Введение к работе
Актуальность.
Одной из главных задач интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями является предупреждение и лечение вторичных ишемических повреждений головного мозга [В.В. Лебедев 2000; В.В. Крылов 2000]. К основным методам профилактики и лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга относят искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, применение гиперосмолярных растворов, гипотермию, декомпрессивную краниотомию [А.Н.Коновалов 2006; В.В. Крылов 2007; С.С. Петриков 2009]. Одним из перспективных методов коррекции вторичных ишемических изменений головного мозга является гипербарическая оксигенация, которая представляет собой воздействие на организм кислорода в повышенной концентрации под давлением, превышающем атмосферное [С.Н.Ефуни 1991; Б.В. Петровский 1976]. Физиологической предпосылкой применения ГБО для профилактики и лечения вторичных ишемических изменений является улучшение нарушенного метаболизма головного мозга под воздействием гипербарической гипероксии [K.N. Holbach 1973]. Однако, большинство данных по воздействию ГБО на поврежденный мозг получено в экспериментальных исследованиях на животных [G.G. Rogatsky 2005; A. М.В. Ромасенко 1989]. Имеются единичные работы по применению ГБО в комплексном лечении ишемии головного мозга у больных с острой церебральной патологией (в основном травматического генеза), находящихся в коматозном состоянии [K.N. Holbach 1973; S.B. Rockswold 2010]. Большинство исследований, посвященных использованию метода у больных с нетравматическими и травматическими внутричерепными кровоизлияниями, проводились у пациентов, находившихся на самостоятельном дыхании. Практически отсутствуют сведения о динамике основных параметров гомеостаза во время проведения ГБО в условиях ИВЛ.
Клинические исследования по оценке влияния гипербарической гипероксии на внутричерепное давление немногочисленны, а их результаты неоднозначны. Часть авторов указывает на повышение, а часть - на снижение внутричерепного давления при проведении ГБО. [T. Hayakawa 1971; K.N. Holbach 1974; G.L. Rockswold 1992; M.N. Sukoff 2001].
Немногочисленны литературные данные о влиянии ГБО, проводимой в условиях ИВЛ, на системную гемодинамику и газовый состав артериальной крови.
В доступной нам литературе практически отсутствуют сведения о методике проведения ГБО в условиях ИВЛ у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.
В связи с этим, выполнение исследования, позволяющего оценить эффекты ГБО, проводимой в условиях ИВЛ, на внутричерепное давление, газовый состав артериальной крови и системную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, с разработкой методики применения ГБО у данной категории больных, представляется актуальным.
Цель исследования
Разработать методику применения гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.
Задачи исследования
-
Оценить влияние гипербарической оксигенации, проводимой в условиях искусственной вентиляции легких, на газовый состав артериальной крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.
-
Изучить динамику внутричерепного давления при проведении гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями в ранние сроки послеоперационного периода.
-
Исследовать влияние гипербарической оксигенации, проводимой в условиях респираторной поддержки, на системную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.
-
Определить взаимосвязь тяжести состояния больных и результатов инструментальных методов обследования с изменениями внутричерепного давления при проведении гипербарической оксигенации.
-
Определить целесообразность и безопасность применения гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.
Научная новизна исследования
Впервые проведена оценка динамики газового состава артериальной крови при применении ГБО в условиях ИВЛ у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Выявлено положительное влияние ГБО на оксигенацию артериальной крови у больных с нормальным и нарушенным легочным газообменом.
Выявлено разнонаправленное влияние ГБО на ВЧД у больных с внутричерепными кровоизлияниями в ранние сроки послеоперационного периода. Определены факторы риска повышения внутричерепного давления при проведении ГБО.
Впервые исследована взаимосвязь между динамикой внутричерепного давления при проведении ГБО и компьютерно – томографической картиной головного мозга перед сеансом.
Впервые проведена оценка изменений системной гемодинамики при проведении гипербарической оксигенации в условиях ИВЛ у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Выявлено, что проведение ГБО сопровождается существенным ростом общего периферического сосудистого сопротивления и вариабельности ударного объема, незначительным нарастанием частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления.
