Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Послеоперационный болевой синдром в абдоминальной хирургии (обзор литературы) 10-38
1.1. Боль в абдоминальной хирургии: эпидемиология и клиническое значение 10-18
1.2. Патофизиология острой боли 18-23
1.3. Преимущества и недостатки существующих методов послеоперационного обезболивания 23-38
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методов исследования 39-48
2.1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование 39-41
2.2. Характеристика методов анестезии и послеоперационной аналгезии 41-42
2.3. Методы оценки боли и эффективности обезболивания 42-52
Глава 3. Анализ эффективности послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии 53-83
3.1. Выявление факторов, влияющих на интенсивность и динамику послеоперационного болевого синдрома 53-61
3.2. Болевой синдром после лапароскопических операций 61-70
3.3. Болевой синдром после лапаротомических операций 70-83
Глава 4. Контролируемая пациентом аналгезия - оценка эффектив ности, выбор оптимального препарата 84-95
4.1. Оценка эффективности контролируемой пациентом аналгезии с использованием опиоидных аналгетиков 85-90
4.2. Оценка эффективности контролируемой пациентом аналгезии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов 90-94
4.3. Определение показаний к применению контролируемой пациентом аналгезии и ее влияния на течение послеоперационного периода 94-95
Глава 5. Послеоперационная эпидуральная аналгезия - оценка эффективности, выбор оптимальной методики 96-112
5.1. Послеоперационная эпидуральная аналгезия на основе болюсного введения препаратов 96-101
5.2. Послеоперационная эпидуральная аналгезия на основе постоянной инфузии местных анестетиков и опиоидов 101-104
5.3. Комплексная оценка длительной послеоперационной эпидуральной аналгезии и ее влияния на течение послеоперационного периода... 104-112
Глава 6. Сравнительный анализ эффективности различных методов и обоснование дифференцированного подхода к послеоперационному обезболиванию в абдоминальной хирургии 113-127
6.1. Оптимизация обезболивания в лапароскопической хирургии 113-118
6.2. Оптимизация обезболивания в «открытой» хирургии 118-127
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Преимущества и недостатки существующих методов послеоперационного обезболивания
- Характеристика методов анестезии и послеоперационной аналгезии
- Болевой синдром после лапароскопических операций
- Оценка эффективности контролируемой пациентом аналгезии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов
Введение к работе
Актуальность темы. Хирургические вмешательства на органах брюшной полости занимают значительное место в общей структуре оперативных вмешательств, выполняемых в различных клиниках. В современном развитии абдоминальной хирургии можно отметить две особенности. С одной стороны, значительно увеличилась доля операции, выполняемых с применением эндоскопической техники, позволяющей снизить их травматичность и сократить период послеоперационной реабилитации пациентов. С другой стороны, сместились в сторону радикализма взгляды на операбельность пациентов со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости в их поздних стадиях. В частности, увеличилось количество расширенных радикальных вмешательств, сопровождающихся обширной лимфодиссекцией и затрагивающих ряд стрессо-генных органов и тканей. Чем массивнее повреждение тканей, тем более выражена сопровождающая его воспалительная реакция, и тем более интенсивен послеоперационный болевой синдром (ПБС).
По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов (Stanton J., Farrar К.,1991, Harmer М.,1991, Mitsuhata Н. et al.,1993, Harmer M., Davies K.,1998, Neugebauer E.,1998, Carr D., Goudas L.,1999, Chauvin M.,1999). Начало XXI века не привело к существенному прогрессу в этом отношении. Согласно данным McHugh et al. (2001), 17% больных указали на острую боль немедленно после операции, а 81% прооперированных жаловались на еще более выраженный болевой синдром на 2-4 день после операции. В целом, неадекватная аналге-зия сегодня регистрируется у 30-87% пациентов, как в нашей стране, так и за рубежом (Михельсон В.А. и соавт.,2001, Ferrante Р.,1998, Philips С.,2001).
Низкое качество лечения острой боли характерно не только для хирургических отделений, но и отделений реанимации, где, казалось бы, есть все условия для адекватного обезболивания. На Н-м Европейском конгрессе "Боль в Европе" (1997 г) были представлены данные о том, что 50% прооперированных пациентов переводятся из блоков интенсивной терапии в хирургические отделения с болями интенсивностью свыше 5 баллов ВАШ (Verlaecki М.,1997).
