Введение к работе
Актуальность проблемы.
Наша страна за последние годы стала ареной многочисленных локальных военных конфликтов, которые ставят перед военными медиками различные проблемы, в том числе, и обезболивание раненьж и пострадавших на догоспитальном этапе.
Эти проблемы особенно актуальны для военно-медицинской службы Пограничных Войск Федеральной Службы Безопасности России, личный состав которой несет боевые потери даже в мирное время, особенно в "горячих" точках (Таджикистан, Чечня и тд.)» т.к. количество раненьж в ходе вооруженных конфликтов в нашей стране неуклонно возрастает (Кандрашин А. Г., 1999 г., Кичин В. В., 1998 г., Ханин М. Ю., 2000 г.)
Одновременно с этим ухудшение криминогенной обстановки, различные проявления терроризма, увеличение количества огнестрельных ранений, рост травматизма в городах повышают актуальность проблемы обезболивания на догоспитальном этапе пострадавших с тяжелыми травмами, как для военньж, так и гражданских врачей-анестезиологов.
Тяжелые механические повреждения в индустриально развитых странах мира стали не просто медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость.
Ухудшение состояния пациентов в процессе транспортировки, как правило, связано с перерывом, или уменьшением объема, в проведении интенсивной терапии, недостаточным мониторингом, неэффективным обезболиванием (Беляков В. А., 1993 г., Вартапетов М. Г., 1997 г., Дарбинян Т. М., 1984 г., HaasN. Р., 1995 г.).
Последняя проблема особенно актуальна для раненьж и пострадавших в катастрофах или вооруженных конфликтах, т.к. именно у данной группы пациентов особенно велик риск развития травматического шока, как в результате получения травмы, так и усугубления состояния в процессе транспортировки в условиях неэффективного обезболивания.
Хотя в силу ряда как объективных (трудно дифференцировать основную причину гибели у пострадавшего с множественной сочетанной травмой, а тем более, просчитать вклад болевого шока в его развитии), так и субъективных (нежелание документировать недостатки лечения) причин, роль болевого шока в танатогенезе или ухудшении состояния результатов лечения раненьж и пострадавших количественно не установлена, она в принципе, никем и не отрицается (Руденко М. И., 1990 г., Рябов Г. А., 1983 г., ЦибулякВ. Н., 1994 г., Шанин В. Ю., 1985 г.).
Вместе с тем травматический шок, развившийся в том числе, и в результате неэффективного обезболивания, является одной из основньж причин до - и ранней
госпитальной летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (Кандрашин А. Г., 1999 г., Кичин В. В., 1998 г.). Общая летальность на этапах медицинской эвакуации, до поступления раненых в госпиталь, составляет более 20% (Ханин М. Ю., 2000 г., Borland L., 2002 г.). Зарубежный опыт более детальный и открытый - по результатам действий медицинской службы в арабо-израильской войне, "Войне в заливе", свидетельствует, что практически каждый раненый нуждался в применении психотропных препаратов, а до 80% требовали проведения анестезиологических мероприятий в процессе транспортировки в госпиталь (Hocking De Mello WF., 1999 г.).
В последние годы, на наш взгляд, прослеживаются следующие важные тенденции в действии медицинской службы в локальных военных конфликтах:
увеличение частоты ранений в конечности и сочетанных поражений; стремление сократить время до оказания специализированной помощи, в том числе, и за счет максимально возможного использования эвакуации раненых по воздуху (вертолетами и самолетами), возрастание в процессе транспортировки количества раненых, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом, т.е. критическом состоянии;
а переход от многоэтапной к двухэтапной схеме эвакуации пострадавших. Последнее обстоятельство представляется нам принципиально важным, т.к. определяет современные требования к медицинскому сопровождению раненых:
транспортировка с поля боя, столкновения или катастрофы сразу в высококвалифицированное лечебное учреждение, позволяет проводить более эффективное обезболивание на догоспитальном этапе;
говоря о современном «массовом» поступлении раненых, мы имеем
ввиду несколько, в худшем случае, несколько десятков человек, но никак не сотни
и тысячи, как это было в годы Великой Отечественной войны. Отсюда
возможность и необходимость оказания помощи всем пострадавшим, включая и
находящихся в крайне тяжелом состоянии. Этим же определяется и возможность
выдвижения на догоспитальный этап достаточного количества
квалифицированных специалистов, включая анестезиологов.
При наличии достаточно большого арсенала фармакологических средств,
провести качественное обезболивание в настоящее время не проблема, однако,
специфические условия военно-полевой медицины создают достаточно ощутимые
трудности и существенно ограничивают варианты используемых препаратов.
