Введение к работе
з Актуальность проблемы.
Гемодинамически значимые стенозы главных ветвей легочного ствола при тетраде Фалло (ТФ) по данным разных авторов встречаются в 4-40 % случаев [Зеленикин М.А. и соавт., 1998; Кокшенев И.В., 1993; Константинов БА. и соавт., 1995; Подзолков В.П., и соавт., 1993, 1995; Calza G. et al., 1989; Pozzi M. et al, 2000; Sebening F. et al, 1984; Worms A.M. et al., 1989]. При наличии стенозов легочных сосудов риск радикальной коррекции порока возрастает, кроме того, они негативно влияют на отдаленные результаты хирургического лечения и частоту реопераций [Бураковский В.И. и соавт. 1987; Кокшенев И.В., 1993; Hennein НА., Mosca R.S.et al. 1994, 1995; Sousa Uva М., Lacour Gayet F. et al., 1994; Cullen S.etal., 1994; Sousa Uva M. et al., 1994, 1995]. В отдаленном периоде наблюдений хороший результат операций отмечается в 70-80% случаев, удовлетворительный - в 15-25%, неудовлетворительный - в 5-10%. Плохие результаты в половине случаев обусловлены остаточными стенозами ветвей легочной артерии (ЛА). По этой причине сочетание ТФ с обструктивным поражением легочных артерий следует выделить в особую форму патологии, показания и методы лечения которой существенно отличаются от неосложненных форм. Анализ литературы показывает, что и сегодня далеко не все аспекты этой проблемы решены. Особенно серьезную техническую задачу представляют случаи, когда врожденные стенозирующие поражения носят протяженный характер, захватывают центральный и периферический отделы одного или обоих легочных сосудов. Существуют два пути решения проблемы. Первый состоит в том, что сам хирург, используя пластические методы, в ходе операции устраняет стенозы главных ветвей ЛА. Еще недавно это был единственно возможный способ коррекции. С развитием эндоваскулярной хирургии появилась возможность устранить обструкцию путем баллонной дилатации либо стентирования до традиционного хирургического вмешательства, или сразу же после его окончания [Алекян Б.Г. и соавт., 1995; Пурсанов М.Г., 1998; Соболев А.В. и соавт., 1999]. Как первый, так и второй пути решения имеют свои преимущества И ограничений. (ПОЭТОМУ
1 библиотек*; I
рационально сочетать возможности прямой пластики и эндоваскулярных методов. При этом удельный вес традиционного и нетрадиционного способов в лечении зависит от конкретной хирургической школы.
В России самым большим опытом хирургического лечения ТФ располагает отделение хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей старшего возраста НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Публикации сотрудников этого подразделения охватывают все аспекты данной патологии, в том числе и сочетание порока с обструктивным поражением главных ветвей ЛА В отделении хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста НЦССХ им. АН. Бакулева накоплен значительный опьп реконструктивных вмешательств на главных ветвях ЛА при радикальной коррекции ТФ. Оценка результатов данного вида операций в ближайшем и отдаленном периодах наблюдений у больных более старшего возраста и отсутствие подобных работ в раннем детском возрасте определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Основной целью настоящего исследования является оценка результатов и обоснование оптимальной хирургической тактики реконструкции главных ветвей ЛА при выполнении радикальной коррекции ТФ у детей раннего возраста.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Провести ретроспективный анализ клинического состояния больных до оперативного вмешательства, степень развития легочно-артериального русла и определить показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях ЛА.
Изучить особенности хирургической техники, применяемой для устранения стенозирующих поражений главных ветвей ЛА и определить оптимальную тактику выполнения подобных операций.
Изучить клиническое состояние пациентов, внутрисердечную гемодинамику и архитектонику легочно-артериального русла в раннем периоде после радикальной коррекции ТФ с пластикой главных ветвей ЛА.
4. Оценить состояние больных в зависимости от объема выполненной реконструкции, определить показания и вид повторных хирургических вмешательств на главных ветвях ЛА в отдаленном периоде наблюдения.
Научная новизна Данная работа по исследованию результатов реконструкции легочно-артериального русла при радикальной коррекции ТФ у пациентов раннего возраста выполнена впервые в России. Разработаны показания к пластике главных ветвей ЛА во время радикальной коррекции основного порока в раннем возрасте. Определены количественные и гемодинамические критерии адекватности порока. Получены данные о влиянии различных методов устранения стенозов легочных артерий на течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов, а также частота и необходимость повторных хирургических вмешательств, направленных на устранение остаточной обструкции легочно-артериального русла в отдаленном периоде наблюдений. Практическая ценность исследования
На основании полученных результатов определена оптимальная тактика хирургического лечения стенозирующих поражений легочно-артериального русла при ТФ у пациентов раннего возраста. Предложены рекомендации, выполнение которых позволит уменьшить вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений у маленьких пациентов в ближайшем и отдаленном периодах наблюдений, и тем самым снизит риск выполнения радикальной коррекции в раннем возрасте.
Основные положения, выносимые на защиту
Сочетание ТФ со стенозирующими поражениями главных ветвей ЛА представляет собой особую форму патологии, показания и методы лечения которой существенно отличаются от неосложненных форм. Основными методами исследования для точной оценки состояния легочно-артериального русла являются катетеризация полостей сердца с селективной легочной артериографией и ангиоморфометрией, а также данные, полученные при интраоперационном измерении сосудов. У пациентов раннего возраста для
достижения оптимального эффекта операции с целью пластического
расширения протяженных стенозов главных ветвей ЛА предпочтительнее использовать метод «раздельных» заплат. В отдаленные сроки после радикальной коррекции ТФ с реконструкцией главных ветвей ЛА при выявлении остаточных гемодинамически значимых стенозов оптимальным методом лечения являются различные эндоваскулярные процедуры (ангиопластика, стентирование).
Реализация результатов исследования
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и применяются в отделениях неотложной хирургии детей раннего возраста с врожденными пороками сердца и хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике кардиохирургических и кардиологических центров Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены 13 марта 2003 года на объединенной конференци отделения неотложной хирургии детей раннего возраста с врожденными пороками сердца, отделения детей раннего возраста, отделения реконструктивной хирургии врожденных пороков сердца у новорожденных, отделения неонатальной интервенционной кардиологии, отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца, отделения высокой легочной гипертензии, рентгенодиагностического отделения, отделения рентгенохирургических методов исследований и лечения сердца и сосудов, научно-консультативного отделения.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них три в центральной печати.
7 Объём и структура работы
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 49 отечественных и 86 зарубежных источников.
Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок, 22 таблицы.
![Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4237/208350.png "Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты) [Электронный ресурс] Рябцев Дмитрий Вадимович")
![Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4286/202759.png "Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Патрушева Лариса Анатольевна")