Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11-44
1.1. Преимущества регионарной анестезии в акушерстве 10-15
1.2. Применение спиналыюй анестезии при кесаревом сечении 15-19
1.3.Артериальная гипотония основной побочный эффект спиналыюй анестезии 19-36
1.3.1.Влияние артериальной гипотонии на организм матери и плода 19-22
1.3.2.Совремеиные методы профилактики артериальной гипотонии 22-27
ГЗ.З.Методы прогнозирования артериальной гипотонии 27-30
1.3.4.Методы фармакологической коррекции артериальной гипотонии..30-36 1.4.Применение анализа вариабельности сердечного ритма в
анестезиологии и акушерстве 36-44
ГЛАВА 2. Материалы и методы 44-53
2.1. Критерии включения в исследование 44-46
2.2. Методика подготовки и проведения спиналыюй анестезии, критерии и условия коррекции артериальной гипотонии 46-48
2.3. Проведение активной ортостатической пробы и анализ вариабельности сердечного ритма 48-50
2.4. Методы статистического анализа данных 50-52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 54-95
3.1. Прогнозирование развития артериальной гипотонии у беременных на фоне спиналыюй анестезии 54-70
3.1.1. Общая характеристика беременных, включенных в группу прогнозирования 54-57
3.1.2. Клиническая характеристика беременных с нормальной реакцией и артериальной гипотонией во время спиналыюй анестезии 57-59
3.1.3. Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы беременных с нормальной реакцией и артериальной гипотонией во время спиналыюй анестезии 59-64
3.1.4. Исходы операции 64-70
3.2. Профилактика развития артериальной гипотонии у беременных на фоне спинальной анестезии 71-80
3.2.1. Сравнительная характеристика беременных группы контроля и группы вмешательства 71-73
3.2.2. Превентивная фармаколоіическая коррекция артериальной гипотонии 73-80
3.3. Оценка операционного стресса на этапах операции кесарева сечения 81-95
3.3.1. Мониторинг операционного стресса с помощью анализа вариабельности сердечного ритма 81-83
3.3.2. Сравнение параметров вариабельности сердечного ритма на разных этапах операции в группе контроля и вмешательства 84-87
3.3.3. Анализ нарушений ритма сердца на разных этапах операции :...88-95
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 96-124
4.1. Оценка эффективности прогнозирование развития аріериальной
іипоіонии у беременных во время спинальной анестезии 96-108
4.2. Эффективность фармакологической профилактики артериальной гипотонии у беременных перед проведением спинальной анестезии 108-115
4.3. Мониторинг операционного стресса во время кесарева сечения 115-122
Заключение 123-124
Выводы 125
Практические рекомендации 126-128
Список литературы
- Применение спиналыюй анестезии при кесаревом сечении
- Методика подготовки и проведения спиналыюй анестезии, критерии и условия коррекции артериальной гипотонии
- Клиническая характеристика беременных с нормальной реакцией и артериальной гипотонией во время спиналыюй анестезии
- Эффективность фармакологической профилактики артериальной гипотонии у беременных перед проведением спинальной анестезии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Артериальная гипотония (АГ) является наиболее частым и типичным
осложнением медикаментозной симпатэктомии, обусловленной спиналыюй
анестезией (СА) при проведении кесарева сечения. По данным различных
источников частота возникновения АГ во время СА колеблеіся от 21,6% до
80% (Корячкин В. А., Страшной В. И. 1997; М. Добсон 1998; Siddik S.M. с
соавт. 2000). Необходимость коррекции СА при оперативном
родоразрешении определяется: 1) высокой верояшостыо нарушения
функций со стороны центральной нервной системы (Шипунов В.И 2003;
Datta S., Alper M.N. 1982); 2) непрогнозируемым выходом показателей
центральной гемодинамики за оптимальные значения (Caplan R.A., Ward R.J
1998); 3) развитием серьезных осложнений при использовании
традиционных фармакологических средств коррекции гипотонии (Kluger М. Т. 2000); 4) негативным влиянием на плод (Kolatak Т. 1999).
