Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Роль и место неинвазивной вентиляции легких в клинической практике (обзор литературы) 8
1.1. Послеоперационные осложнения со стороны систем дыхания и кровообращения и факторы риска их развития ; 8
1.2. Основные направления профилактики послеоперационных легочных осложнений 1 б
1.3. Клинико-физиологические аспекты неинвазивной вентиляции легких 20
1.4. Технические аспекты проведения неинвазивной вентиляции легких 22
1.5. Показания к применению неинвазивной вентиляции легких у больных в послеоперационном периоде 32
1.6. Методика применения неинвазивной вентиляции легких для профилактики легочных осложнений 37
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 40
ГЛАВА 3 Результаты исследований 56
3.1. Анализ функционального состояния систем дыхания и кровообращения в периоперационном периоде при традиционном лечении 56
3.2. Анализ функционального состояния систем дыхания и кровообращения в периоперационном периоде при проведении неинвазивной вентиляции легких 67
3.3. Сравнительный анализ функционального состояния систем дыхания и кровообращения при традиционном лечении и применении неинвазивной вентиляции легких 75
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 90
Заключение 96
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Основные направления профилактики послеоперационных легочных осложнений
- Показания к применению неинвазивной вентиляции легких у больных в послеоперационном периоде
- Анализ функционального состояния систем дыхания и кровообращения в периоперационном периоде при проведении неинвазивной вентиляции легких
- Сравнительный анализ функционального состояния систем дыхания и кровообращения при традиционном лечении и применении неинвазивной вентиляции легких
Введение к работе
Актуальность проблемы. В абдоминальной хирургии различные послеоперационные осложнения у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем встречаются достаточно часто - в 20 % случаев и более (Hall J.C. et al., 1991; 1996; Lawrence V.A. et al., 1995; 2006; Ferguson M.K., 1999). Их развитие приводит к увеличению летальности, сроков госпитализации и стоимости лечения. Большинство легочных осложнений сопровождаются снижением функциональной остаточной емкости, развитием раннего экспираторного закрытия дыхательных путей, снижением регионарной и общей альвеолярной вентиляции легких, диафрагмальной дисфункцией, уменьшением числа глубоких вдохов и нарушением клиренса мокроты. Это ведет к развитию гиповентиляции участков легочной ткани и ателектазам, способствующим увеличению заболеваемости госпитальной пневмонией. Другое нередкое явление в послеоперационном периоде - эпизоды гипоксемии, существенно увеличивающие частоту кардиальных осложнений (Rosenberg J. et al., 1990; Gill N.P. et al., 1992; Aakerhmd L.P., Rosenberg J., 1994).
Необоснованное проведение после операции продленной искусственной вентиляции легких имеет нежелательные последствия не только клинического, но и экономического свойства: увеличивается риск развития инфекционных осложнений (в первую очередь трахеобронхита, синуситов и вентилятор-ассоциированной пневмонии) (Dojat М. et al., 1996; Manthous C.S. et al., 1998). В связи с этим применение неинвазивной вентиляции легких у таких больных считается вполне оправданным. Она позволяет увеличить жизненную емкость легких, улучшить газообмен и быстрее восстановить функцию системы дыхания (Hill N.S., 1993; Joris J.L et al., 1997; Girou E. et al., 2000; 2003). Достоинствами неинвазивной вентиляции легких являются клиническая эффективность, физиологичность метода, комфортность ощущений пациента, возможность дискретного применения, уменьшение расходов на лечение (Brochard L.,
5 1993; Kramer N. et al., 1995; Antonelli M. et al., 1998; Nava S. et al., 1998; Mehta S., Hill N., 2001; Wysocki M., Antonelli M., 2001).
В то же время многие аспекты неинвазивной вентиляции легких изучены недостаточно полно. Несмотря на наличие данных об ее эффективности, окончательные выводы о преимуществах применения этого метода у больных, перенесших обширные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, еще не сделаны. Остается неясной степень влияния неинвазивной вентиляции легких на газообмен и гемодинамику у больных со сниженными функциональными резервами. По-прежнему вызывает споры вопрос о профилактическом значении данного метода респираторной терапии у больных с различным риском развития послеоперационных кардиопульмональных осложнений (Баландюк А.Е. с соавт., 2005; Celli B.R. et al., 1984; Schwieger I. et al., 1986; Hall J.C. et al., 1991; 1996; Gosselink R. et al., 2000; Rassias A J., Procopio M.A., 2003; Celli B.R., Mac-Nee W., 2004).
