Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обеспечение проходимости дыхательных путей в течение общей анестезии при челюстно-лицевых операциях (обзор литературы) 11
1.1. Особенности общей анестезии в челюстно-лицевой хирургии 11
1.2 Применение транстрахеальной струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких при «трудной» интубации 16
1.3. Использование фиброоптической интубации трахеи при прогнозировании «трудной» интубации 21
1.4 Использование ларингеальной маски в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 24
1.5. Субментальная интубация трахеи - способ обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии
Глава 2. Материал и методы исследования 50
2.1 Клиническая характеристика больных 50
2.2 Лабораторные и функциональные методы исследования 72
Глава 3. Оценка адекватности вентиляции и гемодинамики при фиброоптической интубации трахеи
3.1 Оценка показателей центральной и системной
гемодинамики на этапах исследования 79
3.2 Динамика газового состава крови и кислотно-основного состояния на этапах общей анестезии при челюстно-лицевых операциях 89
Глава 4. Использование ларингеальной маски, как воздуховодного устройства при челюстно-лицевых операциях
4.1. Оценка вентиляции и газообмена на этапах исследовани 105
4.2. Оценка изменений гемодинамических показателей на этапах исследований 114
4.3. Изменение гормонального и метаболического профиля на этапах исследования 121
4.4. Оценка течения восстановительного периода анестезии 131
Глава 5. Субментальная оротрахеальная интубация -способ обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии 138
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 157
Выводы 183
Практические рекомендации 185
Список литературы 186
Список сокращений
- Применение транстрахеальной струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких при «трудной» интубации
- Лабораторные и функциональные методы исследования
- Динамика газового состава крови и кислотно-основного состояния на этапах общей анестезии при челюстно-лицевых операциях
- Изменение гормонального и метаболического профиля на этапах исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области имеют ряд особенностей: высокая рефлексогенность зоны операции, повышенная кровоточивость операционной раны, наличие постоянной угрозы аспирации крови и ограниченный обзор операционного поля при внутриротовых операциях. Совершенствование способов общей анестезии связано с развитием костно-реконстрктивного и онкологического направлений челюстно-лицевой хирургии. Существующие трудности определены зоной проведения общей анестезии. Во время оперативного вмешательства хирургам и анестезиологам приходится контактировать в одной и той же анатомо-топографической области (С. Ф. Грицук с соавт., 2002; M .J. Koudstall et al., 2003; B. Lee, 2004; Z. Nyarady et al., 2006). Этим обусловлено требование к анестезиологическому обеспечению: хорошая антистрессовая защита от операционной травмы, надежная защита дыхательных путей от аспирации инородных тел, поддержание адекватной проходимости дыхательных путей, достаточный обзор операционного поля для хирурга, быстрое восстановление психомоторных функций в послеоперационном периоде, отсутствие осложнений.
В челюстно-лицевой хирургии наибольшее распространение получил эндотрахиальный способ общей анестезии. Он позволяет надежно обеспечить проходимость дыхательных путей, осуществлять адекватную вентиляцию и газообмен, исключает попадание инородных тел и патологических секретов в дыхательные пути, что очень важно при работе хирургов в области лица и полости рта (С. Ф. Грицук с соавт., 2002; N. Eipe et al., 2005; M. Rice et al., 2002). Выбор оптимального метода интубации трахеи в случае прогнозируемой «трудной» интубации у больных с челюстно-лицевой патологией зависит от ряда факторов и он должен быть адекватным ситуации. Случаи, вызванные анатомическими и патологическими причинами могут быть весьма вариабельными: врожденные и приобретенные аномалии развития лицевого черепа, травматические повреждения челюстно-лицевой области, опухоли полости рта и глотки - требуют совершенно различных подходов. Назотрахеальная интубация обеспечивает безопасный и превосходный доступ для хирурга к челюстям и шее, она также позволяет применить интрамаксиллярную фиксацию. Субментальная интубация является альтернативой оро- и назотрахеальной интубации (J. L. Cebrian-Carretero et al., 2004; K. F. Kim et al., 2005;. P. Stoll еt al., 1994; M. F Stranc еt al., 2001). Транстрахеальная вентиляция редко используется в максиллофациальной хирургии, однако транстрахеальная ВЧ ИВЛ, по мнению авторов, обеспечивает безопасное течение интубации с помощью фиброскопии под общей анестезией, дает возможность применения мышечных релаксантов и поддерживает адекватную вентиляцию (F. Midulla et al., 2003; M. Sivarajan. et al., 1995).
