Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Применение неинвазивнои вентиляции легких у больных хирургического профиля (обзор литературы) 11
1.1. Развитие метода неинвазивнои вентиляции легких 12
1.2. Показания к применению неинвазивнои вентиляции легких 14
1.3. Критерии исключения и условия проведения неинвазивнои вентиляции легких 20s
1.4. Влияние неинвазивнои вентиляции легких на газообмен и гемодинамику 22
1.5. Режимы неинвазивнои вентиляции легких и их применение 25
1.6. Особенности посттравматической острой дыхательной недостаточности и легочных осложнений у пострадавших 30
1.7. Место и роль продленной, длительной искусственной вентиляции легких и вспомогательной вентиляции легких в интенсивной терапии посттравматической острой дыхательной недостаточности 33
1.8. Особенности неинвазивнои вентиляции легких при тяжелых травмах и ранениях 43
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 48
2.1. Материал исследования 48
2.2 Методы исследования 56
Глава 3 Результаты исследования 65
3.1 Определение показаний для проведения неинвазивнои вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и ранениями 65
3.2 Показания к неинвазивнои вентиляции легких у пострадавших основной группы, подбор режимов и параметров неинвазивнои вентиляции легких з
3.3 Влияние неинвазивнои вентиляции легких на внешнее дыхание, гемодинамику, доставку и потребление кислорода 86
ГЛАВА 4 98
Особенности течения постшоковых периодов травматической болезни при применении неинвазивнои вентиляции легких 98
4.1 Частота и структура осложнений постшоковых периодов травмати ческой болезни у пострадавших основной и контрольной групп 98
4.2 Влияние неинвазивнои вентиляции легких на течение постшоковых периодов травматической болезни и развертывание долговременнойадаптации 103
Заключение 109
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Критерии исключения и условия проведения неинвазивнои вентиляции легких
- Методы исследования
- Показания к неинвазивнои вентиляции легких у пострадавших основной группы, подбор режимов и параметров неинвазивнои вентиляции легких
- Влияние неинвазивнои вентиляции легких на течение постшоковых периодов травматической болезни и развертывание долговременнойадаптации
Введение к работе
За последние годы тяжелые травмы заняли первое место среди причин летальных исходов, опергдив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Мишиев В Г и соавт , 1998)
Частота травматических повреждений легких у пострадавших с тяжелыми сочетанными транмами в настоящее время составляет 34% от всех сочетанных повреждений (Б.ігненко С Ф , 2000) Тяжелые травмы приводят к развитию травматической болезни, важным звеном патогенеза которой является острая паренхиматозно-вентиляционная дыхательная недостаточность (Шанин В Ю , 1997) Даже при использовании современных аппаратов ИВ Л, после адекватного обеіболивания, устранения гемопневмоторакса, полноценной инфузионной терапии, острая дыхательная недостаточность при тяжелой сочетанной травме может опасно прогрессировать (Abou — Shala N, MedunGU, 1996)
Продленная и длительная ИВЛ занимают важное место в лечении пострадавших с тяжелыми травмами, несмотря на реальный риск развития таких осложнении, как трахеобронхит, вентилятор-ассоцшгрованная пневмония, ателектазы, пне змоторакс, стеноз трахеи В значительной мере инвазивность ИВЛ определяется эндотрахеалыюй интубацией, которая сама по себе несе г риск возникновения различных осложнений (Stauffer J et al, 1981, Pingleton S, 3988) Вынужденная седагация пациентов, которым проводится ИВЛ с интубацией трахеи, выключение из дыхательного контура верхних дыхательных путей также могут иметь нежелательные последствия -удлинение сроков лечения в отделе-шях интенсивной терапии, развитие вентилятор-ассоциированных осложнений (Fagon J Y et al, 1993)
Принципиально важно учитывать значимость влияния нарушений интегративной и регуляторной функций ЦНС при седатации пострадавших, находящихся в условиях длительной ИВЛ, на адекватность развертывания долговременных адаптационных механизмов, которые в конечном итоге определяют исход травматической боле: ни (Шанин Ю Н , 1989)
В последнее десятилетие мим очисленные исследования позволили накопить значительный опыт применения неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) в лечении дыхательной недостаточности при различных заболеваниях
