Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Дискуссионные проблемы применения различных методов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций при бесплодии 13
1.1. Обоснование применения различных методов обезболивания при лапароскопических операциях 14
1.2. Влияние карбоксиперитонеума и различных вариантов анестезии на основные функциональные системы организма 24
1.2.1 Клиническая физиология карбоксиперитонеума 24
1.2.2 Влияние общей анестезии на основе неингаляционных анестетиков на основные функциональные системы организма 28
1.2.3 Влияние спинальной (регионарной) анестезии на основные функциональные системы организма 31
1.3.Способы оценки адекватности различных методов анестезиологического пособия 34
1.3.1 Методики оценки функции внешнего дыхания (клиническая физиология механики дыхания) 34
1.3.2. Стрессовые реакции пациента на хирургическое вмешательство и гормоны стресса 37
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 42
2.1 Характеристика исследуемых больных 42
2.2. Методы анестезиологического обеспечения 45
2.2.1. Методика внутривенной анестезии 46
2.2.2. Методика спинальной анестезии 46
2.2.3. Методика тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких 47
2.3. Методика исследования функции внешнего дыхания и газообмена 47
2.4. Методика оценки гемодинамики 49
2.5. Методика оценки стресс-реакций 49
2.6. Методика оценки качества различных вариантов анестезии 49
2.7. Статистическая обработка данных 50
ГЛАВА III. Состояние и изменения параметров внешнего дыхания при применении внутривенной анестезии и спинальной анестезии при лапароскопических операциях по поводу трубных форм бесплодия 51
ГЛАВА IV. Оценка изменений параметров газообмена и показателей гемодинамики при различных методах анестезии во время лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия 70
ГЛАВА V. Оценка качества различных вариантов анестезии при видеоэндохирургических операциях в условиях карбоксиперитонеума 89
Заключение 103
Выводы 118
Практические рекомендации 121
Список использованной литературы
- Влияние карбоксиперитонеума и различных вариантов анестезии на основные функциональные системы организма
- Влияние общей анестезии на основе неингаляционных анестетиков на основные функциональные системы организма
- Методы анестезиологического обеспечения
- Методика оценки качества различных вариантов анестезии
Введение к работе
В последние десятилетие малоинвазивные, лапароскопические хирургические вмешательства получили широкое распространение в повседневной хирургической практике. Преимущества данной хирургической технологии сегодня общеизвестны и не вызывают сомнения (уменьшение травматичности, а равно и послеоперационной боли, сокращение сроков стационарного лечения, быстрое восстановление трудоспособности, несравнимо лучшие косметические результаты).
Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных выбору различных вариантов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций, в том числе в гинекологической практике, многие стороны этой проблемы остаются не раскрытыми и в определенной степени дискутабельными [Щепатов В.В., с соавт., 1999; Камаев И.А., Петрушкова О.Н., 2003, Кохно В.Н. с соавт., 2006; .Кармастин М.М с соавт 2006]
Это связано с тем, что анестезию приходится осуществлять в условиях повышенного внутрибрюшного давления и использования положения Тренделенбурга, которые сопровождаются нарушениями гемодинамики, дыхания и постуральными реакциями: увеличение центрального венозного давления, снижение сердечного выброса, повышение артериального давления, снижение дыхательного объема. Выраженность этих изменений зависит от величины создаваемого дополнительного внутрибрюшного давления и наличия сопутствующей патологии [Шестопалов С.С. с соавт., 1995; Ковальчук Л.Я. с соавт., 1997; Kathouda et al., 1994; Taylor et al., 1994; Junghans Т., 1997]. Поэтому большинство исследователей считают эндотрахеальный наркоз единственно приемлемым методом анестезии.
Проведение общей анестезии с применением искусственной вентиляцией легких и миорелаксантов на фоне карбоксиперитонеума в связи с созданием высоких давлений в дыхательных путях также может приводить к неблагоприятным изменениям гемодинамики, газообмена и другим общеизвестным осложнениям [Азбаров А.А. с соавт., 2001; Bloomfield G., et al., 1997; Watson R., et al., 1998; Sugerman H., et al., 1999]..