Проблема обезболивания на догоспитальном этапе недостаточно исследована, и многие годы не пересматривалась.
Стандартное назначение промедола, рекомендуемое большинством отечественньж авторов, не может нас удовлетворить, хотя бы потому, что Россия осталась едва ли не единственной страной Мира, где еще используется такой малоэффективный и обладающий массой побочных эффектов препарат, как петидин. Иные схемы обезболивания недостаточно изучены и не всегда оправданы. Данное обстоятельство и послужило причиной выполнения настоящей работы.
Цель работы.
Предложить и обосновать наиболее эффективный и безопасный метод обезболивания раненьж и пострадавших на догоспитальном этапе.
Задачи работы.
Изучить эффективность и безопасность использования промедола для терапии болевого синдрома на догоспитальном этапе у раненьж и пострадавших.
Изучить эффективность совместного введения торадола и даларгина, для терапии болевого синдрома у раненьж и пострадавших на догоспитальном этапе, в процессе транспортировки по данным визуально-аналоговой шкалы боли.
Изучить эффективность совместного введения торадола и даларгина, для терапии болевого синдрома у раненьж и пострадавших на догоспитальном этапе в процессе транспортировки, по динамике содержания в крови АКТГ, кортизола и бета-эндорфина.
Изучить потребность в фентаниле и пропофоле при проведении анестезии раненым, которым на догоспитальном этапе проводилось обезболивание:
Промедолом
Торадолом
Даларгином
Комбинацией торадола и даларгина.
5. Изучить расход морфина для п\о обезболивания раненьж, которым
на догоспитальном этапе проводилось обезболивание:
Промедолом
Торадолом
Даларгином
Комбинацией торадола и даларгина.
6. На основании проведенных исследований предложить метод
обезболивания раненьж и пострадавших на догоспитальном этапе.
Научная новизпа.
Впервые изучена эффективность различных методов обезболивания раненых и пострадавших в процессе транспортировки на догоспитальном этапе.
Оценена эффективность и безопасность использования нестероидного противовоспалительного препарата - торадола, и отечественного синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина для целей догоспитального обезболивания.
Показана недостаточная эффективность и наличие большого числа побочных реакций в случае применения промедола.
Впервые установлено, что торадол вызывает хотя и выраженное, но недостаточное по силе обезболивание, а даларгин - неэффективен как аналгетик, но обладает выраженным антистрессорным эффектом.
Впервые установлено, что даларгин и торадол взаимно усиливая эффект друг друга, позволяют обеспечить эффективное и безопасное обезболивание раненых и пострадавших на догоспитальном этапе.
Практическая значимость.
Предложена новая комбинация препаратов: торадола и даларгина, позволяющая провести эффективное и безопасное обезболивание на догоспитальном этапе, в процессе транспортировки. Метод характеризуется высокой эффективностью и минимумом побочных эффектов: у пациентов отсутствуют колебания гемодинамики, жалобы на тошноту и рвоту, не возникает расстройств дыхания.
Метод пригоден для использования при одномоментной транспортировке нескольких раненых одной медицинской бригадой, т.к. не требует постоянного мониторинга жизненно-важных функций.
Рекомендуется использование метода, как в военной, так и гражданской медицине для обезболивания раненых и пострадавших на догоспитальном этапе. Положения, выносимые на защиту.
Раненые и пострадавшие, на догоспитальном этапе медицинской эвакуации, нуждаются в проведении аналгезии и защите от стрессового воздействия травмы.
Промедол не удовлетворяет современным требованиям анестезиологического сопровождения раненых и пострадавших на догоспитальном этапе.
Комбинация нестероидного противовоспалительного препарата - торадола, и отечественного синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина обеспечивает адекватный уровень аналгезии и стресс протекции для целей догоспитального обезболивания, при минимальных побочных эффектах.
Внедрение результатов работы.
Метод сочетанного введения торадола и даларгина для обезболивания раненых и пострадавших на догоспитальном этапе используется в практике Главного Пограничного Клинического Военного Госпиталя Федеральной Службы Безопасности России.
Апробация работы.
Результаты проведенных исследований доложены:
на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-кавказкого регионального управления Пограничной Службы ФСБ РФ в контр - террористической операции», 2003 год, Ставрополь;
на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, 5 января 2004 года.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 5 таблицами. Литературный указатель содержит 125 наименований статей отечественньж и 82 зарубежных авторов.