Анализ литературных данных, посвященных показаниям к НВЛ, позволяет сделать два вывода во-первых, сообщается об эффасгавности данного метода для лечения больных с дыхательной недостаточностью, этиопатогенез которой совпадает в той или иной степени с этиопатогенезом посттравматической ОДН — синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс сіпідром у больных хирургического профиля, отек легких, пневмонии, ателектазы, во-вторых, отсутствуют четкие объективные критерии определения показаний к НВЛ у пострадавших, как с торакальной, так и с экстраторакальной травмой
Все вышеизложенное обусловливает необходимость разработки четкого алгоритма проведения НВЛ у одного из наиболее сложного контингента пациентов - пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями
Цель исследования
Улучшить результаты лечения нарушений газообмена у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями в постшоковых периодах травматической болезни путем применения неинвазивной вентиляции легких
Задачи исследования
Разработать показания к применению неинвазивной вентиляции легких при тяжелых травмах и ранениях
Оценить влияние неинвазивной вентиляции легких на внешнее дыхание у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями
Проанализировать изменения гемодинамики, доставки и потребления кислорода у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями на фоне проведения неинвазивной вентиляции легких
4. Изучить влияние неинвазивной вентиляции легких на особенности течения постшоковых периодов травматической болезни
Научная новизна
Обоснована целесообразность применения неинвазивной вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями в постшоковых периодах травматической болезни На основании комплексного подхода с использованием балльной объективной оценки тяжести полученных повреждений, тяжести состояния в динамике, резерва компенсаторных возможностей организма в целом, а также с учетом степени выраженности нарушений внешнего дыхания, разработаны показания к НВЛ у пострадавших, основанные на объективных критериях
.!
Показано благоприятное влияние неинвазивной вентиляции легких на внешнее дыхание у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями, что выражается в достоверном улучшении диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны и михроциркуляции в легких
Установлено, что применение неинвазивной вентиляции легких способствует улучшению центральной гемодинамики и доставки кислорода
Доказано, что применение неинвазивной вентиляции легких в постшоковых периодах травматической болезни позволяет снизить количество осложнений со стороны систем внешнего дыхания и гемодинамики, сократить длительность третьего периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнении, способствует более раннему адеьватному развертыванию механизмов долговременной адаптации
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволяют рекомендовать неинвазшшую вентиляцию легких к достаточно широкому применению в постшоковых периодах травматической болезни, так как они свидетельствуют о высокой клинической эффективности данного метода
Оценка влияния неинвазивной вентиляции легких на течение травматической болезни свидетельствует о том, что этот метод не только улучшает внешнее дыхание и гемодинамику, но и способствует решению стратегической задачи лечения пострадавших - уменьшение тяжести состояния в целом, обеспечение нормального развертывания долговременных адаптационных механизмов
Разработанный в результате исследования алгоритм применения неинвазивной вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями в постшоковых периодах травматической болезни должен облегчить внедрение данного метода в клиническую практику и повысить эффективность оказания специализированной реаниматологической помощи данной категории пациентов
Положения, выносимые на защиту
1 Целесообразность применешії неинвазивной вентиляции легких у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями определяется тяжестью повреждения груди, степенью выраженности нарушений внешнего дыхания,
4 резервом компенсаторных возможностей организма в целом и наличием риска развития синдрома жировой эмболии
Оптимизация внешнего дыхания, гемодинамики, доставки и потребления кислорода при применении неинва:.ивной вентиляции легких у пострадавших связана с улучшением диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны, микроциркуляции в легких, увеличением разовой производительности сердца, доставки кислорода и нормализацией коэффициента его экстракции
