Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 17
1.1 Результаты радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем послеоперационном периоде 17
1.1.1 Отношение давления правый желудочек/ левый желудочек 17
1.1.2 Остаточная обструкция пути оттока правого желудочка 20
1.1.3 Недостаточность клапана легочной артерии и использование моностворок 27
1.1.4 Особые состояния требующие
дифференциального диагноза 32
1.2 Результаты радикальной коррекции
тетрады Фалло в отдаленном послеоперационном периоде 35
1.2.1 Резидуальная обструкция пути оттока правого
желудочка в отдаленном послеоперационном периоде 37
1.2.2 Недостаточность клапана легочной артерии в
отдаленном послеоперационном периоде 39
1.2.3 Нарушения ритма и проводимости после
радикальной коррекции тетрады Фалло 43
1.2.4 Хроническая сердечная недостаточность после радикальной коррекции тетрады Фалло и регистрация дисфункции правого желудочка 51
1.2.5 Отдаленные реоперации после радикальной
коррекции тетрады Фалло 55
ГЛАВА II. Характеристика пациенто и методов исследования 62
2.1 Характеристика пациентов 62
2.1.1 Дооперационные показатели 64
2.1.2 Интраоперационные показатели 68
2.1.3 Сроки послеоперационного наблюдения 75
2.1.4 Физическое развитие пациентов 78
2.1.5 Характеристика отбора пациентов 82
2.2 Характеристика и особенности оперативной коррекции 85
2.3 Методы исследования 87
2.3.1 Клинико-функциональные методы исследования 87
2.3.2 Формулы, использованные для расчета показателей 92
2.3.3 Методы статистической обработки данных 93
2.3.3.1 Модуль «Основные статистики и таблицы» 95
2.3.3.2 Модуль «Непараметрические статистики» 95
2.3.3.3 Графические методы анализа данных 96
2.3.3.4 Оценка адекватности математических моделей 96
2.4 Методологическая модель /дизайн/ исследования 96
2.4.1 Комментарий к использованию корреляции Спирмена 98
2.4.2 Определение оптимальной остаточной обструкции 99
ГЛАВА III. Результаты радикальной коррекции тетрады фалло в раннем послеоперационном периоде 101
ГЛАВА IV. Результаты радикальной коррекции тетрады фалло в отдаленном послеоперационном периоде 108
4.1 Функциональное состояние правого желудочка 108
4.1.1 Диастолическая функция правого желудочка 108
4.1.2 Систолическая функция правого желудочка 118
4.1.3 Электрофизиология правого желудочка 134
4.2 Анатомо-гемодинамические аспекты развития пути оттока правого желудочка 144
4.2.1 Динамика величины остаточного систолического градиента между правым желудочком и легочной артерией 144
4.2.2 Динамика величины индекса клапанного кольца легочной артерии 149
4.2.3 Динамика величины индекса площади струи легочной регургитации 159
4.2.4 Динамика величины индекса конечно -
диастолического размера правого желудочка 168
4.3 Физическая работоспособность и функциональная
оценка хронической сердечной недостаточности 178
4.3.1 Физическая работоспособность пациентов 179
4.3.2 Функциональная оценка хронической сердечной недостаточности 185
ГЛАВА V. Результаты и их обсуждение 190
5.1 Ранний послеоперационный период 190
5.2 Отдаленный послеоперационный период 192
5.3. Определение оптимальной остаточной обструкции пути оттока правого желудочка 212
Выводы 218
Практические рекомендации 220
Список литературы 222
Список пациентов 247
- Результаты радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем послеоперационном периоде
- Дооперационные показатели
- Функциональное состояние правого желудочка
- Ранний послеоперационный период
Введение к работе
По сводным статистическим данным частота встречаемости ТФ у новорожденных составляет от 6,8 до 30% всех ВПС. Среди цианотических форм ВПС ее частота достигает 75%. Согласно исследованию BWIS (Baltimore - Washington Infant Study) частота ТФ с легочным стенозом составляет 0,26/1000 живых новорожденных, что составляет 5,4% от всех ВПС. Встречаемость этой формы ТФ по данным других авторов достигает 10%. [7, 19, 21, 39, 64, 74, 80, 91, 93, 142, 151, 168, 209].