Цель исследования. Оценить целесообразность использования неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после брюшнополостных оперативных вмешательств.
Задачи исследования.
Изучить динамику показателей газообмена и системы кровообращения при традиционном ведении больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Изучить динамику показателей газообмена при включении в комплекс лечения неинвазивной вентиляции легких у данной категории больных.
Оценить влияние неинвазивной вентиляции легких на систему кровообращения при ее применении в раннем послеоперационном периоде.
4. Оценить эффективность использования неинвазивной вентиляции
легких в раннем послеоперационном периоде для профилактики осложнений
у больных группы высокого риска.
Научная новизна. Обосновано применение метода неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после обширных вмешательств на органах брюшной полости. Показано в целом благоприятное влияние неинвазивной вентиляции на функцию внешнего дыхания и газообмен. Установлено, что подключение неинвазивной вентиляции легких способствует ускорению стабилизации показателей гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.
Доказано, что применение неинвазивной вентиляции легких позволяет снизить количество осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения в послеоперационном периоде у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений.
Предложен алгоритм профилактического использования неинвазивной вентиляции легких для предупреждения послеоперационных осложнений у больных после обширных вмешательств на органах брюшной полости.
Практическая значимость работы. Результаты исследования свидетельствуют о достаточной клинической эффективности неинвазивной вентиляции легких, что позволяет рекомендовать этот метод для широкого применения у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после обширных вмешательств на органах брюшной полости. Показано, что у таких пациентов профилактическое применение неинвазивной вентиляции легких предупреждает депрессию кровообращения и облегчает течение ближайшего послеоперационного периода. Благотворное влияние неинвазивной вентиляции легких на газообмен и гемодинамику изменяет мнение о ней как о методе «резерва» и свидетельствует о необходимости применять ее тогда, когда еще не исчерпаны полностью резервы систем дыхания и кровообращения.
Разработанные в процессе исследования алгоритм и методика применения неинвазивной вентиляции легких должны облегчить процесс внедрения в практику данного метода.
7 Положения, выносимые на защиту.
Традиционное ведение послеоперационного периода не позволяет в полной мере избежать нарушений газообмена и гемодинамики у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Применение неинвазивной вентиляции легких ускоряет нормализацию показателей газообмена у данной категории больных.
Использование неинвазивной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде у пациентов со сниженными функциональными резервами способствует улучшению функционирования системы кровообращения.
4. Профилактическое применение неинвазивной вентиляции легких
снижает количество осложнений со стороны систем дыхания и кровообраще
ния у больных с высоким риском неблагоприятного течения послеоперацион
ного периода.
Апробация работы и реализация полученных данных.
Результаты исследования доложены на 488-ом заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга, на 10-ом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006).
По теме диссертации опубликовано пять печатных работ, включая две публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2005; 2007). По материалам работы принято 4 рационализаторских предложения.
Результаты исследования внедрены в практику клиник анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, военно-полевой хирургии, факультетской и общей хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии со слушателями клинической ординатуры и факультетов подготовки и усовершенствования врачей.
Основные направления профилактики послеоперационных легочных осложнений
В послеоперационном периоде неизбежно возникает проблема адекватного восстановления спонтанной вентиляции. В настоящий момент существуют исследования, как подтверждающие, так и опровергающие практическую полезность профилактического применения различных методов респираторной терапии (Баландюк А.Е. с соавт., 2005; Celli B.R. et al., 1984; Schwieger I. et al, 1986; Hall J.C. et al., 1996; Rassias A.J., Procopio M.A., 2003; Celli B.R., Mac-Nee W., 2004).