Системное введение опиоидных анальгетиков на протяжении многих лет рассматривалось как практически безальтернативный метод послеоперацион-
ного обезболивания. В ряде случаев и сегодня мы не можем, да и не должны отказываться от опиоидов, выбирая метод обезболивания для того или иного пациента. Однако следует помнить, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта. В то же время, по оценкам зарубежных специалистов, эффективность послеоперационного обезболивания, достигнутого системным введением даже значительных доз опиоидных анальгетиков (до 80-100 мг морфина в сутки) не превышает 25-30% (Mitsuhata Н.,1993, Hopf H.,WeitzJ.,1994).
Известно, что послеоперационная боль является триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем. Отсюда следует логический вывод, что адекватная анальгезия может улучшить исход хирургического лечения.
Исследования данной проблемы сегодня являются крайне актуальными и ведутся во многих клиниках мира. Одним из основных вопросов, обсуждавшихся на 1-м Всемирном Конгрессе «Регионарная Анестезия и Лечение Боли» (2002 год), являлась как раз оценка влияния метода послеоперационного обезболивания на исход хирургического лечения.
Важным моментом в достижении адекватного обезболивания является не только выбор препарата, но и способ его применения. В абсолютном большинстве случаев при назначении анальгетиков не учитываются индивидуальные потребности пациентов в обезболивании, препараты назначаются по стандартной схеме. В последние годы значительный интерес вызывают новые технологии послеоперационного обезболивания, в частности, контролируемая пациентом анальгезия (КПА), основанная на внутривенном индивидуальном дозированном введении как опиоидных, так и неопиоидных анальгетиков, а также непрерывная эпидуральная инфузия местных анестетиков и опиоидов (Никода В.В.,1998,2003, DeKock М., Scholtes J.,1991,Lehman К.,1995).
В Российской Федерации вышеуказанные методы пока не стали рутинными. Кроме того, до сих пор не разработаны принципы дифференциального подхода к выбору того или иного метода обезболивания в зависимости от типа («открытое», лапароскопическое) хирургического вмешательства, а также его
длительности и травматичное. В связи с этим, возникла необходимость проведения комплексного клинического исследования, направленного на исследование вышеупомянутых проблем.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования - разработать тактику дифференцированного выбора оптимального метода послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости.
В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:
Оценить качество стандартных методов послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших операции различного типа на органах брюшной полости.
Исследовать эффективность и определить показания для проведения контролируемой пациентом внутривенной анальгезии у пациентов, перенесших операции различного типа на органах брюшной полости.
Исследовать эффективность и определить показания для проведения постоянной эпидуральной инфузии местных анестетиков и опиоидов у пациентов, перенесших операции различного типа на органах брюшной полости.
Провести сравнительный анализ эффективности различных методов и разработать дифференцированный подход к выбору оптимального метода послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии.
Научная новизна исследования. В данном исследовании впервые осуществлен комплексное изучение факторов (демографических особенностей, исходного психо-эмоционального статуса пациентов, индивидуальной чувствительности к боли, наличия предоперационных болей, метода анестезии во время операции), влияющих на развитие послеоперационного болевого синдрома. Рассмотрены особенности динамики болевого синдрома у пациентов, перенесших лапароскопические и «открытые» операции. Показана достаточно низкая эффективность применения рутинной тактики послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения опиоидных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов для контролируемой пациентом внутривенной анальгезии у пациентов, перенесших эндоскопические операции на органах
брюшной полости. В работе впервые обоснованы преимущества длительной эпидуральной анальгезии, проводимой методом постоянной инфузии местных анестетиков и фентанила, как метода не только обеспечивающего высокое качество обезболивания после высокотравматичных «открытых» абдоминальных операций, но и положительно влияющего на течение раннего послеоперационного периода. По результатам проведенных исследований обоснован научный вывод о выборе оптимального метода послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии.
