Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Распространенность нутриционной недостаточности и сердечной кахексии в кардиохирургической практике 10
1.2 Методы оценки нутриционного статуса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 14
1.3 Нутриционная недостаточность как фактор риска в кардиохирургии 19
Глава II. Материал и методы исследования 26
2.1. Общая клиническая характеристика больных 26
2.2. Дизайн исследования 28
2.3. Анестезиологическое обеспечение операций в условиях искусственного кровообращения 28
2.4 Методы исследования 31
Глава III. Результаты. Распространенность нутриционной недостаточности и чувствительность скрининговых шкал 38
3.1 Распространенность нутриционной недостаточности и чувствительность скрининговых шкал 38
3.1.1. Результаты скрининга нутриционного статуса 38
3.1.2. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность скрининговых шкал к выявлению нутриционной недостаточности 40
3.2. Объективные маркеры нутриционного статуса в зависимости от результатов скрининга 42
3.3. Скрининг нутриционного статуса и послеоперационные осложнения 45
3.3.1. Структура послеоперационных осложнений 45
3.3.2. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность скрининговых шкал в отношении послеоперационных осложнений 52
3.4. Факторы риска развития послеоперационных осложнений у кардиохирургических пациентов 54
3.5. Клинические примеры 57
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 68
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы 79
- Методы оценки нутриционного статуса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
- Анестезиологическое обеспечение операций в условиях искусственного кровообращения
- Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность скрининговых шкал к выявлению нутриционной недостаточности
- Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность скрининговых шкал в отношении послеоперационных осложнений
Введение к работе
Актуальность темы
Нутриционная недостаточность (НН) широко распространена среди
пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Арутюнов с соавт., 2001;
Козлов с соавт., 1984; Rich et al., 1989) и неизменно связана с высоким
риском развития послеоперационных осложнений, увеличением времени
нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ) и летальностью. Известно,
что еще в догоспитальном периоде у 10-25% пациентов
кардиохирургического профиля развивается НН (Лейдерман с соавт., 2007; van Venrooij et al., 2009). Сердечная кахексия является общеизвестным понятием, которое отражает тесную связь и специфические механизмы развития НН у кардиохирургических пациентов (Арутюнов с соавт., 2001).
Несмотря на достаточно хорошо изученные механизмы развития
сердечной кахексии и критерии диагностики, проблема рациональной
нутриционной практики в специализированных учреждениях
кардиохирургического профиля крайне актуальна. Так, одним из важнейших
этапов рациональной нутриционной практики является скрининг
нутриционного статуса (НС). Задачей скрининга является выявление
пациентов группы риска, которым необходима более детальная оценка НС и,
возможно, организация мероприятий, направленных на коррекцию НС в
форме пред- или послеоперационной нутриционной поддержки.
Настораживающим является тот факт, что в условиях отсутствия такого скрининга, более 50% случаев НН просто пропускаются (Kruizenga et al., 2005).
Несмотря на актуальность проблемы НН у пациентов
кардиохирургического профиля, специально разработанной системы скрининга НС не существует. Кроме того, отсутствие сравнительного
анализа различных скрининговых шкал у кардиологических больных
оставляет специалистов без рекомендаций по выбору наиболее
информативной шкалы.
Цель исследования
Выявление распространенности нутриционной недостаточности у кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, и её прогностической значимости по отношению к течению послеоперационного периода.
Задачи исследования
-
Выявить распространенность нутриционной недостаточности с использованием скрининговых шкал (MUST, SNAQ, MNA, NRS-2002) у кардиохирургических пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.
-
Изучить взаимосвязь результатов скрининга с объективными маркерами нутриционного статуса.
-
Оценить влияние нутриционной недостаточности на клиническое течение послеоперационного периода.
-
Выявить предикторы развития осложнений у кардиохирургических пациентов после операции в условиях искусственного кровообращения.
Научная новизна
Впервые была дана сравнительная оценка прогностической значимости 4-х шкал для скрининга нутриционного статуса по отношению к течению послеоперационного периода у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Была оценена чувствительность и специфичность данных шкал при выявлении пациентов с нутриционной недостаточностью, а также чувствительность и специфичность по отношению к риску развития послеоперационных осложнений.
Были определены предикторы неблагоприятного течения
послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов, такие как возраст, пол, низкая фракция выброса левого желудочка, время искусственного кровообращения, а также нутриционная недостаточность, выявленная при помощи шкал MUST и MNA.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
В недавнем исследовании (Bonilla-Palomas et al., 2011) было доказано, что НН, выявленная при помощи MNA, достоверно ассоциирована с летальностью. Однако по данным нашего исследования ни одна из скрининговых шкал не продемонстрировала достоверной связи НН с послеоперационной смертностью.
По данным исследования, посвященного сравнительному анализу шкал MUST и SNAQ ( et al., 2011) не было обнаружено достоверной связи НН с длительностью пребывания в ПИТ и временем госпитализации.