В последнее десятилетие в нашей стране все более широкое применение в анестезиологической практике находит ларингеальная маска (N. et al., 2004). В сообщениях зарубежных и отечественных авторов отмечается надежная защита дыхательных путей и адекватность вентиляции в условиях использования ЛМ как воздуховодного устройства. Мы не нашли в литературе сравнительной оценки различных способов обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с патологией лицевого черепа. До настоящего времени позиция зарубежных исследователей относительно субментальной интубации не однозначна. Четко не определены показания к данному методу интубации у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области. В отечественной литературе отсутствует обсуждение этой проблемы. Отношение к использованию ЛМ, а так же ее модификаций, в частности ЛМ Pro Seal у больных с челюстно-лицевой патологией не однозначно. Дальнейшие разработки могут способствовать расширению показаний к применению модификаций ЛМ у больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области. В этой связи, разработка алгоритма выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время хирургического вмешательства в области лицевого черепа, должна снизить риск осложнений. Правильно выбранный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, улучшая обзор операционного поля, является важным фактором совершенствования и развития челюстно-лицевой хирургии.
Цель работы: повысить безопасность и качество общей анестезии при челюстно-лицевых операциях на основании разработки научного обоснования и внедрения различных технологий обеспечения проходимости дыхательных путей.
Задачи исследования.
1. Изучить показатели вентиляции и газообмена, показатели системной и центральной гемодинамики при традиционном способе интубации трахеи и при бронхоскопической интубации у больных с челюстно-лицевой патологией.
2. Определить преимущество и недостатки фиброоптической интубации трахеи при сохраненном сознании больного и в условиях общей анестезии и высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ).
3. Изучить состояние вентиляции и газообмена в период общей анестезии с использованием ларингеальных масок Classic и Pro Seal и оценить ее адекватность на основе показателей системной гемодинамики и маркеров операционного стресса.
4. Изучить эффективность субментальной оротрахеальной интубации, как способа обеспечения проходимости дыхательных путей во время общей анестезии и операции.
5. Определить показания к применению субментальной интубации трахеи.
6. Разработать алгоритм выбора способа обеспечения проходимости дыхательных путей в челюстно-лицевой хирургии.
Научная новизна. Впервые дана сравнительная оценка вариантов интубации трахеи у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области при челюстно-лицевых операциях. На основе изучения показателей вентиляции и гемодинамики в течение струйной ВЧ ИВЛ определена возможность проведения фиброоптической интубации трахеи в «комфортных» условиях. В результате исследования дана сравнительная оценка фиброоптической интубации трахеи в состоянии сознания пациента и в условиях общей анестезии и ВЧ ИВЛ.
Проведена оценка субментальной оротрахеальной интубации. Определены показания к ее применению у больных с патологическими процессами челюстно-лицевой области.
Изучена эффективность использования модификаций ларингеальной маски (ЛМ Classic и ЛМ Pro Seal) в программе общей анестезии у больных с заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области, что позволило решить проблему обеспечения проходимости дыхательных путей малоинвазивным методом на этапах общей анестезии и операции. На основе изучения газового состава крови, КОС, капнографии, пульсоксиметрии и показателей гемодинамики дана оценка адекватности общей анестезии с использованием ларингеальной маски Classic и Pro Seal челюстно-лицевых операциях. Разработан алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей при челюстно-лицевых операциях.
Практическая значимость. Сравнительная оценка вариантов интубации трахеи позволила расширить показания к бронхоскопической интубации при проведении общей анестезии в челюстно-лицевой хирургии и программировать индивидуальный подход к больному, определяя необходимую степень седации и местной анестезии при данной процедуре, а так же избирательно подходить к использованию чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ в течение бронхоскопической интубации у больных при прогнозировании «трудной» интубации в челюстно-лицевой хирургии. Это уменьшит риск развития осложнений, таких как нарушение вентиляции и газообмена.
Разработана и внедрена методика субментальной оротрахеальной интубации при лицевой травме, опухолях верхней челюсти и ортогнатических операциях для обеспечения проходимости дыхательных путей и ограничения трахеостомии и связанных с ней осложнений. Этот метод интубации так же позволит обеспечить неограниченный хирургический доступ к полости рта и средней области лица.
Разработанная методика общей анестезии с применением ларингеальной маски, как малоинвазивного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей, способствует снижению потенциальных осложнений эндотрахеальной интубации в период анестезиологического обеспечения челюстно-лицевых операций и в раннем послеоперационном периоде.
Сравнительная оценка использования ларингеальных масок Classic и Pro Seal и эндотрахеальной интубации при операциях в челюсто-лицевой области позволила выбрать оптимальный метод обеспечения проходимости дыхательных путей у больных с различными патологическими процессами лицевого черепа.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение метода фиброоптической интубации трахеи в различных вариантах: в условиях бодрствования пациента и в условиях общей анестезии на фоне струйной ВЧ ИВЛ – является при прогнозировании « трудной » интубации у больных с челюстно-лицевой патологией безопасным для больного и не ограничивает во времени.
2. Использование ларингеальной маски Classic и Pro Seal в течение общей анестезии при челюстно-лицевых операциях обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей, адекватную легочную вентиляцию и гемодинамику, а также способствует гладкому и быстрому выходу из анестезии.
3. Использование субментального направления оротрахеальной интубации в программе анестезиологического обеспечения больных с лицевой травмой, опухолями верхних челюстей, при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, позволяет избежать трахеостомии и создает оптимальные условия для работы хирурга.