Практическая значимость работы. На основании проведенного комплекса исследований разработан ряд положений, позволяющих на практике существенно повысить качество послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших операции различного типа на органах брюшной полости. Прежде всего, обоснована целесообразность превентивного (до операции) введения нестероидных противовоспалительных препаратов (лорноксикам), что позволяет в значительной степени снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Кроме того, показано, что сочетание НПВП с контролируемой пациентами внутривенной опиоидной анальгезией позволяет снизить расход опиоидов на 20-30%. Разработаны практические аспекты применения контролируемой пациентом послеоперационной анальгезии у пациентов, перенесших операции низкой и средней травматичности. Доказано, что современные НПВП являются разумной альтернативой опиоидным анальгетикам при КПА.
Разработаны практические аспекты использования ЭА в режиме постоянной инфузии местных анестетиков и опиоидов у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости. Показано, что продленная ЭА способствует снижению частоты осложнений послеоперационного периода (острый инфаркт миокарда, респираторный дистресс-синдром взрослых и т.д.).
Основным результатом проведенных исследований является обоснование дифференцированного подхода к выбору оптимального метода послеоперационного обезболивания в зависимости от типа операции (открытая, эндоскопическая), ее травматичности, длительности и т.д.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение. Разработанные в данном исследовании методы лечения послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости, применяются в повседневной клинической практике отделения анестезиологии
и реанимации Центрального клинико-диагностического комплекса Национального медико-хирургического центра МЗ РФ. Теоретические данные, полученные в ходе исследования, используются в лекционном курсе кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены:
на Всероссийской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли», Нижний Новгород, 26-27 мая 2003 г.
на 40-м Всероссийском семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний», Петрозаводск, 15-17 октября 2003 г.
на 1-м конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа, Москва, 13-14 ноября 2003 г.
на международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 13-14 апреля 2004 г.
на Всероссийской научно-методической конференции «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России», Геленджик, 21-23 мая 2004 г.
на межрегиональной научно-практической конференции «Регионарная анестезия и лечение боли», Тверь, 8 октября 2004 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Работа написана в традиционном стиле, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 42 таблицами.
Преимущества и недостатки существующих методов послеоперационного обезболивания
Опиоидные анальгетики. До настоящего времени, основным средством лечения сильных болевых синдромов остаются опиоидные анальгетики. По силе они значительно превосходят все остальные известные анальгетики. (Оси-поваН. А., 2001).
Помимо прямого обезболивающего действия, опиоиды участвуют в механизме обезболивания и косвенным образом, воздействуя на высшие нейроп-сихические функции человека: упорядочивание эмоционального поведения, индукция чувства удовлетворения. Кроме этого, в литературе существуют многочисленные указания универсальности регулирующего действия опиоидов на состояние гипоталамо-гипофизарной системы (Водяной А.Ю., Никитина Э.В. 1990).
Согласно современным представлениям опиоиды действуют через ц-,к-,5- рецепторы. Различия в свойствах разных опиоидов обусловлены их различными взаимоотношениями с рецепторами: а) сродством к определенному типу рецепторов, б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта), в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов. В соответствии с этим опиоиды могут быть агонистами или антагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств. (Пипенброк С, Ситтих X., 2000, Осипова Н. А., 2001, FreyeE.,1987)
Основное клиническое значение имеют агонисты опиоидных JJ-рецепторов - истинные опиаты (морфин и пр.), т.к. именно jj-рецепторы являются главными, ответственными за развитие аналгезии. Принципиально важно то, что опиоидные рецепторы неспецифичны, и при их активации опиоидным анальгетиком развивается не только аналгезия, но и целый ряд нежелательных побочных эффектов.
Несмотря на то, что наркотические анальгетики давно известны и широко применяются в клинике, их изучение далеко не закончено. В последнее время появляются новые данные о свойствах не только недавно синтезированных, но и традиционных опиоидов.
В последнее время было опровергнуто изолированное центральное действие наркотических анальгетиков. Было доказано наличие периферических опиоидных рецепторов в периферических терминалях тонких миелинизирован-ных и немиелинизированных волокон чувствительных нервов (Stein С, 1996). Периферические антиноцицептивные эффекты морфина реализуются через нейроны, связанные с С-волокнами. Функцией периферических опиоидных рецепторов является снижение чувствительности этих нейронов и ингибирование освобождения провоспалительных нейропептидов в периферической ткани (Stein С.,1995). Все вместе эти факты объясняют не только анальгезирующий, но также и противовоспалительный эффект опиоидов на периферии (Barber А, Gottschlich R.,1992). Анальгезирующие эффекты местно назначаемых опиоидов не сразу можно отметить в нормальной ткани, но они быстро (в течение минут-часов) появляются после запуска воспалительной реакции (Stein С, 1993., Апonijevic 1.,1995). Эффекты периферических опиоидов наиболее выражены в воспалительной ткани, что подтверждает представление о том, что развитие боли связано с воспалением (Дж. Эдвард Морган-мл.,1998, Стейн К. 1998.).