В нашем исследовании показано, что НН, выявленная с
использованием всех скрининговых шкал, достоверно связана с
продолжительностью нахождения в ПИТ. У пациентов с НН согласно шкалам MUST, SNAQ и MNA также отмечалось достоверное увеличение периода госпитализации. Следует отметить, что только в нашей работе проводился анализ одновременно всех четырех шкал для скрининга НС и впервые именно у кардиохирургических пациентов, оперируемых в условиях ИК.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
На основании полученных данных установлено, что использование
скрининговой шкалы MUST при обследовании кардиохирургических
пациентов до планируемого вмешательства в условиях ИК с целью
выявления НН эффективно. Своевременная диагностика НН у данной
категории пациентов позволяет ставить вопрос о нутриционной поддержке в
предоперационном периоде, а также раннем начале послеоперационной
нутриционной поддержки. Согласно результатам исследования, НН,
выявленная при помощи шкал MUST и MNA, наряду с возрастом, полом,
низкой фракцией выброса левого желудочка и временем искусственного
кровообращения, является предиктором неблагоприятного течения
послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов. Таким образом, с целью снижения риска развития послеоперационных осложнений у кардиохирургических пациентов с НН следует стремиться к минимизации времени искусственного кровообращения.
Достоверность выводов и рекомендаций
Достаточный клинический материал (2002 обследованных и
оперированных в условиях ИК пациентов с ишемической болезнью и клапанной патологией сердца), высокий методический уровень выполненных исследований, являются свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. У каждого пациента при выполнении статистического анализа обработаны более 30 параметров клинического течения, данных опросников, биохимических и инструментальных исследований. Достоверность результатов проверена.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В проспективное когортное исследование было включено 2002 пациента с ишемической болезнью (ИБС) и клапанной патологией сердца, которым выполнялось оперативное вмешательство в условиях ИК. Критериями включения являлись возраст старше 18 лет, операция реваскуляризации миокарда и коррекции порока сердца в условиях искусственного кровообращения. Критериями исключения были экстренная операция, тромбоэмболия легочной артерии и отказ пациента от участия в исследовании.
Был проведен анализ исходных клинических характеристик: возраст, пол, наличие сахарного диабета, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), повторная операция, класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), балл по EuroScore представлен только для пациентов с основным диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС).
С помощью шкал MUST, SNAQ, NRS-2002 и MNA проводился скрининг НС. Для оценки НС была использована Субъективная Глобальная Оценка (SGA).
Все пациенты перед операцией с целью выявления, уточнения локализации и степени поражения коронарного русла подвергались коронарографии. С целью верификации наличия и степени поражения клапанного аппарата сердца все больные были обследованы с использованием эхокардиографии. Из лабораторных методов обследования были использованы биохимический и общий анализ крови.
В интраоперационном периоде оценивалось время ИК.
При анализе течения послеоперационного периода были
проанализированы летальность, сроки пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ), повторные поступления в ПИТ, срок госпитализации и послеоперационные осложнения, к которым относятся нарушения ритма сердца, острая сердечная недостаточность, кровотечения, дыхательная
недостаточность, диализ-зависимая острая почечная недостаточность и инфекционные осложнения (сепсис, гнойный медиастинит, инфекции мягких тканей послеоперационной раны, пневмония, инфекционный эндокардит, инфекции мочевыводящей системы).
Летальность определена как госпитальная летальность. Продленное
пребывание в ПИТ определено как более 2 суток, а продленная
госпитализация – более 20 дней. Дыхательная недостаточность определена
как необходимость проведения ИВЛ на протяжении более 24 часов. Острая
сердечная недостаточность (ОСН) определена как потребность в инфузии
инотропных препаратов (адреналин, допамин, добутамин) или вазопрессоров
(норадреналин, мезатон) или их комбинации в дозе, эквивалентной 5
мкг/кг/мин допамина или более на протяжении не менее 6 часов после
операции. Нарушения ритма сердца определены как любые клинически
значимые нарушения ритма, возникающие в послеоперационном периоде
(фибрилляция предсердий, потребность во временной или постоянной
электрокардиостимуляции, желудочковая тахикардия, фибрилляция
желудочков), но за период госпитализации. Диагностика инфекционных осложнений проводилась согласно общепринятым критериям.
Количественные данные представлены как среднее и стандартное
отклонение или медиана и 25-75 процентили. Количественные данные
описаны простым указанием количества и доли в процентах. Сравнительный
анализ количественных параметров проводился с использование теста Манн-
Уитни. Показатель отношение шансов (ОШ) использован для измерения
взаимосвязи между результатом скрининга НС и характеристиками
клинического течения послеоперационного периода. Также были рассчитаны
чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная
прогностическая ценность скрининговых шкал в отношении риска развития послеоперационных осложнений. С целью оценки прогностической значимости различных методов скрининга НС по отношению к
неблагоприятному течению послеоперационного периода проведен одно- и многофакторный анализ обратной логистической регрессии. Статистическая обработка проводилась согласно стандартным методикам с использованием программы MedCalc Statistical Software 12.1.0 (MedCalc Software, Бельгия). Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Скрининг НС проводился анестезиологом-реаниматологом в рамках 48 часов после госпитализации с использованием шкал MUST, SNAQ, NRS-2002 и MNA. Характеристики исследуемых шкал нутриционного скрининга суммарно представлены в таблице 1.
