Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным статистики каждая пятая супружеская пара страдает бесплодием (Кулаков В.И., 2005). Важное место в лечении бесплодия занимают хирургические методы, 80-90% женщин с бесплодием перенесли операции на репродуктивных органах малого таза (Canis M., 2001, D’Hooghe T. M., 2006).
На любом этапе фолликулогенеза возможно влияние повреждающих факторов как эндогенного, так и экзогенного характера, которые, нарушая физиологию этого процесса, приводят к бесплодию, потерям беременности или рождению больных детей (Баранов В.С., 2007). Среди экзогенных факторов точно установлены химио-лучевая терапия, различные лекарственные препараты, физическое излучение, курение (Назаренко Т.А., 2006).
По данным ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» около 80% операций на репродуктивных органах малого таза выполняются лапароскопическим доступом. Оперативные вмешательства, даже выполненные эндоскопическим, малоинвазивным доступом, могут сами по себе снизить репродуктивный потенциал пациенток. Нельзя полностью исключить и влияние средств, используемых во время общей анестезии (ОА). Появились сообщения о нарушении гаметогенеза у женщин, перенесших большое количество операций (Назаренко Т.А., 2008). Точным параметром, отражающим состояние овариального резерва (ОР), является антимюллеров гормон (АМГ) (Мишиева Н.Г., 2005, Wouter J.K., 2007). Нет данных о влиянии вида анестезии на состояние ОР.
На сегодняшний день общепринято проводить эндоскопические гинекологические операции в условиях ОА с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Использование ОА с ИВЛ имеет свои недостатки: депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему (ССС); нарушение вентиляционно-перфузионных отношений (Шифман Е.М., 2007). ОА, включающая в себя применение мощных наркотических анальгетиков, не создает полноценной защиты организма от операционной травмы, оксидативного стресса (ОС) и может опосредованно снижать ОР. Показателями ОС могут служить увеличение продуктов перекисного окисления липидов, окислительной модификации белков и скорость расходования или степень потери антиоксидантных ресурсов (Пасечник И.Н., 2004). Чувствительным методом определения интенсивности ОС является выявление в крови или моче 8-изопростагландина F2, продукта метаболизма арахидоновой кислоты, принадлежащего к семейству эйкозаноидов. В литературе представлены данные о повышении уровня 8-изопростагландина F2, как маркера уровня ОС, при нейродегенеративных заболеваниях, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии (Поливода С.Н., 2005, Заика М.В., 2006, Greco A., 2000). Концентрация 8-изопростагландина F2 значительно повышается и при создании карбодиоксиперитонеума, что сопровождается снижением перфузии органов брюшной полости и приводит к достоверному биохимическому и гистологическому повреждению ткани яичников (ngela M. et al., 2003, Guven S. et al., 2008, Sammour T. et al, 2009).
Нейроаксиальные блокады часто являются методом выбора у гинекологических пациенток, так как их применение сопровождается полноценной блокадой ноцицептивных импульсов, надежной анальгезией и миорелаксацией, что способствует снижению частоты послеоперационных осложнений (Щепатов В.В., 1999, Шифман Е.М., 2007), в то же время работ о применении спинальной анестезии (СА) в условиях карбодиоксиперитонеума и положения Тренделенбурга немного (Шмерлинг Г.Д., 2002, Stewart A.V.G., 2001). Появились данные о собственном антиоксидантном действии местных анестетиков (Boulamery A., 2006).
Сохранение самостоятельного дыхания во время лапароскопии способствует вентиляции участков легких, прилегающих к движущейся диафрагме и грудной клетке, которые в условиях ИВЛ подвергались бы коллабированию в большей степени (Kuramochi K., 2004). Седация, используемая во время СА для снижения позиционного дискомфорта, может сопровождаться депрессией дыхания, требующей как поддержания проходимости дыхательных путей (ППДП), так и проведения вентиляции легких (Вабищевич А.В., 2008). Двухканальная ларингеальная маска (LMA) может применяться при любых хирургических вмешательствах, обеспечивая надежную проходимость дыхательных путей, стабильно поддерживая герметизм соединения «ларингеальная маска – дыхательные пути» при проведении ИВЛ в условиях повышенного внутрибрюшного давления и увеличения минутного объема дыхания (МОД) (Василевская Н.А., 2006, Долбнева Е.Л. с соавт., 2008, ., 2003). Благодаря двухполостной манжете LMA обеспечивается герметизм при давлении до 30-35 см вод. ст., предотвращаются регургитация и аспирация, что делает возможным её применение при лапароскопическом доступе, и создаются условия, при необходимости, проводить вспомогательную или принудительную вентиляцию легких (Долбнева Е.Л. с соавт., 2008, , 2007, Eschertzhuber S., 2009, ., 2010). Такие преимущества LMA по сравнению с лицевой маской, как лучшая проходимость дыхательных путей, по сравнению с эндотрахеальной трубкой - незначительная гипердинамическая реакция кровообращения, меньшая стимуляция ответных рефлексов на установку, обеспечивают, с одной стороны, безопасность её использования у пациенток при непродолжительных лапароскопических операциях, а, с другой, минимизируют фармакологическое влияние анестезии на пациенток с бесплодием (., 2007, , ., 2010). В литературе есть многочисленные подтверждения безопасности применения двухканальной LMA при эндоскопических гинекологических операциях в условиях ОА ( J.R. et al., 2003, D.M. et al. 2006, Y. et al., 2007, 2009, Abdi W. et al. 2010, et al. 2010).