Если из этих исследований рассмотреть только те, которые касаются больных с высоким послеоперационным риском развития кардиопульмональ-ных осложнений, то обнаружится значительный перевес исследований, подтверждающих целесообразность послеоперационной респираторной терапии.
В настоящее время изданы рекомендации Американского Колледжа Врачей по профилактике легочных осложнений у больных, подвергаемых не-кардиоторакальному хирургическому вмешательству (Qaseem A. et al., 2006). У всех пациентов, имеющих высокий риск развития послеоперационных легочных осложнений, должны использоваться следующие послеоперационные манипуляции: 1) упражнения с глубоким дыханием или побудительная спирометрия; 2) селективное применение назогастрального зонда (у больных с послеоперационными осложнениями: тошнотой, рвотой, непереносимостью приема пищи через рот или симптоматическим расширением желудка).
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение этих манипуляций лучше, чем полное отсутствие профилактики. Однако комбинация их не приводит к более значительному снижению послеоперационного риска легочных осложнений.
Для предотвращения дыхательной недостаточности, связанной с гипо-вентиляцией, также используются: инсуффляция увлажненного кислорода, продленная ИВЛ, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР), побудительная спирометрия, высокочастотная ИВЛ, профилактическое применение НВЛ, упражнения с глубоким дыханием, стимуляционный кашель, постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массажи, ранние присаживание и вставание.
При подаче дыхательной смеси, обогащенной увлажненным кислородом через дыхательную маску с потоком 4-6 л/мин, вдыхаемая концентрация кислорода составляет 30-40%, что достаточно для коррекции выраженной гипоксемии, безвредно и экономично (Шанин Ю.Н. с соавт., 1978). Тем не менее, Russell G.B. и Graybeal J.M. (1993) сообщают, что, несмотря на ингаляцию 40% кислорода через лицевую маску, у 15% пациентов отмечаются эпизоды снижения Sat02 менее 92%. В большом исследовании, охватившем 24000 пациентов, у 0,9% обследованных в раннем послеоперационном периоде отмечался эпизод гипоксемии, не купировавшийся инсуффляцией кислорода и потребовавший специальных мероприятий (Rose D.K. et al., 1994).
Продленная ИВЛ позволяет эффективно предупредить тяжелую дыхательную недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде у наиболее тяжелой категории больных и подготовить их к переводу на самостоятельное дыхание (Левшанков А.И. с соавт., 1993). Однако необоснованное проведение продленной послеоперационной ИВЛ само по себе повышает риск развития осложнений со стороны нижних дыхательных путей, существенно увеличивает стоимость лечения (Dojat М. et al., 1996; Manthous C.S. et al., 1998).
Достаточно широко применяющимся методом является побудительная спирометрия. Главная часть спиротренажера - поплавковый дозиметр, в котором поплавок яркого цвета способен подниматься соответственно объему вдоха. Против заданного объема устанавливается метка и больной старается своим вдохом приблизить к ней поплавок дозиметра. Данный вид терапии опирается на принцип самоконтроля. Кроме дыхательного объема (ДО), можно задавать и объемную скорость вдоха. Несмотря на низкую себестоимость, простоту использования и довольно широкое распространение методики, многими авторами не обнаружено отличий в динамике послеоперационных функциональных показателей и частоте дыхательных осложнений при включении побудительной спирометрии в респираторную терапию больных, перенесших торакальные, кардиохирургические и общехирургические операции (Gosselink R., 2000; OverendTJ. et al., 2001).
Многие авторы рекомендуют сразу после экстубации на фоне самостоятельного дыхания использовать ПДКВ или СРАР (Зильбер А.П., 1986; Андерсен И.Б., 1987; Кассиль В.Л., 1987; Peters R.M., 1984). Режим ПДКВ - это метод респираторной терапии, реализуемый с помощью системы, состоящей из маски, патрубка с однонаправленным клапаном, соединительных шлангов и водяного затвора, который обеспечивает точное дозирование ПДКВ. А.П. Зильбер (1986) предлагает использовать в повседневной практике ПДКВ 6-8 см вод.ст., т.к. это оптимальное давление, обеспечивающее наивысший уровень напряжения кислорода в артериальной крови (РаОг) при фракции кислорода во вдыхаемой смеси не более 40%. Тем не менее, большинство исследователей считают, что применение ПДКВ обладает преимущественно кратковременным положительным эффектом, а увеличение функциональной остаточной емкости после ее использования носит непродолжительный, нестойкий характер (Ruiz-Bailen М. et al., 1999; Smith R., 2005).