Видеоэндохирургические операции при лечении бесплодия являются достаточно кратковременными, применяются у молодых женщин практически не имеющих сопутствующей патологии и проводятся при невысоких внутрибрюшных давлениях (8-12 мм.рт.ст.). Имеющиеся единичные сообщения о возможности использования при таких условиях для анестезиологического обеспечения внутривенной, эпидуральной анестезии свидетельствуют об отсутствии существенных изменений со стороны гемодинамики [Сокологорский СВ. с соавт., 2001; BruhatM.A., GoldchmitR., 1998; Spivak Н., et al., 1999; Kruschinski D., Homburg S., 2005; Barwijuk A.J., Bonarek-Sztaba J., 2006 ].
Однако до настоящего времени практически не встречаются сведения об изменениях функции внешнего дыхания, механических свойств легких, газообмена при применении внутривенной анестезии и спинального обезболивания на фоне самостоятельного дыхания при лапароскопическом лечении бесплодия.
До конца не определена адекватность различных вариантов анестезии (внутривенная, регионарная анестезия, тотальная внутривенная в сочетании с ИВЛ) и не оценены их преимущества с позиции минимального влияния на показатели газообмена, центральной гемодинамики и обеспечения защиты от хирургической агрессии.
Отдельный интерес представляет частота и характер послеоперационных побочных реакций, возникающих при проведении различных вариантов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций и удовлетворенность пациента анестезиологическим пособием.
Расширенных исследований по всем перечисленным проблемам при анестезии во время лапароскопических операций при бесплодии не проводилось.
Цель исследования
Оптимизировать методы анестезиологического обеспечения видеолапароскопических операций по поводу трубных форм бесплодия
Задачи исследования:
1.Изучить в динамике параметры внешнего дыхания при применении внутривенной анестезии и спинальной анестезии при лапароскопических операциях по поводу трубных форм бесплодия.
2,Оценить изменения параметров газообмена и показателей гемодинамики при различных методах анестезии (внутривенная, спинальная, тотальная внутривенная с ИВЛ) во время лапароскопических оперативных вмешательств по поводу трубных форм бесплодия.
3.Исследовать выраженность стресс-реакций на этапах различных методов анестезии при видеоэндохирургических операциях в условиях карбоксиперитонеума.
4. Выявить особенности течения раннего послеоперационного периода и удовлетворенность пациентов анестезией в зависимости от варианта оказанного анестезиологического пособия.
5.На основании результатов исследования обосновать наиболее эффективные и безопасные варианты анестезиологического обеспечения лапароскопических операций при бесплодии и разработать оптимизированный протокол анестезиологического обеспечения для использования в клинической практике.
Научная новизна:
Впервые выявлены отличия изменений параметров внешнего дыхания и газообмена в процессе различных вариантов анестезии (внутривенная, спинальная, тотальная внутривенная с искусственной вентиляцией легких) при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия. Показано, что наибольшие однонаправленные изменения параметров внешнего дыхания и газообмена, как при внутривенной, так и спинальной анестезии с сохранением спонтанного дыхания, имеют место
после наложения карбоксиперитонеума и на 20 минуте его течения. Наименьшие сдвиги биомеханики дыхания и газообмена наблюдаются при спинальной анестезии на основе бупивакаина. Определены наиболее значимые критерии для регистрации изменений биомеханики дыхания и газообмена при различных методиках анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Показано, что изменения гемодинамики при лапароскопических оперативных вмешательств на фоне карбоксиперитонеума по поводу трубных форм бесплодия зависят от методики анестезиологического пособия. Установлено, что внутривенная и спинальная анестезия с сохранением спонтанного дыхания могут применяться для снижения хирургической агрессии при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия у пациенток без экстрагенитальной патологии. Доказано, что спинальная анестезия на основе бупивакаина при видеоассистированных операциях обеспечивает (в сравнении с внутривенной и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ) более стабильную гемодинамику при сохранении оксигенации на достаточном уровне, наиболее адекватную защиту от операционного стресса, сопровождаясь наименьшей частотой послеоперационных побочных эффектов и удовлетворенностью пациенток анестезией. Оптимизирован протокол анестезиологического пособия для проведения лапароскопических операций по поводу трубных форм бесплодия.