Внедрение результатов. Основные результаты научных исследований внедрены в клиническую практику отделений челюстно-лицевой хирургии и анестезиологии-реанимации Государственной областной клинической больницы (г. Новосибирск), в учебный процесс кафедры оперативной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии НГМУ.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2004); Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 2004); 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006); 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2007); 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008); 13-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» Россия, Санкт-Петербург, 2008; Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов. 9-ом cвъезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, г. Санкт-Петербург, 2008.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 31 печатная работа, в том числе 8 работ в изданиях, рекомендуемых в ВАК для публикации результатов докторской диссертации.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 362 источника. Диссертация изложена на 235 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 55 таблицами, 45 рисунками.
Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
Применение транстрахеальной струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких при «трудной» интубации
В челюстно-лицевой хирургии применяют как местную, так и общую анестезию. В каждом отдельном случае выбор метода анестезии и анестезирующих веществ зависит от результатов оценки тяжести и характера оперативного вмешательства, возраста и состояния больного. Примерно 2/3 оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области производят под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией [1, 21, 36].
Основной принцип анестезиологии - эффективная, адекватная и безопасная анестезия - одинаков для всех видов хирургической деятельности. Однако проведение общей анестезии в челюстно-лицевой хирургии имеет значительные особенности. Современные оперативные вмешательства в области лицевого черепа характеризуются значительной кровопотерей, продолжительностью, травматичностью. Продолжительными и травматичными остаются костно-реконструктивные операции. Во время оперативного вмешательства хирургам и анестезиологам приходится контактировать приблизительно в одной и той же анатомо-топографической зоне. Затруднен доступ к ЭТТ [10]. В связи с этим мониторинг параметров вентиляции, надежное фиксирование интубационной трубки и соединения всех частей дыхательного контура являются обязательным условием безопасного проведения общей анестезии [1]. Необходимо также наблюдение за эффективностью капиллярной перфузии, например, ногтевого ложа и пульсоксиметрия [1].
Манипуляции в области глотки и шеи нередко сопровождаются изменениями ЧСС, ритма сердца и колебаниями АД, что должно немедленно регистрироваться монитором (ЭКГ и АД). Чаще всего рефлекторные реакции связаны с вагусной стимуляцией или активацией симпатической нервной системы. Механическое раздражение блуждающего нерва и каротидных синусов способно спровоцировать брадикардию и аритмию [1, 10, 21].
В челюстно-лицевой хирургии наибольшее распространение получил эндотрахиальный способ общей анестезии. Он позволяет надежно обеспечить проходимость дыхательных путей, осуществлять адекватную вентиляцию и газообмен, исключает попадание инородных тел и патологических секретов в дыхательные пути, что очень важно при работе хирургов в области лица и полости рта [1, 10]. При помощи фармакологических средств на фоне ИВЛ достигается достаточно эффективное управление важнейшими функциями организма в период оперативного вмешательства. В решении традиционной проблемы антиноцицептивной защиты во время травматичных операций челюстно-лицевой области и в раннем послеоперационном периоде широко используется не только ТВА с ИВЛ, но и комбинированная анестезия с ИВЛ на основе фторсодержащих ингаляционных анестетиков (изофлюран, севофлюран, энфлюран) с применением препаратов НЛА и бензодиазепинов. Эти методики анестезии позволяют блокировать афферентную ноцицептивную импульсацию, обладают хорошей управляемостью и позволяют быстро пробуждать больного без болевых реакций и депрессии дыхания, что немаловажно в хирургии лицевого черепа.
Общая анестезия эндотрахиальным способом показана при всех сложных и травматичных операциях, сопровождающихся затеканием крови в полость рта и носоглотки. Использование других способов общей анестезии, таких как ингаляционный масочный или внутривенный наркоз, ограничено из-за особенностей операций, возможности аспирации крови и затруднения контроля проходимости дыхательных путей или невозможности ее обеспечения.
У больных с патологией челюстно-лицевой области нарушения вентиляции газообмена могут возникнуть в любой момент проведения общей анестезии, но чаще всего в период индукции и интубации трахеи [1, 4, 10]. Поэтому большое значение приобретает умение анестезиолога предвидеть возможные трудности при проведении общей анестезии и быть готовым к их устранению [21].
Трудную интубацию трахеи следует прогнозировать заранее при наличии выраженной челюстно-лицевой деформации, анкилоза или контрактуры височно-нижнечелюстного сустава [107]. При новообразовании языка или элементов полости рта визуализация гортани затруднена или невозможна. Врожденные или приобретенные изменения челюстно-лицевой области могут явиться причиной трудной интубации трахеи и показанием для ее проведения на фоне сохраненного сознания и спонтанного дыхания [1,10]. Основная цель данной методики — избежать тяжелых нарушений газообмена. При сохраненном сознании и самостоятельном дыхании уменьшается решающее значение фактора времени при проведении интубации трахеи.
