Введение к работе
Актуальность исследования.
Потребность в реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей составляет от 300 до 1000 хирургических вмешательств на 1 миллион населения в год, что обусловлено широким распространением хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, составляющих 20% в структуре сердечно-сосудистой патологии или до 7% населения (Затевахин И.И., 2002; Кошкин В.М., 2005).
Методом выбора анестезиологического пособия при этих операциях является регионарная анестезия и, в частности, эпидуральная анестезия (ЭА), обеспечивающая не только качественное периоперационное обезболивание, но и многофакторное положительное воздействие: благоприятное влияние на гемореологию, уменьшение кровопотери, улучшение приживаемости аутовенозных шунтов.
Артериальная гипотония (АГ) является основным интраоперационным осложнением эпидуральной анестезии. Считается, что снижение артериального давления (АД) на 20% от исходного является АГ средней степени тяжести, а на 30% - тяжелой (Chan W.S., 1997), или угрожающей, гипотонией (Соколенко Г.В., Владиевский А.В., 2003), которая может привести к развитию острой циркуляторной недостаточности. Известно, что именно интраоперационные гемодинамические инциденты лежат в основе послеоперационных осложнений и летальности (Arbous M.S. и соавт., 2001).
Несмотря на высокий риск развития «угрожающей» АГ при проведении ЭА, пока еще не разработаны надежные методы ее предоперационного прогнозирования (Денисова Н.Ю., 2006). Перспективным представляется изучение вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы на основе математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) для прогнозирования развития АГ и оценки адекватности анестезиологической защиты (Бояркин М. В. и соавт., 2003).
Общепринятые методы профилактики и коррекции интраоперационных расстройств гемодинамики при ЭА чаще всего не удовлетворяют условиям сосудистой хирургии, малоэффективны и зачастую чреваты усугублением и развитием новых осложнений (Heck M., 2004; Niesel H.C., 2003).
Таким образом, в настоящее время по-прежнему остается актуальной разработка методов прогнозирования развития АГ на фоне ЭА, а также эффективных и безопасных способов ее профилактики и коррекции.
Цель исследования - разработка метода прогнозирования развития артериальной гипотонии тяжелой степени, как осложнения регионарной анестезии при хирургических операциях на артериях нижних конечностей, поиск оптимальных схем ее профилактики.
Задачи исследования.
-
Определить состояние вегетативной нервной системы и адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы при проведении активной ортостатической пробы (АОП) у больных с поражением артерий нижних конечностей.
-
Выделить прогностически значимые факторы, способствующие развитию артериальной гипотонии тяжелой степени при проведении эпидуральной анестезии в зависимости от исходного состояния вегетативной нервной системы и адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы на ортостаз.
-
Разработать оптимальную схему предоперационной подготовки больных, нацеленную на профилактику артериальной гипотонии тяжелой степени при эпидуральной анестезии с помощью -адреномиметика мидодрина гидрохлорида (гутрон).
-
Изучить влияние артериальной гипотонии на характер стресс-ответа в хирургии артерий нижних конечностей на основе реакций вегетативной нервной системы методом анализа вариабельности сердечного ритма.
Научная новизна.
Исследовано состояние адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных с декомпенсацией кровотока в нижних конечностях с помощью анализа ВСР при проведении АОП. При этом установлено, что наличие хронического заболевания на фоне выраженной сопутствующей патологии, приводящее к истощению адаптационно-компенсаторных возможностей, способствует возникновению интраоперационной АГ тяжелой степени на фоне ЭА.
Проведена комплексная оценка состояния вегетативного гомеостаза у сосудистых больных с помощью анализа ВСР. Установлено, что преобладание гиперсимпатикотонического типа реакций ВНС при АОП сопровождается ригидностью гемодинамических показателей, что является следствием преобладания центральных механизмов регуляции при стрессе над автономными рефлекторными звеньями управления гомеостазом и служит предиктором возникновения АГ тяжелой степени.
Проведено изучение эффективности назначения -адреномиметика мидодрина гидрохлорида (Гутрон) в премедикации перед ЭА для профилактики развития АГ. Показана высокая эффективность, безопасность, переносимость и простота использования этого препарата для предупреждения возникновения АГ тяжелой степени.
Показано, что профилактика АГ с помощью мидодрина гидрохлорида стабилизирует состояние гемодинамики и ВНС на протяжении всего хирургического вмешательства, уменьшает выраженность операционного стресса, предотвращает возникновение осложнений и побочных эффектов традиционных методов борьбы с АГ.
Практическая значимость.
Высокая объективность, неинвазивность, простота и экономичность математического анализа ВСР, проводимого во время АОП для оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, позволяют рекомендовать данный метод для широкого использования при проведении предоперационного анестезиологического осмотра с целью выявления больных, имеющих высокий риск развития АГ тяжелой степени при проведении ЭА.
Введение в премедикацию перед хирургической реконструкцией артерий нижних конечностей 1% раствора мидодрина гидрохлорида per os в дозе 0,25 мг/кг массы тела позволяет предотвратить развитие угрожающей АГ при ЭА, что обеспечивает стабильность параметров гемодинамики на протяжении всей операции, уменьшает влияние факторов операционного стресса на организм и улучшает течение анестезии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Вегетативный статус и реакция гемодинамики при выполнении активной ортостатической пробы у пациентов, требующих реконструкции артерий нижних конечностей, говорят об истощении адаптационных возможностей организма.
-
Прогностически неблагоприятным в отношении развития артериальной гипотонии тяжелой степени на фоне эпидуральной анестезии является преобладание центральных механизмов регуляции над автономными, рефлекторными звеньями управления гомеостазом.
-
Традиционные методы коррекции интраоперационной гипотонии не способны предотвратить появление угрожающей артериальной гипотонии у пациентов, оперируемых по поводу реконструкции артерий нижних конечностей.
-
Профилактическое применение -адреномиметика мидодрина гидрохлорида (гутрон) эффективно предупреждает артериальную гипотонию тяжелой степени.
-
Анестезия на фоне действия мидодрина гидрохлорида характеризуется стабильной гемодинамикой, снижением медикаментозной и инфузионной нагрузки, меньшим числом побочных эффектов, сопровождающих эпидуральную анестезию.
-
Стабилизация гемодинамики, вызванная применением мидодрина гидрохлорида, приводит к уменьшению степени проявления операционного стресса и напряжения регуляторных систем организма.
Реализация работы.
В результате проведенного исследования определены факторы, способствующие появлению АГ тяжелой степени на фоне ЭА; разработана эффективная и безопасная схема ее профилактики при помощи -адреномиметика мидодрина гидрохлорида. Результаты работы внедрены в лечебную работу отделений анестезиологии и реанимации № 1 и сосудистой хирургии БУЗ ВО Воронежской областной клинической больницы №1.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ИДПО, кафедр анестезиологии и реаниматологии и госпитальной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов исследований.
Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава РФ; представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний» (Курск, 2009), на IV международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), на VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Казань, 2012), на II межрегиональной научно-практической конференции «Наука – социально-значимые проекты» (Воронеж, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Воронеж, 2012), на научно-практической конференции «Санкт-Петербургские Рождественские флебологические встречи» (Санкт-Петербург, 2012); на заседании Воронежского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (Воронеж, 2012).
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 120 отечественных и 91 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 12 таблиц, 1 схему и приложения.