Несмотря на высокую вероятность развития гипотонии па фоне медикаментозной симпатэктомии при проведении СА в настоящий момент пока еще не разработаны надежные методы предоперационного прогнозирования развития АГ, а также оценки возможной тяжести этою состояния (А.П.Зильбер Е. М., Шифман 1998). Предложенные П. Б. Цывьяном и И. П. Медвинским (1998) неинвазивная биоэмиидапемегрия, А. П. Зильбером и Е. М. Шифманом (1998) измерение конечно-диастолическою давления, J. G. Juzouman и D. 1. Mazaki (1996) трансі оракальная биоэмнидансметрия, М. Frolich и D.Caton (2002) определение уровня ЧСС -позволили выявить факторы предрасполагающие к развитию АГ. Однако авторы эгих работ выделили отдельные факторы , способствующие падению АД, не обьясняя причины возникновения АГ на фоне медикаментозной симпатэктомии. Дан ной проблеме в настоящее время уделяется большое
7 внимания, поскольку прогнозирование развития АГ позволяет улучшить качество проведения анестезии и сделать ее более безопасной (Антипин Д. П, Вайнштсйн Б. Д., 2004).
Ни один из известных методов профилактики АГ (тугое бинтование нижних конечностей перед операцией, инфузионная преднагрузка кристаллоидными и коллоидными растворами, наклонное положение женщины на операционном столе, применение непрямых симиатомиметиков) не обеспечивает удовлетворительную коррекцию гипотонии на фоне СА. Кроме того, использующиеся до сих пор в анестезиологии способы компенсации гипотонии имеют и определенные недостатки: 1) невысокую эффективность; 2) сложность дозирования; 3) усложнение операционной техники; 4) развитие реактивной гипертонии (Kee Warwick D. и соавт., 2000); 5) возникновение серьезных осложнений (Caplan R. A., Ward R. J. 1998).
В последние годы во многих областях медицины для коррекции АД стали использовать мидодрипа гидрохлорид избирательно действующий на периферические адренорецепторы сосудов, который лишен многих отрицательных эффектов присущих традиционным симпатомиметикам. Препарат имеет удобную фармакокинетику, безопасен и хорошо зарекомендовал себя при применении в терапии и неврологии (Тюрина Т.В., Хирманов В.Н. 2002; Швец Д. А. 2002; Axelrod F.B., Krey L.1995; Angeli Р. и соавт. 1998), при подготовке к проведению гемодиализа (Montognac R.,Clavel P. 2001). Активно изучаются возможности его использования в анестезиологии (Четверяков В. и toain\ 1999; Мамчип C.JI. и соавт.2003; Mancusi L. и соавт. 1987) и акушерстве (Стрижаков А.Н. и соавг. 2002).
Таким образом, в настоящее время но-прежнему остается актуальной разработка методов прогнозирования развития АГ на фоне СА, а также эффективных и безопасных способов ее профилактики и коррекции.
8 ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Цель исследования: разработка способов прогнозирования АГ вызванной проведением СА при кесаревом сечении и оптимальных схем ее профилактики.
Для осуществления поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:
Изучить факторы, определяющие вероятность развития АГ при СА.
Разработать эффективный метод прогнозирования АГ при СА.
Разработать эффективную схему предоперационной подготовки больных к проведению СА с целью профилактики развития АГ.
Изучить влияние АГ и других факторов операционного стресса во время КС на состояние ВНС с помощью анализа ВСР.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые исследовано состояние адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы при нормальной доношенной беременности на поздних сроках гестации с помощью анализа ВСР проведения активной ортостатическои пробы (АОП).
Проведена комплексная оценка вегетативного гомеостаз у беременных в зависимости от развития АГ на фоне СА. Показано, что при исходном преобладании активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), повышении ЧСС в покое, наличии постуральной ортостатическои гипотонии или тахикардии отмечается высокий риск развития АГ.
Изучена целесообразность назначения мидодрина гидрохлорида перед операцией кесарева сечения для профилактики развития АГ на фоне СА. Показана безопасность, высокая переносимость и эффективность применения мидодрина гидрохлорида для этих целей.
