Введение к работе
Актуальность темы:Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из главных причин смертности и инвалидизации во всех развитых странах мира (Гусев Е.И. с соавт., 2003; Поздняков Ю.М.с соавт., 2007; Покровский А.В., 2001;Sacco, R.L. 2004). Ежегодно в мире его переносит около 10 миллионов человек, в том числе в России более 450 тысяч, а смертность от острого ишемического инсульта в России составляет 1,23 на 1000 населения. По данным Национального Регистра Инсульта в России 31% пациентов, перенесших мозговой инсульт требуют ухода за собой, и лишь 20% сохраняет трудоспособность (Джибладзе Д.Н. 2002; СкворцоваВ.И. 2005).
В 30-40% случаев причиной развития ОНМК по ишемическому типу является атеросклероз брахиоцефальных сосудов (Алекян Б.Г. с соавт., 2001; Белов Ю.В. с соавт., 2002; CalligaroK.D.etal, 2005;KastrapA. etal, 2004).В этой связи каротидная эндартерэктомия является одним из радикальных средств профилактики мозгового инсульта, поскольку на сегодняшний день не существует достаточно эффективных методов медикаментозной терапии(Лазарев В.А. с соавт., 2005; AscherE. etal., 2004;LehotJ.J. etal., 2001). По данным Европейского объединенного исследования хирургии сонных артерий (ECSTCG) частота инсульта у больных, которым выполнено хирургическое лечение, составила 2,8 %, в то время как в сопоставимой группе пациентов, леченных медикаментозно, - 16,8 % (Джибладзе Д.Н., 2002). Широкое внедрение каротид-ной эндартерэктомии во многих странах привело к снижению частоты развития ишемического инсульта(Покровский А.В.с соавт., 2003; EricksonK.M. etal., 2005).
В последние годы для достижения противоишемического и нейропро-текторного эффектовпри каротидной эндартерэктомииболыпое внимание уде-ляетсясовершенствованию анестезиологического пособия с целью достижения оптимальных параметров центральной гемодинамики и мозгового кровотока.
В настоящее время выбор методаанестезиив данной области сосудистой хирургии является не до конца решенной проблемой(Вш1іК.Ь. etal., 2005; DahlT. etal., 2006; GuayJ., 2007; KalkoY. etal., 2007). Среди нихряд авторов отдает предпочтение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, поскольку она снижает потребность мозга в кислороде и отличается хорошей управляемостью (ErgunR. etal., 2002;KrennH. etal., 2002).B силу своих преимуществ (техническая простота, экономичность, отсутствие необходимости в нейромониторинге) не потеряла своей актуальности регионарная анесте-зия.Переживающая в последнее время ренессанс ингаляционная анестезия так же находит все большее число сторонников при хирургических вмешательствах на экстракраниальных сосудах. (KaistiKK, LangsjoJW, AaltoS, etal., 2003).
Для решения вопроса о выборе метода анестезии необходимо провести комплексное исследование изменений показателей центральной гемодинамики, параметров мозгового кровотока, маркеров мозгового повреждения на различных этапах проведения каротидной эндартерэктомии в условиях тотальной внутривенной и ингаляционной анестезии. Требуется осуществление качественного и количественного анализа развивающихся периоперационных неврологических осложнений. Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель исследования - улучшение непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии за счет снижения количества периоперационных осложнений путем выбора метода анестезии, обеспечивающего сохранение адекватной перфузии мозга и профилактику внутричерепной гипертензии.
Задачи исследования:
Исследовать изменения внутричерепного, церебрального перфузионного давления, центральной гемодинамики и уровня маркеров мозгового повреждения во время выполнения каротидной эндартерэктомии в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.
Изучить динамику параметров внутричерепного, церебрального перфузионного давления, центральной гемодинамики и уровня маркеров мозгового повреждения во время выполнения каротидной эндартерэктомии в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана.
Определить корреляционную зависимость изменений внутричерепного и церебрального перфузионного давления от показателей центральной гемодинамики во время выполнения каротидной эндартерэктомии.
Провести сравнительную оценку влияния указанных методов анестезии на параметры внутричерепного, церебрального перфузионного давления, уровень маркеров мозгового повреждения, течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения атеросклеротической окклюзии сонных артерий.
Научная новизна работы:
На основании проведенного комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, центрального перфузионного и внутричерепного давления определены основные факторы нарушения мозговой перфузии и нарастания внутричерепной гипертензии на этапах каротидной эндартерэктомии. В генезе этих расстройств определена важная роль снижения ударного объема сердца и среднего артериального давления на этапе клипирования сонной артерии.