Как известно, методом выбора при интубации в сознании, является фиброоптическая интубация [100, 152, 343]. При отсутствии необходимого оснащения может использоваться интубация вслепую [1,10]. Возможно использовать ЛМ при трудной интубации трахеи [27, 29, 149, 267, 360]. При проведении общей анестезии трудная интубация является потенциально опасным и непосредственно касающимся анестезиолога осложнением. Проблема «трудной» интубации представляется более широкой, чем трудность при интубации, и включает в себя все элементы контроля дыхательных путей, оксигенацию и элиминацию двуокиси углерода. Трудной считается интубация, когда анестезиологу требуется более трех попыток стандартной ларингоскопии или более 10 мин для достижения правильного положения эндотрахеальной трубки. Определение и ожидание трудностей при интубации трахеи позволяют анестезиологу разработать безопасный план анестезии и быть готовым к применению более сложных методик интубации, таких как фиброоптическая интубация в сознании, которая может рассматриваться, как золотой стандарт. Основными моментами управления «трудными» дыхательными путями является распознавание обстоятельств, ведущих к неожидаемым проблемам при интубации и вентиляции, и обеспечение соответствующим оборудованием. Обязательно следует получить информацию о заболевании верхних дыхательных путей, предшествующих трудностях при интубации и методах их преодоления. Предпосылки трудной интубации можно обнаружить уже при простом обследовании в дооперационном периоде: силуэт головы и шеи, подвижность шейного отдела позвоночника, степень открывания рта, аномалии зубного статуса, оценка по Mallampati [136] и определение расстояния между щитовидным хрящом и краем нижней челюсти [21, 146].
Выбор оптимального метода интубации трахеи в случае прогнозируемой «трудной» интубации зависит от ряда факторов, и он должен быть адекватным ситуации. Случаи, вызванные анатомическими и патологическими причинами, могут быть весьма вариабельными: врожденные и приобретенные аномалии развития лицевого черепа, травматические повреждения челюстно-лицевой области, опухоли полости рта и глотки требуют различных технических подходов. Исходное состояние здоровья пациента, ментальный статус и уровень оксигенации являются весьма важными факторами, которые должны приниматься в расчет, как и характер хирургического вмешательства, а также доступность необходимого оборудования и персонала. Таким образом, когда прогнозируется «трудная» интубация, следует представлять все аспекты проблемы в каждом конкретном случае, а затем выбирать адекватный метод их преодоления. Он может включать использование стандартного набора для интубации, набора фиброоптической интубации, ларингеальной маски, чрескожной транстрахеальной инсуфляции кислорода.
Лабораторные и функциональные методы исследования
Большинство больных 1 группы страдало повреждениями челюстно-лицевой области, а также злокачественными опухолями полости рта и глотки. Обращает на себя внимание достаточно часто встречающаяся патология, такая, как деформация и дефекты челюстей. Полученные нами результаты в связи с распределением наблюдений по нозологии не противоречат существующим в литературе сведениям. В группу больных с дефектами и деформациями лицевого черепа входили больные с приобретенными дефектами нижней челюсти, аномалиями развития и деформациями лица, поэтому возраст больных варьировал от 18 до 59 лет. Следует отметить, что имеющиеся анатомофизиологические изменения при деформациях и дефектах лицевого черепа существенно осложняли проблему обеспечения безопасности общей анестезии. В частности, при дефектах нижней челюсти укорочение всей нижнечелюстной кости, смещение корня языка из-за смещения костных фрагментов и рубцовое перерождение жевательных мышц, кроме того, рубцовые изменения окружающих мягких тканей, сопровождающие дефекты, почти всегда вызывали сужение ротовой щели, либо приводили к ограничению подвижности нижней челюсти. Если рубцы располагались в ретромалярной области и боковой стенке глотки, то они смещали в эту сторону гортань. Такая патология, как нижняя микрогнатия, характеризовалась укорочением дуги нижней челюсти и нередко деформацией нижней челюсти.
Другой характерной особенностью этой группы больных были местные изменения челюстно-лицевой области, вызванные злокачественными опухолями, которые распространялись на жевательные мышцы, вызывали ограничения открывания рта. При поражении опухолью языка, дна полости рта наблюдалась дислокация мягких тканей ротоглотки. Метастазы в лимфатические узлы подчелюстной области и шеи, спаиваясь с мышцами, подъязычной костью, хрящами гортани, приводили к ограничению подвижности шейного отдела позвоночника. Отмеченные патологические изменения учитывали при проведении общей анестезии и выборе методов интубации трахеи (таблица 7). Болыпенство больных по физическоьу состоянию относилось к II степени анестезиологического риска (таблица 8).
Методика анестезии. В процессе подготовки к операции, реализуемой на фоне многокомпонентной анестезии, всем пациентам на ночь накануне операции и непосредственно перед операцией за 30-40 минут вводился седуксен (0,5% раствор) внутримышечно. В операционной после предварительной оксигенации пациента через лицевую маску наркозно-дыхательного аппарата («Фаза-5Н», «Fabius») и внутривенного введения атропина в общепринятой дозировке и фентанила (50-100 мкг) проводили индукцию в анестезию внутривенным введением тиопентала в дозе 5-6 мг/кг. 1 а подгруппа больных (20 пациентов) явилась контрольной.