Изучено влияние АГ на состояние сердечно-сосудистой и ВНС во
9 ВПС во время операции кесарева сечения. Показано преимущество превентивной коррекции АГ с помощью мидодрина гидрохлорида у беременных до начала операции кесарева сечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Просі ота, экономичность, воспроизводимость и объективность математического анализа вариабельности сердечного ритма при оценке адаптационных возможностей ССС, позволяют рекомендовать данный метод для широкого использования в акушерских стационарах. Метод может применяться при проведении предоперационного анестезиологического осмотра для оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой и ВПС и с целью выявления беременных с высоким риском развития АГ во время СА.
Пероральный прием 5% 'раствора а-адреномиметика мидодрина гидрохлорида перед проведением СА является безопасным и эффективным методом профилактики развития АГ у беременных, обеспечивающим высокую стабильность параметров гемодинамики на всех этапах операции кесарева сечения.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертации внедрены в работу и учебный процесс кафедры ИПМО ГОУ ВІЮ «ВГМА им. Н.П.Бурденко» федерального агенства но здравоохранению и социальному развишю, отделения анестезиологии и реанимации роддома МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №10 «Электроника».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы представлены на конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (апрель 2005 года, Санкт-Петербург), на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины» ( июнь 2005 года, Белгород), конференции молодых
10 ученых и студентов Воронежской государственной медицинской академии им Н. Н. Бурденко (декабрь 2005 года, Воронеж).
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в центральной печати 1.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и включает в себя 30 таблиц и 11 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и библиографического списка, включающего 73 отечественных и 126 зарубежных источника.
Применение спиналыюй анестезии при кесаревом сечении
В процессе проведения спиналыюй анестезии и в послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения как незначительные, так и очень грозные.
При использовании во время СА смеси опиоидов и МА увеличивается сила действия и продолжительность моторного блока. (Kang F. С. и соавт. 1998). Это позволяет продлить анальгезию до 24 часов, но требует постоянного контроля за пациентом для своевременной коррекции возможных осложнений (Морган М. 2003; Saravanan S. и соавт. 2003).
Негативным моментом при применении опиодов является то, что использование наркотических анальгетиков может привести к угнетению дыхания. Дыхательно-депрессивный эффект морфина пропорционален его введенной дозе и резко выражен после интратекальной инъекции более 1 -2 мг (Morgan М. 1989). Кроме того, известно что, интратекальное применение наркотических анальгетиков увеличивает вероятность возникновения интраоперационной тошноты, выраженного кожного зуда и задержки мочи (Palmer С. М. и соавт. 1995; Saravanan S. и соавт. 2003; Nortcliffe S. А. и соавт. 2003). Наиболее безопасными, по мнению J.B. Craf и соавт. (1981); G. W. Ostheimer (1985), являются быстродействующие липофильные опиоды, такие как фентанил и суфентанил в связи с их трансплацентарным обменом. Эти препараты вводимые в дозе до 50 мкг для фентанила и до 5 мкг для суфептанила не вызывают респираторной депрессии и нейроповеденческнх нарушений у плода, не влияют на его оценку но шкале Ангар (Celleno D., Capogna G. 1988; Ngian S. К., Chong J. L. 1998).
В некоторых ретроспективных исследованиях описаны неврологические осложнения после спинальной анестезии (Kane R. Е. 1981; Моеп V. и соавт. 2000). По мнению авторов, серьезные неврологические осложнения встречаются в 1:13000 случаев. Одним из основных факторов, обуславливающих развитие неврологических осложнений при СА, является травма спинного мозга или его корешков во время пункции (Wildsmith JAW. 1989). По данным Дж. Эдварда Моргана (1998) риск развития данного осложнения ниже чем 1:10000. Исходя из этого можно сказать, что выраженный неврологический дефицит наблюдается редко.
Несколько чаще СА может осложниться асептическим менингитом, синдромом "конского хвоста", адгезивным арахноидитом (Аурой И., Сами К., 2003; Lee J. J., Parry II. 1991). Крайне редким осложнением (1:200000) является возникновение субдуральной гематомы, которое связывают с нарушением техники проведения процедуры (Akpek Е. А. и соавт. 1999).
В недавно опубликованных сообщениях показано наличие ранее неизвестных осложнений спинальной анестезии, таких как: выпадение волос (Wang L. Р. и соавт. 1987), нарушение зрения и развитие скатомы (De Lange и соавт. 1988), снижение слуха (Hussain S. S. и соавт. 1996), синдром "конского хвоста" вследствие нейротоксичности (Lambert D. II., Hurlay R. J. 1991).