Таблица 1 Характеристики исследуемых шкал нутриционного скрининга.
привычного за последнюю неделю
Потеря веса > 5% за 2 мес., ИМТ 18.5–20.5 кг/м2 и ухудшение общего состояния, или потребление пищи 25–60% от привычного за последнюю неделю Потеря веса > 5% за 1 мес. или > 15% за 3 мес., ИМТ < 18.5 кг/ и ухудшение общего состояния, или потребление пищи 0-25% от привычного за последнюю неделю
Тяжесть заболевания
Пациенты с тяжелой хронической патологией (цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ, диабет, онкология) инсульт пациенты отделения интенсивной терапии с APACHE > 10
Возраст
>70 лет
Снижение потребления в последние 3 мес. из-за снижения аппетита или проблем, связанных с жеванием, проглатыванием или перевариванием?
Выраженное снижение потребления
Умеренное снижение потребления
Изменений не наблюдается
Потеря веся за последние 3 мес. более 3 кг
Неизвестно
от 1 до 3 кг
нет снижения веса
Подвижность
привязан к кровати или креслу Способен покидать кровать/кресло, но не выходит ха пределы дома Ходит на улицу
Переносил ли пациент физический стресс ил острое заболевание за последние 3 мес.?
О 1
О 1
(8-Ю) риск НН ( 7) НН
Оценка НС проводилась согласно с использованием шкалы SGA по общепринятой методике (табл. 2).
Таблица 2 Субъективная Глобальная Оценка
Шкала SGA включает данные анамнеза (динамика потери веса, изменения диеты, симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта и изменения толерантности к физическим нагрузкам), результат осмотра (толщина мышц и подкожно-жировой клетчатки, отеки и асцит).
Согласно данной шкале, пациентам с нормальным НС присваивалась степень A, при подозрении на НН или умеренно выраженную НН – степень B, при тяжелой степени НН – C. В данном исследовании В и С степени по SGA объединены и рассматриваются как НН. В качестве объективных маркеров НС были использованы ИМТ, плазменная концентрация альбумина и АКЛ.
Рост и вес пациентов измерялись в день госпитализации при помощи прибора для определения роста и веса Seca 798 (Seca, Гамбург, Германия).
Мониторинг жизненно важных показателей во время операции в условиях ИК, а также в послеоперационном периоде в ПИТ производили с использованием кардиомониторов Intellivue MP60/MP70 или Philips V24 (Нидерланды).
С целью оптимизации процесса исследования НС у пациентов с планируемым кардиохирургическим вмешательством был создан опросник, включающий в себя 4 общепризнанных скрининговых шкалы и оценку НС по SGA (таб. 3).
Таблица 3
Опросник для исследования НС
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
При выполнении работы автор лично:
принимал участие в обследовании и непосредственном опросе 2002 пациентов с ИБС и клапанной патологией сердца до оперативного вмешательства в условиях ИК;
проводил наблюдение пациентов в послеоперационном периоде;
провел анализ исследуемых параметров (данные опроса с использованием скрининговых шкал и SGA, ИМТ, концентрация альбумина, АКЛ, клинический статус пациентов, показатели операционного периода и осложнения послеоперационного периода);
создал базу данных в системе Microsoft Excel. При построении таблиц и графиков использовал программы Microsoft Word и Microsoft Power Point. Для статистической обработки данных была использована программа MedCalc Statistical Software v12.1.0 (MedCalc Software, Бельгия);
провел научную интерпретацию полученных результатов;
опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.
Реализация и внедрение результатов исследований
Разработан специальный опросник, включающий в себя 4 общепризнанных скрининговых шкалы и оценку НС по SGA. С помощью этого опросника на базе ФГБУ «ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздрава России производится исследование НС у всех пациентов, поступающих для оперативного вмешательства на сердце.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседании анестезиологического и экспертного совета ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России (2014 г.).
