (В).
Клиническое течение современного ИЭ инъекционных наркоманов и лиц не страдающих наркоманией, характеризуется значительным многообразием симптомов, но иногда имеет и стертое течение или скрывается под маской сопутствующего аутоиммунного заболевания (гломерулонефрит, миокардит, гепатит, спондилоартрит) что иногда затрудняет постановку правильного диагноза. В таблицах 2.1 и 2.2 представлена исходная тяжесть исследуемых пациентов в группах, где большинство пациентов до операции имели НК 2Б и находились в 3 и 4 функциональном классе по NYHA. При поступлении в клинику, лихорадка была отмечена у всех пациентов 1-й группы 107 (100%) случаев и у 219 (72.5%) пациентов 2-й группы (р 0,0001). Из 107 инъекционных наркоманов 13 (12,1%) пациентов не получали антибактериальную терапию до операции, а в группе пациентов без наркомании - 61 (20.2%). Снижение веса, по индексу массы тела менее 20, зарегистрирован у 50 (46.7%) пациентов 1-й группы и у 61 (20.2%) - пациента 2-й группы, где имеется статистически достоверная разница (р 0,0001). При объективном обследовании пациентов, были обнаружены кожные высыпания в виде геморрагий на поверхности спины, наружной поверхности плеч и нижних конечностей, в 13.1% случаев (14-наблюдений) у пациентов 1-й группы и в 2.0% случаев (6-наблюдений) во 2-й группе (р 0,0001). По мнению исследователя Мазуров, В.И. [31] геморрагические высыпания встречаются в 12.4% случаев у пациентов с ИЭ и не специфичны для инъекционных наркоманов, но в нашем исследовании геморрагические высыпания были более выражены у инъекционных наркоманов, в связи с выраженным хроническим сепсисом (бактериемия) у 24 (22.8%) и 40 (12.2%) пациентов 2-й группы (р=0,02), что подтверждается мнением других исследователей [15,17,68].
По данным ЭХОКГ исследования, вегетации на клапанах сердца в двух группах были выявлены в следующем порядке: у инъекционных наркоманов в большей степени вегетации выявлены на ТК в 79.4% случаев (85 - пациентов), чем у пациентов без наркомании - 6.0% (18 -пациентов), где имеется статистически достоверная разница (р 0,0001), в свою очередь у пациентов 2-й группы в большей степени отмечаются вегетации на клапанах левых отделах сердца: на МК - 115 (38.1%) пациентов (р=0,001) и на АК - 149 (49.3%) пациентов (р 0,0001), соответственно у пациентов 1-й группы 22 (20.6%) и 14 (13.1%) случаев. На КЛА вегетации были обнаружены в равной степени, у инъекционных наркоманов в 0.9% случаев (1 -наблюдение) и у не наркоманов - 1.0% (3 - наблюдения), где статистически достоверную разницу мы не выявили (р=0,9). Данные нашего исследования, подтверждаются данными исследования Алёхина М.К. [3], где при ЭХОКГ исследовании 258 пациентов с клапанным ИЭ без наркомании в 42% случаев выявлены вегетации на АК и в 34% случаев на МК. А по данным автора Dressler, F.A. [121] в 85% случаев у инъекционных наркоманов вегетации встречаются на ТК. Локализация вегетаций на клапанах сердца, их форма, подвижность и размеры влияют на частоту тромбоэмболических осложнений. Структура эмболических осложнений в двух исследуемых группах представлена в таблице 3.14. Таблица 3.14 Структура эмболических осложнений при ИЭ клапанов сердца.
Из всей представленной структуры эмболических осложнений клапанного ИЭ, в исследуемых группах пациентов, имеются статистически достоверные различия по определённым осложнениям. Так например, у инъекционных наркоманов, чаще встречались острые и хронические тромбоэмболии в ветви лёгочной артерии, с последующим развитием инфарктпневмоний, в свою очередь у пациентов 2-й группы чаще встречались ОНМК, вследствие частых тромбоэмболий в сосуды головного мозга, при локализации больших вегетаций на клапанах левых отделов сердца. По данным авторов [55,135,210], эмболия сосудов головного мозга у инъекционных наркоманов в последнее десятилетие наблюдается в 18 -21.9% случаев, а у лиц без наркомании 36 - 41% случаев, в нашем исследовании ОНМК у инъекционных наркоманов встречались значительно реже, по сравнению с пациентами 2-й группы. Также чаще у пациентов 1-й группы встречались инфаркты селезёнки и почек, не смотря на высокую частоту поражения и наличие вегетаций на клапанах левых отделов сердца у пациентов без наркотической зависимости.
