Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Общие сведения 10
1.2 Генетические и патогенетические основы преждевременной ИБС 11
1.3 Особенности клинического течения ИБС у больных молодого возраста 16
1.4 Особенности патологической анатомии коронарного русла у больных ИБС молодого возраста 20
1.5 Результаты хирургического лечения больных ИБС молодого возраста 23
Глава II. Характеристика пациентов и методов исследования 38
2.1 Характеристика пациентов 38
2.2 Методы исследования 41
2.3 Статистические методы 47
Глава III. Особенности клинической картины ИБС у лиц молодого возраста 48
3.1 Особенности жалоб и анамнеза заболевания 48
3.2 Поражение венечных артерий в исследуемых группах 51
3.3 Клинические наблюдения 54
3.4 Данные вентрикулографии 58
3.5 Сопутствующая патология 60
Глава IV. Непосредственные результаты хирургического лечения в исследуемых группах 61
4.1 Описание техники выполнения операций 61
4.2 Характеристика выполненных оперативных вмешательств исследуемых группах больных 64
4.3 Оценка интраоперационных данных 71
4.4 Осложнения госпитального периода 73
4.4.1 Периоперационный ИМ и инотропная поддержка 73
4.4.2 Кровотечение 74
4.4.3 Осложнения со стороны дыхательной системы 75
4.4.4 Медиастинит 75
4.5 Госпитальная летальность 77
4.6 Изменения геометрических показателей и систолической функции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде 78
Обсуждение результатов хирургического лечения ,81
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список использованной литературы 92
- Генетические и патогенетические основы преждевременной ИБС
- Особенности жалоб и анамнеза заболевания
- Описание техники выполнения операций
- Оценка интраоперационных данных
Введение к работе
В настоящее время ишемическая болезнь сердца остается одной из основных проблем современной медицины и, несмотря на существенные успехи, достигнутые в профилактике и лечении этого заболевания, является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных во всем мире.
За последние годы заболеваемость и смертность от ИБС значительно возросла. Особую озабоченность и тревогу у клиницистов вызывает наметившаяся неблагоприятная тенденция к "омоложению" коронарной болезни сердца. По классификации ВОЗ молодыми считаются люди в возрасте до 40 лет. По результатам 10-летнего наблюдения проведенного в Москве, частота выявленных случаев ИБС у молодых мужчин выросла в 2,5 раза [30]. Известно, что у лиц моложе 40 лет частота ИМ составляет 0,1—0,6 на 1000 мужчин и 0,03—0,4 на 1000 женщин; это примерно 7 % всех ИМ, регистрируемых в возрасте до 65 лет [164]. Анализ заболеваемости и смертности от ИБС свидетельствует о ее преимущественном росте за счет молодого возраста [33].
Прогноз у молодых пациентов с ИБС довольно
неутешительный [174]. Пятилетняя выживаемость при
медикаментозном лечении колеблется от 65 до 80% [63, 112, 143, 124, 171, 137, 203]. Выживаемость в течение 10 лет у больных до 40 лет перенесших ИМ составила 66%. В первый год после инфаркта миокарда, наиболее велика опасность смерти у лиц молодого возраста. Так для больных 30-39 лет она в 30 раз выше, чем для здоровых лиц этого возраста [43].
Связанные с ИБС материальные затраты огромны. Пациенты до 40 лет являются наиболее активными членами общества,
поэтому данная проблема остаётся актуальной как с научной, так и с социально-экономической точки зрения.
В многочисленных исследованиях доказано, что прямая реваскуляризация миокарда - эффективный метод лечения ИБС, улучшающий клиническое течение и прогноз болезни. Операции коронарного шунтирования получили широкое распространение и стали методом выбора при лечении больных с наиболее тяжелыми формами ИБС [9, 10, 90, 93]. У 75-90% пациентов после реваскуляризации миокарда наступает клиническое улучшение, заключающееся в снижении класса стенокардии и улучшении качества жизни.
