Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный взгляд на проблему анестезиологической защиты при операции кесарева сечения с использованием эпидуральной анестезии (обзор литературы) 13-37
1.1. Современные требования для обезболивания оперативного родоразрешения 13
1.2. Общая анестезия в сравнении с регионарной анестезией: проблема безопасности матери и плода 13 - 16
1.3. Классификация экстренности операции кесарева сечения, которая могла бы позволить анестезиологу-реаниматологу определить метод обезболивания операции 16-19
1.4. Вероятные причины асфиксии плода, возникающие при выполнении операции кесарева сечения в условиях общей анестезии 19-20
1.5. Влияние анатомо-физиологических особенностей позвоночного канала, развивающихся во время беременности и родов, на выполнение эпидуральной анестезии 20-22
1.6. Сравнительная оценка спинно-мозговой и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении 23-28
1.7. Влияние артериальной гипотонии на состояние маточной перфузии у рожениц при выполнении эпидуральной анестезии 28 - 29
1.8. Роль общепринятых мер по профилактике артериальной гипотонии во время эпидуральной анестезии (инфузионная терапия и смещение беременной матки влево) 29-30
1.9. Способы профилактики артериальной гипотонии при эпидуральнои анестезии во время операции кесарева сечения 31 - 33
1.10. Сравнительная характеристика местных анестетиков 33-37
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38 - 54
2.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования 38 - 44
2.1.1. Лабораторные методы 38 - 39
2.1.2. Измерение артериального давления 39
2.1.3. Кардиотокография фетоплацентарного комплекса 39 - 44
2.2. Методика выполнения анестезии 44 - 48
2.2.1. Техника проведения пункции и катетеризации эпидурального пространства 44-46
2.2.2. Методика проведения эпидуральнои анестезии при операции кесарева сечения 47-48
2.3. Оценка верхнего уровня сенсорного блока 48
2.4. Оценка выраженности моторного блока 48
2.5. Оценка эффективности обезболивания в интра- и послеоперационном периоде 49
2.6. Местные анестетики, применяемые для выполнения эпидуральнои анестезии при операции кесарева сечения 49 - 51
2.7. Фармакологические препараты, используемые для седации 52
2.8. Транзиторные неврологические осложнения эпидуральнои анестезии операции кесарева сечения : 53 - 54
2.9. Методы статистического анализа 54
ГЛАВА 3. Характеристика пациенток в исследуемых группах 55-67
3.1. Общая характеристика пациенток 57 - 62
3.2. Распределение пациенток по степени риска и срочности выполняемого вмешательства 62 - 67
ГЛАВА 4. Профилактика гемодинамических осложнений эпидуральнои анестезии при операции кесарева сечения (результаты исследования и их обсуждение) 68-87
4.1. Определение оптимального объема и качественного состава преинфузии для профилактики артериальной гипотонии при проведении эпидуральнои анестезии 71-75
4.2. Изменения гемодинамики роженицы при проведении эпидуральнои анестезии в зависимости от срочности выполнения операции кесарева сечения 75-80
4.3. Сравнительный анализ изменений гемодинамики рожениц при проведении эпидуральнои анестезии операции кесарева сечения в зависимости от выбранного местного анестетика 80 - 87
ГЛАВА 5. Оценка влияния эпидуральнои анестезии на состояние плода и новорожденного в зависимости от вида применяемого местного анестетика (результаты Исследования и их обсуждение) 88-94
Глава 6. Транзиторные неврологические осложнения эпидуральнои анестезии 95- 104
Выводы 105-106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Общая анестезия в сравнении с регионарной анестезией: проблема безопасности матери и плода
- Кардиотокография фетоплацентарного комплекса
- Распределение пациенток по степени риска и срочности выполняемого вмешательства
- Изменения гемодинамики роженицы при проведении эпидуральнои анестезии в зависимости от срочности выполнения операции кесарева сечения
Введение к работе
В настоящее время отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты оперативного родоразрешения, которая достигает 20-25 % [24,66]. Тенденция последних лет - вытеснение общей анестезии регионарными методами. Этому способствовало три главных преимущества регионарных методов анестезии:
- уменьшение риска развития аспирационных осложнений, а также осложнений, связанных с техническими трудностями и неудачами при интубации трахеи;
- снижение действия анестетиков на плод и новорожденного;
- экономические аспекты.