Структура и объем диссертации
Методы оценки нутриционного статуса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Несмотря на то, что проблема НН и СК изучалась во многих работах, нет общепризнанных подходов для ее выявления. Используемые методы определения НН и СК можно подразделить на объективные и субъективные. Объективные включают в себя следующее: анализ состава тела с учетом доли жировой и мышечной ткани с использованием биоимпедансометрии, антропометрические данные (толщина кожной складки над трицепсом, окружность мышц средней трети плеча); расчет предполагаемого процента от идеальной массы тела, соответствующей полу, возрасту и росту пациента (обычно с использованием данных Metropolitan Life Insurance Tables 1959 г. (New weight standards for men and women, 1959) и Build Study 1979 г. (SAALIMDA, 1980)); измерение сывороточной концентрации альбумина, определение абсолютного количества лимфоцитов (АКЛ), вычисление индекса отношения веса к росту, ИМТ и учет истории потери веса (Anker S.D. et al., 1996). Нормальные значения ИМТ 20-25 кг/м2, ожирение при ИМТ 30 кг/м2, 18,5-20 кг/м2 – пограничное состояние сниженного питания, и НН при ИМТ 18,5. В случае, когда трудно измерить вес и рост тяжелобольного пациента, в качестве вспомогательного метода используют измерение окружности средней трети плеча. Полученные данные обрабатывают с использованием центильных таблиц для конкретного возраста и пола. Тем не менее, ИМТ является наилучшей общепризнанной мерой роста и веса больного.
История потери веса очень важна для выявления НН. Значительной считается непреднамеренная потеря массы тела более чем на 5% в течение 3 месяцев. Если пациент отмечает снижение потребления пищи, необходимо выяснить за какой промежуток времени и насколько. Такие измерения могут быть проведены при помощи использования дневника питания. В случае несоответствия между потребляемым объемом пищи и тем, который требуется, можно предположить дальнейшее снижение веса в период госпитализации (Kondrup J., Allison S.P. et al., 2003).
Основным критерием диагностики СК у кардиохирургических пациентов является непреднамеренная потеря веса на 7,5% за 6 месяцев (Anker S.D., Coats A.J., 1999).
Также возможно проведение оценки количества мышечной ткани с помощью измерения уровня экскреции креатинина с мочой, определения обмена белка скелетных мышц (использование меченных аминокислот), измерения объема мышечной ткани с помощью МРТ и КТ или денситометрии, определения полного содержания калия в организме (Костюченко с соавт., 1996).
К субъективным методам выявления НН и СК относятся скрининг нутриционного статуса (НС) при помощи специальных шкал и оценка НС с использованием метода Субъективной Глобальной Оценки (SGA). Целью скрининга НС является прогнозирование вероятности благоприятного или неблагоприятного клинического исхода по отношению к нутриционным факторам, а также определение влияния нутриционной поддержки на исход (Kondrup, Allison et al., 2003). Результаты проводимой нутриционной терапии могут быть оценены следующим образом: 1.Улучшение или, по крайней мере, предупреждение снижения умственной и физической функции; 2.Уменьшение количества осложнений заболевания и их тяжести; 3 Сокращение периода восстановления после болезни; 4.Снижение времени госпитализации. НН, выявленная у негоспитализированных больных, вне зависимости от наличия хронического заболевания, является основным фактором, определяющим психическое и физическое состояние, в то время как у пациентов стационара или дома престарелых очень важна связь НН с течением основного заболевания. Скрининг НС у больных вне стационара должен, главным образом, основываться на изменениях питания, согласно результатам исследований Ансела Кейза с коллегами (Keys et al., 1950). У госпитализированных пациентов недостаточность питания необходимо рассматривать в сочетании с хроническим заболеванием и, таким образом, оценивать рациональность нутриционной поддержки (Kondrup, Allison et al., 2003). Пригодность шкал для скрининга НС можно оценить несколькими способами. Большое значение имеет прогностическая достоверность. Шкалы для скрининга НС должны иметь высокую степень содержательной достоверности, т.е. должны быть включены все значимые параметры. Кроме того, нутриционные шкалы должны обладать высокой достоверностью, т.е., чтобы не было достоверных различий результатов скрининга, проведенного разными врачами. Шкалы для скрининга НС должны быть практичными, простыми в использовании, а также не должны содержать лишней информации. В медицинских учреждениях необходимым является наличие специальных протоколов по выявлению больных с риском развития НН, что приведет к созданию следующей тактики адекватной нутриционной поддержки: оценка потребления энергии и белка, назначение дополнительного питания для приема внутрь, через назогастральный зонд, парентерального питания и их комбинации (Kondrup, Allison et al., 2003). Скрининг нутриционного статуса (НС) является важной составляющей рациональной нутриционной практики (Mueller et al., 2011). В связи с тем, что развитие нутриционной недостаточности (НН) в различных группах пациентов имеет свои особенности, разработано несколько шкал для скрининга НС. Согласно европейским рекомендациям (Kondrup, Allison et al., 2003) по скринингу НС, шкалу NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002) целесообразно использовать среди госпитализированных пациентов (Kondrup, Rasmussen et al., 2003), в то время как шкала MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) подходит для скрининга НС в общей популяции (MAG, 2000). Целью NRS-2002 является обнаружение сниженного питания и риска развития НН у госпитализированных пациентов. Шкала NRS-2002 включает в себя элементы скрининга, используемые в MUST, и кроме того, определение степени тяжести заболевания как показателя повышенного запроса в питательных веществах. Цель шкалы MUST заключается в верификации сниженного питания, основанной на знаниях связи между изменениями НС и нарушением функций.
