Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Периоперационный период является значительным стрессовым фактором для всех систем организма, причем, наибольшее воздействие испытывает сердечно-сосудистая система ( Russel W.J. et al., 1981; Murthy S. et al„ 1986; Reves J.G. et al., 1990). Стрессорная стимуляция во время эндотрахеальной интубации, разреза кожи, срединной стернотомии и других манипуляций за счет активации симпато-адреналовой системы приводит к возрастанию числа сердечных сокращений и увеличению артериального давления. Эти эффекты, наряду с повышением работы сердца, ведут к резкому возрастанию потребности миокарда в кислороде. В этих условиях у больных со скомпрометированным коронарным кровотоком значительно возрастает риск возникновения ишемии миокарда. У пациентов с пороками сердца, особенно при наличии гипертрофии миокарда, возникновение тахикардии и артериальной гипертензии также может усугублять дисфункцию сердца и вызывать нарушение его производительности (Rao T.L.K. et al., 1983; Slogoff S. et al., 1985; Thomson I.R. etal., 1985).
Для коррекции артериальной гипертензии и тахикардии в периоперационном периоде у кардиохирургических больных в основном используются препараты трех групп : нитраты, антагонисты ионов кальция и р-адреноблокаторы.
В настоящее время при операциях на сердце накоплен большой опыт применения нитратов и антагонистов ионов кальция, а также неизбирательных р-адреноблокаторов ( Аншелевич Ю.В., 1980; Бунятян А.А. и др.,
1984, 1989; Дарбинян и др., 1986; Рейнгардене Д.И., 1986; Chiarello М. et al., 1976; Kaplan J.A. et al., 1976; Hood D.D. et al., 1983). Однако, препараты этих групп наряду с несомненными достоинствами не лишены существенных недостатков. В частности, неизбирательному внутривенному р-адренобло-
катору пропранололу свойственны плохая управляемость (период полувыведения колеблется от 2-х до 5-й часов) и риск таких серьезных побочных эффектов, как гипотензия, брадикардия, бронхоспазм (Рынков А.Э. и др., 1994; Frishman W.H., 1985; Merin R.G.,1972).
В связи с этим, появление нового (J-1-адреноблокатора ультракороткого действия эсмолола (Brevibloc HCI, "Du Pont Pharma") с периодом полураспада 9 минут открывает новые возможности в регуляции ритма сердца и артериального давления у кардиологических больных.
В то же время широкий круг вопросов, связанных с использованием селективных (3-1-адреноблокаторов ультракороткого действия у
кардиохирургических больных во время анестезии и операции остается малоосвещенным. Прежде всего это касается вопросов безопасности и эффективности интраоперационного применения эсмолола. Не нашла полного отражения в литературе оценка его влияния на центральную гемодинамику, на малый круг кровообращения и вентиляцию. Остаются дискутабельными вопросы об оптимальных дозах и способах применения эсмолола в периолерационном периоде.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучение, обоснование и внедрение в клиническую практику кардиоанестезиологии метода управляемой р-1-адреноблокады с помощью нового селективного р-1-адреноб локатора ультракороткого действия - эсмолола.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ!
1. Определить влияние ($-1-адреноблокады с помощью эсмолола на
гемодинамику большого и малого кругов кровообращения и, механику дыхания.
2. Оценить эффективность и безопасность интраоперационного
использования эсмолола для предупреждения и лечения тахикардии и
артериальной гипертензии у больных ИБС и пороками сердца.
3. Разработать методику болюсного и инфузионного введения зсмолола на различных этапах анестезиологического пособия и операции у кардиохирургических больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: В представленой работе впервые произведена комплексная оценка влияния селективной р-1-адреноблокады с
помощью зсмолола на гемодинамику большого и малого круга в условиях атаралгезии и тотальной внутривенной анестезии у больных при реконструктивных операциях на сердце.
Проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности Р-1-адреноблокады у больных с клапанными пороками сердца и пациентов с ИБС в зависимости от производительности сердца, уровня волемии, предшествующей терапии Р-блокаторами и других факторов.
На основании изучения влияния зсмолола на механику дыхания и сосудистый тонус подтверждена его селективность в отношении р-1-адрено-рецелгоров в используемых дозах у кардиохирургических больных в условиях атаралгезии и тотальной внутривенной анестезии.
Научно обоснованы оптимальные лечебные и профилактические дозы зсмолола, применяемые во время интубации трахеи и на травматичных этапах операции у кардиохирургических больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: Разработанные методики болюсного и инфузионного введения нового ультракороткого селективного р-1-адреноб локатора зсмолола на различных этапах анестезии при операциях на сердце значительно расширяют возможности анестезиолога в лечении и профилактике тахикардии и артериальной гипертензии у кардиологических больных, что способствует повышению безопасности кардиохирургических вмешательств.
Результаты проведенных исследований позволяют обоснованно рекомендовать использование р-блокады с помощью зсмолола для стабилизации сердечного ритма и артериального давления в
послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Эсмолол может применяться также в анестезиологической практике при других видах хирургических вмешательств для профилактики и лечения гипердинамического синдрома.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Разработанный комплекс методик лечебного и профилактического использования р-1-адреноблокады
на основе эсмолола внедрен в практику анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сердце в НЦХ РАМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Данные, полученные в ходе исследования были доложены на IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, май 1994 г.) и на 9-м ежегодном собрании Европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов (Турку, Финляндия, 1-4 июля 1994 г.).
Основные положения и выводы диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции отделений НЦХ РАМН.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственнных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя отечественной (28) и зарубежной (122) литературы. Диссертация изложена на {^/страницах машинописного текста и содержите таблиц »*/_ рисунков.