Помимо большей безопасности, применение регионарных методик при кесаревом сечении позволяет матери участвовать в родах; снижает операционный стресс; по сравнению с общей анестезией примерно на 50 % уменьшается объем кровопотери [99, 104].
Поскольку сегодня правовой кризис в медицине, очевидно, достиг своего пика, причем как в акушерстве и гинекологии, так и в анестезиологии-реаниматологии, страховые компании уделяют особенно пристальное внимание качеству оказания медицинской помощи в акушерских стационарах. ,
Под пристальным вниманием находятся все вопросы, связанные с риском материнской и перинатальной смертности. Какова степень риска материнской смертности или нанесения серьезного вреда здоровью для условно здоровой первородящей женщины при выполнении обоснованно назначенной анестезии при плановом кесаревом сечении? На этот вопрос многочисленные исследования дают почти однозначный ответ. Основываясь на доступных современных исследованиях, она практически равна нулю. Материнская смертность слишком редка для формирования группы сравнения [131].
Срочная операция всегда несет в себе большую степень риска, чем плановая. Так, по данным наших норвежских коллег, пациентки у которых были выполнены плановые операции, имели частоту осложнений 16,3 % по сравнению с 24,1 % у пациенток с незапланированными операциями [111]. До сих пор предметом дискуссии остается вопрос о том, возможно ли при срочных операциях кесарева сечения считать методом выбора регионарные методы обезболивания.
Для анестезиологов-реаниматологов, наиболее интересные данные — это осложнения, связанные с анестезией. Как моновариационный, так и поливариационный анализ выявил, что общая анестезия была независимым фактором риска осложнений во время операции, по отношению к объему кровопотери и показателя средней частоты осложнений. Хотя есть и спорные вещи. К примеру, связь кровопотери и анестезии при операции кесарева сечения - окончательно не решенный вопрос. Есть исследование, которое показало значительно больший объем кровопотери при общей анестезии по сравнению с регионарной анестезией [80], а также есть доказательства против этой точки зрения [98, 103]. Но есть и бесспорные истины, такие как артериальная гипотония.
В акушерстве к артериальной гипотонии, как осложнению регионарных методов анестезии, относятся особенно трепетно, вследствие двух взаимно отягощающих обстоятельств: состояние матери и плода. Развитие артериальной гипотонии при нейроаксиальных методах анестезии при кесаревом сечении является обычным и в тоже время нежелательным осложнением, которое продолжает вызывать интерес у анестезиологов всего мира [94]. Одним из аргументов, сдерживающих применение нейроаксиальных методов при обезболивании операций, выполняемых в срочном порядке, является опасение увеличения частоты развития артериальной гипотонии по сравнению с теми случаями, когда оперативное вмешательство выполняется планово. Проводя аналогию с данными, полученными во время многоцентрового исследования безопасности спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения в нашей стране [73], можно предположить, что кроме степени срочности операции, немаловажную роль играет и выбор местного анестетика. Благодаря низкой кардно- и нейротоксичности ропивакаин стал лидером среди других местных анестетиков, применяемых для эпидуральной анестезии операции кесарева сечения. Тем не менее, остается противоречивым вопрос о влиянии этого препарата на состояние плода. Так же не решенным остается вопрос о транзиторной неврологической симптоматике, развивающейся после эпидуральной анестезии [73].
Общая анестезия в сравнении с регионарной анестезией: проблема безопасности матери и плода
Анестезия при операции кесарева сечения должна соответствовать следующим требованиям [1,8, 14, 29]: 1) минимальное влияние на функцию жизненно важных органов и систем роженицы, плода и новорожденного; 2) минимальная проницаемость через плаценту; 3) адекватная анальгезия с сохранением сознания роженицы; 4) анестезия с неглубоким угнетением ЦНС и достаточным уровнем нейровегетативного торможения; 5) сохранение механизмов ауторегуляции жизненно важных органов и систем матери после извлечения плода; 6) минимальное влияние на тонус матки. 1.2. Общая анестезия в сравнении с регионарной анестезией: проблема безопасности матери и плода
Многие анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи считают, что РА более безопасна по сравнению с общей анестезией, так как ОА, по их мнению, несет в себе серьезный риск для матери, обусловленный в основном нарушением дыхания и аспирацией кислого желудочного содержимого [11, 53, 182]. Существуют данные, подтверждающие это предположение [61, 132, 145]. Практически все случаи материнской смертности, напрямую связанные с анестезией, явились следствием проведения общей анестезии [12,40, 131].