История развития коронарной хирургии насчитывает всего несколько десятилетий, с того момента когда в 1964 г. отечественный хирург Ко лесов В.И. в Ленинграде впервые наложил маммарокоронарный анастомоз [138]. Только после осмысления философии коронарной хирургии и доказательства безопасности и эффективности хирургической реваскуляризации миокарда, R. Favaloro в 1967 г. предложил и внедрил операцию аортокоронарного аутовенозного шунтирования [93, 103]. За этим последовало взрывоподобное нарастание количества выполняемых операций во всем мире. Результаты операций превзошли все ожидания, улучшив качество жизни больных и снизив частоту развития инфаркта миокарда [39, 45, 103]. Однако, несмотря на весь оптимизм при оценке результатов АКШ, в отдаленном периоде довольно большой процент больных отмечает возврат симптомов стенокардии обусловленных, дисфункцией шунтов и прогрессированием атеросклероза нативных коронарных артерий [23].
С "омоложением" коронарной болезни сердца и ростом
количества операций реваскуляризации миокарда в этой группе,
многие исследователи столкнулись с более злокачественным
течением заболевания после АКШ и отдаленные результаты
оперативного лечения были далеко не всегда
удовлетворительными [94, 151, 215]. По классификации ВОЗ «молодыми» в хирургическом плане считаются люди в возрасте до 40 лет.
Работами большинства ученых устранены все сомнения относительно использования ВГА в качестве трансплантата [66, 74]. Применение ВГА улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда [109, 146], и применение левой ВГА стало "золотым стандартом" в хирургическом лечении хронической коронарной недостаточности. Спорным является вопрос относительно использования лучевой артерий, дальнейшее изучение непосредственных и отдаленных результатов этих операций привело к противоречивым результатам и мнениям [109, 139].
Далеко не последнее место в структуре ИБС занимает инфаркт миокарда с исходом в кардиосклероз. Течение ИБС у больных молодого возраста значительно чаще осложняется развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка при трансмуральном ишемическом повреждении и. постинфарктное ремоделирование в молодом возрасте имеет свои особенности [12]. Возникающая дисфункция левого желудочка при этом определяет прогноз и выживаемость пациентов. Поэтому одной из актуальных и открытых проблем современной хирургии осложненных форм ИБС является определение показаний и выбор тактики хирургического пособия у этой тяжелой трагичной группы пациентов.
В соответствии с этим была поставлена
цель исследования:
на основании комплексного исследования изучить особенности клинической картины и хирургических методов лечения больных молодого возраста с ишемической болезнью сердца для улучшения непосредственных результатов.
Задачи исследования:
Изучить клинико-функциональные особенности течения ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста.
Проанализировать особенности оперативного лечения больных ИБС молодого возраста.
Оптимизировать подход к оперативному лечению больных ИБС молодого возраста.
Оценить результаты реконструктивных вмешательств на ЛЖ и коронарного шунтирования и провести сравнительный анализ функционального состояния пациентов в зависимости от типа реконструкций и реваскуляризации миокарда у больных молодого возраста.
Научная новизна:
Обобщен опыт хирургического лечения больных с ИБС моложе 40 лет, прооперированных с 2001 года по 2007. На большом клиническом материале выявлены особенности клинического течения ИБС у лиц молодого возраста, значительная распространенность факторов риска ишемической болезни сердца. Выявлены
отличительные особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка при формировании постинфарктной аневризмы, что принципиально должно
отразиться на выборе тактики при лечении этих пациентов. На основе
анализа непосредственных результатов, отдаленной выживаемости и
функционального состояния прооперированных больных показаны
несомненные преимущества и безопасность шунтирования, и
реконструктивных вмешательств на ЛЖ у больных ИБС молодого возраста.
Практическая значимость:
Основные положения работы внедрены в повседневную деятельность НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 18 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов хирургического лечения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 216 источников, в том числе 169 зарубежных.