Постпункционная головная боль (ПГБ) после СА по данным В. А. Корячкина и В. И. Страшнова (1998) встречается в 1,5-14% случаев. Не смотря на ощутимый прогресс в разработке инструментов и лекарственных препаратов, полностью устранить это осложнение не удается, хотя ПГБ не жизнеугрожающее состояние, оно может привести к стойкой заболеваемости, ограничивающей активность в послеоперационном периоде и последующей повседневной жизни. По данным Н. Lybecker и соавторов (1995) при опросе женщин с ПГБ около 18% имели незначительные ограничения двигательной активности, 31% имели умеренные ограничения и 51% значительные ограничения физической активности после операции.
Транзиторный неврологический синдром был описан в 1993 году для него характерны тупые, ноющие боли в ягодицах и конечностях, возникающие через несколько часов после анестезии и не сопровождающиеся моторными или сенсорными расстройствами. По мнению J. Freedman и соавторов (1998) данное осложнение встречается с частотой около 1,3%.
Перед началом анестезии при родоразрешении приходится учитывать возможные отрицательные эффекты, которые может оказывать тот или иной метод не только на состояние матери, но и плода.
По данным S. Wilson и D. J. Turner (1969) при проведении СА у плода не возникает вторичной депрессии, которая отмечается при использовании ингаляционных анестетиков и их проникновении через плацентарный барьер.
Недостаточная анальгезия, возникающая при поверхностной анестезии, вызывает значительное снижение плацентарного кровотока, в виду симпатической стимуляции и возникающие при этом последствия для плода непредсказуемы (Craword J.S. 1984).
АГ у матери, продолжающаяся более 4 минут, вызывает редуцирование плацентарного кровотока и ацидоз плода (Corke В. С, Datta S. 1984; Matorras R., Tacuri С. 2000). В тех случаях, когда при проведении С А эпизодов АГ не наблюдается, частота возникновения ацидоза у новорожденных одинакова при ОА и СА и чаще встречается у детей рожденных менее 7 баллов по шкале Апгар (Su J. 1993).
Оценивая влияние разных методов анестезии на частоту и тяжесть перинатального стресса у новорожденных Z. N. Kavak и соавт. (2001) пришли к выводу, что достоверной разницы среди новорожденных не было и ОА и СА не вызывают тяжелого перинатального стресса.
Методика подготовки и проведения спиналыюй анестезии, критерии и условия коррекции артериальной гипотонии
Все пациентки, включенные в исследование, не имели противопоказаний к проведению СА. Подіоговка и проведение анестезии осуществлялись по сгандаріам ASA (МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф. 1998). Перед операцией всем пациенткам производилось тугое бинтование голени и нижней трети бедра эластичными бинтами, обеспечение надежного венозною доступа осуществлялось путем венепункции периферической вены с постановкой катетера 18G. С целью поддержания венозною доступа осуществлялась инфузия 0,9 % раствора NaCl; предупреждение АКК осуществлялось путем наклона операционного стола на 15. Премедикация 1% раствора димедрола проводилась внутривенно в операционной.
Пункция субарахноидалыюго пространства выполнялась в асептических условиях, в положении лежа на левом боку. Уровень пункции L3-L4 или L2-L3.Обезболивание кожи и подлежащих тканей проводилось 2% раствором лидокаина. Для спинальной пункции использовались одноразовые иглы Spinocan диаметром 25-26G с интрадыосером.
В качестве анестеїика, вводимого в субарахноидалыюе пространство, использовался 0,5% раствор бупивакаипа в дозе 12,5-17 мг. Доза анестетика рассчитывалась в зависимости от роста пациентки и в среднем составляла: при росте ниже 160 см—12.5-14, при росте от 160 до 170 см 15-16 мг, при росте 170 и выше 17мг. Блок развивался на 5-8 минуте и считался достаточным, если уровень сенсорного блока достигал уровня Th5h6. После введения МЛ проводилась инфузия коллоидных растворов в объеме 500 мл.