Особенности хирургического лечения клапанного ИЭ инъекционных наркоманов
Дыхательная недостаточность (ДН) в исследовании была зарегистрирована у 2 (1.9%) пациентов 1-й группы и 55 (18.2%) пациентов 2-й группы (р 0,0001), которую мы связываем с развитием ИВЛ ассоциированной пневмонией в 0.9% (1 - наблюдение) в группе инъекционных наркоманов и в 5.3% (16 - наблюдений) в группе без наркомании (р=0,05). Нужно отметить, что на развитие ДН наличие исходной пневмонии с деструктивными очагами в лёгких в группе пациентов с наркоманией, никак не повлияла, а связана была с пролонгированным ИВЛ, по причине требовавших лечения осложнений послеоперационной СН и отека головного мозга, в результате чего развилась вентилятор-ассоциированная пневмония, которая и приводила к дыхательной недостаточности, а также на фоне респираторного дистресс синдрома легких в следствие длительной ИВЛ. ДН обусловленная развившимся плевритом и пневмотораксом в послеоперационном периоде зарегистрирована только у 12 (4.0%) пациентов 2-й группы (р=0,03). Для лечения дыхательной недостаточности (ИВЛ ассоциированная пневмония, плеврит, пневмоторакс) у пациентов которые находились на пролонгированной ИВЛ, мы применяли комплекс лечебных процедур, а именно: комбинированную антибактериальную терапию, в зависимости от флоры посевного материала, ингаляции через небулайзер: колестин, диаксидин и муколитики, а также хирургическое пособие (пункция плевральной полости, установка дренажа по Белау), санационную бронхоскопию и постоянную наружную вакуумную санацию.
Ранние послеоперационные кровотечения из полости перикарда и переднего средостения по дренажным системам было отмечено у 3 (2.8%) пациентов 1-й группы и 15 (5.0%) пациентов 2-й группы (р=0,3) и требовали в первые сутки особого контроля, за состоянием дренажей. Чаще причина развития кровотечения по дренажным трубкам, была связана с коагулопатией, на фоне наличия хронического сепсиса и исходного ослабленного состояния печени, коагуляционного звена, данную коагулопатию мы корригировали на основании полученных диагностических результатов коагулограммы и ICT. Соответственно при лечении коагулопатийных кровотечений, необходимо было нормализовать показатели свертывающей системы крови и восполнить факторы свертывания печени, а также применяли заместительную терапию (нативная свежезамороженная плазма, одногруппная эритроцитарная и тромбоцитарная масса крови), применяли ингибиторы протеаз – Гордокс, введения аминокапроновой кислоты, дицинона, иногда протамина сульфат если имелся не связанный гепарин в крови. В исследовании одному пациенту 1-й группы и 4 пациентам 2-й группы, кровопотеря по дренажным системам из полости перикарда и переднего средостения превышала 100 мл в час (в целом за 3 часа кровопотеря составляла 600 - 700 мл), была выполнена рестернотомия, ревизия полости перикарда и переднего средостения, для выявления и ликвидации источника хирургического кровотечения. Интраоперационно чаще источником кровотечения была, прошитая проволочными швами грудина, редко кисетные швы на венах и швы послеоперационных разрезов сердца, для ликвидации их использовались гемостатическая губка, шовный гемостаз, электрокоагуляция.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) в нашем исследовании был зарегистрирован в 0.9% случаев (1 - наблюдение) из 1-й группы и в 4.6% случаев (14 наблюдений) у пациентов 2-й группы (р=0,07). Так как большинство пациентов поступали в клинику в стадии субкомпенсации и декомпенсации по исходно имеющемуся запущенному приобретенному пороку сердца, в результате чего имелись дистрофические нарушения функций всех органов и их функциональной недостаточности. В лечении этого много органного поражения, требовалось подключать гемодиализ, ВАБК, применение пролонгированного ИВЛ и мощной антибактериальной терапии. В результате применения эмпирического и симптоматического методов лечения, медикаментозными препаратами и вспомогательными аппаратами поддержки функции органов и систем, нам удалось у многих пациентов избежать летального исхода от этого осложнения.