Применение неинвазивной вентиляции легких способствует уменьшению риска развития осложненного варигнта течения травматической болезни, сокращает длительность ее третьего периода - периода максимальной вероятности развития осложнений
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в пракшку работы клиник военно-полевой хирургии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии им С М Кирова Основные положения работы используются в клинической и учебной работе кафедры и клиники военно-полевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им С М Кирова
Публикации и апробация работы
Результаты исследования доложены на 488 и 507 заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга, на 10-ом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006)
По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы
Объём и структура
Диссертация состоит из введения, 4-х і лав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Она изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 9 рисунков Список литературы включает 80 отечественных и 135 зарубежных источников
Критерии исключения и условия проведения неинвазивнои вентиляции легких
Влияние НВЛХна гемодинамику связано в основном с: изменением легочного кровотока. При НВЛ улучшается оксигенация; увеличивается функциональная остаточная, емкость и растяжимость легких: Повышенное: давление в дыхательных путях передаетсяша левый желудочек и грудную аорту, тем самым; понижая давление, создаваемое сердцем для; выброса крови (трансмуральное давление левого желудочка), таким образом, снижается.постнагрузка и работа левого желудочка. У пациентов с. диастолической- дисфункцией, положительное влияние GPAP на гемодинамику являлось, резуль-татомтолько снижения конечного диастолического объема левого желудочка, (преднагрузка) в результате снижения венозного возврата. У пациентов с с. нарушением систолической функции польза ЄРАР являлась результатом; как. снижениягфракции выброса левого желудочка; так и сниженияшреднагрузкш (Грачев С.П: исоавт., 2002). Так же, так как повышение давления; в аорте снижает растяжимость левого желудочка и повышает давление в левом предсердии, применение GPАР механически выдавливает кровь обратно в -, венозную систему, разгружая перерастянутое сердце. Снижение венозного возврата ставит левый желудочек, в бо л ее выгодные условия работы. Эта концепция подтверждается достоверным снижением повышенного АД, наблюдаемого после применения ЄРАР у пациентов с сохраненной; сократимостью левого желудочка при; кардиогенном отеке легких (BendjelicL К. et al:, 2005). Эти же авторы отмечают достоверное, снижение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений; снижение среднего давления-в легочной артерии, давления?заклинивания, легочной артерии, возрастание индекса ударной работы левого желудочка без достоверного снижения индекса ударной работы правого желу 23 дочка, возрастание напряжения- кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, уменьшение шунта крови.
При проведении НВЛ у пациентов с отеком легких происходит достоверное снижение гидростатического легочного капиллярного давления: без угнетения насосной функции сердца,, а также достоверное уменьшение степени гипоксемии, снижение процента шунтирования крови- в? легких без увеличения фракции вдыхаемого кислорода (Грачев G.П., 2003).
Эффективность GPAP определяется не только его способностью. увеличивать альвеолярную вентиляцию. Преодолевая сопротивление; на вы до-хе, пациент напрягает мышцышередней брюшной стенки, периодически повышает внутрибрюшное давление и увеличивает тем самым ток крови по нижней, полой вене,, конечно-диастолическое заполнение правых камер, и, следовательно; согласно закону Франка-Єтарлинга,.минутный объем"кровообращения; Поскольку доставка кислорода к тканям является в; самом общем: виде результирующей взаимодействия двух потоков; - альвеолярной вентиляции; и потока смешанной венозной- крови, эффективность терапии газообменныхрасстройств с помощью GPAP определяетсятем, что оно воздействует на оба этих потока (KuhlenR.etal., 1994).
Специфика влияния других режимов НВЛ, кроме GPАР - S/T, PAV/T, PSV — на гемодинамику и газообмен, особенно по отношению к пострадавшим с. тяжелыми травмами.ифанениямивлитературе отражена, недостаточно.
Так как при проведении НВЛсохраняется спонтанная дыхательная активность, это позволяет уменьшить ряд побочных эффектов повышения, внутригрудного давления на гемодинамику: нормализуется венозный; возврат к правым отделам: сердца возрастает минутный: объем, а также-улучшается транспорт кислорода (Kuhlen R. et al., 1994).