Показания к применению неинвазивной вентиляции легких у больных в послеоперационном периоде
Кардиогенный отек легких так же, как и обострение ХОБЛ, является одним из наиболее частых показаний для использования НВЛ в интенсивной терапии (Carlucci A. et al., 2001). Многочисленные исследования показали эффективность такого рода респираторной поддержки. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении показателей оксигенации, снижении ЧД и необходимости выполнения интубации (Rasanen J. et al., 1985; 1987; Bersten A.D. et al., 1991; Lin M. et al., 1991; 1995; Masip J. et al., 2000; Rodriguez M. et al., 2005). Исследование A.D. Bersten et al. (1991) также показало значительное снижение продолжительности пребывания больных в стационаре и в ОРИТ при проведении НВЛ, а исследование М. Lin et al. (1995) в том числе продемонстрировало и снижение летальности.
Результаты применения НВЛ при гипоксемической дыхательной недостаточности на фоне тяжелой пневмонии оказались крайне противоречивыми. Первоначально исходы лечения больных с пневмонией, которым проводили НВЛ, оказались плохими (Ambrosino N. et al., 1995). В последующем, в исследовании, проведенном M.Confalonieri et. al. (1999) показано снижение необходимости проведения интубации трахеи на 29%, уменьшение длительности пребывания в ОРИТ, а также снижение смертности среди больных с пневмонией на фоне ХОБЛ. По мнению G.U. Meduri et al. (1996), НВЛ улучшает газовый состав крови более в чем 75% случаев, а в 62% случаев позволяет избежать интубации. К противоположному мнению пришли A. Conia et al. (1996): при проведении НВЛ у всех больных отмечалось ухудшение, потребовавшее эндотрахеальной интубации. Более позднее исследование, сфокусированное на больных без ХОБЛ, показало начальное улучшение показателей газообмена и ЧД после инициации НВЛ. Однако 66% больным в исследовании пришлось все же выполнять интубацию трахеи и проводить традиционную ИВЛ (Jolliet P. et al., 2001).
Таким образом, наиболее успешное применение НВЛ отмечается при сочетании пневмонии с ХОБЛ, а также при использовании метода в качестве альтернативы эндотрахеальной интубации.
У больных с закрытой травмой грудной клетки ОДН может хорошо поддаваться коррекции с помощью НВЛ. Включение НВЛ в комплекс лечения таких больных улучшает оксигенирующую функцию легких и показатели внешнего дыхания, что в 72% случаев позволяет избежать эндотрахеальной интубации и ИВЛ (Марченков Ю.В. с соавт., 2004; Beltrame F.C. et al., 1999).
Несмотря на определенные ограничения, показания для применения НВЛ почти столь же широкие, как и для инвазивной вентиляции легких. Контролируемое рандомизированное исследование указывает на эффективность НВЛ у больных боковым амиотрофическим склерозом без бульбарных расстройств (Bourke S.C. et al., 2006). Некоторые работы указывают на эффективность НВЛ при таких состояниях, как острый респираторный дистресс-синдром (Rocker G.M. et al., 1999), тромбоэмболия легочной артерии, гипер-капническая дыхательная недостаточность, обусловленная рестриктивными нарушениями вследствие выраженной деформации грудной клетки и нейро-мышечных заболеваний (кифосколиоз, последствия туберкулеза), дыхательная недостаточность на фоне непрогрессирующих или медленно прогрессирующих нейромышечных расстройств, повреждений спинного мозга, миопатий, последствий полиомиелита, у инкурабельных онкологических больных (Феда-нов А.В. с соавт., 2001; Conti G. et al., 1998; Cuomo A. et al. 2004; Nava S., Cuomo A., 2004; Antonelli M. et al., 2005). 1.5. Показания к применению неинвазивной вентиляции легких у больных в послеоперационном периоде
Основные показания к применению НВЛ у больных хирургического профиля можно представить в виде трех основных направлений: применение в предоперационном периоде; лечение послеоперационной дыхательной недостаточности и профилактика легочных осложнений у больных с высоким риском развития кардиопульмональных осложнений (Schonhofer В., 2001).
