Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности общей анестезии в эстетической хирургии
1.1. Особенности общей анестезии в эстетической хирургии 14
1.2. Анализ современного состояния проблемы «качество жизни» и критерии ее оценки 23
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Характеристика вариантов анестезии 36
2.3. Характеристика методов исследования 39
2.3.1. Методы исследования центральной и периферической гемодинамики... 40
2.3.2. Математический анализ сердечного ритма 47
2.3.3. Определение газового состава крови 48
2.3.4. Оценка состояния психики в послеоперационном периоде 49
2.3.5. Оценка качества жизни в послеоперационном периоде 49
2.4. Методы статистической и математической обработки данных 50
2.5. Метод экспертной оценки 50
Глава III. Состояние гемодинамики, сердечного ритма, КОС и газообмена при различных вариантах анестезиологической защиты
3.1. Состояние гемодинамики, сердечного ритма, КОС и газообмена при ТВВА на основе дормикума и фентанила, пропофола и фентанила 51
3.1.1. Состояние центральной гемодинамики 52
3.1.2. Состояние периферической гемодинамики 56
3.1.3. Состояние сердечного ритма 58
3.1.4. Кислотно-основное состояние и газообмен, доставка кислорода тканям... 60
3.2. Состояние гемодинамики, сердечного ритма, КОС и газообмена при общей анестезии на основе севорана и фентанила 62
3.2.1. Состояние центральной гемодинамики 64
3.2.2. Состояние периферической гемодинамики 64
3.2.3. Состояние сердечного ритма 65
3.2.4. Кислотно-основное состояние и газообмен, доставка кислорода тканям 67
3.3. Состояние нейровегетативной регуляции на этапах оперативного вмешательства 68
Глава IV. Состояние качества жизни и высших психических функций у пациенток эстетической хирургии
4.1. Состояние показателей качества жизни и высших психических функций при ТВВА на основе дормикума и фентанила 73
4.2. Состояние показателей качества жизни и высших психических функций при ТВВА на основе пропофола и фентанила 75
4.3. Состояние качества жизни и высших психических функций при анестезии на основе севорана и фентанила 77
Заключение 82
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 102
- Анализ современного состояния проблемы «качество жизни» и критерии ее оценки
- Методы статистической и математической обработки данных
- Состояние гемодинамики, сердечного ритма, КОС и газообмена при общей анестезии на основе севорана и фентанила
- Состояние показателей качества жизни и высших психических функций при ТВВА на основе пропофола и фентанила
Введение к работе
Актуальность проблемы
Интенсивное развитие эстетической и пластической хирургии тесно связано с успехами современной анестезиологии, позволившими проводить обширные и длительные оперативные вмешательства сразу в нескольких «проблемных» зонах.
В настоящее время в клиниках пластической хирургии нашли применение сбалансированная общая анестезия с ИВЛ (энфлуран, изофлуран, севоран), тотальная внутривенная анестезия (дормикум, пропофол), регионарная и местная анестезия (Бунятян А.А., Мизиков В.М., 2006).
Основные требования, предъявляемые к анестезиологическому пособию в эстетической хирургии, - безопасность, управляемость и комфортность, применение адреномиметиков с целью анемизации операционного поля. С этой целью в зарубежной практике используются анестезия с управляемой гипотонией (Precious D.S., Splinter W., Bosco D., 1996).
При этом необходимо отметить, что поиск оптимальных методик общей анестезии, отвечающих этим требованиям, продолжается и в настоящее время.
Никакая, даже самая виртуозно выполненная операция не может удовлетворить пациента, если после нее у него наступают послеоперационные когнитивные расстройства (в англоязычной литературе -Post-operative cognitive dysfunction (POCD), которые могут быть ответственны и за летальные исходы, и за преждевременную профессиональную и социальную дезадаптацию.
Выбор и применение наиболее оптимальных методик анестезии и интенсивной терапии, адаптированных для проведения эстетических операций, является важнейшим условием достижения высокого эстетического и психологического результата лечения (Попов В.А., 2002).