Широкому применению опиоидов в практике послеоперационного обезболивания способствуют следующие факторы: 1.Опиоиды обладают хорошей анальгетической силой. 2. Опиоиды отличаются сравнительно большой терапевтической широтой. 3. Опиоиды могут вводиться различными путями и способами. 4. Действие опиоидов может быть обратимо изменено применением антагонистов. 5. Действие опиоидов на специфические рецепторы ЦНС хорошо изучено. 6. Применение опиоидов оправдано с точки зрения цена/польза. 7. Опиоиды не вызывают нарушений функций внутренних органов: почки, печень, миокард.
Ограничивают применение опиоидов следующие моменты: 1 Вызывают привыкание. 2 Оказывают избыточное седативное действие. 3. Угнетают дыхание. 4. Угнетают моторику ЖКТ.
Способность вызывать зависимость (т.н. наркогенный потенциал) по-разному выражена у опиоидов разных групп. В наибольшей степени этой способностью обладают агонисты опиоидных р-рецепторов (Осипова Н.А.,2001). У большинства препаратов сила аналгезии прямо коррелирует с выраженностью аддиктивных свойств. Некоторую надежду в этой области связывали с препаратами из группы смешаных агонист/ антагонистов (Harris L, 1987., Lasagna L, 1987). Однако, как показали недавние исследования, при определенных условиях они способны вызывать синдром зависимости и также оказывать заметное аддиктивное действие (Звартау Э.Э., Кузьмин А.В.,1996, Khan 1.,1987, Peachey J.,1987., Straung J.,1985). Ведущая роль в реализации эмоциотропного действия опиатов принадлежит р-рецепторам (Морозова А.С.,1986), но не все агонисты этих рецепторов одинаково активны в этом отношении.
К типичным побочным эффектам опиоидов относятся рвота, нарушение секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта, дисфункция желче- и мочевыводящих путей, «излишний» седативный эффект, дыхательная депрессия. (Макаренко Т.П.,1989, Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998, Адаме X. 2000, Зандер И.,2000, Пипенброк С, Ситтих X., 2000). Опиоиды могут вызывать артериальную гипотензию, брадикардию, снижать ОПСС (особенно на фоне ги-поволемии и у пациентов пожилого возраста). (Макаренко Т.П., 1989, Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998).
Характерная особенность агонистов р-опиоидных рецепторов — дозоза-висимое угнетение дыхания. Депрессия дыхания, приводит к гиповентиляции, бронхоконстрикции, нарушению дренажной функции трахеобронхиального дерева, торможению кашля, возможности развития ателектазов, пневмонии. Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиоидов налоксона (Осипова Н.А.,2001, Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998, Осипова Н.А.,2003. Billingham R.,1982 Downing J.,1977., Freye E.,1987., Varey N.,1990).
Характеристика методов анестезии и послеоперационной аналгезии
В качестве метода анестезии во время операции применялись: общая анестезия (ОА) - 364 пациента; комбинированные виды анестезии: ОА + ЭА (или СЭА) у 284 больных; спинально-эпидуральная анестезия (СЭА) - 94 пациента; продлённая эпидуральная анестезия (ЭА) у 12 больных; одномоментная спинальная анестезия (СА) у 9 больных.
Одномоментная спинальная анестезия (СА) проводилась по стандартной методике. Субарахноидальное пространство пунктировали на уровне L3-L4 иглой типа Pencil Point 25 - 26 G. После верификации субарахноидального пространства вводили 3-4 мл 0,5% раствора спинального маркаина либо спиналь-ного маркаина - хэви.
При проведении продленной ЭА эпидуральное пространство катетеризировали катетером 18G по стандартной методике при помощи набора «Minipack-1» («SIMS Portex»). Эпидуральный катетер фиксировали к коже при помощи фиксирующего устройства «Lockit», состоящего из самоклеющейся круглой пластинки и замка-защелки (SIMS Portex), либо самоклеющегося фиксирующего устройства «Ері-Fix» (Maersk Medical).