Генетические и патогенетические основы преждевременной ИБС
К традиционным факторам риска ИБС относят нарушения липидного обмена, артериальную гипертензию, курение, сахарный диабет, стрессовые ситуации [59, 60, 110, 131, 132]. Однако у пациентов молодого возраста неблагоприятный семейный анамнез является важным фактором риска ИБС [84, 101]. По эпидемиологическим данным, до 50% всех случаев ранней ИБС в популяции приходится на 2-6% семей с четко прослеживаемым семейным анамнезом преждевременного развития ИБС [126]. Риск развития ИБС резко возрастает при наличии этой патологии у ближайших кровных родственников (родители, братья, сестры). Hunt S.C. показано, что наличие ранней ИБС у одного родственника первой степени родства увеличивает риск развития ИБС у мужчин 20 -39 лет в 4 раза, а у двух и боле родственников - в 12 раз [127].
Доказать генетическую обусловленность патогенеза ИБС сложно, но тем не менее, у мужчин 40-59 лет, отцы которых страдали или умерли от ИБС, риск этого заболевания в 2 раза выше по сравнению с мужчинами, отцы которых умерли от иных причин [32, 173]. Amor М.Т. (1990) выявил, что наследственная предрасположенность к ИБС составила 49%, а у ближайших родственников с ИБС, коронарный атеросклероз регистрировали в 2,7 раза чаще, по сравнению с общими популяционными данными [55].
Итак, наиболее достоверным фактором риска развития ИБС считают неблагоприятный семейный анамнез, причём риск для пациентов в значительной степени определяется числом перенесенных инфарктов миокарда у родственников и возрастом, в котором они перенесли нарушение коронарного кровообращения. По данным Но it B.D. (1986) у лиц с инфарктом миокарда молодого возраста в наследственном анамнезе чаще встречалась ранняя болезнь коронарных сосудов (в 41% случаев), чем у больных среднего возраста (28%) [123].
В настоящее время установлено, что развитие ИБС обусловлено в том числе изменением липидных и липопротеидных показателей крови, которые в значительной степени генетически детерминированы [101]. Отягощенная наследственность выражается в более ранних атерогенных нарушениях обмена веществ, раннем возникновении ИБС, тяжелом её течении [19].
На текущий момент идентифицированы некоторые гены, от которых напрямую зависит развитие атеросклероза и его проявлений. Семейные формы дислипопротеидемий (ДЛП) по генетической структуре являются результатом действия "главного" гена, жёстко детерминирующего уровень липидов [40]. Наследственный фактор также может влиять на анатомическое развитие и строение сети коронарных артерий. Семейная гиперхолестеринемия приводит к раннему образованию атером в проксимальных участках коронарных артерий и устье аорты, утолщению створок аортальных клапанов [178]. По подтвержденным данным [72], развитие этого заболевания происходит в результате мутации гена, кодирующего образование клеточных рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ЛПНП). Вследствие уменьшения числа рецепторов или их полного отсутствия, ЛПНП не поступают из крови в клетки паренхиматозного или соединительнотканного типа, где они утилизируются, или поступают в заметно уменьшенном количестве. Этот процесс приводит к их накоплению в крови, резкому повышению уровня холестерина (ХС), отложению его в стенке артерий и развитию раннего атеросклероза [14, 206], ксантоматоза, инфаркта миокарда в молодом и даже в детском возрасте.
Установлено, что наиболее атерогенными являются следующие типы дислипопротеидемий: Па - гиперхолестеринемия, Нб -гиперхолестеринемия в сочетании с гипертригрицеридемией и IV тип - гипертриглицеридемия [42]. ДЛП II типа наследуются как аутосомно-доминантный признак, в гомозиготном состоянии он вызывает раннее и тяжелое поражение сосудов; имеется высокий риск развития заболевания уже к 25-35 годам [44]. Таким образом, отягощенный наследственный анамнез является независимым фактором риска ИБС.
Среди факторов риска у молодых особое значение придается не только семейной предрасположенности, но и курению. Независимо от уровня атерогенных фракций липидов в сыворотке крови и уровня артериального давления значительно повышается риск развития ИБС у курящих [136, 157]. A.Nabuchi с соавт. (1999) сообщил о случае успешной прямой реваскуляризации двумя внутренними грудными артериями (ВГА) у 28-летнего мужчины с окклюзией ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Единственным выявленным фактором риска явилось курение [165].