При этом нет работ по изучению состояния гемодинамики, вегетативного статуса, кислотно-основного состояния, показателей высших психических функций и качества жизни при эстетических операциях на лице и шее.
Проанализировав данные литературы, мы не нашли работ, отвечающих на вопрос: какой из применяемых методов общей анестезии является оптимальным в эстетической хирургии.
Таким образом, все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы.
Цель работы
Выбор оптимального метода анестезиологического обеспечения эстетических операций на лице и шее с целью повышения качества оказания медицинской помощи.
Задачи исследования
1. Изучить состояние центральной и периферической гемодинамики, провести оценку вегетативного статуса при комбинированной анестезии на основе дормикума, пропофола и севорана в сочетании с фентанилом при эстетических операциях на лице и шее.
Изучить кислородный статус (доставка, потребление) и метаболизм при различных вариантах анестезиологической защиты.
Определить дополнительные критерии адекватности анестезиологической защиты при эстетических операциях на лице и шее, основанные на оценке послеоперационного качества жизни и сохранности психики.
Дать сравнительную оценку восстановления ВПФ и КЖ в зависимости от метода анестезии.
Разработать систему оценки качества ИЭЛ на основании как клинических характеристик ИЭЛ, так и состояния КЖ в послеоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые экспериментально определены значения параметров зависимости клинических (гемодинамических, гомеостатических, газообменных, вегетативных) и социально-психологических (когнитивных, эмоциональных, КЖ) откликов при эстетических операциях на лице и шее в зависимости от варианта анестезии.
Впервые установлено влияние метода общей анестезии на качество жизни в послеоперационном периоде.
Впервые предложена иерархическая модель ИЭЛ и на ее основе разработан интегральный показатель качества оказания помощи пациентам эстетической хирургии.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований разработаны клинические протоколы ведения интенсивного этапа лечения. Предложена система экспертной оценки интенсивного этапа лечения у пациентов после эстетических операций на лице и шее, даны методические рекомендации по проведению анестезии в эстетической хирургии для практических врачей.
Медико-социальный эффект исследования заключается в адекватности анестезиологической защиты, улучшении качества жизни у пациенток эстетического профиля в раннем послеоперационном периоде.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на международной конференции, посвященной юбилейной российско-американской акции «Лицом к лицу» (2004 г.), заседании ученого совета НПО «Бонум» (2004), межрегиональной конференции «Проблемы качества жизни на интенсивном этапе лечения» (Екатеринбург, 2007 г.), в рамках международной школы «Инновационные технологии в здравоохранении : молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии» (2009 г.), заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава в 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном в перечне ВАК, в которых отражены основные научные результаты работы.
Внедрение результатов исследований
Результаты работы внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реаниматологии ГУЗ СО ДКБВЛ «НПЦ «Бонум». Материалы исследований используются в лекциях, на практических занятиях с врачами-курсантами на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом трансфузиологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА.
Структура и объем диссертации
Анализ современного состояния проблемы «качество жизни» и критерии ее оценки
Термин «качество жизни» (Quality of Life) впервые появился в работах социальных психологов еще в начале XX столетия и был ориентирован на оценку степени удовлетворения потребностей человека. История науки о качестве жизни (КЖ) начинается с 1947 г., когда профессор Колумбийского университета D.A. Karnovsky опубликовал работу «Клиническая оценка химиотерапии при раке», где всесторонне исследовал личность страдающего соматическими заболеваниями. Развитию этого направления способствовала также предложенная в 1980 г. доктором Engel биопсихологическая модель медицины, сутью которой явился учет психосоциальных аспектов заболевания.
Несмотря на довольно продолжительный период обсуждения понятия КЖ в научной литературе, единого универсального определения его не существует, оно и сегодня в большей степени интуитивно ощущается, чем четко формулируется.
Термин «качество жизни», а в международной аббревиатуре - QOL (Quality of Life - англоязычный вариант, более распространенный) или LQ (Lebensqualitat - вариант менее распространенный, встречающийся только в немецкоязычной литературе), возник в процессе формирования гуманистической социальной политики и решения ее проблем, прежде всего, исходя из не обходимости адаптации человека к изменившимся условиям существования в связи с болезнью. Тем не менее это относительно новое понятие в медицине [131].
