Введение к работе
'ртаций J
' " Хирургическое лечение осложненных и распространенных фори
туберкулеза и хронических неспецнфзческих заболеваний легких является актуальной проблеми в современной торакальной хирургии. Среда больных туберкулезом 70$ нкевт патология органов дыхания, аз них 40$ - распространенное и ослостенныз форгш. 3 Казахстане погребяооть в хирургическом язченпп туберкулеза легких у взрослых составляет IIJ5 (А.Д.Дпунусбэкоз а соавт., 1988). Частота послеоперационных осложнений у лиц, оперированных по поводу распространенного н осложненного процесса в легких, остается высокой, доотлгая по данным отечественных авторов - 40-60$ (Ю.Ы.Ре-пен, 1981; И.Н.Зшзон, 1985; И.М.Сгзпуха, 1987), тогда как за Рубеком этот показатель значительно низе - I8$(courand н., 1960; Cade J.р., 1986). Частота послеоперационной летальности у пациентов, оперированных на единственном легкой по данные Л.К.Богу-» иа составляет 33% (1983), при хирургических виепатэльотзах по поводу бронхиальных евкпзй - 24-3 (В.Н.Александров, 1984; Ю.М. Репин, 1984). Следует отметить такае, что больные о распространенными и оололяошнаш формеди туберкулеза легких подзоргсятоя обширным травматичный оперативным вмешательствам, которга бывают зачастую шогоэтапныии, сопрозоздащикася значительяой крозо-поторей, оообенно при большом количестве плевральных орецений. Обширные торакоияоплаотики, сопроводдаютоя резекцией ребер, больших ыкшечннх пластов, повреждением сосудов в нервных сплетений. Методики анеотезаа у этих больных доланн обоопечить достаточный уровень анестезиологической защиты.
Нарушение газообмена и кровообращения у больных о отягоцэн-ншш формами туберкулеза обусловлено массивной деструкцией капиллярного руола (Р.Раданова в ооозт., 1974), что сопроводдаетоя прогреоовровеннвы хронической дагочно-дыхатвльной недостаточности
(Ю.Н.Жилвн, 1981) о явлениями гипоксешш и гшокоичеокой легочной вазоконстрикции сосудов малого круга кровообращения (Г.А.Бо-рнсенко, 1986). Длительная интоксикация, гипоксвшя, повышение давлення в снотемо малого круга кровообращения приводят к формированию легочного сердца (Н.Н.Коваленко, 1981; Н.Ш.Іветодзо,198) Т.ВЛіацуяевпч, 1985).
Отечэствэнные а зарубеашз авторы указывалт на артериальную пшокоеиию при коллапое опораруегого легкого (ИОВ), как слэдст-вие создащнхоя иефазиологнческих условий, приводящих к возрастанию внутрнлегочного шунтирования и прочим патологический изменениям (О.А.Долнна Е соазт., 1973; В.Д.Ызлееов, 1967;Сарап, 1980 Soherer к. et al.,1983; Brandshaw е.о.,1983). Разработка различных катодов снестозиожогичеокой защатн, при нарушениях гавообю-на. на основно етапе хирургического вмешательства, для больных с малой дыхательной поверхностью оказалась неэффективной. При этом отштиы, что Еооладования ВЧ ИВЛ на малый круг кровообравр-ния у больных с доходной гипертензией, легочным оердцам, редуци рованннц лз точным кровотоком в литературе освецзны недостаточно Больеоё объем научных исследований, посвященных влиянию ВЧ ИВЛ на показатели кровообращения, КОС п газы крови не затронули аспекта воздействия метода вентиляции на больных с туберкулезным поражениеы единственного легкого. В связи о этим возрастает зна чение исследований, посвяеэнннх влиянии ВЧ ИМ у больных с туберкулезным поражением единственного легкого, о явлениями пнев-москлзроза и пневкофаброза, увеличиващих "жесткооть" легкого.
Разработка и внедрение в практику комплекса мер, по уотране нею гипоксических повреждений в интраоперационном периоде, вклю чая изучение действия различных способов ИВІ, в той числа ВЧ ИВ у больных о низкой дыхательной поверхностью, исходной гьпертекз ей малого круга кровообращения, легочным сердцем, даот возможно
- з -научно обосновать их применение, выявить показания и противопоказания к их использованию.
В этиологии послеоперационных пневмоний и ателектазов ведущее место занимают интраоперационные аспирационные осложнения. Особую опасность они представляют при операциях на единственном легком. В повышении безопасности хирургического лечения туберкулеза и хронических неспецифичеоких заболеваний легких значительное место занимает проблема методов профилактики аспнрационных осложнений, особенно при синдромах "обильно влажного легкого" и "негерметичного легкого".
Исходя из этого, оптимизация анестезиологического обеспечения в интраоперационном периоде подразумевает разработку методов ИВЛ, анестезии, которые бы удовлетворяли оледующим требованиям:
обеспечение адекватного газообмена на всех этапах анестезии и операции, способствуя профилактике интраоперационных гипок-сических повреждений,
создание оптимальных условий для легочного кровообращения со снижением давления в системе малого круга, особенно у больных о исходной легочной гшертензией,
индивидуализация методов ИВЛ и анестезии для каждого больного - с учетом тяжести процесса, исходных и интраоперационных функциональных нарушений, характера и этапа хирургичеокого вмешательства.
Цель и задачи исследования.