Анестезиологическое обеспечение операций в условиях искусственного кровообращения
Вечером накануне операции пациенты получали премедикацию с использованием наркотических анальгетиков (промедол 0,2-0,3 мг/кг) и бензодиазепинов (реланиум, сибазон 0,1-0,2 мг/кг). Утром в день операции вводили промедол 0,2–0,3 мг/кг, реланиум 0,1-0,15 мг/кг и тавегил 0,1-0,15 мг/кг. Все пациенты, ранее принимавшие бета-блокаторы, продолжали их прием до оперативного вмешательства. В операционной на коже грудной клетки пациента фиксировали электроды кардиомонитора для осуществления мониторинга ЭКГ в 2-х отведениях (II стандартное и V5 грудное) с постоянным анализом сегмента ST, частоты сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивного и инвазивного артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД) и пульсовой оксиметрии. Мониторинг жизненно важных показателей производили с использованием кардиомониторов Intellivue MP60/MP70 или Philips V24 (Нидерланды). После проведения катетеризации пластиковыми катетерами периферической вены и лучевой артерии и налаживания мониторинга инвазивного АД осуществляли введение в анестезию на фоне преоксигенации 100% кислородом с помощью маски наркозно-дыхательного аппарата. Индукцию анестезии обеспечивали введением фентанила (3,0–5,0 мкг/кг) и мидазолама (0,1–0,15 мкг/кг). Миорелаксация достигалась путем введения пипекурония бромида 0,1 мг/кг. До и после ИК поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией севофлюрана 1–2 об% и в/в введением фентанила. Во время ИК проводилась в/в инфузия пропофола 2–4 мг/кг/ч и фентанила.
После индукции анестезии и интубации трахеи производилась установка в правую яремную вену двух- или трехпросветного центрального венозного катетера (7F Certofix; BBraun, Германия). При необходимости измерения СИ также в правую яремную вену устанавливали венозный интродюсер (Intradyn 8F; B Braun, Германия), через который в легочную артерию проводили флотационный катетер Сван–Ганца (7F Corodyn TD; B Braun, Германия). Искусственную вентиляцию легких в интраоперационном периоде проводили в режиме управления по объему, используя следующие параметры: дыхательный объем 8-10 мл/кг, частота дыхательных движений 12-14 в 1 мин, фракционная концентрация кислорода вдыхаемой смеси (FiO2) 50% и положительное давление в конце выдоха 3-5 см Н2О (Evita – 4, Fabius Tiro, Evita XL; Drger, Германия).
Для учета почасового диуреза проводили катетеризацию мочевого пузыря. ИК проводили в непульсирующем режиме с объемной скоростью перфузии 2,4–2,8 л/мин/м2 (Jostra HL 20; Maquet, Швеция). Использовались одноразовые системы с оксигенаторами капиллярного типа. С целью достижения гипокоагуляции введение гепарина осуществлялось за 2 минуты до начала канюляции сосудов внутривенно в дозе 3 мг/кг с поддержанием уровня активированного времени свертывания 480 сек. Для проведения перфузии осуществлялась канюляция восходящей аорты, для венозной магистрали у пациентов с планируемым КШ устанавливали моновену в правое предсердие, а у больных с поражением клапанного аппарата сердца производили раздельную канюляцию полых вен.
Для первичного объема в АИК добавляли: 500 мл Гелофузина, 500 мл раствора Стерофундина, 150 мл 4,2% раствора натрия гидрокарбоната, 200 мл 10% раствора маннитола. У всех пациентов в качестве антифибринолитического препарата применяли аминокапроновую кислоту в дозе 20 г. После окончания ИК нейтрализацию действия гепарина проводили путем введением протамина сульфата в отношении 1:1. Пациентам с планируемым КШ с целью защиты миокарда использовали антеградную кристаллоидную фармакохолодовую (4–6С) кардиоплегию в дозе 10 мл/кг. Кардиоплегический раствор «Кустодиол» применяли у больных с предполагаемым вмешательством на клапанном аппарате сердца в дозе 20-25 мл/кг. После окончания оперативного вмешательства пациенты были транспортированы в ПИТ. Экстубацию проводили на фоне ясного сознания, стабильной гемодинамики, адекватной вентиляции и нормализации температуры тела. Далее проводилась плановая терапия, включающая коррекцию гипертензивной реакции, связанной с выходом больного из постнаркозного сна, инфузионную терапию, коррекцию электролитного состава крови. В случае, если срок ожидаемого восстановления нормального приема пищи превышал 3 суток начинали энтеральное – парентеральное питание (по показаниям) согласно общепризнанной методике (Kreymann et al., 2006). Перевод пациентов из ПИТ в профильное отделение производился при наличии стабильной гемодинамики, отсутствии вазоактивной и инотропной поддержки, достаточном уровне диуреза (более 0,5 мл/кг/ч) и минимальных потерях по дренажам.
Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность скрининговых шкал к выявлению нутриционной недостаточности
Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность шкал нутриционного скрининга по отношению к НН, выявленной с использованием SGA (категория B или C) представлены в таблице 6. При сопоставлении данных скрининга НС с результатами оценки по SGA было установлено, что наибольшей чувствительностью 98,0% обладает шкала MUST. Специфичность данной шкалы составила 89,5%, положительная и отрицательная прогностическая ценность 33,1% и 99,9% соответственно. Чувствительность и специфичность шкалы SNAQ составили соответственно 93,1% и 88,5%. SNAQ продемонстрировала положительную прогностическую ценность равную 30,1%, отрицательная прогностическая ценность составила 99,6%.
Относительно низкой чувствительностью 43,6% обладала шкала NRS-2002. Специфичность данной шкалы по отношению к результатам оценки по SGA была равной 95,7%. Положительная и отрицательная прогностическая ценность шкалы NRS-2002 имели значения соответственно 35,2% и 97,0%. Чувствительность шкалы MNA составила 88,1%. Данная шкала продемонстрировала специфичность, равную 84,7%. Положительная прогностическая ценность MNA имела наименьшее значение 23,4% в отличие от других скрининговых шкал. Отрицательная прогностическая ценность составила 99,3%. Показатели ИМТ, альбумина и АКЛ были достоверно ниже среди пациентов со сниженным НС. Так у пациентов с НН, выявленной при помощи шкалы SNAQ, в отличие от группы больных с нормальным НС ИМТ составил соответственно 25,9 (22,1-29,4) кг/м2 и 28,9 (25,4-32,2) кг/м2 (р 0,0001). Концентрация альбумина у пациентов с нормальным НС имела значения 44 (42-46) г/л. В группе с НН отмечалось достоверное снижение показателей концентрации альбумина до 42 (40-44) г/л (р 0,0001). Значения АКЛ у пациентов без НН составили 2387 (1889-2976) кл/мкл, в отличие от АКЛ в группе со сниженным НС 2158 (1639-2805) кл/мкл (р 0,0001).
У пациентов со средним/высоким риском развития НН согласно MUST в отличие от больных с нормальным НС значения ИМТ составили соответственно 24,2 (21,0-28,1) кг/м2 и 29,0 (25,6-32,3) кг/м2 (р 0,0001). Концентрация альбумина в группе с низким риском развития НН имела значение 44 (42-46) г/л. У больных со средним/высоким риском показатели альбумина были достоверно ниже и составили 42 (40-44) г/л (р 0,0001). Значения АКЛ у пациентов без НН составили 2387 (1868-2982) кл/мкл, в отличие от АКЛ в группе со средним/высоким риском развития НН 2177 (1672-2712) кл/мкл (р 0,0001). ИМТ у пациентов с НН, выявленной с помощью NRS-2002, имел значение 24.7 (20,2-29,1) кг/м2, что было достоверно ниже ИМТ пациента с нормальным НС 28,6 (25,2-32,0) кг/м2 (p 0.0001). Концентрация альбумина у пациентов с нормальным НС имела значения 44 (42-46) г/л. В группе с НН отмечалось достоверное снижение показателей концентрации альбумина до 41 (39-44) г/л (р 0,0001). Значения АКЛ у пациентов без НН составили 2370 (1860-2965) кл/мкл, в отличие от АКЛ в группе со сниженным НС 2161 (1706-2745) кл/мкл (p=0.03). С помощью шкалы MNA риск развития НН и НН были выявлены у 380 пациентов. В группе с риском НН/НН ИМТ составил 24,6 (21,4-28,5) кг/м2, что было достоверно ниже ИМТ у больных без НН - 29.1 (25,9-32,3) кг/м2. Концентрация альбумина у пациентов с риском НН/НН в отличие от группы больных с нормальным НС составила соответственно 43 (40-45) г/л и 44 (42-46) г/л (р 0,0001). АКЛ у пациентов без НН имело значение 2391 (1869-2986) кл/мкл. В группе больных с НН/риском НН АКЛ составило 2183 (1712-2770) кл/мкл (р 0,0001). У пациентов с нормальным НС (категория А согласно SGA) в отличие от группы больных с НН (категория В и С) ИМТ составил 28,7 (25.3-32,0) кг/м2 и 22,6 (20,7-26,0) кг/м2 соотвественно (p 0.0001). Концентрация альбумина у пациентов с нормальным НС имела значения 44 (42-46) г/л. В группе с категорией В и С согласно SGA отмечалось достоверное снижение показателей концентрации альбумина до 41 (39-43) г/л (р 0,0001). АКЛ имело значения 2376 (1862-2967) кл/мкл и 1888 (1479-2663) кл/мкл у пациентов с нормальным и сниженным НС соответственно (p 0.0001). Летальность за период госпитализации составила 2,6% (53 пациента). Клинически значимые нарушения ритма сердца были зафиксированы у 461пациента (23,0%). У 394 больных (19,7%) отмечались явления острой сердечной недостаточности, описанные в главе 2. В результате различных осложнений послеоперационного периода 111 больных (5,5%) были повторно транспортированы в ПИТ. У 80 пациентов (4,0%) в послеоперационном периоде отмечался повышенный темп геморрагического отделяемого по дренажам. В 3,7% (75 пациентов) случаев проводилась заместительная почечная терапия в связи с развитием в послеоперационном периоде острой почечной недостаточности (ОПН). Дыхательная недостаточность в послеоперационном периоде, требующая проведение ИВЛ в течение более 24 часов, отмечалась у 28% пациентов. Инфекционные осложнения были диагностированы у 90 пациентов (4,5%). В их числе 34 (1,7%) пациента с инфекцией мочеполового тракта. Пневмония и инфекция мягких тканей послеоперационной раны наблюдались у 33 (1,6%) и 29 (1,4%) соответственно. 23 (1,1%) больных в послеоперационном периоде получали лечение по поводу инфекционного эндокардита. Такие инфекционные осложнения как медиастинит и сепсис наблюдались соответственно у 18 (0,9%) и 8 (0,4%) пациентов.