Трудности с проведением интубации более часто возникают у рожениц по сравнению с небеременными пациентками хирургического профиля [29, 152]. Однако эти данные существуют наравне с предположением, что общая и РА одинаково безопасны как при плановом, так и при срочном оперативном родоразрешении [19, 114], и что человеческая ошибка, отсутствие опыта и недостаточная рассудительность в экстренных ситуациях ответственны за риск материнской смертности [76, 130].
Доступные для анализа детальные описания клинических ситуаций, показывают, что в случаях материнской смертности напрямую связанных с анестезией, почти всегда присутствовали факторы несоответствующие стандартам оказания медицинской помощи, недостаточной рассудительности, человеческой ошибки, неопытного анестезиологического персонала и проведения интенсивной терапии [38, 46]. Теми же причинами, объясняется, например, увеличение числа случаев затрудненной интубации трахеи у рожениц с двадцати одного часа до восьми утра [113, 152]. На основе этих данных можно предположить, что человеческий фактор (врача и пациента) полностью ответственен за повышенный риск материнской смертности при жизненно-угрожающем экстренном оперативном вмешательстве. Экстренная ситуация чаще ассоциирована с коротким осмотром и подготовкой пациентки, выбором варианта ОА и большей возможностью врачебной ошибки вследствие неопытности и поспешности [28, 109, 127]. Проведенные ретроспективные исследования показали, что показатель смертности выше при проведении ОА по сравнению с РА [16, 40, 150]. Однако, серьезные недостатки этих исследований - полное отсутствие рандомизации сравниваемых групп.
Объяснение растущей популярности РА в нашей стране имеет по большей части культурный характер [13, 49, 78]. После длительного господства общей анестезии, отрицания РА, муссирования возможных осложнений, большая часть которых носит мифический характер — наступил ренессанс метода. Сегодня, как никогда, большинство рожениц выражают желание быть в сознании во время операции, чтобы присутствовать при рождении ребенка. В других странах мира это не всегда так. В настоящее время в некоторых странах ОА по-прежнему является методом выбора при кесаревом сечении [150, 170].
Пока не найдено объяснение снижению случаев материнской смертности, причиной которых явилась анестезия, в течение последних нескольких десятилетий [87, 89]. Тем не менее, активное внедрение в практику принципов регионарной и общей анестезии у рожениц, увеличение числа случаев сохраненного сознания у женщин и сложные алгоритмы для экстренных ситуаций внесли несомненный вклад в формировании мер безопасности [67].
Какова степень риска материнской смертности или нанесения серьезного вреда здоровью для условно здоровой первородящей женщины при выполнении обоснованно назначенной общей анестезии при плановом кесаревом сечении?
Основываясь на доступных современных исследованиях можно предположить, что она практически равна нулю; материнская смертность слишком редка для формирования группы сравнения [117, 132]. Повсеместное использование безопасности матери в качестве аргумента в пользу РА при общении с пациентками, предпочитающими ОА, необоснованно и расходится с данными практики.
Кардиотокография фетоплацентарного комплекса
Всем пациенткам в исследуемых группах в предоперационном и послеоперационном периоде проводились общеклинические и биохимические исследования с использованием стандартных методик. Из общеклинических анализов исследовались: - общий анализ крови (определение содержания гемоглобина в крови - гипохромный метод с помощью полуавтомата Photometr-5010 (Германия), подсчет числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, определение скорости оседания эритроцитов, цветовой показатель) с помощью микроскопа в камере Горяева; - общий анализ мочи, в котором смотрели следующие параметры: общее количество, удельный вес, белок, мочевой осадок.
Биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, ACT, глюкоза, мочевина) с помощью полуавтомата Photometr-5010 (Германия).
Исследования системы гемостаза (АКТ, ПТИ, ПТВ) проводились с помощью термостата с прозрачными стеклами ТПС (Россия) [59]: - анализ фибриногена проводился весовым унифицированным методом по Р.А. Рутбергу; - определение первичной длительности кровотечения по методу Сухоревой; - время свертывания крови по Ли-Уайту.
В группах наблюдения параклинические показатели находились в пределах физиологических норм.