Рост интереса к проблеме качества жизни в 1970-е гг. связан с осознанием обществом глобальных проблем современности, с разработкой в западной социологии теории глобальных систем, в свою очередь, вызванных расширением угрозы экологического кризиса, перенаселения, кризиса здоровья населения [160].
Тема качества жизни оказалась основной в плане заседаний Американской Академии физической медицины и реабилитации в 1979 г. В программе подчеркивалась важность индивидуализации этого понятия и то, что профессионалы не совершенствуют свои концепции, оценки и суждения в отношении качества жизни лиц с различными заболеваниями. В равной степени не предлагалось ничего существенно нового по диагностике и коррекции в этом направлении [133].
А.Р. Тарлов (1983) пишет, что концепция «качества жизни» - это начало формирования терминов, которые должны быть оценены. Теперь становится возможным оценить исход лечебных процедур измерением функционирования пациента в области персонального ухода, физической активности, выполняемой роли, ментального статуса, здоровья и экономической продуктивности. Ведущие учреждения, занимающиеся лечением крайне тяжелых больных, в прошлом оценивали исходы по показателям летальности и заболеваемости. Сейчас пришло время, когда необходимо обратить внимание на оценку жизненного функционирования. Функциональные возможности пациентов, тем более после перенесенного операционного стресса и анестезии, становятся основной точкой отсчета качества врачебной практики [94].
Р. Джонсен с соавт. (1982) отмечает, что термин «качество жизни» должен использоваться в тех случаях, когда имеются объективные критерии определить это качество, что непросто, так как в эволюции оно в меньшей степени зиждется на фактах, чем на предпочтениях. Исходя из вышеизложенного, под качеством жизни подразумевается оценка совокупности условий физического, умственного и социального благополучия, как они понимаются отдельным индивидуумом или отдельной группой, включая понимание таких состояний, как счастье, удовлетворение, удовольствие. Таким образом, качество жизни — это субъективно определяемый параметр, который в значительной своей части базируется на объективных показателях. Наряду с обобщающими оценками, здесь возможно выделение таких компонентов жизненной удовлетворенности, как удовлетворенность состоянием здоровья [69, 74].
Основным индикатором качества жизни является здоровье. Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствия болезней или физических дефектов».
В связи с неразработанностью проблемы особое значение приобретает вопрос о критериях оценки качества жизни. При оценке качества жизни, как субъективного показателя, охватывается широкий круг критериев (рекомендации ВОЗ, табл. 1)[161].
Методы статистической и математической обработки данных
Полученный материал клинических, электрофизиологических, лабораторных данных был обработан при помощи пакета программ STATISTICA 6.0. Вычислялись средние величины, ошибки средних величин, стандартное отклонение, достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стью-дента (статистически достоверными считались результаты при значении р 0,05) Вычислялись корреляционные связи, использовался дискриминантный и кластерный анализ.
Метод экспертной оценки представляет собой процедуру, позволяющую группе экспертов приходить к согласию. Эксперты т. е. компетентные специалисты, практикующие в самых разных, но взаимосвязанных областях деятельности, заполняют подробный вопросник по поводу рассматриваемой проблемы. Они записывают также свои мнения о ней. Каждый эксперт получает затем свод ответов других экспертов, его просят заново рассмотреть свой прогноз, и если он не совпадает с прогнозами других, просят объяснить, почему это так. Процедура повторяется обычно три или четыре раза, пока эксперты не приходят к единому мнению.
Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани - такое определение боли, рекомендуется Международной ассоциацией по изучению боли.
Полноценное интраоперационное обезболивание - важный фактор сохранения стабильности гомеостаза, профилактики послеоперационных осложнений, обострения хронических сопутствующих заболеваний [96].
Анестезиологическое пособие, являясь основным средством защиты пациента от хирургической агрессии, в ряде случаев само может стать мощным агрессивным фактором, особенно в тех случаях, когда функциональные резервы организма ограничены [12, 34, 88, 93].