М. Sydow с соавт. показали, что за счет сохранения спонтанного дыхания (в результате сохранения движения диафрагмы) улучшаются, венти-ляционно-перфузионные отношения и, соответственно, газообмен (Sydow M. et al., 1994). Это является результатом снижения внутрилегочно-го шунтирования крови, более эффективной элиминации углекислоты и уменьшения мертвого пространства, что было доказано С. Hermann с соавт. (Нбпгапп С. et al., 1997).
Множество исследований, проведенных в различных клиниках по всему миру, показали, что применение метода НВЛ (в режиме PSV или ЄРАР) быстро нормализует частоту дыхания, устраняет диспноэ, тем самым, снижая цену дыхания, улучшает показатели газообмена, облегчает от-хождение мокроты, снижает частоту выполнения реинтубации у пациентов. с дыхательной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде (Lindner К. et al., 1987; Pennock В. et al., 1991, 1994; Gust R. et al., 1996; Matte P. et al., 2000; Brochard L. et al, 2002).
Большое количество работ посвящено изучению применения НВЛ после трансторакальных операций и операций-на органах брюшной полости. Результаты показали, что НВЛ обеспечивает коррекцию дыхательной недостаточности у оперированных больных (повышение ДО,» МОД, снижение РаСРг, повышение РаОг), улучшение бронхиальной проходимости! и дренажной функции бронхов, снижение энергозатрат на дыхание. НВЛ способствует быстрому и полному расправлению легкогона оперированной стороне, восстановлению его воздушности, являясь эффективным методом профилактики и лечения дыхательных расстройств, тем самым,, уменьшая частоту послеоперационных легочных осложнений (Aguilo R. et al., 1997; Auriant I. et al., 2001; Юревич B.A., 1997).
S. Jaber с соавт. в своем исследовании оценивали применение метода НВЛ при развитии дыхательной недостаточности после перенесенного абдоминального вмешательства. Увеличение индекса оксигенации, снижение частоты дыхания наблюдалось у всех пациентов, которым проводилась НВЛ. У этой же группы больных отмечалось значительное уменьшение времени нахождения в ОРИТ и снижение летальности. Авторы пришли к выводу, что НВЛ является хорошей альтернативой традиционной вентиля 25 ции у пациентов с ОДН, развившейся после абдоминальных оперативных вмешательств (Jaber S. et al., 2005).
М. Stock с соавт. в своих работах отмечал более быстрое увеличение легочных объемов и снижение частоты развития послеоперационных ателектазов у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, при применении НВЛ по сравнению с обычной респираторной терапией (Stock М. et al., 1985).
J. Varonx-соавт. успешно применяли НВЛ у онкологических больных с гипоксемией в послеоперационном- периоде. У 70% больных удалось избежать интубации трахеи (Varon J. et al., 1998).
А.А. Еременко,с соавт. применяли НВЛ при развитии ОРДС в послеоперационном периоде у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда, операцию на клапанах сердца, протезирования торакоабдоминальногої; и восходящего отдела аорты. Положительный эффект отмечался у 90% пациентов; что проявлялось улучшением функции внешнего дыхания и показателей газообмена, соответственно1 уменьшением длительности ИВ Л и связанных с этим осложнений (Еременко А.А. и соавт., 2004).
Методы исследования
Для НВЛ использовался» аппарат Respironics «ВІРАР Vision», который отвечает всем современным, требованиям, предъявляемым- для проведения НВЛ. Этот аппарат оснащен автоматической системой триггирования Auto—Trak Sensitivity, подстраивающейся под изменяющиеся нужды пациента в течение каждого дыхательного цикла (мониторирование и компенсация утечек). Определение и оценка утечки позволяет корректно распознавать вдох и выдох, компенсация утечки позволяет достигать необходимое давление в дыхательных путях. Таким образом, оптимизируется взаимодействие в системе респиратор — пациент, снижается работа дыхания, повышается комфорт пациента. Этот аппарат обладает возможностью обеспечивать высокие потоки (до 240 л/мин), за счет мощной турбины. Он оснащен кислородным модулем, который позволяет создавать дыхательную смесь с повышенным содержанием кислорода (до 100%), что позволяет проводить НВЛ у пациентов, нуждающихся в высоких концентрациях кислорода. Имеется система тревог с задаваемыми пределами, рассчитанными на негерметичный контур. Система полного мониторинга пациента представлена на LCD дисплеи: кривые давления, объема и потока в реальном времени; экс 61 пираторный дыхательный объем; минутная-вентиляция; время вдоха; время дыхательного цикла; утечка пациента; процент вдохов, инициированных больным; измеренное пиковое давление, IP АР и ЕР АР. В аппарате реализованы три основных режима: СРАР (continuous positive airway pressure, постоянное положительное давление в дыхательных путях); S/T (pressure support ventilation или bi-level pressure ventilation, режим поддержки давлением); PAV/T (proportional assist ventilation, пропорциональная вспомогательная вентиляция).