Практическая значимость работы:
Полученные результаты исследования оптимизируют протокол анестезиологического обеспечения при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу трубных форм бесплодия. Разработаны информативные критерии, позволяющие своевременно регистрировать в наиболее опасные периоды, выраженные нарушения внешнего дыхания в процессе внутривенной и спинальной анестезии с сохранением спонтанного дыхания. При сравнительном анализе установлено, что наибольшие однонаправленные изменения параметров внешнего дыхания и газообмена имеют место после наложения карбоксиперитонеума и на 20 минуте его течения, как при внутривенной, так и спинальнои анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Наименьшие сдвиги биомеханики дыхания и газообмена наблюдаются при спинальнои анестезии на основе бупивакаина. Доказано, спинальная анестезия на основе бупивакаина при видеоассистированных операциях обеспечивает (в сравнении с внутривенной и тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ) более стабильную гемодинамику при сохранении оксигенации на достаточном уровне, наиболее адекватную защиту от операционного стресса, сопровождаясь наименьшей частотой послеоперационных побочных эффектов и удовлетворенностью пациенток анестезией
Для повседневной клинической практики предложена оценка качества оказанного анестезиологического пособия на основе анализа выраженности послеоперационных побочных эффектов и удовлетворенности пациентки анестезией через 4 и 24 часа после окончания операции и анестезии. Основные положения, выносимые на защиту:
1. В процессе внутривенной анестезии и спинального обезболивания с сохранением спонтанного дыхания при лапароскопических операциях по поводу бесплодия наибольшие изменения параметров внешнего дыхания развиваются после создания карбоксиперитонеума и на 20-й минуте его течения при сохранении минутной альвеолярной вентиляции на достаточном уровне.
2. Наиболее значимыми критериями для раннего выявления изменений внешнего дыхания являются: вдыхаемый дыхательный объем, минутный альвеолярный дыхательный объем, отношение Vd/Vt, скорость инспираторного потока, динамический легочно-торакальный комплайнс, продукция углекислого газа и парциальное напряжение углекислого газа в конце выдоха. Определение этих показателей после наложения карбоксиперитонеума и через 20 минут после его создания позволяет своевременно регистрировать развитие расстройств газообмена.
3. Внутривенная и спинальная анестезия с сохранением спонтанного дыхания могут применяться для защиты от хирургической агрессии при видеоассистированных операциях по поводу трубных форм бесплодия у пациенток без экстрагенитальной патологии.
4. Оптимизированный протокол анестезии при лапароскопических операциях по поводу бесплодия позволяет улучшить безопасность и качество анестезиологического обеспечения в гинекологической практике.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях МУЗ «Городская больница №4» (Красноярск, 2004-2006), III Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (28-30 июня 2006 года, Иркутск), Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (19-21 сентября 2006 года, Санкт-Петербург), IV Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 20-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Новосибирского государственного медицинского университета (22-23 февраля 2007 года, Новосибирск).
Публикации:
По результатам исследования опубликовано 7 работ, из них 1 - в центральной печати. Разработаны и опубликованы методические рекомендации «Оптимизация методов анестезиологического обеспечения видеоэндохирургических операций при бесплодии» для последипломного образования врачей.
Внедрение результатов в практику:
Результаты диссертационных исследований используются в практической работе МУЗ «Городская больница №4» г. Красноярска (главный врач - Ю.А. Фокин).