У больных, которые перенесли инфаркт миокарда в молодом возрасте, курение как фактор риска ИБС было отмечено у 89% при коронарографически выявленном поражении коронарных артерий и у 40% при неизмененных венечных сосудах сердца [114]. Поэтому наблюдающееся в последние годы увеличение частоты ИМ у людей молодого возраста достаточно убедительно объясняют более ранним началом курения. Логично в связи с этим и утверждение о том, что ИМ у лиц молодого возраста - это, прежде всего, болезнь мужчин-курильщиков с отягощенным семейным анамнезом [114]. Было выявлено, что курение повышает активность липопротеиновой липазы, за счет чего содержание липопротеинов высокой плотности уменьшается, а это, в свою очередь, приводит к ускоренному развитию атеросклероза. Кроме того, никотин повышает потребность миокарда в кислороде и усиливает агрегацию тромбоцитов, провоцируя тромбообразование в коронарных сосудах [186]. Имеет место как прямое действие никотина и компонентов табачного дыма (спазм мелких артериол, ускорение процесса атерогенеза, нарушение коронарного кровотока), так и усугубление роли других (генетических) факторов риска развития ИБС. Так, установлено, что экспрессия гена PIA-2, отвечающего за высокую активность тромбообразования, инициируется курением, что особенно выражено у молодых [41].
На сегодняшний день не вызывает сомнений факт, что одной из основных причин развития атеросклероза и ИБС является ДЛИ -нарушение липидного спектра сыворотки крови [187]. Содержание общих липидов в крови больных ИБС в 3 раза выше, чем в группе здоровых людей. Увеличение основных липидных показателей крови более выражено у больных ИБС молодого возраста, чем у лиц старших возрастных групп [2].
Особенности жалоб и анамнеза заболевания
Клиническая картина заболевания у подавляющего большинства исследуемых больных мало отличалась от классической стенокардии. В то же время имелись и некоторые существенные отличия. При поступлении в клинику, большинство пациентов исследуемой группы имели проявления стенокардии, причем у 6 пациента (5,8%) из них стенокардия была IV функционального класса. Нестабильная стенокардия диагностирована у 16 (16%) пациентов. У больных старшей возрастной группы стенокардия низкого функционального класса (II ф.к.) выявлена только у 2-х пациентов, III и IV в 65% и 26% случаев соответственно. Обращает внимание, что 14 пациента молодого возраста (15,5%) имели низкий функциональный класс стенокардии, и число больных с нестабильной стенокардии более чем в два раза превышало этот показатель в группе контроля (р 0,05).
Для 40 (39,4%) пациента исследуемой группы, инфаркт миокарда был первым проявлением заболевания. Манифестация ишемической болезни острым инфарктом миокарда у пациентов контрольной группы была только в 17% случаев (19 больных) (р 0,05).
Таким образом, анализ анамнеза заболевания показывает, что для молодого возраста характерно бессимптомное развитие болезни в начальные этапы. По видимому, на этом этапе атеросклеротическое поражение венечного русла еще не обусловливает развитие ишемии миокарда даже при физических нагрузках. Но наличие атеросклеротических бляшек в венечном русле, особенно при ее нестабильности, приводят к развитию или нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда.Однако при более детальном опросе, часть больных, все-таки чувствовали до ИМ дискомфорт и боли в грудной клетке различного характера (24%), дискомфорт в эпигастральной области при физической нагрузке (17%), боли в нижней челюсти и саливацию (3%). Жалобы на типичную стенокардитическую боль были характерны для пациентов более старшей возрастной группы (96%). Одышка, как эквивалент стенокардии, возникающая в связи с физической нагрузкой и имеющая четкую реакцию на прием нитратов, была характерна, в основном, для пациентов старшей возрастной группы. Таким образом, у пациентов молодого возраста значительно чаще имели место атипичная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, манифестация заболевания с острого инфаркта миокарда.
Длительность заболевания для группы молодых пациентов составила в среднем 10,2+3,6 мес. В группе сравнения продолжительность ишемического анамнеза колебалась в более широких пределах и составила в среднем 41,3+7,2 мес.