При оценке исходного гемодинамического статуса пациенток эстетического профиля следует отметить, что патологических изменений гемодинамики на исходном фоне нами не выявлено. Насосная функция сердца не страдает. Таким образом, исследованию предваряется нормальная гемодинамическая ситуация.
При исследовании в исходном состоянии отмечаются следующие показатели гемодинамики в группе с общей анестезией на основе дормикума: частота сердечных сокращений (HR) - 74,4 ± 6,28 (уд/мин), диастолическое наполнение левого желудочка (FV) - 17,22 ± 1,17 (мОм), ударный объем (SV)-75,4 ± 3,7(мл.), фракция выброса левого желудочка сердца (EF) - 68,7 ± 5,24 %, сердечный индекс - 3,38 ± 0,79 (л/мин/м2), минутный объем кровообращения (СВ) - 4,0 ± 1,2 (л/мин), индекс доставки кислорода (D02I) - 538,43 ± 21,52 (мл/мин/м2), среднее артериальное давление (WSBP) - 103,15 ± 3,24 (мм рт. ст.), базовое сопротивление (TRXA) - 109,65 ± 4,82 (мОм), амплитуда пульсации сосудов пальца ноги (ТоеА) - 31,09 ± 2,35 (мОм).
В группе пациенток, у которых в качестве базового анестетика использовался пропофол, частота сердечных сокращений (HR) составила 77,2 ±8,11 (уд/мин), диастолическое наполнение левого желудочка (FV) - 17,3 ± 1,23 (мОм), ударный объем (SV) - 79,3 ± 4,2 (мл), фракция выброса левого желудочка сердца (EF) - 67,3 ±6,18 %, сердечный индекс - 3,51 ± 0,83 (л/мин/м2), минутный объем кровообращения (СВ) - 4,1 ± 0,95 (л/мин), индекс доставки кислорода (DCU) - 546,28 ± 24,42 (мл/мин/м2), среднее артериальное давление (WSBP) - 101,16 ± 2,79 (мм рт. ст.), базовое сопротивление (TRXA) - 106,34 ± 3,52 (мОм), амплитуда пульсации сосудов пальца ноги (ТоеА) - 33,2 ± 1,86 (мОм).
Частота сердечных сокращений при обоих вариантах анестезии достоверно уменьшалась в период индукции до 88,0 ± 5,1 и 85,0 ±6,1 % соответственно при анестезии на основе дормикума и пропофола (табл. 4). Достоверное увеличение FTR отмечалось на травматичном этапе до 125,9 ± 9,1 %, в конце вмешательства до 122,9 ± 9,0 % и в период экстубации до 121,7 ± 8,7 % при анестезии с использованием дормикума.
Показатели SV достоверно снижались при обоих вариантах анестезии во время индукции и на этапах анестезии. Диастолическое наполнение левого желудочка (FV) было достоверно снижено при анестезии на основе дормикума в конце вмешательства до 79,8 ± 8,2 % и на этапе экстубации до 79,6 ± 8,4 %. При анестезии на основе пропофола FV было достоверно снижено также в конце операции и на этапе экстубации до 78,6 ± 7,2 % и 79,6 ± 7,2 % соответственно. Интегральный показатель фракции выброса (EF) в группах общей анестезии на основе дормикума и пропофола был достоверно снижен на всех этапах исследования.
Состояние гемодинамики, сердечного ритма, КОС и газообмена при общей анестезии на основе севорана и фентанила
При оценке исходного гемодинамического статуса пациенток данной группы следует отметить, что патологических изменений гемодинамики на исходном фоне, как было указано выше, не отмечается. При исследовании выявлено: частота сердечных сокращений (HR) - 72,2 ±7,18 (уд/мин), диастоли-ческое наполнение левого желудочка (FV) - 17,12 ± 1,12 (мОм), ударный объем (SV) - 77,3 ± 4,7 мл, фракция выброса левого желудочка сердца (EF) - 69,1 ± 5,34 %, сердечный индекс - 3,41±0,87 (л/мин/м2), минутный объем кровообращения (СВ) - 3,9 ± 1,4 (л/мин), индекс доставки кислород (D02I) - 541,47 ± 23,72 (мл/мин/м2), среднее артериальное давление(\8ВР) - 105,25 ±3,18 (мм рт. ст.), базовое сопротивление (TRXA) - 108,52±4,78 (мОм), амплитуда пульсации сосудов пальца ноги (ТоеА) - 29,17 ± 2,45 (мОм).