Подробное описание режимов НВЛ представлено в главе 1.
Интерфейс пациента представлен большим количеством масок для НВЛ: носовые маски THna«Contour Deluxe», лицевые маски типа «Image 3», полнолицевые маски типа «Total face». В данном исследовании применялась в основном маска типа «Total face». Данная маска позволяет незамедлительно начать НВЛ, так как имеет один взрослый размер и не требует подгонки, позволяет обеспечить быструю и эффективную герметизацию, с помощью эластичных ремешков-стяжек, под контролем показателей утечки потока в контуре, имеет ремень безопасности, с помощью которого возможно быстро снять маску, имеет возможность многоразового использования.
На основании данных, получаемых с измерительных приборов и дисплеев аппарата НВЛ «Respironics ВІР АР Vision», определялись и регистрировались следующие параметры НВЛ: дыхательный объем, ЧД, минутный объем, IP АР, ЕР АР, соотношение вдоха к общей продолжительности дыхательного цикла, общая утечка.
Также с дисплея респиратора снимались показатели функции внешнего дыхания (ЧД, ДО, МОД).
В основной группе НВЛ проводилась у 36 человек, из них у 10 пациентов НВЛ без предшествующей ИВЛ, а у 26 - после окончания длительной ИВЛ. У двух пострадавших основной группы в процессе проведения НВЛ потребовались оперативные вмешательства, требующие комбинированной анестезии с применением ИВЛ, после которой НВЛ вновь была продолжена. У трех пациентов в послеоперационном периоде развился ряд осложнений, в связи с чем проведение НВЛ-не возобновлялось.
В контрольной группе у 16 пострадавших без ИВЛ (24,2%) респираторная терапия включала в.себя инсуфляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры, мероприятия по профилактике гиповентиляции" (дыхательная гимнастика, дыхание с созданием сопротивления выдоху) и меди-каментозно-аэрозольные ингаляции. У 50 пострадавших контрольной группы проводилась ИВЛ (75,8%), из них у 12 пациентов, 18,2%— продленная (в течение 6-24 часов) и у 38 пациентов, 57,6% - длительная (более-24 часов).
Важным моментом при «отлучении» пациента от ИВЛ являлось определение его готовности к отключению респиратора. Экстубацию-пациентов проводили при наличии- всех нижеизложенных критериев, определяющих возможность перевода пациентов после ИВЛ" и ВВЛ на самостоятельное дыхание (Кассиль В.Л., 2004; Пугонин В.А., 2000).
Показания к неинвазивнои вентиляции легких у пострадавших основной группы, подбор режимов и параметров неинвазивнои вентиляции легких
После принятия решения о применении НВЛ с пациентом проводилась разъяснительная беседа о методе, возможные альтернативы. Затем подбирался интерфейс, представленный различными видами масок. В большинстве случаев использовалась полнолицевая маска типа Total Face, которая крепилась к лицу пациента при помощи эластических ремешков-стяжек. Преимуществами маски типа Total Face являются/наличие одного взрослого размера, не требующего подгонки, быстрая и эффективная герметизация с помощью мягкой герметизирующей прокладки, наличие ремня безопасности, позволяющего быстро снять маску.