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия выполнялась при помощи набора для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии («SIMS Portex»).
Сбалансированная общая анестезия проводилась препаратами для ней-ролептанальгезии и ИВЛ закисно-кислородной смесью либо в виде тотальной внутривенной анестезии (ТВА) + ИВЛ водзушно-кислородной смесью + пропо-фол (диприван) в виде постоянной внутривенной инфузии через диприфузор в режиме целевой концентарции.
Структура проводимых методов послеоперационного обезболивания представлена в таблице 2.2.1.
Исследование анальгезии в раннем послеоперационном периоде методом КПА было проведено у 52 пациентов. Введение анальгетиков осуществлялось посредством устройства для КПА «Gresby 3300 РСА Pump». Прибор сертифицирован и разрешен к применению в России. Прибор представляет собой шприцевой перфузор с встроенным микропроцессорным обеспечением, работа которого программируется врачом и управляется пациентом нажатием кнопки на выносном пульте. Применяемые анальгетики и режимы их введения представлены в соответстующей главе.
Методики дополнительного периоперационного медикаментозного воздействия, направленного на снижение интенсивности послеоперационной боли, подробно описаны в соответствующих главах.
Методы исследования включали количественные и качественные способы оценки интенсивности и динамики послеоперационного болевого синдрома (таблица 2.3.1.).
В течение первых 5 часов послеоперационного периода каждые 20 минут, а в последующем каждые 30 минут пациенты опрашивались средним медперсоналом о наличии и интенсивности болевых ощущений с соответствующими отметками в карте послеоперационного наблюдения. При анализе качества послеоперационного обезболивания за основу был взят модифицированный опросник, разработанный сотрудниками Лаборатории патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН.
Качественные характеристики послеоперационного болевого синдрома (а, при необходимости, и предоперационного болевого синдрома) были получены при помощи широко известного болевого опросника Мак-Гилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ). Данный тест включает 102 дескриптора боли, распределенных по трем основным группам. 1) сенсорно-дискриминативные (ноцицеп-тивные пути проведения); 2) мотивационно- аффективные (ретикулярная формация и лимбические структуры); 3) когнитивно-оценочные (кора головного мозга).
Первая группа (88 описательных выражений) ассоциируется с характером болевых ощущений, вторая (5 описательных выражений) - с интенсивностью боли и третья (9 дескрипторов) - с продолжительностью боли. Дескрипторы первой группы распределены по 4 классам и 20 подклассам. Первый класс -дескрипторы сенсорных характеристик (боль «пульсирующая, стреляющая, жгучая» и т.д), второй класс - дескрипторы аффективных характеристик (боль «утомляющая, ужасающая, выматывающая» и т.д), третий класс - оценивающие дескрипторы (боль «вызывающая раздражение, страдание, невыносимая» и т.д), четвертый - смешанные сенсорно-аффективные дескрипторы (боль «назойливая, мучительная, истязающая» и т.д). Каждый дескриптор в подклассе расположен согласно своему ранговому значению и имеет весовое математическое выражение (первый = 1, второй = 2 и т.д). При последующем анализе учитывались число и ранговое положение выбранных дескрипторов по каждому классу. (Melzack R.1975).
Больной отбирал позиции, соответствующие его ощущениям, и обводил кружком слова, наиболее точно их описывающие. В позициях слова расположены по порядку в соответствии с интенсивностью боли. Индекс боли определяется в зависимости от количества выбранных слов; кроме того, результаты можно проанализировать по каждой группе параметров (сенсорная, аффективная, оценочная и многоаспектная). Опросник Мак-Гилла дает достоверные результаты и может быть заполнен в течение 5-15 мин. Особенно важно то, что выбранные слова соответствуют определенным болевым синдромам, поэтому опросник можно использовать с диагностической целью. К сожалению, при вы- сокой тревожности и психологических отклонениях результаты, полученные с помощью опросника Мак-Гилла, не всегда являются достоверными. (Дж. Эдвард Морган-мл.,1998.)
Кроме того, использование опросника Мак-Гилла у послеоперационных больных оказалось затруднено в силу различных причин, среди которых можно выделить различную степень постнаркозной седации послеоперационных больных, невозможность использования опросника у больных в тяжелом состоянии после массивных травматичных оперативных вмешательств, а также негативное отношение к разного рода анкетам у больных с выраженным ПБС.