Естественная продолжительность жизни больных с ТФ составляет в среднем не более 12-15 лет. В течении первого года жизни умирают 25 -35%) больных (большинство из них в первые месяцы). До 2 лет доживают 49% больных, до 3 лет доживают менее 40%, до 10 лет не более 30%, до 20 лет 8 - 10%, а до 30 лет лишь 1,3% больных [11, 21, 39, 64].
Современная смертность после операций в первые месяцы жизни значительно ниже, чем смертность связанная * с естественным течением порока [93, 209], в то время как почти 70% пациентов с ТФ и легочным стенозом вследствии гипоксемических кризов и стойкой гипоксемии требуют операции в течении первого года жизни.
Поэтому среди пороков, требующих хирургического лечения в раннем детском возрасте, ТФ занимает одно из первых мест. [7, 19,21, 39, 64, 74, 80, 91,142, 151,209].
-.8-. Ближайшие и отдаленные результаты коррекции ТФ с легочным
стенозом были и продолжают быть показателем для оценки эффективности
детской кардиохирургической программы центра [135, 154].
Актуальность темы исследования
Первичная РКТФ в раннем детском возрасте - это в настоящее время основной вид хирургической помощи пациентам с ТФ [72, 75, 92, 93, 97, 106, 111, 113,116, 135, 142,154].
За более, чем 50 лет со времени первой подобной операции учение о ТФ пополнилось большим количеством новых знаний, благодаря освоению и практическому применению которых во всем мире были - достигнуты хорошие результаты в ближайшем и отдаленном п/о периоде [134, 153, 175, 196,204,207,208].
Несмотря на это, несколько важных вопросов хирургии ТФ остаются спорными, неясными или находятся в стадии разработки. Все они связаны так или иначе с самым главным этапом РКТФ - реконструкцией пути оттока правого желудочка и ее гемодинамическими последствиями. Одним из них является вопрос о влиянии остаточной обструкции пути оттока правого желудочка на результаты РКТФ [39,120, 121, 123, 129].
До настоящего времени исследования остаточной обструкции при РКТФ ограничивались определением допустимой (безопасной) обструкции, определяемой ее характером и величиной остаточного систолического градиента пути оттока правого желудочка в раннем п/о периоде, а, также,
9 разработкой показаний к ближайшим и отдаленным реоперациям [139, 140,
164,180,183,199,209].
Несмотря на большую практическую значимость этих исследований, никогда не предпринимались попытки дифференцированно оценить роль остаточной обструкции с позиции причинно следственных связей в раннем п/о периоде и в развитии специфических отдаленных осложнений РКТФ.
В связи с этим, до сих пор неизвестно сравнительное влияние
физиологически низкой и погранично высокой остаточной обструкции пути
оттока правого желудочка на ближайщие и отдаленные результаты РКТФ, в
том числе на рост и развитие пути оттока правого желудочка, легочную
регургитацию, размеры и функцию правого желудочка,
электрофизиологические свойства ' миокарда и физическую
работоспособность пациентов.
Учитывая постоянно увеличивающееся число взрослых пациентов с РКТФ в анамнезе [98, 108, 171, 188, 190, 201], проблема отдаленных результатов - предотвращения или минимизации специфических осложнений неизбежно приобретает все большее значение, что и обусловливает актуальность таких исследований.
С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.
10 Цель исследования: изучить влияние остаточной обструкции пути
оттока правого желудочка на результаты первичной радикальной коррекции
тетрады Фалло в раннем детском возрасте.
Задачи исследования
Оценить гемодинамические результаты операции радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем послеоперационном периоде в зависимости от остаточной обструкции пути оттока правого желудочка.
Изучить клинические, гемодинамические, анатомические и функциональные результаты операции радикальной коррекции тетрады Фалло в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от остаточной обструкции пути оттока правого желудочка.
Анализировать допустимость и целесообразность остаточной обструкции пути оттока правого желудочка при операции радикальной коррекции тетрады Фалло исходя из ранних и отдаленных результатов радикальной коррекции тетрады Фалло.