Резекция нижней челюсти; блоковидное удаление мягких тканей (языка, дна полости рта, глотки) с одновременным замещением дефектов кожно—мышечным или костно-мышечным лоскутамис регионарным кровотоком 5 16,7 4 13,3 3 10 У этих больных программа анестезиологического обеспечения была традиционной; интубация трахеи выполнялась с использованием ларингоскопа. Пациентам после введения в анестезию применяли дитилин в общепринятой дозировке и проводили нахотрахеальную интубацию. Если заранее предполагали «трудную интубацию» трахеи, то релаксанты не вводили, а интубацию выполняли на спонтанном дыхании, (ограничение открывания рта, нижняя микрогнатия, сложная деформация челюстей). 9 больным была выполнена «слепая» интубация на спонтанном дыхании.
Во 16 подгруппе после индукции в анестезию проводили чрескожную пункцию трахеи иглой Дюффо в области перстневидно-щитовидной мембраны с последующим введением в трахею по проводнику катетера диаметром 1,4 мм по направлению к бифуркации на 3-4 см. Для устранения спонтанного дыхания вводили дитилин. Другим вариантом индукции у пациентов этой группы было введение в анестезию тиопенталом после предварительной пункции и катетеризации трахеи под местной анестезией 0,5% раствором лидокаина. ВЧ ИВЛ в течение интубации трахеи проводили через катетер. Параметры вентиляции были следующие: частота дыхательных циклов 100-120 в мин., рабочее давление 2,5-3 атм., длительность вдоха 30%. Фиброоптическую интубацию трахеи выполняли эндотрахеальной трубкой фирмы «Portex» № 7-7,5 через нос. Использовали фибробронхоскоп фирмы «Olympus». После интубации трахеи катетер удаляли, проводили ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
В 1в подгруппе проводили обычную премедикацию диазепамом 10 мг на ночь и утром перед операцией за 40 мин. В операционной оба носовые ходы смазывали 2% гелем лидокаина. Глотка была анестезирована спреем лидокаина 10%, пациента просили излишек раствора проглотить. Устанавливали венозный доступ и мониторинг: ЭКГ, Sp02 и АД. Эндоскопист по ходу продвижения фиброскопа вводил 2% раствор лидокаина выше голосовых связок и в трахею. Эндотрахеальная трубка (Mallinckrodt flexometalillic) проводилась, скользя по фиброскопу, и установливалась в середине трахеи под контролем зрения, после интубации вводили тиопентал нтрия. В течение операции анестезию у всех больных поддерживали НЛА, закисью азота; для релаксации вводили пипекурониум бромид в стандартных дозировках.
.Во время интубации определяли время интубации (время от начала введения фибробронхоскопа до установки эндотрахеальной трубки в трахею); ЧСС, АД, ЭКГ и осложнения, такие, как боль в горле; инциденты кашля и стридора. Пациенты, которым фиброоптическая интубация трахеи выполнялась при сохраненном сознании, были опрошены в послеоперационном периоде в отношении дискомфорта (кашель, стридор, боль в горле); врачи-эндоскописты - в отношении условий интубации.
2-я группа (п = 100) - пациенты, которым в течение общей анестезии использовали разновидности ларингеальной маски. Всем больным были выполнены операции на мягких тканях лица, шеи и костных структурах лицевого скелета, не требующие межчелюстной окклюзии в период операции. В зависимости от использования воздуховодного устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей в период общей анестезии больные 2 группы были распределены на 3 подгруппы. Подгруппы были сравнимы по возрасту, полу и функциональному состоянию органов и систем: 2а контрольная (п = 30) - пациенты, которым проводили оротрахеальную интубацию; 26 (п = 40) - пациенты, которым использовали JIM Classic (рисунок 3); 2в (п = 30) - пациенты, которым использовали ЛМ Pro Seal (рисунок 40; Возраст больных составил от 16 до 75 лет. (таблица 10). В группах преобладали пациенты в возрасте от 16 до 40 лет: 56% пациентов, в возрасте от 41 до 60 лет 43% больных, небольшое количество (6 %) исследуемых пациентов составила возрастная группа старше 60 лет. По степени анестезиологического риска больные были приемущественно I-II по ASA (таблица 11).
Динамика газового состава крови и кислотно-основного состояния на этапах общей анестезии при челюстно-лицевых операциях
Уровень сознания и спонтанного дыхания не ограничивали длительность манипуляции. Тем не менее некомфортное состояние пациента наблюдалось в 60% случаях наблюдений.
На протяжении ВЧ ИВЛ в условиях адекватной анестезии интубация трахеи не вызывала отклонений в показателях системной гемодинамики, они сохраняли стабильность. Показатели ЧСС и АД существенно не разнились на этапах исследования. Благоприятная биомеханика дыхания, заключающаяся в выраженном снижении давления в дыхательных путях, связанная с низким транспульмональным давлением и уменьшением общелегочного сосудистого сопротивления в период ВЧ ИВЛ, обеспечивала более благоприятные условия для функционирования миокарда. Кроме того, равномерная альвеолярная вентиляция и хорошая оксигенация крови сами по себе оказывала благоприятное влияние на сократимость сердечной мышцы.
