Введение к работе
Актуальность темы. Современные достижения анестезиологии, базирующиеся на создании новых технологий и средств для реализации общей и регионарной анестезии, позволили существенно расширить хирургические возможности при выполнения сложных и травматичных операций у больных с тяжелыми нарушениями жизненно-важных функций, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста с онкогинекологической патологией (Боровских Н.А., 1993; Рагозин А.В., 1997; Караваев Ю.Н., 1999; Гурьянов В.А., 2000; Карвало X., 1993; Guedj Р, Eldor J, Gozal Y., 1992; Nagashima N.. Fukutome Т., 1996).
Однако современные методики общей анестезии с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) не лишены существенных, клинически значимых недостатков: многокомпонентности анестезиологических технологий, когда трудно избежать полипрагмазии, необходимости использования больших доз наркотических аналгетиков, седативных средств, ингаляционных анестетиков, миорелаксантов и достаточно высокой степени вероятности проявления их паранаркотических эффектов. Существенным недостатком традиционных методов комбинированной общей анестезии с ИВЛ также является замедленный выход больных из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты в послеоперационном периоде. "Прорыв" защиты, неадекватность нейро-вегетативной блокады, эффекты угнетения функции внешнего дыхания и других систем, способствуют развитию осложнений (Ходжаев В.Г. с соавт., 1985; Фомичёв В.А. с соавт., 1991; Фомичёв В.А., 1999). Кроме того, послеоперационное обезболивание путём парентерального введения наркотических аналгетиков у больных, оперированных в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ, вызывает депрессию дыхания и сознания (Семенихин А.А., Шуматов В.Б., 1987). Регионарные методы анестезии, благодаря блокаде ноцицептивной импульсации на периферии или на сегментарном уровне, лишены указанных недостатков (Eldor J., 1995; Robinson J., Fernando R., 1997; Mc.Loughlin L., 1998; Jenkins J., 2000).
Известно, что регионарные методы анестезии (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), продлённая эпидуральная анестезия (ПЭА), субарахноидальная анестезия), по сравнению с общей сбалансированной анестезией с ИВЛ, позволяют не только обеспечивать адекватную аналгезию, но и значительно снизить суммарные дозы наркотических аналгетиков и седативных средств. Кроме того,
оказывается реальным требование ранней активизации больных і достижение адекватной анестезиологической защиты у оперированны> в послеоперационном периоде. Эпидуральная блокада обеспечивает не только аналгезию местными анестетиками (МА), но и воспроизводи] эффект фармакологической симпатической блокады с благоприятными лечебными и профилактическими последствиями, оправданными і интересах обеспечения безопасности оперативных вмешательств j онкохиругических больных.
В этой связи актуальность и практическая значимость научногс поиска оптимизации регионарных методов анестезии в гериатрическое онкогинекологии представлялась отвечающей запросам медицинской практики (Алиев О.М. 1990; Давыдова Н.С., 1996; Овечкин A.M., 2001) Кроме того, есть основания утверждать, что к настоящему времени далеко не полностью разработаны особенности реализации регионарных методов анестезии, не определены показания и противопоказания к ним, не исследованы возможные особенности клинического течения после их применения. Нуждаются в уточнении критерии адекватности анестезиологического обеспечения периоперационного периода при проведении регионарных методог анестезии. Весьма актуальными представляются исследования метаболических реакций организма на этапах операционного и послеоперационного периодов в условиях клинического применения обоснованных вариантов регионарной анестезии.
Указанные аргументы позволяют утверждать, что оптимизация регионарных методов анестезии в комплексе анестезиологического обеспечения периоперационного периода у онкогинекологических больных пожилого и старческого возраста представляет актуальную задачу в анестезиологии и реаниматологии, требующая новых, научно обоснованных решений.
Цель исследования: Обосновать эффективность вариантов анестезиологической защиты и выбор рациональной тактики анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у геронтологических больных.
Задачи исследования: 1. Оценить эффективность анестезиологической защиты при использовании комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, продлённой эпидуральной анестезии и общей сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией лёгких у геронтологических больных с онкогинекологической патологией.