Определить оптимальное значение послеоперационного систолического градиента между правым желудочком и легочной артерией при операции радикальной коррекции тетрады Фалло.
Научная новизна
1. Впервые изучены гемодинамические результаты операции радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем послеоперационном
периоде в зависимости от остаточной обструкции пути оттока правого желудочка.
Впервые исследована электрофизиология миокарда, систолическая и диастолическая функция правого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от остаточной обструкции пути оттока правого желудочка. .
Впервые в динамике отдаленного послеоперационного периода изучены остаточная обструкция и относительный размер пути оттока правого желудочка, индексы легочной регургитации и конечно -диастолического размера правого желудочка в зависимости от послеоперационной остаточной обструкции пути оттока правого желудочка.
Впервые изучена физическая работоспособность пациентов в отдаленном. послеоперационном периоде и дана функциональная оценка хронической сердечной недостаточности в зависимости от послеоперационной остаточной обструкции пути оттока правого желудочка.
Впервые доказана допустимость ' и целесообразность умеренной остаточной обструкции пути оттока правого желудочка при операции радикальной коррекции тетрады Фалло.
Впервые определено оптимальное значение послеоперационного систолического градиента между правым желудочком и легочной артерией при радикальной коррекции тетрады Фалло с позиции наилучшего
12 сохранения функции правого желудочка в отдаленном послеоперационном
периоде.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
О возможности сохранения умеренной остаточной обструкции ПОПЖ при РКТФ сообщалось и ранее [Константинов Б.А. и др., 1995; Goor D.A. et al., 1981; Kalra S. et al., 2000; Kaushal S.K. et al., 1999; Pozzi M. et al., 2000; Rao V. et al., 2000; Smolinsky A. et al., 1981; Van Doom C. et al., 2002].
В отличие от указанных данных, нами было впервые установлено, что умеренная обструкция ПОПЖ является не только допустимой, но и имеет достоверное положительное влияние на результаты первичной РКТФ, кроме того, получен диапазон оптимального ОСГ между ПЖ и ЛА при РКТФ. Сведений об оптимальной обструкции ПОПЖ при РКТФ с позиции сохранения/улучшения функции ПЖ в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые выявлено, что умеренная остаточная обструкция ПОПЖ способствует улучшению функции ПЖ, физической работоспособности и качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после РКТФ. Сведений об этом в доступной литературе нам найти не удалось, что также позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые дана характеристика динамическим изменениям относительного размера ПОПЖ (ККЛА), индексов ЛР и конечно-
13 диастолического размера ПЖ в зависимости от остаточной обструкции
ПОПЖ в послеоперационном периоде. Сведений об' этих процессах и их
зависимостях в доступной литературе найти таюке не удалось, что также
позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.
Впервые установлены типичные синдромы диастолической
дисфункции, нарушения электрофизиологии миокарда и реографические
синдромы фазовых сдвигов в отдаленном послеоперационном периоде после
РКТФ в связи с остаточными и резидуальными гемодинамическими
нарушениями на ПОПЖ. Сведений об этом в доступной литературе нам
найти не удалось, что также позволяет отнести этот феномен к< новым
научным данным.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Проведенное исследование позволило выявить величину оптимальной
остаточной обструкции пути оттока правого желудочка при радикальной
коррекции тетрады Фалло, сохранение которой способствует улучшению
ближайших и отдаленных результатов первичной операции у детей раннего
возраста.
Анализ сохранения умеренной остаточной обструкции пути оттока правого желудочка при радикальной коррекции тетрады Фалло позволил определить механизм и типы послеоперационной дисфункции миокарда правого желудочка после радикальной коррекции тетрады Фалло и охарактеризовать характерные нарушения гемодинамики, что открывает
14 возможность для прогнозирования результатов радикальной коррекции
тетрады Фалло, разработки планов отдаленного обследования пациентов и
выделения группы потенциального риска неблагоприятного отдаленного
исхода после радикальной коррекции тетрады Фалло.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистической обработки и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов после РКТФ, обследовал всех пациентов включенных в настоящее исследование и провел статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня включая 8-11 Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов (Москва; 2002, 2003, 2004, 2006, 2007 гг.) и опубликованы в центральной научно-медицинской и патентной литературе.
