Введение к работе
Актуальность проблемы. Катетеризация центральных вен (КЦВ) является самой необходимой, наиболее часто проводимой и потенциально опасной инвазивной манипуляцией в детской анестезиологической практике. Частота геморрагических осложнений при КЦВ у детей даже при нормальном количестве тромбоцитов достигает 10 % (Быков М.В., 2011).
Геморрагические осложнения инвазивных манипуляций особенно тяжело протекают у пациентов с острыми лейкозами (ОЛ), поскольку при этой патологии нередко наряду с тромбоцитопенией выявляются нарушения и в коагуляционном звене гемостаза, что опасно возникновением жизнеугрожающих кровотечений, формированием обширных гематом, ведущим к деформациям контуров вены, и техническим трудностям при повторной пункции (Шмидт А.В., 2004). Использование ультразвуковой навигации при КЦВ способно несколько снизить частоту геморрагических осложнений, но не позволяет полностью решить существующую проблему (Закиров И.И., 2011).
При этом коррекция нарушений гемостаза и профилактика возникающих осложнений препаратами донорской крови представляет самостоятельную проблему: переливание тромбоконцентрата приводит к большой волемической нагрузке, увеличивает риск побочных реакций на повторные трансфузии и вероятность заражения трансфузионно-транс-миссивными инфекциями (Румянцев А.Г., 2002; Долгополов И.С., 2009). Наконец, в клиниках большинства субъектов РФ не всегда имеется в наличии концентрат тромбоцитов или требуется время для его заготовки.
За последние годы значительно возрос интерес к применению рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIа – международное непатентованное название «ЭПТАКОГ АЛЬФА») для профилактики и лечения кровотечений различного генеза (Белогурова М.Б., 2006; Дементьева И.И. и др., 2006; Самсонова Н.Н. и др., 2010; Пантелеев М.А. и др., 2011., Ройтман Е.В., 2011). Препарат применяется для купирования кровотечения у больных ингибиторной формой гемофилии, которая остается основным показанием к использованию rFVIIа (Kavakli K. et al., 2010; Almagro D. et al., 2011).
В то же время, rFVIIа использовался у кардиохирургических (Гладышева В.Г., 2006; Дементьева И.И. и др., 2006; Самсонова Н.Н. и др., 2010), онкогематологических больных (Белогурова М.Б., 2004; Скворцова Ю.А. и др., 2004) и в акушерской практике (Федорова Т.А. и др., 2008; Момот А.П. и др., 2010).
Применение rFVIIa с профилактической целью у детей с ОЛ ограничено в силу, прежде всего, дороговизны и малого опыта (Mallarkey G. et al., 2008; Alten J.A. et al., 2009; Lin Y. et al., 2011).
Все вышеизложенное актуализирует изучение эффективности применения rFVIIa для профилактики жизнеугрожающих ГО, возникающих при катетеризации центральных вен у детей с ОЛ и тромбоцитопениями.
Цель исследования: Разработать алгоритм профилактики жизнеугрожающих геморрагических осложнений инвазивных манипуляций у детей c острыми лейкозами и тромбоцитопениями
Задачи исследования:
-
На основании оценки коагуляционного и сосудисто-тромбо-цитарного гемостаза у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопе-ниями, изучить влияние рекомбинантного активированного фактора свертывания VII на показатели тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.
-
Изучить частоту и факторы риска геморрагических осложнений у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопениями при формировании сосудистого доступа, а также эффективность ультразвуковой навигации для их профилактики.
-
Разработать алгоритм профилактики геморрагических осложне-ний у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопениями.
-
Оценить эффективность предлагаемого алгоритма для предуп-реждения геморрагических осложнений, связанных с формированием сосудистого доступа у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопениями.
Научная новизна работы
На основании клинико-лабораторных и инструментальных критериев впервые выделены группы риска геморрагических осложнений при инвазивных манипуляциях у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопениями.
Предложена шкала оценки сложности анатомического доступа для катетеризации центральных вен, основанная на результатах их ультразвукового исследования.