Повторный инфаркт миокарда значительно чаще имел место в старшей возрастной группе, два и более ИМ в группе исследования перенесли только 17 (15%) пациентов, против 67 (57%) больных группы сравнения (р 0,005).
По анатомическому типу кровоснабжения миокарда пациенты исследуемой и контрольной групп существенно не отличались и распределились следующим образом: правый тип коронарного кровообращения был выявлен у 68 (67%) и 79 (72%); левый у 25 (24,5%) и 23 (21%); сбалансированный у 8 (8,4%) и 7 (7%) соответственно (табл.№7). В группе молодых значительно больше пациентов с однососудистым поражением - 15 (15,8%) против 3 (3%) больных в группе старшего возраста (р 0,001). Число больных с многососудистым поражением было выше в группе старшего возраста. Стеноз ствола ЛКА у молодых был выявлен лишь у 1-го пациента (0,9%) против 9 больных (9%) старше 40 лет (р 0,05). Среднее число пораженных артерий у пациентов основной группы составило 2,38+0,8, контрольной -3,1+0,5 (р 0,001).
У двух молодых больных была диагностирована типичная ПАЛЖ переднее- перегородочной локализации. Однако при коронарографии стенозирующего поражения венечных артерий выявлено не было.
При анализе по подгруппам установлено, что у больных с ПАЛЖ также число пораженных артерий не одинаково. В таблице №8 представлены данные коронарографии у больных с аневризмой левого желудочка.
При обследовании: ЭКГ - признаки обширных рубцовых изменений в области верхушки, передней стенки и межжелудочковой перегородки левого желудочка. При ЭХОКГ выявлено: гилокинез передней, пердне-септальной и переднее-боковой стенки ЛЖ. Дискинез верхушки с подвижным тромбом в полости ЛЖ размером 48x23мм. Общая ФВ-48%.
По данным коронарографий: Окклюзия ПМЖВ в проксимальной трети с ретроградным заполнением по межсистемным коллатералям( рисі, 2.)
В нашем исследовании количество пациентов с поражением одной и двух коронарных артерий с формированием типичной аневризмы ЛЖ составило 36% исследуемой группы.. Этот случай наглядно демонстрирует, что у пациентов молодого возраста с коротким анамнезом заболевания , без развитого коллатерального кровообращения формируется типичная ПАЛЖ..
Другую группу пациентов исследуемой группы представляют больные с поражением ПМЖВ с формированием ПАЛЖ, с последующей реканализацией коронарной артерий, которым выполнялась изолированная реконструкция ЛЖ по Дору синтетической заплатой. Пациент У. 28 лет, история болезни № 0981.05 Поступила в отделение 22.08.2005. с жалобами на одышку при физической нагрузке.
Описание техники выполнения операций
Данные о естественном течении заболевания у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка, основанные на патологоанатомических исследованиях, свидетельствуют о плохом прогнозе. Внедрение в практику новых методов оперативного лечения позволило повысить показатели выживаемости. В связи с этим, большое число авторов придерживается концепции о необходимости агрессивной тактики лечения постинфарктных аневризм левого желудочка. V.Dor и соавторы (1990) считают, что наличие аневризмы является абсолютным показанием к оперативному лечению. Операцию необходимо выполнять до развития выраженных клинических проявлений сердечной недостаточности. Только тогда она дает наилучшие результаты.
В нашем исследовании постинфарктная аневризма левого желудочка была выявлена у 48 больных молодого возраста и у 18 пациентов старше 40 лет. С тех пор как в 1958-м году D.Cooley выполнил первую резекцию постинфарктной аневризмы в условиях ИК, было предложено довольно много методов хирургического моделирования левого желудочка. Тип пластики левого желудочка зависит от распространенности рубцового процесса и его патологической анатомии.