15 По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них в
журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК - 1 статья и 10
тезисов. Отдельные положения работы защищены Патентом РФ на
изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 245 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 225 источников (из них 154 зарубежных и 71 отечественных). Работа содержит 10 таблиц и 61 рисунок (из них 60 диаграмм).
Основные положения, выносимые на защиту:
Остаточная обструкция пути оттока правого желудочка при систолическом градиенте давления 35,12 ± 6,8 (22 - 53) мм рт.ст. не является самостоятельным фактором риска, а, напротив, способствует улучшению гемодинамических результатов операции радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем послеоперационном периоде.
Умеренная остаточная обструкция пути оттока правого желудочка способствует улучшению клинических, гемодинамических, анатомических и функциональных результатов операции радикальной коррекции тетрады Фалло в отдаленном послеоперационном периоде.
Умеренная остаточная обструкция пути оттока правого желудочка является допустимой и целесообразной при операции радикальной коррекции тетрады Фалло.
Остаточная обструкция пути оттока правого желудочка при систолическом градиенте давления 23,3 - 36,8 мм рт.ст. является наиболее оптимальной с позиции сохранения функции правого желудочка при радикальной коррекции тетрады Фалло.
Результаты радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем послеоперационном периоде
Интраоперационное соотношение систолического давления ПЖ/ЛЖ в большинстве клиник считается оптимальным при 0,4 - 0,5, допустимым при 0,5 - 0, 75 и критическим при величине 0,75 (0,8 - 0,85). Зависимость между индексом ПЖ/ЛЖ и McGoon ratio описывается уравнением регрессии PRV/LV= 0.2970 + 0.130/McGoon ratio с доверительным интервалом 70% [93, 135, 154]. Индекс ПЖ/ЛЖ находится в зависимости от размеров ККЛА: 94% пациентов с расчетным ККЛА имеют ПЖ/ЛЖ 0,65 [A.D. Pacifico (174)]. Риск летальности при РКТФ если соотношение ПЖ/ЛЖ = 0,5 не превышает 0,7 % (G. Rizzoli) - 1,1% (Ch. Alexiou), а при отношении ПЖ/ЛЖ 0,5 (ПЖ/ЛЖ = 0,48 ± 0,1 [J.Caspi (92)], ПЖ/ЛЖ = 0,5 ± 0,13 [U. DyamenahalU (106)], ПЖ/ЛЖ = 0,4 ± 0,08 [Ch Alexiou"(73)] летальность приближается к 0%.
Согласно некоторых исследований индекс ПЖ/ЛЖ является объективным фактором риска раннего п/о периода при величине 0,75 и р = 0,01 [Н.А. Hennein (129)] и должен являться показанием к ревизии и повторной реконструкции ПОПЖ [116, 168].
Однаков других центрах даже величина индекса ПЖ/ЛЖ 0,85 - 1 не считается серьезной проблемой, сообщается, что пациенты при этом гемодинамически стабильны и не нуждаются в значительной кардиотонической терапии. [М. J. Antunes (76), S.K. Kaushal (140)].
Использование критерия ревизии - реоперации индекс ПЖ/ЛЖ 0,75 -0,85 может приводить к необоснованному увеличению реоперации и неудовлетворительных результатов с одной стороны и большому количеству остаточных фиксированных обструкций ПОПЖ с другой.
Несмотря на то, что индекс ПЖ/ЛЖ - наиболее часто используемый показатель адекватности реконструкции ПОПЖ, он не заключает в себе никакой информации об уровне, степени и типе остаточной обструкции ПОПЖ [140].
К высоким интраоперационным показателям - отношению ПЖ/ЛЖ и ОСГ приводят обычные для РКТФ факторы формирующие гиперконтрактильный послеоперационный статус ВОПЖ (отек миокарда, эффект кардиотоников, гиповолемия и т.д.), поэтому правильнее считать величину индекса ПЖ/ЛЖ 0,8 - 0,85 показанием к интраоперационной чрезпищеводной ЭХО КГ (для характеристики остаточной обструкции) и лишь фиксированную выраженную дискретную обструкцию ПОПЖ с ОСГ мм рт.ст. показанием к ревизии - реоперации [S.K. Kaushal (140)].