Разработана клиническая шкала оценки тяжести геморрагического синдрома у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопениями.
Расширены представления о сопоставимости дозовых режимов рекомбинантного активированного фактора свертывания VII в дозах 30-49 мкг/кг, 50-79 мкг/кг и 80-120 мкг/кг у данной категории больных по влиянию на показатели коагулограммы.
Впервые доказано, что профилактическое введение с учетом групп риска рекомбинантного активированного фактора свертывания VII совместно с ультразвуковой навигацией процедуры катетеризации, наиболее эффективно снижая частоту геморрагических осложнений, улучшает результаты формирования сосудистого доступа у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопениями.
Практическая значимость работы
Для снижения частоты и тяжести геморрагических осложнений инвазивных манипуляций рекомендовано предварительно разделить пациентов на группы риска.
Предложены и внедрены в практику шкалы оценки сложности анатомического доступа к центральным венам и тяжести геморрагического синдрома.
Продемонстрировано, что для оценки тяжести геморрагических осложнений при проведении КЦВ у детей целесообразно сравнивать наименьший из размеров возникающей гематомы с диаметром пунктируемой вены.
Отработана методика профилактического использования рекомбинантного активированного фактора свертывания VII.
Продемонстрирована сравнимая эффективность относительно малых доз рекомбинантного активированного фактора свертывания VII для предупреждения геморрагических осложнений при формировании сосудистого доступа в изученной популяции пациентов.
Акцентировано внимание практических врачей, что максимального снижения частоты и выраженности геморрагических осложнений, возникающих при катетеризации центральных вен, удается достигать, благодаря совместному использованию ультразвуковой навигации и введения рекомбинантного активированного фактора свертывания VII.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для снижения частоты и тяжести геморрагических осложнений при катетеризации центральных вен у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопениями следует предварительно разделять пациентов на группы риска.
-
Использование ультразвуковой навигации при катетеризации центральных вен особенно оправдано у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопениями, так как позволяет значительно уменьшить частоту геморрагических осложнений.
-
Дозы рекомбинантного активированного фактора свертывания VII 30-49 мкг/кг, 50-79 мкг/кг и 80-120 мкг/кг оказывают сравнимый эффект по влиянию на коагулогические тесты у данной категории больных.
-
Только совместное использование предварительного введения рекомбинантного активированного фактора свертывания VII и ультразвуковой навигации позволяет минимизировать частоту и тяжесть геморрагических осложнений при обеспечении сосудистого доступа у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопениями, предотвратить развитие жизнеугрожающих геморрагических осложнений.
Внедрение результатов исследования
Алгоритм катетеризации центральных вен с превентивным введением рекомбинантного активированного фактора свертывания VII у детей с острыми лейкозами и тромбоцитопениями используется в онкогематологическом отделении и анестезиолого-реанимационном отделении БУ «Республиканская детская клиническая больница», и в БУ «Городская детская больница №3» МЗ СР Чувашской Республики.
Результаты работы используются в преподавании слушателям курсов повышения квалификации, клиническим ординаторам и интернам кафедры педиатрии АУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики.
Авторский вклад
Автор непосредственно участвовала в обследовании и лечении больных, установке венозных катетеров, ультразвуковом исследовании пациентов. Сбор данных, статистическая обработка результатов и написание работы проведены лично автором.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на XV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2011 г.); XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Все-российской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии и реаниматологии», посвященных 75-летию НИИ общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН (Москва, 28-30 марта 2011 г.); ХVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15 апреля 2011 г); научно-практической конференции с международным участием и школе-семинаре «Актуальные проблемы ультразвуковой диагностики» (Судак, Украина, 23-27 мая 2011 г.); научно-практической конференции c международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, 20-22 сентября 2011 г.)
Публикации
Материалы диссертации отражены в 8 опубликованных научных работах, из них в журналах рекомендуемых ВАК – 2.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах и содержит оглавление, введение, 3 главы, отражающих обзор литературы, материалы и методы исследования и результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы включает 237 источников, из них – 65 на русском и 172 на иностранных языках.