Осуществлялась ингаляция кислорода 5-6-литров в минуту через лицевую маску. Sp02 составляла 95-99%. Случаев развития высокого блока о і мечено не было. Во время анестезии проводился стандартный мониторинг показателей САД, ДАД, ЧСС, насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом монитором «Тритон-31.1» (ООО «Тритон-Электроника» Россия). Измерения АД но методу Короікова проводились через каждые 2 минуты до извлечения плода и в последующем через каждые 5 минут до перевода родильницы в палату интенсивной терапии. Состояние новорожденного оценивалось но шкале Ангар (Шабалов II. П. и соавт. 1999).
Коррекция показателей гемодинамики осуществлялась при снижении САД на 30% от исходного или при появлении субъективных жалоб (тошнога, головокружение, звон в ушах и.т.д.). С этой целью использовался 5% раствор эфедрина внутривенно, дробно по 5 мг. Общий объем инфузии за время операции составлял от 1300 до 2100 мл. Кровоиотеря от 700 до 1000 мл. По окончании операции контроль за состоянием гемодинамики и течением раннего послеоперационного периода осуществлялся в палате интенсивной терапии на протяжении 2 суток, после чего больные переводились в послеродовое отделение. Перед переводом проводился опрос о желании женщин в последующем использовать этот метод.
В группу но профилактике АГ нами было отобрано 54 пациентки, которые случайным образом были поделены на контрольную іруииу, в которую вошли 31 беременная, и где не осуществлялась предоперационная профилактика АГ. Во вторую группу вошли 23 пациентки которые за 40-50 минут до начала СА получали нерорально 1% раствор мидодрина гидрохлорида (Гутрон Nycomed Austria GmbH) в дозе 0.25 мг/кг. Всем пациенткам СА выполнялась по вышеуказанному протоколу. Критериями АГ считалось снижение САД до 90 мм.рт.ст. и ниже или достижение 70% от исходного (Ivvama И, Ohmizo Н. 2002), а также любое снижение, сопровождающееся признаками ухудшения кровоснабжения головного мозга (Шипунов В.Н. 2003).
Возникшая во время СА АГ коррш ировалась болюсным внутривенным введением 5% раствора эфедрина но 10 мг до достижения эффекта.
Для того чтобы оценить возможные побочные эффекты мидодрина, описанные в исследовании М. Lamarre-Cliche., J. Cusson (1999), нами проводился опрос всех пациенток после приема мидодрина через 30-40 минут, после выполнения СМА и но окончании операции. Полученные результаты нами фиксировались в анкете с последующей их обработкой и сравнением для пациенток, получавших и не получавших мидодрин.
Клиническая характеристика беременных с нормальной реакцией и артериальной гипотонией во время спиналыюй анестезии
Все беременные в зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы на медикаментозную симпатическую денервацию, возникшую во время СА, были разделены на две основные подгруппы. В первую вошло 26 (46,4%) женщин, у которых не было симшомов снижения церебральной перфузии и не происходило падение САД на 30% и более от начального уровня. Во вторую подгруппу было включено 30 (53,6%) пациенток, у которых после СА происходило существенное снижение САД на 30% и более от исходного значения и наблюдались характерные признаки нарушения артериального кровоснабжения головного мозга в виде тошно і ы, рвоты, головокружения, «звона в ушах» или «потемнениях в глазах».
Основные физикальные показатели беременных в двух подгруппах представлены в таблице 8. Важн о огмегить, что при сравнении этих параметров достоверных различий между ними получено не было, кроме ЧСС в состоянии покоя. В первой подгруппе разброс значений ЧСС составил от 76 до 85 уд/мин с медианой равной 84 уд/мин, а во второй - от 78 до 96 уд/мин с медианой равной 90 уд/мин (р=0,0254; критерий Манна-Уитпи). .
При анализе клинических данных было установлено, что у беременных и в первой и во второй ііоді руинах в анамнезе наблюдались ранее доброкачественные нейрорефлекторные обмороки (вазовагальные, ортостатические, никтурические),- а также эпизоды ЛГ до и во время настоящей беременности. Сравнение по эгим парамеграм не выявило достоверных различий между изучаемыми выборками. АГ наблюдалась у 13 (50%) в первой подгруппе и - у 13 (43%) во второй подгруппе (р=0,6179; критерий %), а нейрорефлекторные обмороки - у 6 (23%) в первой подгруппе и - у 5 (17%) во второй подгруппе соответственно (р=0,5471; критерий х2).