Таким образом, сохраняется актуальность выбора метода анестезии при лапароскопических вмешательствах в гинекологии, отвечающего следующим задачам: адекватная защита от хирургической травмы, оксидативного стресса; надежная проходимость дыхательных путей вне зависимости от вынужденного операционного положения пациенток, условий оперативного вмешательства, и обеспечение адекватной и управляемой респираторной поддержки; сохранение оптимальных условий для работы хирурга, включая уменьшение фармакологической нагрузки на пациенток с бесплодием.
Цель исследования Совершенствование анестезиологического обеспечения непродолжительных лапароскопических операций у пациенток с бесплодием для повышения эффективности и безопасности обезболивания путем применения спинальной анестезии и методов поддержания проходимости дыхательных путей.
Основные задачи исследования:
1. Оценить динамику состояния центральной и периферической гемодинамики, транспорта кислорода у пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом в зависимости от вида анестезии.
2. Оценить динамику параметров механики дыхания, эластических свойств дыхательной системы и газообмена у пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом в зависимости от вида анестезии.
3. Изучить течение раннего послеоперационного периода и удовлетворенности анестезией пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом.
4. Сравнить уровень маркера оксидативного стресса 8-изопростагландина F2 в сыворотке крови пациенток с бесплодием при лапароскопических оперативных вмешательствах в зависимости от вида анестезии.
5. Изучить уровень маркера овариального резерва антимюллерова гормона в сыворотке крови пациенток с бесплодием в зависимости от количества перенесенных операций/анестезий, в зависимости от вида анестезии (через 3-6-12 месяцев после операции).
6. На основании проведенных исследований разработать способ анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у пациенток с бесплодием с применением спинальной анестезии и методов поддержания проходимости дыхательных путей.
Научная новизна исследования
Впервые было изучено влияние различных видов анестезии при непродолжительных лапароскопических гинекологических операциях на степень выраженности оксидативного стресса, состояние овариального резерва у пациенток с бесплодием.
Было изучено влияние метода поддержания проходимости дыхательных путей (двухканальная LMA) на параметры механики дыхания, эластические свойства дыхательной системы и газообмен при непродолжительных лапароскопических гинекологических операциях как в условиях ОА с ИВЛ, так и при СА.
Проведен сравнительный анализ состояния центральной и периферической гемодинамики, транспорта кислорода, параметров механики дыхания, эластических свойств дыхательной системы и газообмена, течения раннего послеоперационного периода и удовлетворенности анестезией пациенток с бесплодием при непродолжительных гинекологических операциях лапароскопическим доступом в зависимости от вида анестезии.
Практическая значимость исследования
На основании данных изучения центральной и периферической гемодинамики, механики дыхания, газов крови и транспорта кислорода, течения раннего послеоперационного периода и удовлетворенности пациенток анестезией обоснована возможность и доказано преимущество сочетанного применения спинальной анестезии и двухканальной ларингеальной маски при непродолжительных лапароскопических операциях у пациенток с бесплодием. На основании полученных результатов разработан способ анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у пациенток с бесплодием с применением спинальной анестезии и методов поддержания проходимости дыхательных путей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей при общей анестезии во время непродолжительных лапароскопических операций в гинекологии сопровождается менее выраженной гипердинамической реакцией системы кровообращения при применении ларингеальной маски, по сравнению с интубационной трубкой. Применение спинальной анестезии способствует снижению системного сосудистого сопротивления, повышению ударного объёма на фоне снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений.
2. При использовании спинальной анестезии в сочетании с ларингеальной маской при непродолжительных лапароскопических операциях в гинекологии происходит повышение давления в дыхательных путях и снижение эластических свойств дыхательной системы, но в меньшей степени, чем при общей анестезии и поддержании проходимости дыхательных путей через интубационную трубку.
3. Предоперационный период и проведение лапароскопических операций у пациенток с бесплодием сопровождается повышением концентрации 8-изопростагландина F2 сыворотки крови, которое достоверно ниже при применении спинальной анестезии, чем при общей анестезии. Уровень маркера овариального резерва антимюллерова гормона ниже у женщин перенесших три и более оперативных вмешательств, но при этом не зависит от примененных методов анестезии.
4. Применение спинальной анестезии по сравнению с общей снижает частоту возникновения побочных эффектов в раннем послеоперационном периоде и повышает удовлетворенность анестезией у пациенток с бесплодием при непродолжительных лапароскопических операциях.
Апробация работы Материалы диссертации доложены: на IX, X, XI выездных сессиях Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицыно, 2008, 2009, 2010), I Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2008), IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2009), XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009), заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2010), IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе, одна в издании, рекомендованном ВАК Российской Федерации. По способу анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у женщин репродуктивного возраста получен патент на изобретение № 2371139 от 27.10.2009г.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ и 15 ГКБ г. Москвы.
Личный вклад автора Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в личном отборе пациентов для исследования, разработке основных принципов способа анестезиологического обеспечения, осуществлении всех анестезиологических обеспечений согласно выбранной методике, планировании, обобщении и статистическом анализе полученных результатов.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах текста, состоит из введения, четырех глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 198 источников, из них 96 отечественных и 102 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками.
![Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4296/183818.png "Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс] Лукьянов Олег Борисович")