Повышение безопасности и эффективности хирургического лечения больных о распространенными и осложненными формами туберкулеза и хроническими неспецифическими нагноитвльными заболеваниями легких посредством оптимизации методов анеотезии и ИВЛ.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
разработать комплекс мер анестезиологической защиты, обеспечивающих адекватное обезболивание в условиях обширной хирургической травмы, а также профилактику интраоперационных гипокоичес-ких повреждений (включая мэры профилактики аспирационных осложнений),
-
обосновать и адаптировать методику многокомпонентной сбалансированной тотальной внутривенной анестезии на основе постоянной дозированной инфузии кетакина, в хирургии туберкулеза и ХНЗЛ, позволяющей использовать для ИВЛ гипероксические дыхательные ошс;
-
предложить новые подходы к проблеме ИВЛ для обеспечения адекватного газообмена у пациентов с исходно низкой дыхательной поверхностью и редуцированным легочным кровотоком о использованием традиционных, сочетании и специальных способов ИВЛ, в том числе ВЧ ИВЛ, в зависимости от степени исходных нарушений газообмена, легочной гяпертензни, а такке вида и этапа хирургического вмешательства,
-
изучить состояние кровообращения большого и малого круга и влияние на него некоторых биологичеокя активных веществ при разных способах многокомпонентных методик обшей анестезии.
НАУЧНАЯ Н0ВИЗІА ИССЛЕДОВАНИЙ Впервые о использованием прямых методов оценю, легочного кровообращения и центральной гемодинамики объективизировано исходное состояние систем дыхания и кровообращения у больных с осложненными и распространенными формами туберкулеза и хроническими неспецифяческими нагноительными заболеваниями легких. Установлены патофизиологические нарушения, вызванные основным заболеванием, приведшие к исходной гипокоемии, гипертензии малого круга кровообращения, формированию легочного сердца на фоне значительного снижения вентиляционной поверхности и массивной деструкции капиллярного руола.
Виявлена эффективность тотальной внутривенной анеотазпи на
оснозе инфузпн кетемяна с применением гнперокспческпх дихателв-ннх сі-зсей на всох этапах аноотззнп. Установлено, что в основа стпмужлрувцэго действия этого гатода анестезии на крсвообрапэпсз п оптеглзсцип газообмена лзезт укэренпся актЕзедпя оЕгпаго-одро-налззой сЕстепн у болк:пх о калой пенталяцЕонной поверхности.
Доказши угзвтанг.о опяато-адрзнаяоБоц слотами о одновреі^з-пой депрасоной кровообрацзнЕя на всех этапах хирургического гс:э-Еатэльотза в условиях атаралгезви при операциях на легких у больных о нязкаш резервами дихання н кровообращения, гппертензпоО в системе малого круга.
Обосновано прш'знонно дифференцированного гатода искусствея-ной вентиляции легких с вспользованпвіл вксокочастотной поддергхз оперируемого легкого п традиционной вентиляцией контралатераль-ного легкого на основном этапе хирургического вкэштельстза у больных с низкой дыхательной поверхностью, исходной гипоксемиой, гппертензпей в сиотемз палого круга кровообращгнпя. Установлено, что ВЧ ИВЯ не показгла у большее при операциях па единственном легком о явлениями пнешооклероза а пневкофиброза. Доказано, что эффективный газообмен у этих больных koejt быть достигнут в условиях тотальной внутрЕвенной анестезии на основе енфузии кэта-иапа с применением ГЕпероколческоЗ дыхательной сиасп на всох этапах анеотззип а операции.
I. Результаты проведенных исследований позволяли паи паучяо обосновать и раоширлть показания к применению тотальной внутривенной анестезии на осново ннфузии кетамша в случаях легочной гипертензии, перегрузки правых отделов сердца, иоходной гкпок-семии; пульмонэктомиях, грансотарнальных трансперакардиальных окклвзиях главного бронха, обшнрнцх торакомиопластиках.
-
Обосновано и доказано использование дифференцированного метода вентиляции у больных о низкой дыхательной поверхностью, редуцированным легочныл кровотоком, о синдромом "обильно влажного легкого", "негердкзтичного легкого".
-
Показано, что использование ВЧ ИВЕ на основном этапе операции, при хирургичеоких вїзпательотзах на единственном легкого, приводит к па рушении газообмена, развитии гипоксешш, ишеркар-бни, значительному приросту внутрилегочного шунтирования на фоне явлений пневкосклзроза, пкэвыофдброза приводящих к увеличении "Еесткоста" легкого. Эффективный газообшн у больных с поражением единственного легкого обеспечивается применением обьеіао-циклической ИВЛ о использованием гиперокспческой дыхательной cis-сп на всех этапах анестезин и операции.
Реалпзапия результатов работа. Описызаемкэ ютодпки анестезии и вентиляции, а такта комплекс ілзр по оптимизации анестезиологического обеспечения внедрены в практику п применяются в отделении анестезиологии и реанимации Казахского научно-исследовательского института туберкула за, хирургических отделениях Кокчетавс-кого, Гурьевского, Джамбульского, Уральского областных противотуберкулезных диспансеров.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции отдела анестезиологии ЕНЦХ АШ СССР 30 мая 1989 г., на научно-практической конференции отделения анеотезиологаи и интенсивной терапии, на ученом совете Казахского НИИ туберкулеза 29 сентября I9S0 г., на заседании Общества анестезиологов-реаниматологов г.Алма-Аты 19 декабря 1991 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Структура диссертации. Дисоертационная работа состоит из вве-
дения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 208 наименований работ (98 отечественных и НО иностранных авторов). Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу и 8 рисунков.