У пациентов с НН, выявленной с использованием шкалы MUST, отмечался высокий риск развития послеоперационных осложнений (ОШ 1,7 (1,4-2,2); р 0,0001), ОСН (ОШ 1,4 (1,1-1,9); р=0,02) и увеличения длительности пребывания в ПИТ 2 дней (ОШ 1,5 (1,2-2,0); р=0,001). Согласно MUST, связь НН с продолжительной госпитализацией, инфекционными осложнениями и летальностью была недостоверна (р=0,06; 1,0; 0,5 соответственно). Согласно SNAQ, НН была достоверно ассоциирована с риском развития послеоперационных осложнений (ОШ - 1.8 (1,4-2,3);р 0,0001), ОСН (ОШ - 1,7 (1,3-2,2); р=0,0003), увеличенным временем пребывания в ПИТ, а также периода госпитализации (ОШ - 1,5 (1,1-1,9); р=0,002 и 1,3 (1,0-1,7); р=0,03 соответственно). У пациентов с НН по SNAQ не была доказана достоверная связь с развитием инфекционных осложнений (р=0,2) и увеличением частоты летальных исходов (р=0,07) (табл. 9).
Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность скрининговых шкал в отношении послеоперационных осложнений
При проведении однофакторного анализа была доказана достоверная связь всех факторов риска с развитием послеоперационных осложнений. Так такие факторы как возраст и женский пол имели значения отношения шансов (ОШ) 1,01(1,00-1,02) (р=0,01) и 1,01(1,00-1,02) (р 0,0001) соответственно. ФК ХСН (по NYHA) был достоверно ассоциирован с неблагоприятным исходом (ОШ 1,41(1,15-1,72); р=0,001). ОШ для такого фактора как время ИК составило 1,02(1,01-1,02) (р 0,0001). НН, выявленная при помощи MUST и SNAQ, продемонстрировала достоверную связь с послеоперационными осложнениями (ОШ 1,73(1,35-2,21) (р 0,0001) и 1,83(1,43-2,33) (р 0,0001) соответственно). ОШ для НН согласно NRS-2002 и MNA имело значения соответственно 1,56(1,09-2,25) (р=0,02) и 1,83(1,46-2,30) (р 0,0001).