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 139 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 218 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 17 рисунками.
Личный вклад автора в проведенное исследование: Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных. Все 90 анестезиологических пособия выполнены лично автором.
Влияние карбоксиперитонеума и различных вариантов анестезии на основные функциональные системы организма
Хорошо известно, что создание карбокси- либо пневмоперитонеума приводит к повышению внутрибрюшного давления. В некоторых исследованиях было показано, что, если величина избыточного внутрибрюшного давления не превышает 10 мм.рт.ст., то показатели сердечного выброса и артериального давления (АД) остаются в пределах нормативных показателей [Diebel L.N., et al., 1992; Bloomfield G.L., et al., 1997]. Однако избыточное интраабдоминальное давление (10-15 мм.рт.ст.), в том числе в сочетании с положением Тренделенбурга, обычно создаваемое при лапароскопических оперативных вмешательствах, неблагоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему независимо от типа используемого газа или положения тела [Но Н., et al., 1992; Сокологорский СВ. с соавт., 2001].
Многие авторы указывают на двухфазную сердечно-сосудистую реакцию на повышение внутрибрюшного давления в пределах 10-15 мм.рт.ст. [ Caldwell СВ., et al., 1987; Gorecki Р ,Schein М., 2000; Бобринская И.Г. с соавт., 2002]. Возрастание интраабдоминального давления после наложения карбоксиперитонеума в сочетании с положением Тренделенбурга ведет к смещению диафрагмы в краниальном направлении, уменьшению объема грудной полости, сдавлению органов брюшной и грудной полости, выдавливанию дополнительного объема крови из паренхиматозных органов (в первую очередь, находящихся в брюшной полости) [Азбаров А.А. с соавт, 2000]. Это способствует увеличению общего объема циркулирующей крови и повышению преднагрузки, что в свою очередь вызывает кратковременное увеличение сердечного выброса, а также повышение центрального венозного давления (ЦВД) и давления в правом предсердии. Впоследствии сердечный выброс снижается, так как брюшные «сосуды ёмкости» уже пусты [Richardson J.D. et al., 1976; Но H.S. et al, 1992; Westerband A. et al., 1992; LucaA. etal., 1993].
Сдавление сердца также негативно сказывается на диастолической функции желудочков, ведет к снижению сократительной способности миокарда и ударного объема. Снижение ударного объема ведет к развитию компенсаторной тахикардии, вазоконстрикции, росту общего периферического сосудистого сопротивления (ОГТСС) (до 50% от исходного уровня) и гипертензии [Сокологорский СВ. с соавт., 2001]. В то же время в положении Тренделенбурга уменьшается функциональная остаточная емкость легких (FRC), коллабируется капиллярная сеть малого круга кровообращения, повышается легочное сосудистое сопротивление, что приводит к росту центрального венозного давления. Тем не менее, в этом же исследовании (14 пациенток без патологии сердечно-сосудистой системы) было установлено, что гипертензионный синдром после перевода в положение Тренделенбрга носит кратковременный характер (2-4 минуты) и не требует коррекции [Сокологорский СВ. с соавт., 2001].
В целом, все вышеприведенные факторы воздействуют на гемодинамику и могут привести к развитию гипоксии и гиперкапнии, избежать которых позволяет мониторинг основных параметров гемодинамики.
Высокое внутрибрюшное давление неблагоприятно влияет и на функцию системы дыхания. При наложении карбоксиперитонеума, в том числе в сочетании с положением Тренделенбурга, как уже указывалось ранее, диафрагма смещается вверх, уменьшая тем самым объём грудной клетки и дыхательный объём [Goodale R.L., et al., 1989; GieblerR.N., etal., 1997]. Если больному проводится искусственная вентиляция легких, то пиковое давление на вдохе (PIP) возрастает [Bloomfield G., et al., 1997;
Watson R., et al., 1998; Sugerman H., et al, 1999]. Более того, в одном из недавних исследований гемодинамических и дыхательных дисфункций у 220 пациентов при лапароскопических холецистэктомиях было показано, что карбоксиперитонеум и традиционная ИВ Л оказывают отрицательное влияние на функцию внешнего дыхания, приводя к рестриктивным нарушениям аппарата вентиляции, повышению давления в дыхательных путях, снижению диффузии кислорода и выделению углекислого газа с тенденцией к развитию ацидоза [Азбаров А.А. с соавт, 2001].