В предоперационном периоде НВЛ, как правило, используют с целью коррекции дыхательной недостаточности при подготовке к плановому опера тивному вмешательству. Абсолютное большинство больных этой категории являются пациентами пульмонологических отделений.
В послеоперационном периоде показания к НВЛ значительно шире, что объясняется большим разнообразием осложнений со стороны систем ДЕ»тхания и кровообращения. Нерандомизированные ранние исследования сообщают об использовании НВЛ для лечения дыхательной недостаточности у 6ОХСЕ ИЫХ В раннем послеоперационном периоде с уровнем РаСОг 50 мм рт.ст., знга-чени-ем РОг менее 60 мм рт.ст. или при развитии утомления дыхательной мгу скула-туры (табл. 1.3).
Анализ функционального состояния систем дыхания и кровообращения в периоперационном периоде при проведении неинвазивной вентиляции легких
Показатели газообмена представлены в табл. 3.6. Как и в контрольной группе, интраоперационно (на фоне проведения ИВЛ), газообмен не страдал. На момент экстубации (4-й этап) отмечалось статистически значимое (р 0,01) уменьшение ДО - с 447,5±25,2 мл до 288,8±22,1 мл. Это сопровождалось статистически значимым (р 0,05) снижением SatCb с 98,0±0,3 до 92,8±0,8 и увеличением РаС02 с исходного 40,8±1,3 мм рт.ст. до 46,0±2,1 мм рт.ст. При этом на фоне инсуффляции увлажненного кислорода со скоростью 4-6 л/мин показатель РаОг статистически значимо (р 0,01) уменьшался с 98,0±4,4 мм рт.ст. до 83,8±4,7 мм рт.ст. При этом показатель РаОгАчОг составлял 279,3±13,1, что статистически значимо (р 0,01) было ниже исходного значения. Кроме того, регистрировали ацидоз - рН составлял 7,31±0,02.
На фоне проведения НВЛ (6-ой этап) при целевом достижении исходного ДО с помощью поддержки давлением показатель РаОг статистически значимо (р 0,01) возрастал до 124,8±3,0 мм рт.ст. со стабильной тенденцией к повышению к 6-му этапу, чего не наблюдали в контрольной группе.
Отсутствие гиперкапнии и ацидоза в совокупности с другими данными явилось подтверждением благотворного влияния избранного метода на вентиляцию. Тахипноэ не отмечали (ЧД 14,9±0,6 в мин). Кроме того, обратило на себя внимание изменение наиболее важных показателей динамических объемов легких - показателей ОФВ] и ЖЕЛ. Уже через 2 ч от начала проведения НВЛ ОФВі составил 90% от исходного уровня, а через двое суток после оперативного вмешательства - 96% от дооперационного уровня.
При изучении показателей центральной гемодинамики с помощью ИРГТ в основной группе исходно у большей части (22 пациентов) был зафиксирован гиподинамический тип кровообращения, 7 пациентов имели нормо-динамический тип, у остальных 2 больных был выявлен гипердинамический тип. Неадекватная или недостаточная реакция кровообращения при проведении нагрузочных проб регистрировалась у 23 больных.
Снижение показателей производительности сердца за счет ослабления сократительной способности миокарда наблюдали, как и в контрольной группе, на первых пяти этапах (табл. 3.7).
У больных основной группы это проявилось в снижении СИ с 2,9±0,2 л-мин_1-м"2 до 2,2±0,2 л-мин" -м"2 за счет уменьшения УИ с исходного 37,2±2,2 мл-м"2 до 27,3±2,9 мл-м"2 к 4-му этапу. В дальнейшем, на фоне проведения НВЛ, наблюдали отчетливую тенденцию к возрастанию УИ и СИ до восстановления исходных параметров производительности сердца к 6-му этапу.