При проведении многофакторного анализа логистической регрессии с включением НН согласно MUST для таких факторов как класс ХСН по NYHA и реоперация не была доказана достоверная связь с неблагоприятным течением послеоперационного периода (ОШ=1,07 (0,85-1,35) (р=0,57) и ОШ=1,32 (0,82-2,15) (р=0,26) соответственно). ОШ для возраста, женского пола, низкой ФВ ЛЖ ( 35%) и времени ИК составило соответственно 1,02 (1,01-1,03) (р=0,002), 1,97 (1,59-2,45) (р 0,0001), 2,57 (1,47-4,48) (р=0,0009) и 1,02 (1,01-1,02) (р 0,0001). НН, выявленная с использованием MUST была достоверно ассоциирована с послеоперационными осложнениями (ОШ=1,31 (0,98-1,75) (р=0,04)). Данные одно- и многофакторного анализа логистической регрессии представлены в таблице 12. В случае многофакторного анализа с включением НН по SNAQ также не была доказана достоверная связь класса ХСН по NYHA и реоперации с неблагоприятным исходом (ОШ=1,34 (0,82-2,17) (р=0,24) и ОШ=1,34 (0,82 2,17) (р=0,24)) . Кроме того, недостоверной была и связь НН, выявленной при помощи шкалы SNAQ (ОШ=1,21 (0,91-1,61) (р=0,19)). ОШ для таких факторов как возраст, женский пол, ФВ ЛЖ 35% и продолжительность ИК имело значения соответственно 1,02 (1,01-1,03) (р= 0,003), 1,97 (1,58-2,44) (р 0,0001), 2,60 (1,49-4,53) (р=0,0008) и 1,02 (1,01-1,02) (р 0,0001). Шкала NRS-2002 также как и SNAQ согласно данным многофакторного анализа продемонстрировала недостоверную связь НН с послеоперационными осложнениями (ОШ=1,25 (0,83-1,90) (р= 0,29)). Как и в предыдущих случаях ФК ХСН по NYHA и реоперация не были достоверно ассоциированы с неблагоприятным исходом. Возраст и женский пол имели значения ОШ 1,02 (1,01-1,03) (р=0,003) и 2,00 (1,61-2,47) (р 0,0001) соответственно. ОШ для низкой ФВ ЛЖ ( 35%) составило 2,62 (1,50-4,57) (р=0,0007). Достоверная связь с послеоперационными осложнениями также была доказана для такого фактора риска как продолжительность ИК (ОШ=1,02 (1,01-1,02) (р 0.0001)). Также как и MUST шкала MNA имела достоверно значимую связь НН с неблагоприятным течением послеоперационного периода (ОШ=1,52 (1,18-1,97) (р=0,001)). ОШ для возраста, женского пола, ФВ ЛЖ 35% и времени ИК составило соответственно 1,02 (1,01-1,03) (р=0,0018), 1,96 (1,58-2,43) (р 0,0001), 2,55 (1,46-4,45) (р=0,001) и 1,02 (1,01-1,02) (р 0,0001).Такие факторы как ФК ХСН и реоперация не были достоверно ассоциированы с риском развития послеоперационных осложнений. Женщина 61 год. Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Выраженная недостаточность трикуспидального клапана. Операция митральной инструментальной чрезжелудочковой комиссуротомии в 1980 г. (г. Хабаровск). Операция 25.03.2008 - Протезирование митрального клапан механическим протезом "МедИнж" №25. Аннулопластика трикуспидального клапана по де Вега. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН IIб, IIIФК (NYHA). Пациентка предъявляла жалобы на одышку при минимальных нагрузках, перебои в работе сердца, сердцебиение, отеки голеней, увеличение живота. Целью госпитализации было проведение планового оперативного вмешательства. При объективном осмотре у пациентки отмечались цианоз губ, отеки голеней и стоп, увеличение живота за счет асцита. ИМТ пациентки составил 21,9 кг/м2 По результатам коронарографии поражения коронарного русла выявлено не было. Наличие выраженной трикуспидальной недостаточности 3 степени было подтверждено проведенным УЗИ сердца. Сократительная способность ЛЖ была в норме (ФВ ЛЖ = 64%), расчетное давление в легочной артерии – 55 мм рт.ст. Согласно рентгенографии грудной клетки в легких не было видимых очаговых и инфильтративных изменений, также отмечалось усиление легочного рисунка как за счет пневмофиброза легочной ткани, так и за счет умеренного смешанного застоя в малом круге кровообращения. Выполненное ЭКГ подтвердило наличие тахисистолического варианта фибрилляции предсердий с ЧСС 95-150 в минуту, неполной блокады правой ножки пучка Гиса. АКЛ по данным ОАК было равным 1070 кл/л. Согласно предоперационным биохимическим показателям крови уровень общего и конъюгированного билирубина были повышены (57,2 мкмоль/л и 39,3 мкмоль/л соответственно), концентрации общего белка и альбумина составили соответственно 71 г/л и 34 г/л.
В условиях параллельного искусственного кровообращения без окклюзии аорты была выполнена пластика трехстворчатого клапана на кольце. Время ИК составило 41 мин. Отключение от аппарата ИК было произведено на фоне инфузии адреналина в средней дозе. В состоянии постнаркозного сна пациентка была транспортирована в ПИТ на ИВЛ. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями выраженной ССН, требовавшей в/в инфузии адреналина и норадреналина в высоких дозах. ИВЛ продолжалась в активном режиме без снижения параметров вентиляции. По данным ЭКГ отмечались исходные нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий с ЧСС 90-110 в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, ST и T без динамики в сравнении с предоперационными показателями. На 2 сутки после операции пациентка находилась в сознании. Наблюдались явления выраженной ДН, параметры ИВЛ оставались прежние. Для поддержания стабильной гемодинамики проводилась инфузия адреналина и норадреналина в высоких дозах с тенденцией к снижению. По результатам рентгенологического исследования грудной клетки нарушения пневматизации легочной ткани выявлено не было, застойные изменения в малом круге кровообращения - умеренные. По данным УЗИ сердца сократительная способность миокарда левого желудочка хорошая (ФВ ЛЖ=58%), трикуспидальная регургитация 1ст. по объёму, малозначимая, незначительное количество жидкости в обеих плевральных полостях.
