Введение к работе
Актуальность темы. В последнее десятилетие в онкологических стационарах существенно увеличилась доля пациентов с сопутствующими ССЗ, прежде всего ИБС, следствием осложненного течения которой являются часто встречающиеся у этого контингента больных аритмии сердца [ Козлов И.А., 2005; Хороненко В.Э., 2009, Tote S., Grounds R., 2006; Steven A., Rothman M., 2007]. Мировой опыт по изучению влияния периоперационных нарушений ритма и проводимости сердца на исход хирургического лечения показал, что они занимают 2-е место среди причин смерти от ССО, уступая острому инфаркту миокарда, и значительно отягощают течение основного заболевания и его прогноз [Fleisher L.A., Eagle K.A., 2001; Priebe H.J., 2005, Zhilin Qu, James N., 2006; Fleisher LA, Beckman JA , 2007; Wu WC, Schifftner TL , 2007]. Благодаря широкому внедрению в клиническую практику новых АА препаратов, эффективность которых доказана в широкомасштабных рандомизированных исследованиях [ Johann A., Thomas W., 2004; Brady AR, Gibbs JS, 2005; Yang H, Raymer K, 2006; POISE study group, 2008], нарушения ритма сердца в повседневной жизни часто бывают бессимптомными и не приводят к декомпенсации кровообращения. Однако во время анестезии и операции, когда СС система испытывает повышенные нагрузки, связанные с изменением объема циркулирующей крови, ИВЛ, значимыми колебаниями АД и ЧСС, дополнительным к АА депрессивным влиянием препаратов для наркоза, возможно развитие жизнеугрожающих нарушений проводимости и аритмий, требующих незамедлительной коррекции [ Ревишвили А.Ш., 2003; Козлов И.А. 2004; Мороз В.В., 2007; Осипова Н.А., Хороненко В.Э., 2007; Torres M, Short L., 2002; Yeager MP, Fillinger MP, 2005; Thomas H. Marwick, 2009; Feringa HH, 2009]. По данным литературы и результатам собственных исследований на сегодня не вызывает сомнений тот факт, что отмена предшествующей СС терапии, обладающей пульсурежающим действием, не приводит к снижению числа периоперационных ССО, а напротив увеличивает их [ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines, 2009; Willem-Jan Flu; Jan-Peter van Kuijk, 2009]. Применение широко используемых для коррекции брадиаритмий холинолитиков (атропин) может быть неэффективно у 38% пациентов, которые ранее получали блокаторы b–адренергических рецепторов (БАБ) или АА терапию для лечения ССЗ [Хороненко В.Э, 2008], а использование с этой целью симпатомиметиков является нецелесообразным, так как увеличивает потребность скомпрометированного ишемией миокарда в кислороде и, вместо желаемого результата, в виде увеличения ЧСС и стабилизации гемодинамики, может привести к развитию острого коронарного синдрома и тахиаритмий [Голицын С.П., 2005; Мареев В.Ю. 2005]. Использование АА препаратов на этапах операции и анестезии может быть опасно, так как все они, за исключением препаратов калия, обладают проаритмогенным эффектом и способны усугубить исходные нарушения ритма сердца и проводимости на фоне взаимодействия с препаратами для анестезии [Fleisher LA, 2007; Fleischmann KE, Beckman JA, 2009], а также изменения фармакокинетики и фармакодинамики данных препаратов при наличии волемических и электролитных расстройств, свойственных онкологическим пациентам. В свою очередь, интраоперационная коррекция нарушений сердечного ритма и проводимости с использованием немедикаментозных методов, в частности, временной чреспищеводной электростимуляции предсердий или внутрисердечной электрокардиостимуляции, внедренных в повседневную практику МНИОИ им. П.А.Герцена, возможны только в условиях высокотехнологичных медицинских учреждений, так как требует специальной подготовки медицинского персонала и технического оснащения.
На сегодняшний день нет единого подхода к ведению этого контингента больных на этапах хирургического лечения, поэтому представляет интерес разработка оптимальной тактики диагностического обследования, выбора антиаритмической терапии, компонентов и метода анестезии для пациентов с высоким риском развития периоперационных нарушений ритма и проводимости сердца.
Учитывая вышесказанное, проблема прогнозирования риска и профилактики периоперационного развития или усугубления уже имеющихся нарушений сердечного ритма и проводимости а также выбора таких компонентов предоперационной терапии и методов анестезии, которые позволяют их минимизировать и обеспечить безопасность и комфортность пациента во время оперативного вмешательства, сохраняет свою актуальность и перспективность.
Цель исследования
Повышение безопасности и качества анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у онкологических пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и высоким риском развития интраоперационных аритмий путем оптимизации предоперационной терапии и выбора компонентов и метода анестезии.
