Введение к работе
Анестезия лапароскопических операций в гинекологии долгое время остается предметом обсуждения (A.M. Овчинников с соавт., 2003; Г.В. Соколенко с соавт., 2005). Использование пневмоперитонеума при лапароскопических операциях отражается на состоянии всех органов и систем организма, но наибольшую нагрузку испытывает на себе сердечнососудистая система (P.P. Губайдуллин с соавт., 2003; Д.М. Сабиров, 2006). В ответ на снижение преднагрузки и депонирование крови в брюшной полости при создании карбоксиперитонеума адаптивными реакциями системы кровообращения являются повышение общего периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений и контрактильности миокарда (К.М. Лебединский с соавт., 2005; Б.И. Караваев с соавт., 2006). Положение Тренделенбурга при гинекологических операциях усугубляет эти изменения. У пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений карбоксиперитонеум предъявляет повышенные требования к системе кровообращения и может вызвать срыв ее компенсаторных возможностей (А.И. Сапанюк с соавт., 2005; С.Н. Казьмин с соавт., 2006; СВ. Сокологорский, 2008). В настоящее время, наиболее часто применяемым методом обезболивания лапароскопических операций в гинекологии является общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, которая также оказывает неблагоприятное воздействие на работу сердца и органов дыхания (Ф.С. Галеев с соавт., 2005; G.B. Drummond, 2002). Эпидуральная анестезия находит широкое применение в различных областях хирургии (Н.В. Матинян, А.И. Салтанов, 2006). Возможным преимуществом эпидуральной анестезии при обезболивании лапароскопических операций перед общей анестезией может являться отсутствие депрессивного влияния на сердечнососудистую и дыхательную системы в условиях повышенной нагрузки со стороны пневмоперитонеума. Безопасность эпидуральной анестезии в современных условиях подчеркивается многими исследователями (С.А. Осипов, A.M. Овечкин, 2004), что обусловлено высоким уровнем качества инструментов для пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также использованием хорошо изученных традиционных и относительно новых местных анестетиков (Ю.И. Михайловичев, Ю.А. Чурляев, 2007).
Характерной чертой современной анестезиологии является значительное увеличение в структуре хирургических больных пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (СВ. Свиридов, 2000). Применение стандартного мониторинга гемодинамики (измерение АД, ЧСС, Sa02) не всегда позволяет быстро и точно определить
опасные изменения в системе кровообращения. Метод объемной компрессионной осциллометрии позволяет регистрировать одномоментно 19 показателей гемодинамики и своевременно выявлять неблагоприятные изменения в системе кровообращения в процессе оперативного вмешательства (В.А. Дегтярев, 2003, 2006). Таким образом, неоднозначный характер гемодинамических изменений при проведении лапароскопических операций в гинекологии с использованием различных методов анестезии определили цель и задачи исследования.
Цель исследования Оптимизация анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии на основе выявления закономерностей гемодинамических изменений при различных методах обезболивания с возможностью минимизации нарушений сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде.
Задачи исследования
Выявить закономерности изменений показателей сердечно-сосудистой системы при общей анестезии с искусственной вентиляцией легких во время лапароскопических операций в гинекологии.
Определить направленность гемодинамических изменений при использовании эпидуральной анестезии во время лапароскопических операций в гинекологии.
Сравнить особенности изменений параметров центральной гемодинамики при общей анестезии с искусственной вентиляцией легких и эпидуральной анестезии для выявления зависимости показателей гемодинамики от вида анестезиологического пособия.
Провести сравнительный анализ изменений показателей системы кровообращения в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином и лидокаином при лапароскопических операциях в гинекологии.
Определить изменение показателей системы кровообращения во время лапароскопических операций в гинекологии в зависимости от возраста и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы при различных вариантах проведения анестезии.
Выявить преимущества того или иного вида анестезии при лапароскопических операциях в гинекологии в отношении течения послеоперационного периода.
Научная новизна На основании результатов неинвазивного мониторинга параметров центральной и периферической гемодинамики детально изучено влияние пневмоперитонеума при лапароскопических операциях в гинекологии на
показатели кровообращения, установлена закономерность в их изменениях в зависимости от метода анестезии. Показано, что применение эпидуральной анестезии в условиях внутрибрюшной гипертензии при оперативных вмешательствах в гинекологии создает более благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы по сравнению с общей анестезией с искусственной вентиляцией легких, особенно у больных старшей возрастной группы. Определены особенности гемодинамических нарушений у больных старшей возрастной группы и дана их количественная оценка.
Практическая значимость Выявление закономерностей изменений центральной гемодинамики в ответ на воздействие повышенного внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций в гинекологии позволяет адекватно оценивать риск планируемого анестезиологического пособия и выбирать метод анестезии. У больных с компенсированной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы эпидуральная анестезия с использованием местного анестетика ропивакаина позволяет уменьшить депрессивное влияние пневмоперитонеума на гемодинамику и таким образом снизить риск кардиальных осложнений. Использование расширенного неинвазивного мониторинга гемодинамики (сердечного выброса, артериального давления, состояния периферических артерий) позволяет своевременно выявлять опасные изменения гемодинамики и помогает анестезиологу-реаниматологу в выборе тактики проведения анестезии, что особенно важно при длительных лапароскопических вмешательствах в гинекологии.
Положения, выносимые на защиту
Применение пневмоперитонеума при эндохирургических вмешательствах в гинекологии увеличивает нагрузку на сердечнососудистую систему и может вызвать срыв адаптационных механизмов системы кровообращения у больных с сопутствующей кардиальной патологией.
При общей анестезии с искусственной вентиляцией легких во время лапароскопических операций в гинекологии сохраняется выраженное напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов сердечнососудистой системы в ответ на повышение внутрибрюшного давления.
Применение нейроаксиальных методов обезболивания при лапароскопических операциях в гинекологии обеспечивает полноценную сенсорную блокаду и определяет более благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы по сравнению с общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.
4. Применение эпидуральной анестезии при лапароскопических гинекологических вмешательствах оказывает благоприятное воздействие на течение послеоперационного периода, снижая потребность в анальгетиках и уменьшая проявления системной воспалительной реакции организма в структуре хирургического стресс-ответа. Внедрение результатов работы Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии МУЗ «Брянская городская больница №2», МУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга, МУЗ ГКБ №11 и МУЗ МРД №7 г. Новосибирска, МУЗ «Городской родильный дом им. К.А. Гуткина» г. Петрозаводска, СПбГУЗ «Родильный дом №17».
Апробация работы Материалы диссертации доложены на V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (23 - 26 мая 2007 г. - Балашиха), на III съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (4-5 октября 2007 г. - Москва).
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в зарубежных изданиях.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель содержит 188 источника, из них 107 отечественных и 81 зарубежных авторов.