Интраоперационно инотропная поддержка дофамином в дозе 4,3±0,5 мкг-кг"1-мин"1 требовалась у 9 больных. Продолжение инотропной поддержки дофамином в течение суток потребовалось у 2 больных.
Исходно среднее значение iV02 в основной группе больных было в рамках нормальных значений и составляло 112,2±10,5 мл-мин м"2. При этом доставка кислорода тканям была сниженной: Ш02 составлял 451,8±17,9 1 п мл-мин" -м" (табл. 3.8). Анестезия привела к снижению потребности тканей в кислороде. К концу операции показатель iD02 статистически значимо (р 0,01) по сравнению с исходным снижался до 314,7±14,8 мл-мин" -м" за счет снижения показателей производительности сердца и уровня гемоглобина. В дальнейшем, после прекращения анестезиологического пособия и операции, к 5-му этапу показатель iV02 возрастал с 79,2±5,0 мл-мин-м"2 до 104,3±9,4 мл-мин-м"2. Это стало возможным как за счет статистически значимого (р 0,01) повышения показателя iD02 до 387,3±16,4 мл-мин-м" , так и усиления экстракции кислорода до 28,4±3,2%.
В качестве примера можно привести следующее наблюдение.
Больной Д., 65 лет, и/б № 6468-С, поступил в клинику факультетской хирургии 26.02.2006 г. с жалобами на боли в животе, периодические, ноющие, сопровождающиеся вздутием живота, задержкой газов, выделением слизи со стулом. В ходе обследования (фиброколоноскопия) выставлен диагноз: Рак прямой кишки.
Страдает сопутствующими заболеваниями: ИБС, стенокардией напряжения II ФК, атеросклерозом аорты, коронарных и мозговых артерий, атеро-склеретическим кардиосклерозом, гипертонической болезнью II ст., НК II, сахарным диабетом II типа средней степени тяжести (корригируемый приемом манинила). Ожирение IV степени.
По данным ультразвукового исследования сердца: фракция выброса снижена до 40%, эксцентрическая гипертрофия миокарда. Кальциноз аортального клапана. Аортальный стеноз I степени. По данным ИРГТ: тип кровообращения гиподинамический, неадекватная реакция на физическую нагрузку.
Учитывая характер основной патологии, принято решение о проведении планового оперативного вмешательства в объеме брюшно-промежностной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки. Риск анестезии и оперативного вмешательства по шкале ASA -ПІ/3. Индекс кардиопульмо-нального риска S.K. Epstein - 5 баллов (высокий). Анестезия сочетанная.
В интраоперационном периоде на фоне индукции анестезии имели место эпизоды пароксизма брадисистолической формы мерцательной аритмии. В ходе анестезии и оперативного вмешательства отмечалась артериальная ги-потензия, которая корригировалась инотропной поддержкой дофамином в дозе 5 мкг-кг" -мин", под контролем уровня волемии (ЦВД) и темпа диуреза.
Сравнительный анализ функционального состояния систем дыхания и кровообращения при традиционном лечении и применении неинвазивной вентиляции легких
Следует отметить, что изначально показатель ОФВ і, находившийся на нижней границе возрастной нормы у больных обеих групп, закономерно снижался на 24-26% по сравнению с исходным значением через час после перевода больных на самостоятельное дыхание. В дальнейшем показатель ОФВ] оставался сниженным в контрольной группе на 18% от исходного. Отмечена тенденция к восстановлению значения показателя ОФВ при использовании неинвазивной вентиляции - уже через 2 ч от начала проведения НВЛ ОФВ, составил 90% от исходного уровня, а через двое суток после оперативного вмешательства - 96% от дооперационного уровня (рис. 10).
Эту закономерность можно объяснить лучшим расправлением легких при проведении НВЛ с поддержкой давлением. Ателектазирование части легочной ткани на фоне ИВЛ и миорелаксации приводит к изменению показателей функции внешнего дыхания и газообмена. Вероятно, самостоятельное ды Из приведенной таблицы видно, что в предоперационном периоде спи-рографические показатели (ЖЕЛ, ОФВі) находились на нижней границе нормы.