Примечание: - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 1а подгруппы на этапе исследования (р 0,05); # - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 16 подгруппы на этапе исследования (р 0,05).
Сравнительный анализ результатов проведенных исследований в 1а и 1в подгруппах показал, что на исходном этапе достоверных различий исследуемых показателей не определялось. При сравнении показателей АД и ЧСС на этапе интубации трахеи выявили статистически значимые снижения АД сист. (р 0,001), АД диаст. (р 0,001) и АД сред, (р 0,05) в 1в подгруппе пациентов относительно 1а подгруппы пациентов. Наряду с этим ЧСС у пациентов 1в подгруппы была на 23,8 % ниже (р 0,001), чем у пациентов 1а подгруппы. Показатели РаС 2 и Sp02 на этапе интубации трахеи оставались в пределах нормы и были статистически значимо выше у пациентов 1в подгруппы по сравнению с 1а подгруппой пациентов. Эти результаты свидетельствовали о том, что фиброоптическая интубация трахеи в отличие от «трудной» интубации традиционным способом не приводила к нарушению вентиляции и газообмену и, как следствие, не вызывала выраженных изменений параметров системной гемодинамики.
Примечание: - статистически значимое отличие показателя в сравнении с показателями 1а подгруппы на этапе исследования(р 0,05).
Сравнительный анализ проведенных исследований во 16 и 1в подгруппах пациентов выявил статистически значимые различия АД сист. и ЧСС на этапе интубации трахеи (таблица 32). АД сист. было выше на 8,4%, а ЧСС - на 16% в 3-ей группе пациентов по сравнению с показателями во 16 подгруппе пациентов. Эта разница в реакции сердечно-сосудистой системы обусловлена скорее психо-эмоциональным компонентом и неприятными рефлексами при интубации, которые полностью устранены у больных, находящихся в состоянии общей анестезии и релаксации (16 подгруппа) (рисунок 15). Таблица 33 Осложнения и средняя доза лидокаина, используемого в период фиброоптической интубации трахеи группа (п=30) 1в группа (п=30)
В 1в подгруппе пациентов как и во 16 подгруппе не было каких- либо неблагоприятных инцидентов: аритмии или падение сатурации. У 60% пациентов 1в подгруппы в процессе фиброоптической интубации трахеи наблюдался кашель. Что касается стридора, то он был у 3-х пациентов (10%) и наблюдался не в течение назального и ларингеального пассажа бронхоскопа, а непосредственно в течение интубации (таблица 33). Подобные неприятные инциденты отсутствовали у пациентов 16 подгруппы, которым фиброоптическую интубацию выполняли под общей анестезией и релаксацией. Максимальная доза лидокаина для местного использования составила 200 мг, что не превышало рекомендуемую безопасную высшую дозу. Большинство авторов рекомендует сейчас высшую безопасную дозу лидокаина 7 — 8 мг/кг, за исключением пациентов пожилого возраста и пациентов с поражениями печени или сердца.
Чтобы выяснить отношение больных к процедуре фиброоптической интубации трахеи мы провели опрос 1в подгруппы в послеоперационном Некомфортная Неприятная Очень неприятная Невыносимая Врачи-эндоскописты, выполнявшие фиброоптическую интубацию трахеи под общей анестезией с ВЧ ИВЛ и в состоянии бодтствования пациента, отметили преимущество интубации под общей анестезией и ВЧ ИВЛ. Комфортные условия интубации способствовали тому, что движения гортани отсутствовали, так что позиция ларингеальной щели была легко обнаружена фиброоптическим бронхоскопом в каждом случае трахеальной интубации. Во всех случаях интубация была удачной с первой попытки. Среднее время интубации было существенно ниже в 16 подгруппе (65 с) по сравнению с 1в подгруппой (112с). Лишь у 6,7 % больных не возникло побочных явлений в период фиброоптической интубации трахеи. В этих случаях процедура была оценена врвчами-эндоскопистами как хорошее взаимодействие с больным. У основной части (86,6 %) пациентов не было стридора, и сотрудничество с больными было возможно, больные выполняли команды врача. У 6,7 % пациентов процедура оказалась экстремально непереносимой, регулярный кашель, стридор приводили к тому, что обзор позади надгортанника был затруднен.