Соотношение ПЖ/ЛЖ 0,8 - 0,9 по мнению некоторых авторов редко является проблемой для прекращения ИК. В дифференциальном диагнозе динамической и постоянной обструкции ПОПЖ интраоперационно могут быть использованы В -блокаторы ультракороткого действия, такие как эсмолол [93, 135, 154].
Если исключены такие резидуальные нарушения как ДМЖП, » периферические легочные стенозы, выраженная правожелудочковая обструкция, использовалась ТАП, а индекс ПЖ/ЛЖ 0,75, можно отсрочить принятие решения о ревизии на 24 - 48 часов если правожелудочковая гипертензия хорошо переносится [93, 135, 154].
При величине отношения ПЖ/ЛЖ 0,8 88% пациентов не нуждаются в ревизии [S.K. Kaushal (140)].
В течении 24 часов после РКТФ индекс ПЖ/ЛЖ имеет тенденцию к снижению на 40 - 56,5% за счет уменьшения остаточной обструкции на уровне инфундибулярного устья и конуса ПЖ [D.A. Goor (121)]. J. W. Kirklin et al [145] отмечают, что в течение нескольких часов после операции соотношение давлений ПЖ/ЛЖ и ОСГ ПЖ/ЛА падает с среднем на 10%, независимо от типа пластики ВОПЖ.
Дооперационные показатели
В основе диссертационной работы лежит материал исследования 60 пациентов с тетрадой Фалл о, которым за период с 1998 по 2001 год выполнена первичная радикальная коррекция порока с трансаннулярной пластикой ВОПЖ и ствола ЛА в условиях гипотермического искусственного кровообращения. Возраст пациентов на момент операции варьировал от 6 до 28 месяцев, из них 21 женского пола и 39 мужского.
В исследование вошли пациенты, у которых после операции отсутствовала гемодинамически значимые реканализация дефекта межжелудочковой перегородки и резидуальныи градиент давления между правым желудочком и легочной артерией, а, также, отсутствовали дисфункция других клапанов сердца, нарушения сократительной функции левого желудочка (ФВ ЛЖ исх 72,15 ± 5,29 %, ФВ ЛЖ отд 69,55 ± 6,43 %, ИС исх 40 ± 5,067 %, ИС отд 38,95 ± 4,87 %) и другие внутрисердечные аномалии. Декстрапозиция аорты 40-50% наблюдалась у 56 пациентов (93,3%) и у 4 пациентов более 50% (6,7 %).
Самыми распространенными жалобами со стороны родителей по частоте в порядке убывания были следующие: одышка (в том числе при физической нагрузке), цианоз (в том числе акроцианоз), одышечно -цианотические приступы, повышенная утомляемость, частые простудные заболевания, отставание в физическом развитии.
Цианоз различной степени выявлен у всех пациентов, 16 пациентов имели цианоз с рождения (26,7%), у 44 пациентов цианоз появился с 1 по 10 месяц жизни (73,3%). Одышечно - цианотические приступы встречались у 24 пациентов (40%). У 12 пациентов (20%) выявлено перинатальное поражение центральной нервной системы.
Показатели красной крови до операции составили: гемоглобин 126,25 ± 15,004 г/л (норма 111 - 135 г/л), количество эритроцитов 4,26 ± 0,587 10 /л (норма 3,8 - 4,6 10 /л), цветовой показатель 0,89 ± 0,07 (норма 0,7 - 1,0).
Все пациенты, согласно поставленных задач, разделены на две группы: 1. Пациенты с послеоперационным остаточным систолическим градиентом между правым желудочком и легочной артерии 21 - 44 мм рт.ст. (30 человек). 2. Пациенты с физиологическим (0-10 мм рт.ст.) остаточным систолическим градиентом между правым желудочком и легочной артерией (30 человек).
Разделение на группы проводилось по данным трансторакального ЭхоКГ исследования на момент выписки. Пациенты с интраоперационным остаточным градиентом 11-15 мм рт.ст. отнесены во вторую группу (в раннем послеоперационном периоде величина градиента снизилась и приняла физиологические значения).