Повышенное внутригрудное и внутриплевральное давление приводит к повышению сопротивления легочных сосудов, на фоне которого возникает нарушение соотношения вентиляция/перфузия (Va/Q) [Safran D.B., et al., 1994,ObeidF., etal., 1995].
В целом, подвижность диафрагмы снижается, ухудшается растяжимость легочной ткани, возникают микроателектазы, уменьшается функциональная остаточная емкость легких, возрастает внутрилегочное шунтирование крови (Qs/Qt), развивается гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз [Iberti T.J., et al., 1987; Cullen D., et al., 1989; Ivatury R., et al., 1998].
В ряде исследований было показано, что развитию гиперкапнии при лапароскопических операциях способствует не только изменение газообмена в легких, но и абсорбция углекислого газа из брюшной полости [Baratz R.A., et al., 1969, El-Minawi M.F., et al., 1981, Liu S.Y., et al., 1991). Впервые при лапароскопии увеличение РаС02 было описано в 1969 году у 15 пациентов, у которых использовали инсуффляцию углекислого газа под галотановым наркозом [Alexander G.D., et al., 1969]. При использовании других газов такого влияния отмечено не было, поэтому стали считать, что изменения кислотно-щелочного состояния наступали в результате всасывания ССЬ брюшиной [Leighton Т.А., et al., 1992, Bongard F.S., et al., 1993, Ho H.S., et al., 1995]. После всасывания брюшиной углекислый газ транспортируется в легкие, откуда выводится во внешнюю среду при дыхании или ИВЛ [Safran D., et al., 1993; McMahon A.J., et al., 1994).
Влияние общей анестезии на основе неингаляционных анестетиков на основные функциональные системы организма
Известно, что общая анестезия - это искусственно вызванная гипорефлексия с полным выключением сознания, болевой чувствительности и торможением широкого спектра соматических и вегетативных рефлексов, достигаемая с помощью фармакологических средств [Полушин Ю.С., 2004].
Кетамин, в отличие от остальных неингаляционных анестетиков, за счет стимуляции центральных отделов симпатической нервной системы, увеличивает АД, число сердечных сокращений и сердечный выброс. Данным изменениям сопутствуют увеличение работы сердца и повышение давления в легочной артерии [Морган Дж.Э, Михаил М.С.,2005]. Считается, что стандартные индукционные дозы кетамина влияют на систему дыхания незначительно, более того, этот препарат обладает достаточно мощным бронходилатирующим эффектом [Морган Дж.Э, Михаил M.C.,2005M.Yamakage 2002]. Кетамин увеличивает потребление кислорода головным мозгом, мозговой кровоток и внутричерепное давление [.Машковский М. Д. 2007, Осипова Н. А 1988, Смит И. 2004].
Особенностью послеоперационного периода при кетаминовой анестезии являются непродолжительная депрессия сознания, его спутанность, дезориентированность, сновидения и галлюцинации. Характер ощущений зависит от типа нервной системы и степени психического напряжения в предоперационный период. Из ряда фармакологических средств, используемых с целью профилактики психопатологических проявлений, наиболее эффективными являются препараты бензодиазепинового ряда. Внутривенное введение за 5-7 минут до начала анестезии кетамином сибазона (или других бензодиазепинов) в дозе 0,15-0,3 мг/кг уменьшает частоту галлюцинаций с 30,0% до 2,9%, а общие психосоматические нарушения с 36,6% до 11,8% [Полушин Ю.С., 2005, Domino Е, 1984 ].