Одним из послеоперационных осложнений на фоне исходно имеющегося хронического сепсиса и СПОН, являлся синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), который был выявлен у 1 (0.9%) наркозависимого пациента и 5 (1.7%) пациентов без наркомании. ДВС-синдром в основном развивался у хронических пациентов длительно лечащихся в отделении интенсивной терапии. К сожалению, развившееся данное осложнение в большинстве клинических случаев не поддается лечению.
Ещё одним из ранних послеоперационных осложнений, который прямым образом влиял на состояние тяжести пациентов после операции и продолжительность общих койко-дней госпитализации, является отёк головного мозга. Который проявлялся признаками энцефалопатии и требовал медикаментозного лечебного сна пропофолом, тиопенталом и пролонгированного ИВЛ, был выявлен у 3 (2.8%) пациентов 1-й группы и 7 (2.3%) пациентов 2-й группы (р=0,8). Причинами развития отека головного мозга, по всей видимости являлись, погрешности профилактики воздушной и материальной эмболии во время операции и окончания перфузии, не адекватная перфузия головного мозга во время ИК и длительное время пережатия аорты и общего времени ИК. Лечение отёка головного мозга требовала консультации невролога с соответствующим назначением терапии (маннит, лазикс, дексаметазон, кавинтон, пентоксифиллин, церебролизин, витамины группы В). Следует отметить, что после проведенного лечения у больных отмечена выраженная положительная динамика и отек головного мозга разрешался к 7 - 8 дню после операции.
Проявления ОПН была отмечена у 2 (1.9%) пациентов 1-й группы и 25 (8.3%) пациентов 2-й группы (р=0,02). По всей видимости, факторами риска развития ОПН у исследуемых групп пациентов, являлись исходно имеющиеся хронический сепсис при ИЭ, гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, что приводила к развитию острой и хронической почечной недостаточности. ОПН характеризовалась – олиго-анурией, нарастание показателей мочевины и креатинина в биохимических анализах крови. В лечении ОПН у некоторых пациентов применялся гемодиализ. У исследуемых пациентов лечение ОПН занимало 6 - 10 дней в отделении реанимации, что также требовало уделять внимание профилактики развития пневмоний, пролежней и других сопутствующих осложнений.
Печёночная недостаточность в послеоперационном периоде выявлена у 1 (0.9%) пациента 1-й группы и 8 (2.6%) пациентов 2-й группы (р=0,3). Печёночная недостаточность проявлялась повышением печёночных ферментов в биохимическом анализе крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, ЩФ, непрямой билирубин и общий билирубин). Хронический вирусный гепатит С, токсический и вирусный цирроз печени у инъекционных наркоманов способствовали в раннем периоде после операции развитию и прогрессированию печёночной недостаточности, а также необходимо отметить влияния ИК как фактор гипоксии паренхиматозных органов организма. Пациентам с печёночной недостаточностью при повышении общего билирубина 60 ммоль/л в крови, назначался гептрал по 400 мг\2 раза в сутки, доза которого рассчитывалась от массы тела. А также назначали терапию по стимуляции перистальтики кишечника, антиоксиданты, гепатопротекторы и очистительные клизмы. Печеночная недостаточность в исследовании разрешалась на 5 - 7 сутки у всех пациентов.
Гемоперикардит в послеоперационном периоде зарегистрирован у 7 (6.5%) пациентов из группы инъекционных наркоманов и у 48 (15.9%) пациентов 2-й группы (р=0,01). Гемоперикардит диагностировался при помощи ЭХОКГ и обзорной рентгенограммы грудной клетки. По данным ЭХОКГ, мы могли четко видеть локализацию и объем жидкости или фибрина, а также оценить степень компрессии правых отделов сердца объемом имеющегося выпота. При выраженных геморрагических перикардитах отмечаются высокие показатели ЦВД и появляется клиническая картина развивающейся ХСН и тампонады сердца. В связи с этим, необходимо быстро оценить клиническую ситуацию и определить показания к его дренированию, путём разведения нижнего свода раны или выполняли пункцию полости перикарда под рентгенологическим контролем, с оставлением пункционного ренгенпозитивного катетера в условиях рентгеноперационной. Дренаж или катетер из полости перикарда удаляли после ликвидации гемоперикардита, во избежания развития тампонады сердца. Корригировались антикоагулянтная терапия, уровень общего белка, альбумина и водный баланс пациентов.