Разработана методика проведения ГБО в условиях ИВЛ у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.
Определены критерии безопасности применения гипербарической оксигенации у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.
Практическая значимость
Установлено, что проведение ГБО в условиях ИВЛ не оказывает отрицательного воздействия на оксигенацию артериальной крови и не сопровождается существенным нарастанием уровня углекислоты в артериальной крови.
Доказано, что ГБО можно безопасно осуществлять пациентам, имеющим нарушения легочного газообмена.
Выявлены факторы риска повышения ВЧД при проведении ГБО в условиях ИВЛ, к которым относятся: наличие внутричерепных гематом общим объемом 30 см3 и более и угнетение уровня бодрствования до 10 баллов и менее по Шкале комы Глазго.
Определены критерии, позволяющие осуществлять диагностику внутричерепной гипертензии во время сеанса ГБО, основными из которых являются повышение среднего артериального давления на 7,5% и более и нарастание частоты сердечных сокращений на 10,5% и более.
Установлено, что проведение ГБО не сопровождается клинически значимыми изменениями показателей системной гемодинамики.
Доказана возможность безопасного применения ГБО в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.
Положения выносимые на защиту
-
Гипербарическая оксигенация, осуществляемая в условиях ИВЛ, способствует улучшению оксигенации артериальной крови и не сопровождается выраженным увеличением напряжения углекислоты в артериальной крови, что позволяет безопасно применять данный метод в комплексном лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями.
-
Проведение ГБО в условиях ИВЛ не влияет на ВЧД у большинства пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Частота увеличения внутричерепного давления при проведении ГБО в условиях ИВЛ составляет 16,8%. Признаком развития внутричерепной гипертензии во время сеанса ГБО является рост среднего артериального давления на 7,5% и более и частоты сердечных сокращений на 10,5% и более.
-
Факторами риска развития внутричерепной гипертензии во время сеанса ГБО являются наличие внутричерепных гематом общим объемом 30 см3 и более и угнетение уровня бодрствования до 10 и менее баллов по ШКГ.
-
Проведение ГБО в условиях ИВЛ приводит к росту общего периферического сосудистого сопротивления, однако вазоконстрикция не сопровождается развитием выраженной артериальной гипертензии.
-
Гипербарическая оксигенация в условиях респираторной поддержки может быть включена в комплекс профилактики и лечения ишемии головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, в максимально ранние сроки послеоперационного периода, при условии осуществления тщательного мониторинга газового состава артериальной крови, внутричерепного давления и показателей гемодинамики.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неотложной нейрохирургии и отделения гипербарической оксигенации Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, включены в программы мастер-классов по интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями и больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
VI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва, 2008 год; VII Всеармейской научно- практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных», Санкт-Петербург, 2009 год;
Мастер-классе «Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями», Москва, 2010 год; Всероссийской конференции по Гипербарической оксигенации, Москва, 2010 год; VII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва, 2010 год; Международной конференции по нейротравматологии «ICRAN 2010», Санкт-Петербург, 2010 год; ХII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 2010 год; Нейрошколе «Интенсивная терапия больных с острым нарушением мозгового кровообращения», Казань, 2011 год; Нейрошколе «Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями», Москва, 2011год; IX научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва, 2011 год; 24-м конгрессе Европейского общества по интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Берлин, 2011 год; 14-м Европейском конгрессе по нейрохирургии «EANS 2011», Рим, 2011 год; X научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва, 2012 год; XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербург, 2012 год; Заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, Москва, апрель, 2013 год.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов. Из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение № 2447833 (20 апреля 2012) «Способ контроля внутричерепного давления при проведении гипербарической оксигенации в условиях искусственной вентиляции легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии».
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, библиографического указателя. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 27 рисунков. Указатель литературы включает 94 отечественных и 105 зарубежных источников.