Сравнительный анализ данных акушерского статуса в обеих подгруппа представлен в таблице 9. При сравнении этих параметров достоверных различий, между изучаемым выборками, получено не было.
С целью оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы накануне операции при проведении анестезиологического осмотра всем беременным выполнялась АОП, во время которой дополнительно осуществлялась непрерывная запись ЭКГ для последующею математического анализа ВСР.
При проведении АОП реакция сердечно-сосудистой системы была разнонаправленной и классифицировалась в соответствии с описанными ранее критериями как IIP на ортостаз, ПОТ и ОГ. Исходное значение основных параметров гемодинамики и их изменения во время АОП представлены в таблице 10.
Сравнение параметров показало, что в исходных условиях женщины с HP на ортостаз имели достоверно более низкую базовую ЧСС, чем женщины с ПОТ (84 vs 94 уд/мин; р=0,005; критерий Манна-Уитни с учетом поправки Бонферрони), но более высокий уровень САД, чем в у пациенток с ОГ (108 vs 120 мм.рт.ст.; р=0,0074; критерий Манна-Уитни с учетом поправки Бонферрони). В то же время прирост ЧСС в вертикальном положении достоверно был самым большим из трех подгрупп среди беременных с ПОТ (31,8% vs 17,9% и vs 14,3%, р=0,0049 и р=0,0151 сооїветственно для ПОТ, HP и ОГ; критерий Манна-Уитни с учетом поправки Бонферрони). С целью проверки гипотезы о влиянии исходного состояния ССС на вероятность возникновения АГ после насіуиления полной симпатической медикаментозной денервации было проведено сравнение частоты развития этою осложнения в подгруппах с разным типом реакции на орюстаз. При этом в подгруппах с HP на оргостаз, ПОТ и ОГ частот а развития АГ составила соответственно 20 (48,8%), 6 (75%), и 6 (85,7%) и достоверно между подгруппами не различалась (р=0,2885; критерий -), что вероятно, объяснялось небольшим объемом выборок. После объединения женщин с ПОТ и ОГ в одну подгруппу - подгруппу с неадекватной реакцией на ортостаз было выполнено повторное сравнение частоты развития АГ. Как видно из таблицы 11 у беременных с ПОТ или ОГ отмечалась тенденция к более частому возникновению АГ на фоне СА (р=0,0655).
Эффективность фармакологической профилактики артериальной гипотонии у беременных перед проведением спинальной анестезии
С целью изучения эффективности а-адреномиметика мидодрина гидрохлорида для предупреждения развития АГ во время операции кесарева сечения последовательно случайным образом были сформированы іруппа контроля и группа вмешательства, в которые вошли женщины с і сопоставимыми сроком гестации, ИМТ, прибавкой веса, акушерским статусом и степенью анестезиологического риска по шкале ASA. В тоже время в связи с ограниченным объемом выборок в контрольной группе беременные были старше но возрасту. В силу эгого в данной группе было больше повторнородящих, а показаниями к операции кесарева сечения достоверно чаще являлся рубец на матке.
Предоперационная подготовка в двух группах проводилась но общепринятой в акушерской анестезиологии методике. Единственное отличие на этапе подготовки к проведению СА заключалось в том, что пациентки из группы вмешательства за 50-60 минут до сиинальной пункции получали per os 5% раствор мидадрина гидрохлорида из расчета 0,25 мг/кг. В группе доза мидодрина колебалась от 15 до 20 мг.
В нашем исследовании дозы мидодрина гидрохлорида оказались сопоставимы с дозами, коюрые использовали в своей работе В. В. Четвериков с соавторами (1999). Эгим исследователям удалось показать, что у пациентов, которым за 15 минут до начала анестезии вводился внутривенно раствор мидодрина гидрохлорида в средней дозе 10-15 мг, частота возникновения АГ была ниже.