НВЛ начинали с режима СРАР. Подбор параметров вентиляции осу-ществлялся, ориентируясь на исходные показатели пациента (Sa02, Ра02, РаСЮ2). Начальный уровень СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях) был 5-6 см вод.ст., далее проводилось повышение уровня давления поддержки таким образом, чтобы дыхательный объем был не меньше исходного и составлял 6-8 мл/кг массы тела, а частота дыхания была меньше 25 в мин. (Meduri G.U. et al., 1996). Фракция кислорода во вдыхаемой смеси подбиралась таким образом, чтобы обеспечить достаточную оксигенацию артериальной крови (Sa02 выше 93-95%). В среднем Fi02 составила 41,4 ± 3,1%.
После того как пациент привыкал к маске и аппарату переходили к режиму S/T. Уровень IP АР (положительное давление в дыхательных путях на вдохе) подбирался постепенно с шагом 2 см вод.ст. При этом ориентировались на параметры дыхательного объема, Sa02, синхронизированность пациента с респиратором. Так же постепенно подбирался уровень ЕР АР (положительное давление в дыхательных путях на выдохе). При проведении НВЛ в режиме S/T средние значения IP АР составили 15,1±3,5 см вод.ст. (от 12,0 см вод.ст. до 20,0 см вод.ст), ЕР АР - 6,5±1,7 см вод.ст. (от 5,0 см вод.ст. до 9;0 см вод.ст). Заданная продолжительность вдоха составляла» 1,3 сек.;, частота - 4 мин"-1; время достижения пикового потока на вдохе — 0;2 сек.; F1O2 —40;5±3,4% с постепенным ее уменьшением до 30,0%. Важным критерием при подборе режима и параметров вентиляции был комфорт пациента. После принятия решения» о возможности прекращения НВ Лі постепенно -(втечение 6-4 часов) «уменьшали уровни: IP АР и ЕР АР соответственно до: 6 и 4 см вод.ст:, после чего НВЛ прекращали.
Ориентируясь, на вышеизложенные показания к проведению НЕЩ. решение о возможности ее прекращения- принимали после нормализации АМП (снижение до 10%,и менее), статистически-достоверными уменьшением РИ и увеличением РаО /РіОг. Как указывалось в главе. 2,. средняя- продолжительностьНВЛ: составила: 48,6±6,4 часа, варьируя в пределах от 4 до Г44 часові
При наличии у некоторых пациентов назогастральных зондов длж обеспечения герметичности прилегания маски к лицу использовались резиновые выпускники. С целью уменьшения.риска аспирацищ для профилактики аэрофагии и раздутия желудка головной: конец кровати поднимался на 45. Хотя некоторые.авторы,в своих исследованиях отмечают, что:у части. пациентов? неинвазивная вентиляция может быть более эффективной в вертикальной позиции (AntonelliM; et al., 1998; Meduri G.U. et al., 1989). Во время проведения НВЛі постоянно проводился мониторинг гемодинамики, функции: внешнего дыхания, газообмена: Влияние неинвазивной: вентиляции- легких на внешнее дыхание, гемодинамику,, доставку и потребление кислорода
Согласно намеченной программе исследования было произведено изучение динамики показателей газообмена у пострадавших основной груп 87 пы, которым проводилась длительная ИВЛ, перед началом НВЛ, во время ее проведения и после ее завершения, что отражено в табл. 14.
Данные, представленные в табл. 14, свидетельствуют о том, что у пострадавших основной группы интегральный показатель состояния системы внешнего дыхания - PaC /FiCb и показатели состояния диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны - РИ и микроциркуляции в легких — АМП, статистически достоверно улучшались через 48 часов проведения НВЛ (р 0,05).
Динамика РаОг в ходе проведения НВЛ была связана с изменениями FiC 2 — увеличением его с 35% до 40% при переводе пострадавших с ИВЛ на НВЛ и последующим постепенным уменьшением Fi02 до 30%.
Кроме того, данные табл. 14 свидетельствуют о том, что после завершения НВЛ не происходило статистически достоверного ухудшения показателей состояния системы газообмена.
