Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В хирургии пороков сердца достигнуты большие и несомненные успехи. Б то же время в диагностике и хирургическом лечении сложных врожденных и приобретенных пороков сердца тлеется немало нерешенных проблем. К числу таких пороков относятся пороки синусов Вальсальвы аорты (ПСВА).
По этиологическому фактору различают врожденные и приобретенные ПСВА, а по клиническому течению: со сбросом крови из аорты в прилежащие камеры сердца или врожденные аневризмы синуса Вальсальвы (СВ) без разрыва. ПСВА относится к редким внутрисердечным аномалиям. Разрыв врожденной аневризмы синуса Вальсальвы (ВАСВ) встречается в 0,1-3,5% среди всех врожденных пороков сердца (В.Й.Бураковский с соавт.,1987; Б.З.Данович,1970; Kirklin et al.,1986; J.K.Perloff, 1987; S.Sakakibara et al., 1962). Частота распространения приобретенной ПАСВ значительно реже, чем врожденной. Так в сообщениях отечественных и зарубежных авторов рассматриваются от 1 до 9 наблюдений. В большинстве случаев это связано с тем, что пациенты с приобретенной ПСВА погибают от обширной соче-танной травмы,' либо от запущенного инфекционного процесса, а также вследствие неправильной постановки диагноза. (Е.А.Вагнер, 1981; Р.П.Зубарев с соавт.,1982; Д.Ю.Кривчена,1980; Г.Н.Цыбуляк,1987; A.E.Bell et al.,1965; J.R.Seguin et al.,1987). Как показали материалы судебно-медицинской экспертизы в структуре летальности от повреждения органов средостения, повреждения сердца занимают первое место (Е.А.Вагнер,1981).
ПСВА вызывают тяжелые нарушения гемодинамики, которые редко поддаются консервативной терапии, заболевание обладает неблагоприятным естественным течением и имеет плохой прогноз. Так средний срок наблюдения за этими больными до операции колеблется в пределах одного года (В.И.Бураковский с соавт.,1987; J.K.Perloff,1987; S.Sakakibara et al.,1962, Shu-Hsun Clm et al.,1989). Поэтому вопрос о своевременной диагностике ПСВА чрезвычайно важен. Так при направлении в клинику НЦХ РАМН только у 5 больных (12%) из 41 был правильно поставлен диагноз ПАСВ. По.мнению рада авторов, в первую очередь неправильная диагностика порока приводит к большой летальности у этих больных на этапе обследования и лечения по месту жительства. Поэтому' определение диагностических критериев ПСВА, выявление наиболее эффективных неинвазивных методов обследования, является актуальным и требует детального изучения. В литературе имеются единичные публикации, посвященные клинике, диагностике и тактике ведения больных с ВАСВ без разрыва.
Единственным эффективным методом лечения ПСВА является хирургическая коррекция порока. В настоящее время накоплен достаточный опыт оперативного лечения ПСВА (В.И.Бураковский с соавт.,1987; De Bekey et al.,1979; Kirklin.1986; S.Sakakibara et al., 1962). Основная дискуссия по поводу хирургической коррекции порока ведется вокруг вариантов on-. гимального доступа к поврежденному СВ и методов коррекции ПСВА, а также лечению сопутствующих пороков сердца.
Несмотря на то, что хирургия порока насчитывает более, чем 26-летний период нет четких показаний к пластике или
ушиванию дефекта в стенке СВ. В литературе отсутствует анализ причин частого возникновения недостаточности аортального клапана, которая в значительной степени влияет на функциональные результаты оперативного лечения. До настоящего времени мало публикаций, посвященных оценке отдаленных результатов лечения больных ПСВА (В.Й.Бураковский с соавт., 1987, Pan-Chin et al.,1981; K.Taguchi et al.,1969).
Таким образом вопросы разработки диагностических критериев, определение наиболее эффективных неинвазйвных методов обследования, выбора оптимальных методов хирургической коррекции ПСВА, оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения являются актуальными и имеют большое практическое значение.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: проанализировать клинику заболевания, результаты диагностики и хирургического лечения ПСВА, отдаленного периода наблюдения, изучить возникшие осложнения и объяснить причину их возникновения.
при выполнении данной работы были поставлены следующие задачи:
-
Разработать дифференциально-диагностические критерии ПСВА и изучить эффективность инструментальных методов обследования.
-
Изучить гемодинамику ПСВА.
-
Выработать показания к различным методам хирургической коррекции ПСВА с учетом анатомо-функциональных свойств СВ и определить оптимальные доступы при различных видах этого порока.
-
Проанализировать результаты хирургического лечения в
госпитальном и отдаленном периодах.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В диссертации обобщен опыт диагностики и хирургического лечения ПСВА, накопленный в отделе хирургии сердца НИХ РАМН с 1964 по 1990 г.
Впервые в отечественной медицине освещены вопросы диагностики и хирургического лечения приобретенной ПСВА и ВАСВ без разрыва.
В работе впервые представлены дифференциально-диагностические признаки ПСВА и предложены критерии выбора методов коррекции данного прока на основании учета анатомо-функци-ональный свойств СВ.
На основании анализа ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения выделены наиболее специфические осложнения при различных методах коррекции порока, причины их возникновения.
Впервые отдаленные результаты хирургической коррекции ПСВА изучены с использованием тредмил-теста, что позволило объективизировать физическое и функциональное состояние пациентов, уточнить причину снижения у них функционального состояния.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ II РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. В работе показано, что внимательный сбор анамнеза, осмотр и изучение клиники заболевания, использование стандартных методов обследования и особенно Эхо-кардиографии позволяют распознать данный порок в поликлинических условиях.
Показано,- что ультразвуковое обследование сердца является наиболее эффективным среди неинвазивных методов обследования и не уступает по информативности катетеризации полостей сердца с контрастированием аорты.
На основании приведенных исследований посвященных анатомии и функции отдельных элементов корня аорты (Б.К.Константинов соавт.,1990), обоснованы причины возникновения ПСВА, определены критерии выбора варианта коррекции дефекта в стенке СВ, а также проанализированы причины возникновения недостаточности аортального клапана до и после операции.
Результаты исследования показали, что своевременная хирургическая коррекция является единственным и высокоэффек-
тивным методом лечения ПСВА, позволяющим восстановить трудоспособность больных.
Данные, полученные в результате настоящего исследования, используются в отделе хирургии сердца НЦХ РАМН при диагностике и выборе методов оперативного лечения больных с ПСВА.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации доложены- на Всесоюзной школе семинаре молодых ученых и специалистов посвященный 25-летию ВНЦХ АМН СССР (Москве,1989 г.); 4-ой Всесоюзной конференции "Кровообращение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях" (Ереван -1989 г.); третьей Всесоюзной школе семинаре молодых ученых и специалистов (Москва, 1990 г.); научной конференции отдела хирургии сердца ВЩ РАМН (Москва, 1992 г.).
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на