До операции с целью определения показаний к радикальной коррекции исследовались показатели развития легочного артериального русла - Мс Goon ratio и РА - index (Nacata - index). Результаты представлены на диаграммах рис. 3 и 4.
При анализе данных выявлен низкий уровень значимости (р = 0,01) непараметрического критерия серий Вальда - Вольфовица, что говорит о достоверном различии групп при вероятности ошибки 1/100.
Однако, критерии сравнения Манна - Уитни и Колмогорова -Смирнова не выявляют достоверных различий между группами. Учитывая тот факт, что нельзя исключить неслучайность числа и длины серий в критерии Вальда - Вольфовица (данные также не измерены в порядковой
Следует отметить, что минимальные значения Мс Goon ratio 0,8 и 1 являются пограничными для выполнения радикальной коррекции тетрады Фалло в клинике ФГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. Достоверных различий по величине РА - index (Nacata - index) выявлено также не было (меньшие значения в первой группе имеют лишь свойство тенденции)
Функциональное состояние правого желудочка
Для оценки диастолической функции правого желудочка изучались следующие показатели: максимальная скорость кровотока в фазу раннего диастолического наполнения - Е (м/с), максимальная скорость кровотока в фазу позднего диастолического наполнения - А (м/с), транстрикуспидальный диастолический индекс Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения - DT (мс), длительность фазы изометрического расслабления (время от закрытия легочного клапана до открытия трикуспидального) правого желудочка - ФИР (мс). Протодиастолический интервал (время закрытия клапана легочной артерии, зависит от скорости падения внутрижелудочкового давления) не изучался в связи с, тем, что этот показатель не входил в протокол заключения, незначительной его продолжительностью (0,0037 сек.) и малой физиологической изменичивостью. Однако, укорочение этого показателя в сочетании с увеличением ФИР, могли бы стать весьма информативными признаками высокого легочного сосудистого сопротивления в раннем послеоперационном периоде (отражением гипоплазии легочного артериального русла), возможно, именно возможно в связи с влиянием этого фактора в раннем послеоперационном периоде нормализация диастолической функции наблюдается лишь у 19 % пациентов.
Интерсистола также не изучалась, т.к. этот период не является постоянной составной частью диастолы, а выявляется только при удлинении интервала PQ.
Таким образом, период расслабления правого желудочка исследовался по длительности ФИР, а период наполнения по транстрикуспидальному диастолическому индексу (отражает соотношение фаз быстрого и медленного наполнения к систоле предсердий) [35].
Нормальные значения переменных
До настоящего времени в литературе не освещен вопрос диапазона нормальных значений показателей диастолической функции правого желудочка у здоровых детей дошкольного возраста. Стандартный протокол заключения программного обеспечения «Рео Спектр» НС - 1005 фирмы «НейроСофт, ООО» (Россия, г. Иваново; ISO 9002 - 2001) включает интервал нормальных значений для каждого исследования (ФИР - 40-50 мс), что соответствует более ранним данным (Карпман В.Л., 1965), согласно которым средние значения ФИР равны 47 ± 3 мс. (описан интервал значений от 20 до 70 мс). Необходимо при этом учитывать тот факт, что продолжительность диастолы менее всех других фазовых составляющих сердечного цикла подвержена колебаниям частоты сердечного ритма и ортостатических возмущений, а продолжительность ФИР полностью независима от частоты сердечного ритма. Учитывая все вышесказанное, в диссертационной работе приняты нормальные значения ФИР 40-50 мс. для выделения типов диастолической дисфункции, а при оценке продолжительности ФИР в сопоставленных группах акцент сделан в том числе на достоверность различий.
Значения транстрикуспидального диастолического индекс Е/А 1, отражали интактность периода наполения.