Бензодиазепины, в том числе мидазолам, отличающийся от остальных препаратов данной группы достаточно коротким периодом действия, даже в индукционных дозах существенно не влияют на систему кровообращения: незначительно снижается АД, сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление [Морган Дж.Э, Михаил М.С., 2005, Charlton А. 1984, X.M.Deng et al 2001.]. Однако мидазолам угнетает реакцию вентиляции на гиперкапнию, поэтому необходим мониторинг вентиляции [Смит Й., 2002]
Бензодиазепины снижают потребление кислорода головным мозгом, мозговой кровоток и внутричерепное давление, но в меньшей степени, чем барбитураты [Cottrel J.E., 2001;]. Они оказывают седативное, противосудорожное действие, вызывают умеренную релаксацию, действуя на уровне спинного мозга, а не на уровне нервно-мышечного соединения, но не оказывают непосредственного аналитического эффекта [Смит И., Уайт П., 2002].
Ряд авторов утверждают, что бензодиазепины уменьшают реакцию адреналовой системы на хирургический стресс за счет угнетения секреции АКТГ, а также влияния на выработку некоторых цитокинов [Аренгауз Н.М., 1987; Голиков П.П., 1998; Смит И., Уайт П., 2002]. В то же время, в литературе имеются сообщения о повышении концентрации катехоламинов, усилении перекисного окисления липидов и повреждении биомембран при введении бензодиазепинов [Грицук С.Ф., с соавт., 1987; Дядюрко A.M. с соавт; 1987].
Считается, что мидазолам, в сравнении с другими препаратами группы бензодиазепинов, обладает более сильным транквилизирующим и амнестическим действием [Неймарк М.И. 1998.; Persson М.Р., 1987г.]. Имеются данные о том, что мидазолам усиливает эффективность действия анальгетиков, углубляя их депрессивное действие на функцию внешнего дыхания [Tverskoy М .1988].
По мнению большинства исследователей, наркотические анальгетики (опиоиды) не оказывают серьезного влияния на кровообращение. В то же время высокие дозы морфина, фентанила, суфентанила и альфентанила вызывают брадикардию, стимулируют блуждающий нерв. АД часто снижается за счет брадикардии, вазодилатации и угнетения симпатических рефлексов [Бунятян 1988, Машковский 2007.]. Так же имеются данные о том, что сочетанное применение наркотических аналгетиков с бензодиазепинами может вызывать значительную депрессию миокарда [Смит И., Уайт П., 2002].
Наркотические анальгетики, за счет влияния на дыхательные центры ствола мозга, угнетают функцию внешнего дыхания, что проявляется снижением ЧДД, возрастанием в покое РаС02, подавлением реакции на гиперкапнию и угнетением гипоксического драйва [Гвак Г.В., 2004;].
В целом опиоиды снижают потребление мозгом кислорода, мозговой кровоток и внутричерепное давление, но в меньшей степени, чем барбитураты и бензодиазепины [Бунятян 1988]. Высокая частота СПОТР обусловлена стимуляцией хеморецепторов триггерной зоны продолговатого мозга [Смит И., Уайт П., 2002 ].
Наркотические анальгетики также снижают моторику желудочно-кишечного тракта, обладают гепатотоксическим и панкреатоксическим эффектами [Гвак Г.В 2004 .].
Методы анестезиологического обеспечения
До поступления женщины в операционную премедикация не проводилась. В операционной всем женщинам проводилась венепункция с постановкой периферического катетера G 16-18.
Премедикация проводилась на операционном столе внутривенным введением следующих препаратов: атропин 0,01 мг/кг (Московский эндокринный завод, Россия), мидазолам 0,05-0,15 мг/кг, до достижения уровня седации R2-R3 по шкале Рамсей.