Всем пациенткам проводились измерение артериального давления АД (систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление) в положении не спине автоматическим сфигноманометром осциллометрическим методом. Измерения проводились до выполнения эпидуральной анестезии (ЭА) и после выполнения каждую минуту в течение 5 мин, в последующем до извлечения ребенка — каждые 2-3 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) и насыщение крови кислородом контролировалось с помощью пульсоксиметра монитором МАИТ-01 (ДАНКО, Россия).
Изучение состояния фетоплацентарного комплекса производилось с помощью кардиотокографии (КТГ) путем регистрации ЧСС плода методом неинвазивного ультразвукового зондирования с помощью современного кардиотокографического многофункционального монитора FETASCAN-1200 Antepartum (Air-Shields, Vickers Medical, USA).
Исследование выполнялось в положении на спине с 15 наклоном влево для предупреждения развития синдрома аортокавальной компрессии. КТГ - электронный метод регистрации сердечной деятельности плода, совмещенной по времени с маточными сокращениями и двигательной активностью плода. Надежная информация о состоянии плода может быть получена только в III триместре беременности, когда сердечно-сосудистая система плода достигает достаточной зрелости. В практике большинства учреждений родовспоможения используется непрямая (наружная) КТГ, при которой оцениваются следующие параметры сердечных сокращений плода: - базальный ритм (средняя ЧСС плода, сохраняющаяся неизменной в течение 10 и более мин); - вариабельность ритма (кратковременная изменчивость частоты и амплитуды сердечных сокращений); - акцелерации (учащение сердцебиения на 15 ударов и более в минуту в течение 15 сек); - децелерации (урежение сердцебиения плода на 15 ударов и более в мин, длительностью 15 сек и более. При антенатальной КТГ децелерации являются кардинальным признаком гипоксии плода.
Суммарная оценка КТГ по Фишеру: - 8-Ю баллов - нормальная КТГ, гипоксии плода нет; - 5-7 баллов - угрожающая запись, начинающаяся гипоксия плода; - 4 балла и менее - патологическая КТГ, гипоксия плода, требующая немедленного родоразрешения.
Изменение сердечного ритма позволяют уточнить патогенез внутриутробной гипоксии плода. Они возникают на ранней ее стадии, еще до появления ацидоза. Экспериментально показано, что гипоксия, длящаяся менее 6 мин, не вызывает поражения ЦНС. При гипоксии же, длящейся 7-12 мин, часто развивается поражение головного мозга разной степени тяжести. У новорожденных животных это проявляется поведенческими и двигательными нарушениями.
Распределение пациенток по степени риска и срочности выполняемого вмешательства
Главными критериями при определении степени операционного риска являлись: исходное физическое состояние больного (связанное с основным заболеванием), течение беременности и объем предстоящего хирургического вмешательства (табл. 11).
Риск анестезиологического пособия по шкале Американского общества анестезиологов (The American Society of Anesthesiologists) ASA при плановых операциях кесарева сечения в 100% случаях в группе сравнения и в основной группе составили пациентки со II степенью. При экстренных операциях кесарева сечения в 100%) случаях в исследуемых группах составили пациентки со II Е степенью риска.
Одной из задач исследования являлось проведения сравнительного анализа гемодинамических изменений при проведении плановых и экстренных операций кесарева сечения (табл. 12, 13; рис. 10-12). В связи с этим, возникла необходимость анализа показаний для проведения оперативного родоразрешения в группе сравнения, основной группе и подгруппах.
Стойкая тенденция последних лет, наблюдающаяся в акушерской анестезиологии - вытеснение общей анестезии регионарными методами. Этому способствовало три главных преимущества, а именно; уменьшение риска развития аспирационных осложнений, а также осложнений, связанных с техническими трудностями и неудачами при интубации трахеи, снижения угнетающего действия анестетиков на плод. Помимо большей безопасности применение регионарных методик при кесаревом сечении позволяет матери участвовать в родах, снижает операционный стресса. Под пристальным вниманием находятся все вопросы, связанные с риском материнской и перинатальной смертности.
Крайне важный вопрос - это осложнения, связанные с анестезией. Как моновариационный, так и поливариационный анализ выявил, что общая анестезия была независимым фактором риска осложнений во время операции, для кровопотерн и показателя средней частоты осложнений. Следует отметить, что существует множество механизмов, делающих беременную женщину и роженицу уязвимой по развитию осложнений, в том числе и со стороны ССС. Беременность поздних сроков оказывает существенное влияние на распространение ЭА. В частности, одинаковый уровень анестезии может быть достигнут эпидуральным введением 6-10 мл 2 % лидокаина у рожениц и 15-30 мл 2 % лндокаина у небеременных женщин того же возраста. Различие обусловлено, в основном, компрессией нижней полой вены беременной маткой, что приводит к выраженному расширению вен эпидурального венозного сплетения и сужению диаметра эпидуралыюго пространства [87]. Есть мнение, что повышенная чувствительность беременных к ЭА обусловлена не только механическими, но и гормональными факторами. Известно, что требуемая доза анестетика на сегмент снижается у беременных уже в первом триместре беременности [125].