В связи с этим мы остановились на методике V.Dor (1990), так как считаем что только при этом типе пластики можно надеяться на наиболее полное восстановление геометрий ЛЖ, тем самым восстановить контрактильную функцию миокарда [91]. После проведения кардиоплегии полость желудочка вскрывали линейным разрезом, при наличии тромботических масс их удаляли. Пациентам с передневерхушечной аневризмой левого желудочка с относительно маленьким КДО ЛЖ
При распространении рубцового процесса на МЖП, и переднюю . стенку ЛЖ выполнялась операция: Геометрическая реконструкция ЛЖ синтетической заплатой по DOR. Накладывали кисетный шов на границе рубцовой зоны через основания папиллярных мышц, для их сведения и снижения регургитаций на МК. Вырезалась овальная синтетическая заплата пропитанная антибиотиками и антикоагулянтами. По ранее наложенному кисетному шву в полость ЛЖ пришивалась синтетическая заплата нитью "prolen 3-0", затем пластика аутотканями. Реконструкцию ЛЖ выполняли в сочетании с реваскуляризацией миокарда в максимально необходимом объеме.выполнялась линейная пластика аневризмы. После вскрытия полости левого желудочка и тромбэктомии, линейным обвивным двухрядным швом на прокладках нитью "prolen 3-0" производилось ушивание левого желудочка.
Диагноз периоперационного ИМ ставили при выявлении следующих признаков: появление нового зубца Q или усугубление старого, повышение уровня миокардиальных ферментов в левого желудочка произведена у половины больных с ПАЛЖ. У пациентов с более длительным ишемическим анамнезом (группа сравнения) удаление тромботических масс выполнялось чаще (75% против 44%).
Сравнивая интраоперационные данные в изучаемых группах, получили следующие результаты (таблица №14). Длительность искусственного кровообращения составила 92,6+18,4 мин. в группе пациентов молодого возраста и 85,6+16,7 мин. в старшей возрастной группе; время ишемии миокарда составило 57,2+15,4 и 52,6+12,4 соответственно. Ни по одному из рассматриваемых параметров статистически достоверной разницы (Р 0,05) не получено. Несмотря на то, что в группе пациентов до 40 лет количество пораженных артерий на одного человека было меньшим, по сравнению с группой контроля, время ИК и ишемии миокарда существенно не отличалось. По видимому, это связано с большим числом вмешательств по поводу ПАЛЖ у больных исследуемой группы.
Возобновление сердечной деятельности: самостоятельное дефибрилляция 32(31%) 70(68%) 39 (39%) 61 (61%) Спонтанное восстановление сердечной деятельности после снятия зажима с аорты было у 32 (31%) пациентов молодого возраста и у 39 пациента (39%) старше 40 лет. Остальным больным для восстановления нормальной электрической активности сердца выполнили дефибрилляцию (табл.№14). Более частое самостоятельное восстановление сердечной деятельности у молодых пациентов, по видимому, связано с меньшей длительностью ишемического анамнеза и меньшей степенью кардиосклероза. сыворотке крови, появление новых зон асинергии при ЭХОКГ. Исследователи отмечают, что у молодых пациентов коронарные артерии часто тонки и нешунтабельны, что представляет технические трудности при прямой реваскуляризации [174]. В нашем исследований пациенты молодого возраста без аневризмы левого желудочка протекали в раннем послеоперационном периоде относительно благополучно, что потребовало в 2 раза меньше инотропной поддержки по сравнению с группой сравнения 7,8% и 18,5% соответственно.
Оценка интраоперационных данных
Одной из до конца нерешенных проблем раннего послеоперационного периода в кардиохирургии является послеоперационное кровотечение [20]. По данным некоторых авторов билатеральное МКШ приводит к большей кровопотере (до 6% рестернотомий), чем аутовенозное АКШ или даже одиночное МКШ [82,139]. В нашем исследовании кровотечение осложнило ранний послеоперационный период у 1(0,9%) пациентов до 40 лет и у 2-х (2%) больных старшей группы.
Причинами повышенного поступления крови по страховочным дренажам были кровотечения из ложа ВГА, диффузная кровоточивость тканей. 4.4.3 Осложнения со стороны дыхательной системы.