Задачи исследования
-
Определить частоту и характер периоперационных нарушений ритма сердца в условиях разных видов анестезиологического обеспечения (внутривенная общая анестезия, ингаляционная общая анестезия, сочетанная внутривенная общая и эпидуральная анестезия, сочетанная ингаляционная общая и эпидуральная анестезия) путем оценки результатов непрерывного мониторирования ЭКГ по Холтеру у пациентов.
-
На основании полученных данных определить показания к целенаправленному назначению эффективного метода анестезиологического пособия, позволяющего снизить риск развития периоперационных аритмий сердца.
-
Установить наиболее безопасные с точки зрения риска развития или усугубления аритмий сердца компоненты анестезиологического обеспечения, исключающие неблагоприятное взаимодействие с антиаритмическими препаратами.
-
На основании полученных данных оптимизировать схему предоперационной диагностики и антиаритмической терапии и разработать алгоритм выбора анестезиологического пособия, позволяющий снизить риск развития периоперационных аритмий у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Научная новизна исследования
Разработан алгоритм предоперационного кардиологического обследования для выявления риска разных видов аритмий сердца, тактики дифференцированного выбора эффективных и безопасных вариантов антиаритмической периоперационной терапии и методов анестезии с учетом исходных нарушений ритма и их коррекции.
Практическая значимость работы
В настоящем исследовании проанализированы и научно обоснованы подходы к предоперационной диагностике и коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости и разработан алгоритм, позволяющий оптимизировать предоперационное обследование и подготовку онкологического больного с сопутствующими аритмиями сердца к предстоящему оперативному вмешательству. Впервые предложен алгоритм выбора компонентов и метода анестезии, позволяющий обеспечить безопасное течение анестезии и послеоперационного периода у пациентов с высоким риском развития или усугубления нарушений ритма и проводимости сердца. Установлены показания к использованию видов анестезиологического пособия в зависимости от исходного аритмогенного статуса и состояния проводящей системы сердца. Определены способы медикаментозной и специальной немедикаментозной коррекции возникающих периоперационных нарушений ритма и проводимости сердца.
Положения, представляемые на защиту
-
В современной клинической практике не существует единого мнения и четко разработанного подхода к периоперационному ведению пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца, что приводит к ошибкам в тактике обследования и подготовки к оперативному вмешательству такого контингента больных. Разработанный алгоритм диагностики и выбора метода анестезии у пациентов с высоким риском развития аритмий позволяет оптимизировать периоперационное ведение таких пациентов, расширить показания и снизить риск хирургического лечению онкологического заболевания.
-
Для коррекции аритмий пациенты с сопутствующими ССЗ на этапах хирургического лечения нуждаются в кардиальной терапии, преимущественно препаратами пульсурежающего (БАБ, ндАК, АА) действия, эффекты которых при взаимодействии со средствами для анестезии могут приводить к развитию неконтролируемой брадикардии и гипотензии, а их отмена в предоперационном периоде к срыву компенсации СС нарушений. Разработанный алгоритм диагностики и выбора метода анестезии позволяет минимизировать неблагоприятное взаимодействие средств анестезии с кардиотропными препаратами, изменения в системе гемо- и кардиодинамики и избежать декомпенсации имеющихся расстройств.
-
Все современные методы анестезиологического пособия способствуют увеличению эктопической активности сердца вне зависимости от характера предшествующей антиаритмической терапии. Степень увеличения эктопической активности зависит от компонентов анестезии и их дозы.
-
Использование в раках анестезиологического пособия эпидуральной симпатической блокады у больных с исходными нарушениями проведения сердечного импульса в 20% случаев приводит к развитию гемодинамически значимой брадикардии, устойчивой к действию холинолитиков, для коррекции которой целесообразно использование специальных немедикаментозных способов - временной чреспищеводной или внутрисердечной ЭКС.
-
Разработанный алгоритм диагностики и тактики выбора метода анестезии у пациентов с высоким риском развития периоперационных аритмий сердца позволяет в зависимости от исходного вида нарушения сердечного ритма и проводимости определить показания к использованию наиболее безопасного с точки зрения их усугубления вида анестезиологического пособия.
Внедрение результатов исследования
Разработанный в результате проведенного исследования новый подход к выбору компонентов и метода анестезии для пациентов с высоким риском развития или усугубления периоперационных аритмий успешно применяется в практике повседневной работы МНИОИ им.П.А.Герцена в течение последних 3 лет. Ведение больных согласно предложенному алгоритму позволило снизить число периоперационных осложнений в 2,3 раза и расширить показания к хирургическому лечению пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения анестезиологии ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.Москвы, 1-го хирургического отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №52 Департамента здравоохранения г.Москвы.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских научных конференциях и конгрессах с международным участием: Заседании московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Москва, декабрь 2010г.; XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», Москва, ноябрь 2011г.; Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2012», Санкт-Петербург, февраль 2012 г.; IX Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии", май 2012г.
Публикации результатов исследования
Теоретические положения и практические разработки по прогнозированию и профилактике аритмий сердца при обширных абдоминальных онкологических операциях отражены в 4 научных работах.
Объем и структура диссертации