При анализе показателей центральной гемодинамики следует отметить отсутствие достоверных отличий от исходных значений на всех этапах исследований (табл. 8). Частота сердечных сокращений уменьшалась до 90,1 ± 7,4 % в период индукции. Показатели ударного объема (SV) снижались во время индукции и на этапах начала и окончания оперативного вмешательства. Диасто-лическое наполнение левого желудочка (FV) было снижено в период индукции (89,1 ± 7,4) и на этапах начала и окончания оперативного вмешательства.
Показатели сердечного выброса достоверно не отличались от исходных. Фракция выброса умеренно снижалась в период индукции, в начале и конце операции до 91,8 ± 7,0 и 92,1 ± 7,4 % соответственно.
Базовое сопротивление (TRXA) было сниженным на всех этапах исследования, что обусловлено воздействием ингаляционного анестетика на миокард и его вазодилятирующим действием.
Анализируя состояние периферической гемодинамики (Nsist, Ndiast, WSBP)IO, следует заметить, что ни на одном из этапов гемодинамические показатели при анестезии на основе севорана достоверно не отличались от исходных значений. Отмечается умеренный подъем на травматичном этапе Nsist до 114,9 ± 11,9 % и WSBP до 111,9 ± 10,7 % с последующим их снижением в конце операции и на этапе экстубации (табл. 9).
При исследовании сердечного ритма также выявлена его относительная стабильность при анестезии на основе севорана, ни на одном из этапов мы не выявили достоверного изменения показателей от исходного уровня. Однако отмечались тенденция к снижению АХ в травматичный этап операции до 98,8 ± 9,8 и незначительное уменьшение ИН в период индукции (92,2 ± 4,1), что свидетельствовало о парасимпатикотонии и децентрализации сердечного ритма (табл. 10).
Представленные в табл. 11 данные показывают, что на этапах анестезии и операции поддерживались стабильные показатели газообмена, несмотря на длительность оперативных вмешательств, не отмечалось развитие метаболического ацидоза. Показатель доставки кислорода практически поддерживался на исходном уровне.
Состояние показателей качества жизни и высших психических функций при ТВВА на основе пропофола и фентанила
Исследование пациенток, оперированных в условиях анестезии пропофолом и фентанилом, выявило достоверное снижение на 5-е сутки послеоперационного периода таких показатели ЮК, как физическое и эмоциональное благополучие до 73,2 ± 9,0 % и 57,5 ± 6,0 % соответственно, независимость в действиях (самообслуживание) и когнитивное благополучие -до 64,1 ± 8.5 % и 71,7 ± 11,4 % соответственно (табл. 16). Также на этом этапе отмечается достоверное снижение коммуникабельности до 69,9 ± 3,3 %, духовной реализации - 65,9 ± 8,2 % и общего восприятия качества жизни -69,1 ± 10,9. По другим показателям достоверных изменений выявлено не было.