Типы диастолической дисфункции
У пациентов данной выборки определялись следующие типы диастолической дисфункции: ранний тип при Е/А 1 и увеличении продолжительности ФИР 50 мс и ригидный тип при Е/А 1 и увеличении продолжительности ФИР 50 мс. Данное разделение может отражает как динамический процесс нарушения от начальных до тяжелых (псевдонормализация транстрикуспидального кровотока), так собственно и тяжесть нарушения релаксации правого желудочка. Если, например, рассматривается динамический процесс, то начальные изменения при нормальном транстрикуспидальном кровотоке затрагивают только ФИР, при дальнейшем увеличении КДД ПЖ, происходит сначала инверсия Е/А вследствии присоединения компенсаторной гиперфункции правого предсердия, а затем со снижнием времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения ( 160 мс.) происходит псевдонормализация Е/А с последующим формированием рестриктивного типа диастолической дисфункции, время изометрического расслабления остается увеличенным.
Нормальная диастолическая функция характеризовалась Е/А 1 и ФИР = 40-50 мс. Рестриктивный тип диастолической дисфункции не был выявлен ни у одного пациента (с целью скрининга использовался показатель DT ).
Ранний послеоперационный период
В раннем послеоперационном периоде выявлены выраженные статистические тенденции к уменьшению времени искусственной вентиляции легких, времени кардиотонической терапии, суммарных кумулятивных доз кардиотонических препаратов у пациентов первой группы, однако, приемлемый статистический р - уровень получен только согласно критерия Вальда - Вольфовица (р = 0,03) для кумулятивной дозы допамина. Других" статистически достоверных данных, позволяющих выделить величину или область величин остаточного систолического градиента между правым желудочком и легочной артерией, пренадлежащую диапазону, рассматриваемому в диссертационной работе, фактором риска ближайшего послеоперационного периода получено не было.
Существует три очевидных взаимосвязанных фактора определяющих как ближайшие результаты, так и выживаемость пациентов с «неблагоприятной» либо «пограничной» для первичной радикальной физиологической коррекции анатомией порока: ограниченная степенью развития пропускающая способность легочного артериального русла для минутного объема кровообращения, повышенная объемная нагрузка на часто гипоплазированный левый желудочек вследствии его изоляции при закрытии дефекта межжелудочковой перегородки и разделении кругов кровообращения и способность правого желудочка эффективно функционировать в новой анатомо - гемодинамической ситуации, что целиком зависит от объема реконструкции пути оттока.
В связи с тем, что до операции по показателям развития легочного артериального русла - Мс Goon ratio и РА - index (Nacata - index), а, также, по величине индекса КДО ЛЖ/BSA группы достоверно не отличались, объяснение полученным результатам следует искать в особенностях вмешательств на структурах пути оттока правого желудочка.
Такими особенностями согласно полученных данных являются следующие: статистически достоверная разница в величине остаточной обструкции пути оттока правого желудочка, тенденции к различиям в величине послеоперационного диаметра клапанного кольца легочной артерии и степени недостаточности клапана легочной артерии.
Очевидно, при проведении факторного анализа последние два фактора становятся компонентами первого, а следствием наметившихся тенденций являются достоверные различия в динамике величины конечно -диастолического размера правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде, что отражает лучшую толерантность к остаточной обструкции оперированного правого желудочка при тетраде Фалло по сравнению даже с недостоверно более высокой диастолической объемной преднагрузкой.
Вопрос влияния остаточной обструкции пути оттока правого желудочка на ближайшие результаты радикальной коррекции тетрады Фалло у пациентов грудного и раннего детского возраста, вероятно, является предметом дальнейшего изучения. Наличие или отсутствие единого эффективного послеоперационного анестезиологического протокола, состав, опыт, оснащенность и возможности анестезиологической бригады безусловно являются крайне важными факторами и должны учитываться.
В отдаленном послеоперационном периоде (68,7 ± 8,08 месяцев, медиана - 68 месяцев) выявлены достоверные статистические данные в пользу существенного положительного влияния остаточной обструкции пути оттока правого желудочка на результаты радикальной коррекции тетрады Фалло у пациентов данной выборки.
Нормальная диастолическая функция правого желудочка встречалась у 35 % пациентов всей выборки в отдаленные сроки, остальные 65% имели те или иные нарушения релаксации. Из них, 35% пациентов имели ригидный тип диастолической дисфункции и 30% пациентов имели ранние нарушения релаксации правого желудочка.
![Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4237/208350.png "Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты) [Электронный ресурс] Рябцев Дмитрий Вадимович")