Следует отметить преимущества регионарной анестезии даже для предотвращения осложнений во время операции. Хотя есть и спорные вещи. К примеру, связь кровопотери и анестезии при операции кесарева сечения спорна. Есть исследование, которое показало значительно больший объем кровопотери при ОА по сравнению с PA (Gilstrap L.C., Hauth J.C., Hankins G.D., 1987), а также есть доказательства против этой точки зрения [119]. Симпатическая иннервация сердца осуществляется волокнами Thi.s Блокада этих волокон приводит к снижению потребности миокарда в кислороде (брадикардия, снижение контрактильности) наряду с одновременным улучшением доставки 02 (дилатация коронарных артерий). В результате сегментарная блокада Thi.5 теоретически должна улучшать кислородный баланс миокарда при отсутствии гипотензии. В отличие от одномоментной ЭА и СМА, продленная ЭА позволяет контролировать распределение анестетика и степень блокады симпатической нервной системы. Эти положительные черты продленной ЭА позволяют в известной степени преодолеть сегментарность ЭА, обусловленную ограниченным продольным распространением анестетика из точки инъекции.
Периферическое сосудистое сопротивление определяется тонусом артериол, имеющих симпатическую иннервацию, и локальным тканевым метаболизмом (показателем рН, концентрациями С02 и 02). Таким образом, пшотензия во время ЭА зависит от исходного симпатического тонуса и протяженности симпатического блока, влияющего на ОПС и сердечный выброс. При верхней границе блока, не превышающей уровня средних грудных сегментов, вазодилятация в нижней половине тела компенсируется вазоконстрикцией в верхней половине. Дальнейшее распространение блока вверх снижает компенсаторные возможности организма. Известно, что ЧСС контролируется симпатическими волокнами Thi_5, а блокада этих волокон приводит к обратимой симпатической денервации сердца, характеризующейся существенным снижением ЧСС, в том числе, за счет повышения тонуса блуждающего нерва. Блокада симпатической иннервации нарушает инотропную функцию сердца, что ведет к умеренному (до 15 %) снижению сердечного выброса. Потеря симпатического контроля за венозной системой сопровождается нарушением венозного возврата крови.
В акушерстве к артериальной гипотонии, возникающей при ЭА, относятся особенно трепетно, вследствие двух взаимно отягощающих обстоятельств: состояние матери и плода.
Изменения гемодинамики роженицы при проведении эпидуральнои анестезии в зависимости от срочности выполнения операции кесарева сечения
Предмет выбора МАа для проведения ЭА до настоящего времени остается предметом спора. Помимо экономических и других аргументов, не на последнем месте стоят аргументы в пользу безопасности для матери и ее будущего ребенка. Так в Германии за период с 2000 по 2004 гг большинство отделений (69,2 %) применяли ропивакаин для проведения ЭА операции кесарева сечения. В большинстве случаев (80 %) использовался 0,75 % ропивакаин.
В обеих группах анестезия и операция протекали без осложнений. В нашем исследовании сенсорный блок в основной группе (ропивакаин) развивался через 20,13 ±0,17 мин, с последующим развитием моторного блока с оценкой 3 балла по Бромеджу через 25,46 ± 0,22 мин, от момента введения общей дозы препарата.
В группе сравнения (лидокаин) сенсорный блок развивался через 15,26 ±0,18 мин, с последующим развитием моторного блока с оценкой 2 балла по Бромеджу через 20,52 ± 0,25мин.
Полученные результаты различий развития сенсорного и моторного блоков в группах наблюдения достоверны (р 0,0001). Хотя многочисленные исследования свидетельствуют о низкой частоте моторного блока в группе ропивакаина, данные наших коллег, должны быть интерпретированы с осторожностью из-за гетерогенности результатов.