Достоверные результаты были получены лишь у больных после малотравматичных вмешательств, с невысоким уровнем интенсивности ПБС (не выше 5 баллов ВАШ), обычно не ранее 2-х суток после операции.
Таким образом, после того как были определены границы применения опросника Мак-Гилла, в дальнейшем он использовался в основном при определении качественных характеристик предоперационного болевого синдрома.
Для субъективной количественной оценки болевого синдрома, а также эффективности его устранения использовали так называемые ранговые шкалы субъективной оценки боли.
Болевой синдром после лапароскопических операций
Основываясь на современном определении адекватности послеоперационного обезболивания, согласно которому средняя интенсивность болевого синдрома по 10-бальной шкале не должна превышать 3 баллов, в первые сутки после операции анальгезию можно было признать удовлетворительной у 46 (68%) пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, а во вторые сутки у 32 (47%). Обращает на себя внимание то, что практически во всех группах происходило нарастание уровня послеоперационной боли во вторые сутки после оперативного вмешательства. Так 36 (53%) пациентов сообщило об усилении болевых ощущений на протяжении вторых суток после операции лапароскопической холецистэктомии и 19 (56%) после лапароскопической гистерэктомии. Объяснение данному феномену мы попытаемся дать ниже, при внут-ригрупповом анализе динамики послеоперационного болевого синдрома.
Интенсивность боли в первые двое суток после лапароскопической гистерэктомии (2,8±0,3 балла) была чуть ниже по сравнению с лапароскопической холецистэктомией (3,0+ 0,4 балла), но разница недостоверна (р 0,1).
Далее мы проанализировали применявшиеся методы послеоперационного обезболивания, оценку их эффективности медперсоналом и пациентами, а также возможные причины неадекватности анальгезии (табл.3.2.3).
Больные после лапароскопических операций переводились в хирургические отделения либо сразу, либо после двухчасового наблюдения в палате пробуждения. Преобладающей методикой послеоперационного обезболивания в этой ситуации было назначение НПВП (=80%).
В хирургических отделениях опиоидные анальгетики назначались дежурным хирургом внутримышечно: промедол 20 мг (обычно в 22-00 «на ночь»), независимо от уровня послеоперационной боли и жалоб больного, практически всем больным (86%). На вторые сутки промедол «на ночь» назначался у 6% пациентов. Назначение промедола по просьбе больного отмечалось у 10% пациентов, обычно, после неэффективности других анальгетиков.
Трамал, анальгин, триган - использовались в качестве дополнительной анальгезии по просьбе больного.
С просьбой о дополнительном обезболивании обращалось 23% пациентов. Интервал времени от данной просьбы до введения обезболивающего препарата составлял, по мнению пациентов, в среднем 6,5±1,4 минут. Лишь в одном случае пациент отметил, что между его просьбой о дополнительном обезболивании и введением препарата прошло около 2-х часов.
Следует отметить, что раздувание брюшной полости углекислым газом при проведении лапароскопических операций в послеоперационном периоде зачастую приводит к появлению болей и неприятных ощущений в области диафрагмы, а на вторые сутки - в области плечевого пояса и шеи (плече-лопаточный синдром). Это связано с активизацией больных, принятием ими вертикального положения. Часть исследователей связывает развитие плече-лопаточного синдрома с использованием закиси азота как компонента анестезиологического пособия. Нами не отмечено существенного влияния закиси азота на развитие плече- лопаточного синдрома. Как при применении закиси азота, так и при интраоперационной седации пропофолом, плече-лопаточный синдром разной интенсивности развивался у 40-60% больных и продолжался от 1 до 5 суток (чаще 2-3 суток). Подключение к схеме обезболивания трамала, опиоид-ных анальгетиков, оказалось малоэффективным. Гораздо более эффективным оказалось включение в схему послеоперационного обезболивания препаратов со спазмолитическим действием (но-шпа, баралгин, триган).
У 80 пациентов проводилась профилактика ПБС с помощью периопера-ционного введения НПВП (табл.3.2.4).