Индукция осуществлялось внутривенным введением кетамина в дозе 1,5 мг/кг и фентанила в дозе 0,0008 мг/кг; поддержание анестезии - дормикум в дозе 0,04 мг/кг/час, кетамин 1,5-2,0 мг/кг/час и фентанил 0,0005 мг/кг/час.
Инфузионная терапия осуществлялась капельным введением физиологического раствора хлорида натрия в объеме 600-800 мл. После пункции и катетеризации периферической вены катетером G 16-18, проводилась инфузия 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (0,5/200) в объеме 250 мл .
Кожа поясничной области и руки анестезиолога обрабатывались двухкратно 70% этиловым спиртом. Место пункции тщательно досуха вытирался сухим тампоном. Пункция спинального пространства выполнялась сидя, через интродюссер G 20, иглой Qinke-Bebcopa диаметром G 26 на уровне L2-L3 или L3-L4. После выполнения аспирационной пробы начиналось введение анестетика бупивакаина в дозе 12-15 мг. У всех исследуемых пациенток уровень сенсорной блокады определялся шариком со спиртом. В исследование включались женщины с уровнем блока от Т4 до Т2. Пациентки с сенсорной блокадой выше Т2 или ниже Т4 в исследование не включались. Уровень моторной блокады определялся по шкале Бромэджа [Светлов В.А. с соавт., 1999; Морган Дж.Э.. Михаил М.С., 2004]. В группу исследования включались пациентки с уровнем моторной блокады на уровне 3-4.
Инфузионная терапия во время операции проводилась в обычном темпе, не отличаясь от темпа инфузии при общем обезболивании (не более 900 мл). Вазопрессоры не вводились. Если в процессе проведении анестезии возникала необходимость в дополнительном ведении холинолитиков вследствие брадикардии, данные результаты были исключены из группы исследования.
Перед индукцией проводилась прекураризация атракуриумом в дозе 0,15 мг/кг. Индукция осуществлялась комбинацией кетамина и фентанила (1,5-2 мг/кг и 0,0015 мг/кг соответственно), оротрахеальная интубация после введения суксаметания гидрохлорида в дозе 1,5 мг/кг. Поддержание анестезии проводилось с помощью следующих препаратов: дормикум в дозе 0,05 мг/кг/час, кетамин 1,5 мг/кг/час и фентанил 0,0005 мг/кг/час; а релаксация обеспечивалась болюсным введением атракуриума из расчета 0,5-0,6 мг/кг. Параметры вентиляции выставлялись на основании капнометрии ( PetC02= 32-35 мм.рт.ст.) Инфузионная терапия осуществлялась капельным введением физиологического раствора хлорида натрия в объеме 600-800 мл.
Динамическая оценка функции внешнего дыхания и газообмена проводилась у 60 пациенток (в первой и второй группах) с помощью монитора механики дыхания (С02 SMO Plus 8100 Novometrix USA Medicltechnologies) на основании следующих, регистрируемых в карте наблюдения (табл. 5) параметров: вдыхаемый дыхательный объем (Vt,i), выдыхаемый дыхательный объем (Vt,e), альвеолярный дыхательный объем (Vt,alv), мертвое пространство дыхательных путей (Vd,aw), пиковый поток на вдохе (PIF), пиковый поток на выдохе (PEF), соотношение времени вдоха к выдоху (1:Е), время вдоха (Ті), время выдоха (Те), продукция (выделение) С02, частота дыхания (F), минутный объем дыхания (MV), альвеолярный минутный объем (MV,alv), парциальное давление С02 на выдохе (PetC02), насыщение гемоглобина кислородом (Sa02) и вычисления производных
Методика оценки качества различных вариантов анестезии
Анализ особенностей течения раннего послеоперационного периода осуществлялся в исследуемых группах через 4 и 24 часа после анестезии и оперативного вмешательства.