2. Изучить влияние исследуемых вариантов анестезиологического
пособия на показатели гемодинамики, газов крови, кислотно-основного
состояния и биохимические параметры.
-
Провести сравнительную оценку клинических особенностей течения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезии бупивакаином при онкогинекологических операциях в условиях спонтанного дыхания у геронтологических больных.
-
Оценить эффективность методики продлённой эпидуральной аналгезии бупивакаином при реализации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде у онкогинекологических больных.
-
Определить приоритеты оптимальности анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у больных пожилого и старческого возраста.
Научная новизна: Дана комплексная клинико-лабораторная оценка влияния трёх вариантов анестезиологического обеспечения на показатели общей гемодинамики у геронтологических больных онкогинекологического профиля. Научно обоснован оптимизированный способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, адаптированный для патогенетических особенностей геронтологических больных с онкогинекологической патологией. Установлено, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия позволяют обеспечивать высокую адекватность анестезиологической защиты, по сравнению с возможностями традиционной общей сбалансированной анестезии препаратами нейролептаналгезии и искусственной вентиляцией лёгких закисно-кислородной смесью. Выявлено, что бупивакаин, введённый субарахноидально и эпидурально на фоне спонтанного дыхания, не реализует значимого отрицательного влияния на показатели общей гемодинамики, газов крови, кислотно-основного состояния и биохимические параметры.
Практическая значимость. При реализации регионарных методов анестезии в качестве местного анестетика признан отвечающий требованиям безопасности и адекватности изобарический 0,5% раствор бупивакаина. Разработаны и уточнены показания и противопоказания, преимущества и недостатки при использовании предлагаемых трех вариантов анестезиологического обеспечения периоперационного периода онкогинекологических операций у геронтологических больных.
Оптимизированные варианты комбинированной спинально эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезш бупивакаином, способны реализовать более высокое качестве антиноцицептивной защиты онкохирургических больных, снизил частоту возможных осложнений, обусловленных анестезией, і обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию после онкогинекологических операций у геронтологических больных. Положения, выносимые на защиту.
-
Оптимальными методами анестезиологического обеспеченш онкогинекологических операций у больных пожилого и старческогс возраста являются регионарные методы анестезии (комбинированна* спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральна* анестезия) на фоне спонтанного дыхания в условиях умеренно? седации.
-
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия в сравнении с возможностями общей сбалансированной анестезии препаратами нейролептаналгезии и искусственной вентиляцией лёгких закисно-кислородной смесью обеспечивают более адекватную анестезиологическую защиту на этапах периоперационного периода.
-
Исследуемые варианты регионарной анестезии не сопровождаются клинически значимыми депрессивными эффектами на параметры общей гемодинамики, кислотно-основного состояния, газов крови и отклонения биохимического гомеостаза на фоне спонтанного дыхания.
-
Технологии регионарной анестезии (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия) в большей степени отвечают запросам гериатрической онкогинекологии, чем общая сбалансированная анестезия с искусственной вентиляцией лёгких, хотя несколько увеличивают технологическую загруженность метода анестезиологического обеспечения.
Внедрение результатов работы: Оптимизированные варианты анестезиологического обеспечения (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия) внедрены и применяются в практике отделений анестезиологии и реанимации ГУ Дорожной клинической больницы г. Новосибирска, Муниципальной клинической больницы № 25 г. Новосибирска, Муниципальной клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Теоретические и практические данные, полученные при данном исследовании, используются в лекционных курсах кафедры
анестезиологии и реаниматологии ФУВ Новосибирской Государственной академии МЗ РФ.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на: конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги (Новосибирск, 1999); обществе акушерских анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 1999); VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); Первой Балтийской конференции Европейской Ассоциации Регионарной Анестезии (Рига, 2000); Всероссийской научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии "Регионарная анестезия - возвращение в будущее" (Новосибирск, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 - в зарубежной печати.
Объём и структура диссертации: Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 119 работ отечественных и 114 иностранных авторов.
Личное участие автора. Использованные материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и ведении послеоперационного периода 212 геронтологических больных, у которых выполнялись сложные онкогинекологические операции.