Доказано, что в генезе нарушений мозговой перфузии и внутричерепной гипертензии играют роль гемодинамические эффекты в виде вазоплегии и крадиодепрессии, присущие пропофолу. Выявлено, что они возникают не
вследствие чрезмерной глубины анестезии и развиваются при применении пропофола в общерекомендуемых дозах.
Установлено, что общая ингаляционная анестезия на основе севофлю-рана позволяет обеспечить высокий уровень мозгового кровотока, профилак-тировать критическое нарастание внутричерепной гипертензии, снизить уровень маркеров мозгового повреждения, избежать снижения церебрального перфузионного давления по сравнению с общей анестезией на основе пропофола, при выполнении каротидной эндартерэктомии. Доказано, что в достижении этих эффектов значимую роль играет поддержание стабильных параметров центральной гемодинамики при достижении адекватности анестезии.
Изучена эффективность обеспечения высокого уровня мозговой перфузии за счет применения ингаляционной анестезии севофлюраном в предупреждении развития послеоперационных неврологических нарушений. Показано, что данный метод анестезии позволяет существенно улучшить результаты каротидной эндартерэктомии за счет снижения числа периоперационных осложнений.
Практическая значимость работы:
Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 01200002584.
На основании комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, церебрального перфузионного, внутричерепного давлений предпочтение в выборе метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии имеет ингаляционная анестезия на основе севофлю-рана.
В результате внедрения в клиническую практику указанного метода анестезии достигнута тенденция к уменьшению летальности и снижению числа послеоперационных неврологических осложнений на 20,5% по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола.
Полученные данные могут быть внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии, анестезиологии и реанимации, а так же использоваться при преподавании анестезиологии и реаниматологии и хирургии студентам старших курсов медицинских университетов, слушателям факультетов усовершенствования врачей.
Основныеположения, выносимые на защиту:
При выполнении каротидной эндартерэктомии в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом происходит снижение ударного индекса и периферического сосудистого сопротивления, сопровождающиеся снижением скорости мозгового кровотока, ростом внутричерепного давления, снижением церебрального перфузионного давления, относительно высоким уровнем маркеров нейронального повреждения. Указанные расстройства обусловлены фармакологическими свойствами пропофола.
В процессе каротидной эндартерэктомии, выполненной под ингаляционной анестезией на основе севофлюрана на основных этапах операции не возникает существенных изменений параметров центральной гемодинамики. Снижение скорости мозгового кровотока и рост внутричерепной гипертензии носят умеренный характер, не сопровождаются критическим снижением церебрального перфузионного давления и существенным повышением уровня маркеров мозгового повреждения. Наряду с этим, данный метод анестезии позволяет достичь адекватной защиты от факторов операционной агрессии.
Основными параметрами центральной гемодинамики, влияющими на скорость мозгового кровотока, внутричерепное и церебральное перфузионное давление являются ударный индекс и среднее артериальное давление. Приоритетными задачами анестезии при проведении каротидной эндартерэктомии следует считать поддержание на всех этапах операции высоких значений ударного индекса и предупреждение снижения среднего артериального давления.
4. Выполнение каротидной эндартерэктомии в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлюрана улучшает результаты планового оперативного лечения за счет уменьшения числа периоперационных осложнений по сравнению с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола.
Реализация и внедрение результатов исследования:
Методика ингаляционной анестезии на основе севофлюрана при операциях на сонных артериях по поводу их атеросклеротической окклюзии внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реанимации и сосудистой хирургии Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница» на станции Барнаул ОАО «РЖД»; Государственного учреждения здравоохранения «Алтайская краевая клиническая больница» г. Барнаула. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на III съезде анестезиологов-реаниматологов Алтайского края, г.Барнаул, апрель 2008 год, наВсероссийской конференции анестезиологов реаниматологов, г.Омск, 9-12 сентября 2009 год, на научно-практической конференции «Новое в анестезиологии и реаниматологии», г.Барнаул, 21 мая 2010 года, на заседании краевого общества анестезиологов-реаниматологов Алтайского края, г.Барнаул, март 2011 год.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в которых отражены основные научные результаты диссертации, в том числе в 2 журналах, рекомендованных в перечне ВАК.
Объём и структура диссертации:
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 125 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения и заключения, выводов, практических рекоменда-
ций. Список литературы насчитывает 193 источника (из них 66 отечественных). Работа содержит 24 таблицы и 21 рисунок.