Из таблицы мы можем видеть, что профилактика ПБС достаточно эффективна у больных после лапароскопических операций. Об этом говорит удлинение времени безболевого периода почти в два раза, снижение средней ин тенсивности послеоперационной боли (особенно в первые послеоперационные сутки (р 0,005) и повышение удовлетворенности больных послеоперационным обезболиванием по сравнению с контрольной группой (р 0,05).
Внутри группы пациентов, которым проводилась профилактика ПБС, существенных различий в эффективности между кетоналом и ксефокамом в предлагаемых дозировках отмечено не было (р 0,1). Можно отметить несколько большую эффективность предоперационного введения НПВП по сравнению с послеоперационным, особенно в течение первых послеоперационных суток (р 0,05). К недостаткам кетонала можно отнести невозможность его внутривенного введения, что значительно ограничивает применение этого препарата.
Противопоказаниями для лечения НПВП в послеоперационном периоде были язвенная болезнь в анамнезе, почечная недостаточность, тромбоцитопе-ния, бронхиальная астма, аллергия на НПВП в анамнезе. Профилактика НПВП не проводилась у больных с обострением язвенной болезни, аллергией на НПВП, синдромом повышенной кровоточивости, обусловленном тромбоцитопе-нией.
Среди побочных явлений, отмеченных больными на фоне лечения НПВП, 15% пациентов выделили повышенную сонливость, в основном в первые послеоперационные сутки, что связано, по-видимому, в основном с остаточными эффектами анестезии. У 4% больных отмечалась тошнота и рвота -во всех случаях на фоне назначения диклофенака-Na. Эти нежелательные явления купировались назначением антиэметиков. В одном случае больной пожаловался на затруднения мочеиспускания, что оказалось обусловлено аденомой простаты. Не было отмечено влияния НПВП на показатели гемодинамики и дыхания.
Побочные эффекты среди других анальгетиков, применяемых нами при лечении ПБС после лапароскопических операций, распределились следующим образом.
При применении баралгина 4% пациентов отмечали кожный зуд. При применении промедола 17% пациентов жаловались на тошноту и рвоту, у 6% отмечались затруднения мочеиспускания; повышенную сонливость отмечали 34% пациентов. Затруднения дыхания, отмечаемые 6% пациентов, связаны, скорее, не с назначением промедола, а с недостаточной анальгезией.
Оценка эффективности контролируемой пациентом аналгезии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов
В исследовании принимали участие 115 больных НМХЦ после абдоминальных операций (таблица 5.2.1.).
Средний возраст пациентов составил 58,3±1,6 лет. Соотношение мужчины / женщины составило 48/52%. Особенностей течения послеоперационного синдрома в связи с полом и возрастом отмечено не было.
Уровень катетеризации эпидурального пространства варьировал от Т-іг до Т6. Проводилась длительная ЭА сочетанной инфузией 0,2% наропина (от 16 до 24 мг\час) и фентанила (от 4 до 20 мкг\час). Эпидуральное введение наропина осуществлялось при помощи волюметрического насоса со скоростью 8-12 мл/час. Методика эпидуральной анестезии представлена в таблице 5.2.1.
Длительность инфузии составляла от 11 до 168 часов (средняя 52±4,8 час).
Наиболее высокий процент адекватной анальгезии (92,3 %) был отмечен у больных, оперированных на толстом кишечнике. У пациентов, перенесших га-стрэктомии, резекции пищевода он варьировал от 74 % до 83,3%.
Из таблицы 5.1.3. мы видим, что интенсивность послеоперационных болевых ощущений в исследуемой и контрольной группах была несопоставимой. То же касается и удовлетворенности послеоперационным обезболиванием. В исследуемой группе все 100% пациентов были удовлетворены послеоперационным обезболиванием (средний балл - 8,7±0,2 ВАШ). В контрольной группе обезболиванием остались неудовлетворены 36% больных (средний балл -5,8±0,8 ВАШ).
Причинами неадекватной анальгезии, потребовавшей дополнительного назначения анальгетиков, в исследуемой группе явились: 1) недостаточная протяженность эпидурального блока (в основном при резекции и пластике пищевода); 2) неправильное расположение эпидурального катетера; 3) дискон-некция инфузионной системы.
Наличие прорывающихся болей отметили лишь 6,9% пациентов. Это показывает, что прорывающиеся боли нехарактерны для постоянной эпидураль-ной инфузии наропина. Таким образом, устраняется одна из проблем послеоперационной анальгезии.