В основной группе критической артериальной гипотонии не отмечалось. В 11 случаях (13,2 %) снижалось АД до 90-85/50-40 мм рт.ст. без нарушения функций витальных органов и не требовало медикаментозной коррекции, а также не вызывало брадикардии у плода. В группе сравнения после наступления эпидурального блока АД снижалось в 22 случаях (57,9 %) до 90-75 / 50-40 мм рт.ст., из них: в 15 случаях (39,47%) АД снижалось до цифр 90-80 / 50-40 мм рт.ст, 7 случаях (18,42%) АД снижалось до 75-78 / 40 мм рт.ст., с развитием головокружения, тошноты и рвоты, шума в ушах и требовало увеличения объема инфузии и в 15 случаях (39,47 %) введения глюкокортикоидов (дексаметазон) в дозе 8-12 мг и брадикардии у плода.
Из таблицы 15 видно, что снижение АДсист., диаст., ср. в группе сравнения (использование лидокаина) 25,44-32,87 % после наступления эпидурального блока по сравнению с основной группой (использование ропивакаина) 16,65 25,44 % более выражено и оказывает отрицательное воздействие на состояние женщины и маточно-плацентарного комплекса.
На этапе окончания операции кесарева сечения АД в группе сравнения повышается на 17,51-23,95% по отношению ко второму этапу. При использовании ропивакаина гемодинамическнй ответ наименее выражен, АД повышается на 8,65-15,55 % соответственно, что благоприятным образом влияет на состояние женщины и маточно-плацентарного комплекса. При этом активация САС наименее выражена.
При неинвазивном измерении АД - изменение Sep АДСИСТ в группе сравнения по отношению к АДСИСТ в основной группе больше в 2,9 раза (группа сравнения / основная группа - 33,34%/11,13%), соответственно АДдИаст в 2 раза (45,09 % /21,62 %), АДср в 2,5 раза (40,01 % / 16,11 %).
Таким образом, напряжение нейрогуморального ответа более выражено в группе сравнения, что свидетельствует об отрицательном воздействии МАа (лидокаин) на ССС женщины и маточно-плацентарный кровоток.
Необходимо сказать, что при одинаковой длительности оперативного вмешательства в группе сравнения это время составляет 32,65 ± 2,03 мин, в основной группе - 32,12 ±1,25, восстановление двигательной активности статистически отличается, в группе сравнения - 37,63±1,15 мин, в основной группе - 100,06 ±2,05 мин. В связи с этим, потребность в обезболивании возникает в основной группе через 377,59 ± 10,99 мин, а в группе сравнения - 115,52 ±9,53 мин, что статистически (р 0,00001) больше в 3,26 раза (рис.20).
Таким образом, качество обезболивания в послеоперационном периоде зависит от используемого анестетика. Применение ропивакаина достоверно отличается продолжительностью обезболивания и меньшей выраженностью послеоперационного болевого синдрома.
Объем кровопотери в обеих группах практически одинаков и не превышает допустимых норм, в основной группе 402,4 ± 12,23 мл, и в группе сравнения 397,36 ±16,54 мл. Полученные нами данные, подтверждают опубликованные результаты мета-анализа о благоприятном воздействии нейроаксиальных методов обезболивания на объем кровопотери во время оперативного вмешательства [110].
Эффективность бупивакаина по сравнению с лидокаином уже давно не вызывает никаких сомнений. Сравнительные исследования эффективности показали, что при эпидуральном введении ропивакаин сильнее в 0,6 раза, чем бупивакаин. В нашем исследовании ВАШ в основной группе составила 0,13 ± 0,04, что достоверно ниже (р 0,00001), чем в группе сравнения ВАШ составила 4,78 ± 0,23 балла.
ВАШ в основной группе в 77 случаях (92,8 %) составляла 0 баллов и только в 6-ти случаях (7,2 %) - ВАШ составила 2 балла. В контрольной группе ВАШ составила 5,16 ±0,3 балла, в 16 случаях (42%) данный показатель составил от 3 до 5 баллов и в 22-х случаях (58 %) - от 5 до 7,5 баллов. При изучении доступной литературы, возникает спутанная картина относительно эффективности ропивакаина в акушерстве [162]. Очевидно, что споры эти бессмысленны, так как речь идет о различных клинических ситуациях. Сенсорная оценка при обезболивании родов или послеоперационного периода является качественной, а не количественной конечной точкой, тогда как хирургическая анестезия может быть только адекватной или неадекватной.
![Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4336/205387.png "Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Дубровская Валерия Викторовна")