Одно-два покашливания; уверенное сотрудничество с больным. Повторный кашель, нет стридора; возможно сотрудничество с больным. Регулярный кашель, имеется стридор; затруднен обзор позади надгортанника. Резюме. Исследования вентиляции и гемодинамики при фиброоптической интубации в 1 группе пациентов показали, что затянувшаяся интубация трахеи в 1а подгруппе вела к развитию артериальной гипоксемии: период интубации сопровождался статистически значимым снижением РаОг на 27 % (р 0,01),средний уровень Ра02 составил 71,44 ± 2,3 мм. рт.ст.,
Вентиляционные нарушения вели также к гиперкапнии, показатель РаСС 2 составил 49,01 ± 1,12мм рт. ст. ВЧ ИВ Л в период фиброоптической интубации в 16 подгруппе обеспечивала не только эффективную артериальную оксигенацию, но и удовлетворительную элиминацию углекислоты. Мы не обнаружили свидетельство о том, что в течение фиброоптической интубации при сохраненном сознании пациентов в 1в подгруппе наблюдались нарушения вентиляции и газообмена. Показатели РаС 2 были на уровне 86,4 ± 4,2 мм рт. ст., показатели РуОг соответственно — 41 ± 1,8 мм рт. ст. Уровень сознания и спонтанного дыхания не ограничивали длительность манипуляции. SpC 2 в течении интубации трахеи оставался на уровне 97 + 0,6 %. Результаты исследования гемодинамики показали, что в 1 а подгруппе на этапе интубации трахеи было снижение УО на 35,7% (р 0,05) и соответственно УИ на 33,3 % (р 0,05). МОК и СИ снижались соответственно на 16,46 % и 21,73 % (р 0,05). МОК полностью не компенсировался увеличением ЧСС, при этом отмечалось повышение ОПС на 31,2 % от исходного уровня (р 0,05). В 16 подгруппе в процессе фиброоптической интубации трахеи общей у больных значимо не изменялись такие показатели, как У О, СИ, ОПС. При этом оптимизация гемодинамических параметров обеспечивалась функционально более экономным путем: отсутствовали тахикардия (ЧСС - 79,7 ± 4,1) при более низких значениях ОПС (1185,0 ± 100,0 дин сек. м-5 ). Сравнительный анализ проведенных исследований во 16 и 1в подгруппах пациентов выявил статистически значимые различия АД сист. и ЧСС на этапе интубации трахеи. АД сист. было выше на 8,4 %, а ЧСС - на 16 % в 1в подгруппе пациентов по сравнению с показателями во 16 подгруппе пациентов. Эта разница в реакции сердечно-сосудистой системы была обусловлена скорее психо-эмоциональным компонентом и неприятными рефлексами при интубации, которые полностью были устранены у больных, находящихся в состоянии общей анестезии и релаксации (16 подгруппа). Уровень сознания и спонтанного дыхания не ограничивали длительность манипуляции. Тем не менее некомфортное состояние пациента наблюдалось в 60 % случаях наблюдений. Врачи эндоскописты отметили преимущество интубации под общей анестезией и ВЧ ИВ Л. Во всех случаях интубация была удачной с первой попытки. Среднее время интубации было существенно ниже в 16 подгруппе (65 с) по сравнению с 1в подгруппой (112 с). Это позволило сделать заключение, что у больных с челюстно-лицевой патологией, кода показана фиброоптическая интубация трахеи, следует индивидуально подходить к условию проведения фиброоптической процедуры, учитывать как характер хирургической патологии (возможность затруднения не только интубации трахеи, но и вентиляции), а так и сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы.
Изменение гормонального и метаболического профиля на этапах исследования
Пациент, 49 лет, планировался для открытой репозиции и внутренней фиксации костных отломков при переломах верхних челюстей по типу Le Fort III. Тяжесть состояния больного была обусловлена характером травмы лицевого черепа. Риск анестезии был оценен по ASA III. Считали, что назотрахеальная интубация нежелательна (опасность инфицирования), оротрахеальная интубация не была показана, так как препятствовала проведению интраоперационной межчелюстной фиксации. Было принято решение выполнить субментальную оротрахеальную интубацию для обеспечения проходимости дыхательных путей пациента в течение общей анестезии и проведения ИВ Л. Премедикация внутривенно атропин 0,1% - 0,5 мл и седуксен 0,5 %-2,0 мл. Преоксигенация в течение 5 минут через маску наркозно-дыхательного аппарата «Fabius», затем индукция в анестезию тиопенталом 200 мг и фентанилом 0,005 % - 2,0 мл. Принудительная масочная вентиляция легких была возможна и был введен тракриум 40 мг. После стандартной оротрахеальной интубации трубкой LMA-FASTRACHETT с внутренним диаметром 7,5 мм подсоединили аппарат ИВ Л с FiC 2 100%.
Методика. В асептических условиях был сделан разрез кожи 1,5 см в субментальном парамедиальном регионе справа, непосредственно ниже края нижней челюсти. Закрытые бранши артериального зажима были введены через субментальный разрез в полость рта тупым расслоением тканей непосредственно по внутренней поверхности нижней челюсти. Нужно было избегать ранения подчелюстного протока и язычного нерва, которые находились медиально от места предполагаемого продвижения трубки. Артериальный зажим был проведен через подкожную мышцу, слой глубокой цервикальной фасции, m.mylohyoideus и слизистую дна полости рта Эндотрахеальная трубка была отсоединена от дыхательного контура. Коннектор трубки LMA-FASTRACHETT был отсоединен, манжета была спущена. Артериальным зажимом первым был захвачен баллон манжеты и проведен через дно полости рта в субментальную область. Затем бранши артериального зажима быстро были вновь введены через субментальный доступ, чтобы захватить проксимальный конец трубки, которая была проведена тем же путем. В течение процедуры субментальной интубации трубка внутри рта была прочно фиксирована для предотвращения случайной экстубации После того, как трубка была позиционирована в субментальном положении, коннектор был вновь присоединен, манжета вновь раздута и трубка присоединена к дыхательному контуру аппарата ИВЛ.