Благодаря профилактическому назначению мидодрина гидрохлорида частота развития АГ в группе вмешательства составила всего 17%, в тоже время в группе контроля частота этого события составила 52%, при этом происходило снижение абсолютного риска развития АГ на 35%. Относительный же риск возникновения АГ на фоне профилактического приема а-адреномиметика составил 0,33 с 95% доверительным интервалом от 0,12 до 0,87 и отношение шансов - 0,20 с 95% доверительным интервалом от 0,05 до 0,74. В исследовании М. A. Frolich и D. Caton (2002) было показано, что профилактическое использование эфедрина гидрохлорида снижает в среднем риск развития АГ на 30%.
В 2002 году была опубликована работа Н. Ueyama и соавторов (2002), коюрые изучали эффективность применения растворов эфедрина гидрохлорида и фенилэфрина с целью коррекции АГ, возникающей во время СА. Исследователям удалось за счет внутривенного введения раствора эфедрина гидрохлорида в дозе 40 мг в течение 5 мин сразу же после выполнения СА снизить частоту развития АГ до 10%.
Однако, по мнению В. II. Шииунова (2005) достаточно часто применение эфедрина гидрохлорида сопровождается реактивной гипертензией. При использовании фенилэфрина в дозе 40-100 мкг П. Ueyama и соавторы (2002) отмечали стабильные показатели гемодинамики на протяжении всей анестезии. Однако в связи с особенностями фармакокинетики действие фенилэфрина было не продолжительным по времени и требовало повторного введения препарат. Кроме того, фенилэфрин за счет подъема АД и рефлекторного усиления тонуса вагуса способствовал развитию выраженной брадикардии.
Хотя ряд исследователей (К. Steinbach, P. Weidinger., 1973) и упоминают о возможности снижения ЧСС при действии мидодрина гидрохлорида за счет вторичного усиления парасимпатической активности на фоне повышения общего периферического сосудисюго сопротивления и АД, в нашей работе таких эффектов в группе вмешательства зафиксировано не было. Средняя ЧСС в группе вмешательства, зафиксированная на разных этапах операции кесарева сечения, не снижалась ниже 70 уд/мин. И если и была ниже, то только в самом начале операции непосредственно перед выполнением СА, когда на фоне мидодрина гидрохлорида могло происходи і ь небольшое замедление ЧСС (89 vs 95 уд/мин).
Поскольку в двух исследуемых группах использовались одинаковые методы предоперационной подготовки, а также применялись одинаковые дозы анестетика, вес выявленные во время операции гемодинамические различия могли объясняться лишь фармакодинамическими эффектами мидодрина гидрохлорида и эфедрина гидрохлорида.
При этом у беременных,- которым назначался перед операцией мидодрина гидрохлорид, наблюдалось достоверно менее выраженное, почти в 2 раза, снижение систолического и диастолическое АД, соответственно 12,5% vs 27,3% и 14,3% vs 31,3%.
Аналогичные гемодинамические эффекты отмечает в своей работе В. В. Четвериков с соавторами (1999) в группе, где использовался мидодрина гидрохлорид, среднее динамическое давление было на 7-12%, ударный индекс на 5-15%, а сердечный индекс на 9-19% выше, чем в контрольной группе.
При изучении показателей гемодинамики в обеих группах на разных этапах операции были выявлены следующие закономерности.
На столе перед выполнением СА (I этап) у беременных контрольной группы наблюдалась более высокая ЧСС, что, но мнению Р. М. Баевского и соавторов (1984), может объясняться дополнительной активацией симпашческого отдела ВИС на фоне психоэмоционального стресса. При эгом в группе вмешательства прием мидодрина гидрохлорида, как уже было отмечено, за счет усиления тонуса вагуса приводил к менее выраженному увеличению ЧСС.
Похожие результаты были получены в работе Г. Petelez и соавторов (1993), которые также отмечали умеренное снижение ЧСС после внутривенною введения мидодрина гидрохлорида у папиешов с эссенциалыюй ортостатической гипотонией. По мнению авторов это было связано с тем, что мидодрина гидрохлорид вызывал сдвиг симпаювагалыюго баланса в сторону ваготонии, чю подтверждалось результатами спектрального анализа ВСР.
![Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4270/178134.png "Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Иванов Алексей Вячеславович")