На 10-е сутки послеоперационного периода остается достоверно сниженным когнитивное благополучие до 71,0 ± 12.1 % от исходного уровня. По остальным показателям качества жизни достоверных изменений не отмечается. ФБ - физическое благополучие; ЭБ - эмоциональное благополучие; Независ. -самообслуживание и независимость в действиях; КБ - когнитивное благополучие; Комм. -коммуникабельность; Афф. - аффилиация; Эмп. - эмпатия; СР - самореализация; ДР - духовная реализация; ОВКЖ - общее восприятие качества жизни. При исследовании долговременной механической памяти отмечается ее достоверное снижение до 91,1 ± 4,0 % на 5-е сутки после оперативного вмешательства с последующим восстановлением па 10-е сутки раннего послеоперационного периода (табл. 17). При исследовании показателей качества жизни у пациенток эстетического профиля отмечено, что показатели психологического благополучия при анестезии на основе севорана к 5-м суткам послеоперационного периода достоверно не отличаются от исходного уровня (табл. 18). При этом выявлено, что наиболее изменяемыми показателями качества жизни явились самообслуживание и независимость в действиях - снижение до 69,0 ± 14,1 %, духовная реализация - снижение до 71,4 ± 12,8 %, эмоциональное благополучие - снижение - до 71,7 ± 12,4 % и когнитивное благополучие -снижение до 76,0 ± 10,1 %. На 10-е сутки наибольшее снижение отмечается по следующим показателям качества жизни: когнитивное благополучие -до 80,1 ± 13,2 % и эмоциональное благополучие - до 81,1 ± 12,2 %. При этом необходимо отметить отсутствие на этапе раннего послеоперационного периода достоверных изменений от исходного уровня по всем показателям качества жизни пациенток.
При исследовании долговременной механической памяти выявлено, что в группе с анестезией на основе севорана она восстановилась практически к исходным (98,1 ± 9,0 %) показателям к 5-м суткам послеоперационного периода (табл. 19). При исследовании качества жизни после эстетических операций на лице в условиях анестезии дормикумом и фентанилом выявлено достоверное снижение показателей к 10-м суткам послеоперационного периода, т. е. к моменту выписки пациентки из стационара, а именно по трем показателям - эмоциональное, когнитивное благополучие и общее восприятие качества жизни. Показатели качества жизни после анестезии на основе пропофола и фентанила восстанавливаются к исходным показателям на 10-е сутки послеоперационного периода, за исключением когнитивного благополучия. Этот показатель остается достоверно сниженным в сравнении с исходным уровнем. Качество жизни после эстетических операций в условиях анестезии се-вораном и фентанилом восстанавливалось к исходным показателям на 5-е сутки послеоперационного периода, т. е. значительно раньше, чем после анестезии на основе дормикума и пропофола. Долговременная механическая память достоверно была снижена на 5-е сутки после анестезии на основе дормикума и фентанила и восстанавливалась к исходным показателям на 10-е сутки раннего послеоперационного периода. Аналогичные изменения этого показателя отмечались и после анестезии на основе пропофола и фентанила. Изучение долговременной механической памяти после анестезии на основе севорана и фентанила показало, что она восстанавливается к 5-м суткам после оперативного вмешательства. На этом этапе исследования не выявляется достоверных отличий от исходного уровня.
Проведенные нами исследования свидетельствуют, что адекватность анестезии, помимо общепринятых ее критериев, при эстетических вмешательствах на лице должна основываться не только на оценке основных компонентов анестезии, но и состояния высших психических функций и качества жизни в раннем послеоперационном периоде. Интенсивное развитие эстетической и пластической хирургии тесно связано с успехами современной анестезиологии, позволяющей проводить обширные и длительные оперативные вмешательства сразу в нескольких «проблемных» зонах. Варианты общей анестезии на основе дормикума, про-пофола, севорана в сочетании с фентанилом обеспечивают адекватный газообмен, метаболизм и доставку кислорода при эстетических оперативных вмешательствах, с точки зрения пациента и эстетического хирурга.
В то же время имеются определенные требования к анестезиологическому пособию - это адекватная защита больного от операционной травмы и обеспечение должного уровня сохранности высших психических функций (ВПФ) и качества жизни (КЖ) в раннем послеоперационном периоде. Для анестезиолога эти требования пациента, прежде всего, заключаются в мягкой и приятной индукции в наркоз, создании наилучших интрао-перационных условий для преобразования его тела, максимально щадящих условий пробуждения после анестезии, обеспечении полноценной сохранности ВПФ и качества жизни в раннем послеоперационном периоде.
![Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи [Электронный ресурс]](/i/i/4506/191219.png "Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи [Электронный ресурс] Чернышов Василий Алексеевич")