Двусторонняя аускультация, адекватная капнография (et СО2 32 мм рт.ст.) и пульсоксиметрия (SpC 2 100%) указывали на корректную установку эндотрахеальной трубки. Внутри рта трубка располагалась на слизистой дна полости рта справа между языком и челюстью. Не было трудностей в продвижении трубки через дно рта. Общая продолжительность процедуры субментальной интубации составила 5 мин. Время отсоединения от аппарата ИВЛ 20 сек. Субментальная интубация была выполнена без каких-либо проблем, показатели Sp02 были в пределах 98 - 100%, и трубка была фиксирована лигатурой к коже субментальной области. Поддержание анестезии: комбинированная анестезия (нейролептаналгезия, закись азота с кислородом) с ИВЛ.В течение общей анестезии отмечали стабильность показателей гемодинамики. На адекватность вентиляции и газообмена указывали следующие параметры: БрОг 99 - 100%; Et СО2 31 - 32%; РуОг - 57,6 мм рт. ст. Операция остеометаллосинтез верхних челюстей была выполнена без технических особенностей. Не было ограничений хирургическому доступу. Интубация не ограничивала хирурга в отношении интраоперационной максилло-мандибулярной окклюзии. Общая длительность операции составила 55 минут. Через 1 час после окончания операции больной был экстубирован в операционной на фоне ясного сознания, адекватного самостоятельного дыхания и стабильной гемодинамики. Экстубация была выполнена в субментальном направлении через кожу, так как сохранялась межчелюстная фиксация. После удаления трубки кожный разрез был стянут лейкопластырем. Больной был переведен для наблюдения в посленаркозную палату, а через 4 часа — в профильное отделение. Не было осложнений, связанных с субментальной интубацией, как в течение общей анестезии и операции, так и в послеоперационном периоде. В субментальном регионе остался минимальный рубец. Выписан больной на 7 сутки после операции без осложнений.
Заключение. Субментальная оротрахеальная интубация - безопасная и простая техника для обеспечения проходимости дыхательных путей при максиллофациальной травме, опухолях верхней челюсти, а так же при ортогнатических операциях. Это относительно безопасный метод, дающий минимальное количество осложнений. Субментальное направление не оставляет заметных рубцов, так как кожный разрез делается в субментальном регионе без последующего образования фистулы. Эта методика позволяет избежать трахеостомии и связанных с ней осложнений, в то время как делает возможным неограниченный хирургический доступ к полости рта средней области лица. Кроме того, субментальная интубация не ограничивает хирурга в отношении интраоперационной максилло-мандибулярной окклюзии.
Резюме. В 3 группе пациентов, которым для обеспечения проходимости дыхательных путей ни назальная, ни оротрахеальная интубация были не показаны или невозможны, как альтернатива трахеостомии была выполнена субментальная трахеальная интубация по методу F.H Altemir, которая заключалась в выведении проксимальрогоконца эндотрахеальной трубки в субментальную область. Мы использовали оригенальную методику, которая предусматривала парамедиальный доступ в субментальной области, и использовали срединный доступ, в области подбородка. При оригенальной методики очень мелкие ткани или кровь могли проникать в эндотрахеальную трубку и могли быть повреждения окружающих тканей, когда трубку вытягивали из внутриротовой позиции наружу. Чтобы преодолеть эти проблемы, мы предложили модификацию методики F.H Altemir и применили ее у 10 пациентов. Сущность ее заключалась в том, что с помощью фольги из метала с памятью формы создавался металлизированный канал для продвижения эндотрахеальной трубкивыполнена без каких-либо проблем.В течение интубации трахеи и общей анестезии не было нарушений газообмена ивентиляции. Показатели SpC 2 в период интубации трахеи были в пределах 98,0±0,3%. Не было снижения оксигннации крови и нарушения вентиляции в период операции, SpC 2 оставалась в пределах 99,6±0.2%, Et С02 32,5±1,8 мм рт. ст. В наших клинических наблюдениях не было осложнений со стороны самой техники выполнения этой методики интубации трахеи, а также не возникали проблемы с проходимостью дыхательных путей в течение общей анестезии и операции. В послеоперационном периоде мы не наблюдали ни у одного больного осложнений инфекционного характера в субментальном регионе в области рубца. Переоперационная антибиотикопрофилактика и хорошая гигиена полости рта предотвращали инфекционные осложнения. Раны заживали хорошо. Субментальный рубец оставался минимальным
Операции были выполнены без технических особенностей._Интубация не мешала планируемой операции. Внутриротовые манипуляции были свободными при всех процедурах. Интрадентальная окклюзия была легко контролируема. Субментальная интубация позволяла не мешать хирургическому доступу к полости рта и серединей зоне лица.