Осложнения со стороны дыхательной системы наблюдали у 14 (9%) больных молодого возраста. Этот показатель аналогичен у пациентов более старшей возрастной группы - 10 (10%). Однако, при анализе составляющих этого показателя (табл.№16) выявлено, что в группе молодых пациентов чаще имели место плевриты, а в старшей группе суммарный показатель достигнут за счет послеоперационных пневмоний. По видимому, это связано с большей частотой встречаемости хронических неспецифических заболеваний легких с возрастом, у пациентов молодого возраста за счет выраженности реактивности организма отмечались экссудативные явления.
Установлено, что глубокая инфекция грудины имеет место у 1-4 % больных после КШ и сопровождается смертностью до 25 % [144, 195]. Использование одной или обеих ВГА, продолжительность и сложность операции, сахарный диабет являются непостоянными факторами риска. Наличие сахарного диабета [118, 163], повышает вероятность развития послеоперационного медиастинита. Характерные для сахарного диабета нарушения микроциркуляции в сочетании с гипергликемией могут задерживать заживление ран.
Также индивидуальные особенности хирургической техники, могут стать причиной развития глубокой раневой инфекции. Они включают использование одной или двух ВГА и частое применение электрокоагуляции для гемостаза [163, 169]. Доказано, что использование одной ВГА не увеличивает вероятность развития медиастинита. Исследования, в которых использовались две ВГА, подтвердили роль этого фактора в качестве независимого предиктора медиастинита [118, 179]. Правда, в некоторых других работах эта закономерность не нашла подтверждения [144, 163]. Деваскуляризация грудины, которая может стать следствием билатерального МКШ, в свою очередь может способствовать развитию инфекции, особенно в сочетании с другими факторами риска, такими как сахарный диабет и/или ожирение. Но, как бы то ни было, многофакторная по этиологии, глубокая инфекция грудины представляет собой грозное осложнение, которое ассоциируется с серьезным риском летальных исходов и значительными дополнительными расходами.
В нашем исследовании ближайший послеоперационный период осложнился передним гнойным медиастинитом у 1-го (0,8%) больных в группе пациентов старше 40 лет. У пациентов молодого возраста медиастенита не наблюдалось.
В лечении медиастинита применяли хирургическую обработку и дренирование переднего средостения с постоянным промыванием раны антисептиками. 4.5 Госпитальная летальность. Причиной летального исхода 5 пациентов группы контроля явилась острая сердечная недостаточность. От периоперационного ИМ скончался 1 пациент группы сравнения. Более высокий уровень смертности был отмечен в подгруппе пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка. Таким образом, сравнивая полученные результаты в исследуемых группах больных, можно сделать вывод, что реконструктивное вмешательства на ЛЖ в сочетаний с маммарокоронарным шунтирование в комплексе множественной реваскуляризации является довольно
безопасным методом у молодых соматически относительно благополучных пациентов. Пациенты молодого возраста с формировавшимся ПАЛЖ левого желудочка являются благоприятной в хирургическом аспекте группой больных, течение раннего послеоперационного периода у пациентов до 40 лет протекает гладко . Частота применения инотропнои поддержки была в этой подгруппе почти в 2 раза ниже показателя в подгруппе сравнения с ПИКС (10% против 18,5%). Продленная ИВЛ также реже проводилась у больных молодого возраста.
Понятие "ремоделирование" включает в себя также и обратную трансформацию ЛЖ под влиянием консервативного лечения, реваскуляризации или моделирования левого желудочка [57, 58]. Форма левого желудочка меняется не только в зависимости от числа перенесенных ИМ и их размеров, поражения коронарного русла, длительности анамнеза, сопутствующих заболеваний, но и наличии гибернирующего миокарда. [56]. Состояние сердечной мышцы у больных ИБС определяет прогноз и выживаемость пациентов в отдаленном периоде. Реваскуляризирующая операция при постинфарктном кардиосклерозе и на сегодняшний день представляет собой открытую проблему [5, 39]. Операция аорто-коронарного шунтирования, непосредственным образом влияя на перфузию миокарда, улучшает качество жизни пациента с коронарной недостаточностью, не всегда влияя на объективные показатели контрактильной способности левого желудочка в динамике [64].