Уровень боли оценивали по десятибалльной визуальной аналоговой шкале в состоянии покоя (ВАШ); выраженность синдрома тошноты и рвоты (СПОТР) по 4-х бальной шкале (0 - тошноты и рвоты нет, 1 - легкая тошнота и рвота, 2 - выраженная тошнота, 3 - рвота); седацию - по шкале Ramsey (0 - полное бодрствование, 1 - легкая сонливость, 2 - выраженная сонливость, 3 — состояние сна). Оценка удовлетворенности пациенток анестезией проводилась через 4 часа после окончания анестезиологического пособия по следующим критериям: плохая - анестезия вызвала неприятные ощущения и в дальнейшем ее применение нежелательно; приемлемая — есть отдельные жалобы, но считает проведенную анестезию вполне допустимой; хорошая - жалоб нет, в дальнейшем хотела бы получить аналогичное анестезиологическое пособие.
До проведения операции и в раннем послеоперационном периоде во всех группах проводился стандартный лабораторный контроль. В него входили: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус фактор, биохимические показатели крови.
Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялись средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (SD) и средняя квадратичная ошибка (т). Степень достоверности находили по таблице Стьюдента с поправкой Бонферрони [Стентон Гланц, 1998]. При анализе качества анестезии использовался критерий %2-квадрат. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р 0,05 [Рокицкий П.Ф., 1973]. Математические расчеты производили на PC-IBM с помощью пакета программ «Microsoft Office» («EXEL»).
В данной главе представлены данные исследования по особенностям динамики параметров внешнего дыхания у 60 пациенток, которым для анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства проводился внутривенный наркоз (1 группа, п=30), либо спинальная анестезия (2 группа, п=30) с сохранением спонтанного дыхания (табл. 6). Рандомизация групп осуществлялась с помощью метода «конвертов». Как представлено в таблице, 6 группы были сопоставимыми и не различались между собой по возрасту, массе тела и росту.
Исследования проводились на следующих этапах. Первый этап исследования - после поступления в операционную, лежа на операционном столе в положении Тренделенбурга. В дальнейшем все исследования проводились в этом положении. Второй этап исследования — после наложения карбоксиперитонеума (10-12 мм.рт.ст). Третий этап исследования - через 20 минут после наложения карбоксиперитонеума. Четвертый этап исследования - по окончании операции и анестезии (выход из наркоза). Параметры дыхательных объемов и их изменения на этапах исследования в первой группе (внутривенная анестезия) при лапароскопических операциях по поводу бесплодия представлены в таблице 7.
При поступлении в операционную показатели (1 этап) у пациенток 1-й группы вдыхаемый дыхательный объем (Vt,i) составлял 410,0±7,2 мл и обеспечивал поддержание минутного объема дыхания (MV) на уровне, в среднем равном 7,3 л/мин, что не противоречит литературным данным (70-115 мл/кг/мин) [Эйткенхед А.Р., Смит Г., 1999]. При этом мертвое дыхательное пространство в среднем составляло 103,8±2,6 мл, а отношение мертвого дыхательного пространства к дыхательному объему — 0,25, то есть не превышало средне нормативных значений ( 0,3) [Кассиль В.Л., 1997; ЗильберА.П., 1989].
Альвеолярный минутный объем (MV,alv) в положении Тренделенбурга среднем равнялся 5,5 л/мин и существенно не отличался от средне нормативных показателей (4,2-4,7 л/мин) [Малышев В.Д., 1989].
Снижение Vt,i наблюдалось сразу после наложения карбоксиперитонеума (2-й этап) и составило 17,7% (р 0,02), а на 3-м этапе -25,9% (р 0,01) в сравнении с исходным уровнем, что также достоверно ниже, чем на втором этапе исследования. По окончании операции и анестезии (4 этап исследования) у пациенток 1 группы, наоборот, происходило возрастание вдыхаемого дыхательного объема на 14,8% (р 0,05) в сравнении с 3-м этапом, однако Vt,i оставался достоверно меньшим (р 0,05) в сравнении с исходным уровнем (349,0±4,6 мл и 410,0±7,2 мл соответственно).