Появление болевых ощущений на фоне адекватной прежде анальгезии в большинстве случаев свидетельствовало о развитии хирургических осложнений, поскольку ЭА 0,2% наропином, в отличие от многих других методов обезболивания, не маскирует их клинической картины.
Среди побочных эффектов, связанных с методом анестезии, значимая гипотензия, потребовавшая расширения объема инфузионной терапии, была отмечена у 3-х пациентов с высоким уровнем катетеризации эпидурального пространства (Th6). Моторная блокада 1 степени была отмечена у 10,3% пациентов, 2 степени - 5,1% пациентов с низким уровнем катетеризации эпидурального пространства (Thi2-Li). Повышенную сонливость отметили 7,9% пациентов. Других осложнений ЭА не наблюдалось.
Срок восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта в исследуемой группе составил 42 ± 3,9 часов, что существенно отличалось в лучшую сторону от контрольной группы (87 ± 13,9 часов).
Среди осложнений, не связанных с методом анестезии, средняя частота сердечно-сосудистых осложнений (нарушения ритма, стойкая гипертензия и т.д) при длительной ЭА составила 5,2%, в контрольной группе - 17,8%. Респираторные осложнения были зарегистрированы у 2-х пациентов группы с ЭА (1,7%) и 3 в контрольной группе (10,7%).
После расширения режима (пациенты встают, ходят) или после перевода в профильные отделения эпидуральное обезболивание продолжалось на основе болюсного введения препаратов: маркаин 0,5% 20 мг + фентанил 0,1 мг по показаниям.
Послеоперационная эпидуральная анальгезия (ЭА) посредством длительной инфузии местных анестетиков в последние годы широко применяется в сосудистой хирургии, ортопедии, гинекологии, урологии. В то же время, данная методика пока не стала рутинным методом обезболивания в абдоминальной хирургии.
Основным фактором, сдерживающим широкое применение данного метода обезболивания, является недостаток аналитических данных, сравнивающих соотношение преимуществ и потенциальных осложнений послеоперационной эпидуральной инфузии МА и опиоидов.
Последние исследования утверждают, что комбинированное эпидуральное введение МА и опиоидов более эффективно, по сравнению с эпидураль-ным введением как только опиоидов, так и только местных анестетиков (мета-анализ R.Wheatley,2001).
Если же сравнивать метод эпидуральной аналгезии комбинацией опиоид + МА с другим перспективным методом аналгезии - КПА - то наши исследования выявили более высокую эффективность ЭА. Средняя эффективность боли за двое послеоперационных суток составила 1,8±0,1 баллов (при КПА опиоида-ми 3,1±0,3 баллов( р 0,001). Адекватная аналгезия отмечалась у 83,5% больных (при КПА опиоидами у 54,5%), удовлетворенность больных послеоперационным обезболиванием - 8,7±0,2 балла (КПА опиоидами - 8,4±0,2(р 0,1).
При сравнении ЭА на основе болюсного введения препаратов и ЭА на основе постоянной инфузии, преимущества последней не исчерпываются большей эффективностью послеоперационного обезболивания. Кроме этого длительная эпидуральная инфузия МА и опиоидов обеспечивает:
1. Стабильный уровень анальгезии. Наличие прорывающихся болей отметили лишь 6,9% пациентов (при болюсном введении - 44%). Отсутствие пиковых болей сказалось и на удовлетворенности больных - 8,7±0,2 баллов (при болюсном введении - 7,9±0,2 (р 0,01).
2. Снижение вероятности инфицирования эпидурального катетера. Несмотря на наличие бактериального фильтра, большее число подключений к эпидуральному катетеру создаёт большую вероятность его инфицирования. Возможность эта чисто теоретическая, поскольку в наших исследованиях ни при болюсном введении, ни при постоянной инфузии, инфицирования эпидурального катетера не наблюдалось. Зато наблюдалось другое:
Экономия времени медицинского персонала. Отсутствие тахифилаксии. В наших исследованиях не наблюдалось ни одного случая тахифилаксии при постоянной инфузии 0,2% наропина. Отсутствие нежелательных кардио-респираторных эффектов. Наропин отличается менее выраженной кардиотоксичностью, так как представляет собой единственную изомерную форму местного анестетика, в то время как маркаин является рацемической смесью право- и левовращающих изомеров.