Для пациента со сниженными функциональными резервами, подвергающегося хирургическому вмешательству, декомпенсация может определяться течением интраоперационного периода (табл. 3.11).
Особенно хочется отметить большую продолжительность оперативного вмешательства. Большинство исследователей считает, что длительность операции свыше 1-2 часов является самостоятельным фактором риска послеоперационных дыхательных осложнений. По нашему мнению, правомерность такой точки зрения может быть косвенно подтверждена динамикой послеоперационного состояния газообмена и некоторых показателей гемодинамики (табл. 3.1.,3.2.,3.6., 3.7).
Больные обеих групп были переведены на самостоятельное дыхание по показаниям на основе стандартных критериев: все они выполняли требования тетрады Гейла, их состояние расценивалось как бодрствование по шкале седа-ции Ramsay и т.д. Тем не менее, сразу после экстубации у них отмечено достоверное снижение показателей оксигенации (по сравнению с дооперационным уровнем) и снижение показателей производительности сердца. В обеих группах изменения данных параметров носили однотипный характер.
У больных основной группы это проявилось в уменьшении ДО с исходного 447,5±25,2 мл до 288,8±22,1 мл, показателя Ра02 с 98,0±4,4 мм рт.ст. до 83,8±4,7 мм рт.ст. и повышении РаСС 2 с 40,8±1,3 мм рт.ст. до 46,0±2,1 мм рт.ст. В контрольной группе были зафиксированы аналогичные изменения. При этом все изменения носили однотипный характер, статистически значимых различий между группами также получено не было.
Обратило на себя внимание снижение средних значений показателей системы кровообращения на этапе начала анестезии по сравнению с исходными данными (табл. 3.2, 3.7). В обеих группах изменения данных параметров носили однотипный характер. Так, СИ снижался на 24% (р 0,05), причем за счет уменьшения УИ на 27-30% (р 0,01). При этом средняя величина ОПС повышалась на 25-29% (р 0,05). ЧСС увеличилась на 7% в контрольной группе, однако, без достоверного отличия по сравнению с основной.
Таким образом, у обследованных нами больных в раннем послеоперационном периоде наблюдалось выраженное снижение функциональных возможностей систем дыхания и кровообращения. При статистической обработке каких-либо достоверных различий между данными обеих групп, полученными на четырех исследовательских этапах, не было.
В дальнейшем в контрольной группе больных при картине внешнего благополучия и стабильных показателях Sat02 (94-96%) и ЧСС (78-90 уд-мин"1) сохранялось снижение показателей оксигенации по сравнению с доопераци-онным уровнем (табл. 3.1). При сравнительном анализе показателей газообмена и функции внешнего дыхания было выявлено, что ДО оказался достоверно (р 0,01) ниже, чем у больных основной группы. Эту закономерность можно объяснить тем, что при проведении НВЛ параметры вентиляции выставляли таким образом, чтобы обеспечить нормовентиляцию. При этом уровень под держки давлением подбирали таким образом, чтобы обеспечить исходный ДО, составлявший в среднем 6-8 мл-кг массы тела. ДО при этом статистически значимо (р 0,01) увеличился с 288,8±22,1 мл до 454,2±22,0 мл (рис. 6).
Этими же причинами можно объяснить и разницу в частоте дыхания на 5-ом и 6-ом этапах. На фоне неинвазивной вентиляции она составляла 15,8±0,7 в мин"1, в то время как при самостоятельном дыхании с инсуффляци-ей кислорода имело место компенсаторное тахипноэ - 21,8±0,8 в мин"1 (рис. 7).
В контрольной группе в послеоперационном периоде наблюдали статистически значимое (р 0,01) уменьшение ДО с исходного 444,6±25,1 мл до 273,6±16,6 мл с развитием транзиторной гиперкапнии: показатель РаСОг на 5-ом этапе статистически значимо (р 0,05) по сравнению с основной группой повысился до 49,3±2,1 мм рт.ст., приходя к норме через 24 ч после экстубации (рис. 8).
Похожие диссертации на Применение неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким послеоперационным риском развития кардиопульмональных осложнений