Влияние неинвазивнои вентиляции легких на течение постшоковых периодов травматической болезни и развертывание долговременнойадаптации
Таким образом, включение в программу интенсивной терапии- проведения, НВЛ с целью улучшения внешнего дыхания и состояния пострадавших в целом обеспечивает более быстрое и совершенное развертывание механизмов долговременной адаптации; способствуя тем самым укорочению на 24-48 часов третьего периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений;
Подводя итог описанию, особенностей течения постшоковых периодов травматической болезтгпри применении НВЛ, следует отметить следующее: во-первых, при применении НВЛ по показаниям, описанным в главе 3, частота развития осложнений со стороны систем внешнего дыхания и гемодинамики снижается на 19,2%; во-вторых, в группе пострадавших с применением НВЛ, начиная с шестых суток после травмы, общая тяжесть состояния, тяжесть состояния системы внешнего дыхания достоверно меньше, чем у пациентов ретроспективной группы, у которых НВЛ не применялась, сроки лечения в отделении интенсивной терапии соответственно сокращаются в среднем на 1,6 суток; в-третьих, НВЛ способствует укорочению на 24-48 часов длительности третьего периода травматической болезни — периода максимальной вероятности развития осложнений, обеспечивая более раннее развертывание механизмов долговременной адаптации.
Актуальность решения задач, связанных с улучшением результатов лечения нарушений газообмена в постшоковых периодах травматической болезни представляется весьма высокой. В частности, это обусловлено тем, что, несмотря на достигнутые успехи в интенсивной терапии, посттравматическая острая дыхательная недостаточность, бронхолегочные осложнения продолжают играть определяющую роль в особенностях течения второго и третьего периодов травматической болезни. По нашим данным, у 22,7% пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями после завершения длительной ИВЛ и ВВЛ достигнутая- компенсация в системе внешнего дыхания носила неустойчивый характер, что проявлялось отсроченным, обычно на одни сутки, развитием острой дыхательной недостаточности I-II степени. Кроме того, у ряда пострадавших (9,1% пациентов контрольной группы), которые не имели в первые сутки после получения травмы каких-либо показаний к продленной и длительной ИВЛ, впоследствии на фоне существенного ухудшения микроциркуляции в легких клинически манифестировался синдром жировой эмболии.
Данные, полученные в результате проведенного исследования позволили сформулировать показания, к проведению НВЛ у пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями, основанные на объективных критериях, учитывающих тяжесть повреждения груди, динамику индекса оксигенации, резерв компенсаторных возможностей организма в целом, степень нарушения микроциркуляции в легких и риск развития синдрома жировой эмболии. По нашим данным, в проведении НВЛ нуждаются. 24,2% пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями.
Приобретенный опыт свидетельствует о том, что применение по объективным показаниям НВЛ в комплексе респираторной терапии в постшоковых периодах травматической болезни сопровождается достоверным улучшением показателей, характеризующих микроциркуляцию в легких, диффузию кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны, уменьшает риск развития синдрома жировой эмболии, а также способствует увеличению разовой производительности сердца, индекса доставки кислорода, нормализации коэффициента его экстракции. Соответственно происходит значимое (на 19,2%) снижение частоты развития осложнений со стороны систем внешнего дыхания и гемодинамики, на 1,6 суток сокращаются сроки лечения пациентов в отделении интенсивной терапии.
Системное положительное влияние НВЛ на течение травматической болезни в целом заключается в том, что у пострадавших на фоне проведения НВЛ происходит уменьшение тяжести общего состояния при его балльной объективной оценке, быстрее развертываются механизмы долговременной адаптации, укорачивается третий период травматической болезни — период максимальной вероятности развития осложнений.
Включение НВЛ в практику работы специализированных стационаров по лечению тяжелых травм и ранений позволит рассчитывать на дальнейшее улучшение результатов опережающего лечения одного из прогностически наиболее значимых синдромов постшоковых периодов травматической болезни - острой дыхательной недостаточности.
