Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Этиопатофизиология боли 14
1.2. Эпидемиология ГБН 19
1.3. Классификация ГБН 20
1.4. Патогенез ГБН и ее хронической формы 21
1.5. Клиническая характеристика ГБН 28
1.6. Критерии диагностики ГБН 30
1.7. Лечение ГБН 34
1.7.1. Медикаментозное лечение ХГБН 34
1.7.2. Немедикаментозное лечение ХГБН 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы 45
2.1. Материалы исследования 45
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Клинико-неврологическое исследование 47
2.2.2. Оценка интенсивности ГБ и психоэмоционального статуса 47
2.2.3. Электрофизиологические методы 51
2.3. Методы лечения 53
2.4. Методы статистической обработки данных 58
ГЛАВА 3. Результаты 59
3.1. Результаты клинического обследования 59
3.2. ЭМГ-параметры в группе контроля и у обследуемых пациентов до лечения 62
3.3. Сравнительная оценка эффективности терапии в группах обследованных пациентов 71
3.4. Характеристика ЭМГ-параметров у обследуемых больных по результатам лечения 79
Заключение 83
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Патогенез ГБН и ее хронической формы
- Клинико-неврологическое исследование
- Результаты клинического обследования
- Характеристика ЭМГ-параметров у обследуемых больных по результатам лечения
Введение к работе
Актуальность исследования. Среди всех пациентов с цефалгиями более 90% больных страдают первичными головными болями (ГБ) [Табеева Г.Р., 2014], в том числе 55-70% составляют ГБ напряжения (ГБН) [Вейн А.М., 1996; Вознесенская Т.Г., Вейн А.М., 1999; Куцемелов И.Б., 2004]. На долю ГБН приходится основная часть социально-экономического ущерба, связанного с ГБ [Steiner T.J. еt al., 2007]. В последние десятилетия отмечается не только устойчивый рост частоты встречаемости ГБН, но и значимое их омолаживание. Так, к 15 годам распространенность ГБН в детской популяции достигает 72,8% [Barea L.M. еt al., 1996]. Среди хронических форм ГБ чаще всего встречаются хроническая мигрень и хроническая ГБН (ХГБН) [Осипова В.В., 2012; Goadsby P.J., 2002; Dodick D.W., 2006]. Подобная эпидемиологическая ситуация, а также высокая стоимость лечения и значимое снижение качества жизни пациентов с ХГБН, определяют актуальность проблемы не только в медицинском, но и социально-экономическом аспектах.
Помощь пациентам с ХГБН предусматривает, прежде всего, понимание патофизиологии формирования данного болевого феномена. Но до сегодняшнего дня остаются недостаточно изученными патогенетические механизмы развития ХГБН, что связано как со сложностью структурно-функциональных особенностей цервикокраниальной зоны, так и с отсутствием информативных и доступных объективных методов диагностики ГБ [Bendtsen L., 2000; Страчунская Е.Я. с соавт., 2002].
Поскольку органического субстрата, ввиду его отсутствия, при ХГБН не может быть выявлено, основные диагностические критерии базируются на основе клинико-анамнестических данных течения заболевания, и сформулированы в Международной классификации ГБ (МКГБ) III-бета пересмотра 2013 года. Наиболее перспективными исследованиями для изучения патофизиологических механизмов формирования ХГБН, считаются электромиографические, которые мониторируют систему контроля боли на всех уровнях с определением степени участия периферических, сегментарных и центральных структур ноцицептивной и антиноцицептивной систем (АНЦС) [Гнездилов А.В. с соавт., 2003, Якупова А.А., 2011; Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., 2012; Есин О.Р. с соавт., 2014].
Все больше авторов в последние годы склоняются к смешанному патогенезу формирования ХГБН [Якупова А.А., 2011; Табеева Г.Р., 2014]. При этом отмечается важная роль «триггерных» феноменов в опорно-двигательном аппарате и неоспоримое участие периферического компонента в возникновении ХГБН. Миофасциальные триггерные точки могут сохраняться десятки лет, периодически вызывая приступы отраженной боли, а зона болевых ощущений может расширяться при усилении их активности. Учитывая важную роль мышечно-тонического синдрома в патогенезе ХГБН, воздействие на избыточно напряженные перикраниальные мышцы является приоритетной задачей в комплексе лечебных мероприятий.
Недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии [Медведева Л.А., 2010; Якупова А.А., 2011; Голубев В.Л., 2013], неоспоримость злоупотребления анальгетиками безрецептурного отпуска, а также представленные эпидемиологические данные, диктуют необходимость поиска новых методов комплексного воздействия при ХГБН, сочетающих деафферентацию с активацией АНЦС (анальгетики и анестетики). Так, для прерывания ноцицептивной афферентации, могут использоваться методы регионарной анестезии [Загорулько О.И, 1998; Гнездилов А.В., 1998, 2003; Есин Р.Г., 2008], а методы рефлекторного обезболивания обеспечат одновременное развитие гипоалгетического и терапевтического эффектов [Цибуляк В.Н. с соавт., 1995].
В арсенале врача-анестезиолога есть широкий спектр воздействий (в том числе методы лечебных блокад), применение которых могло бы значимо ограничить поток ноцицептивной болевой импульсации и способствовать модуляции влияний собственной АНЦС. Используя анестетик в малых концентрациях, добиваются селективной блокады боли без существенного влияния на моторную функцию [Рафмелл Д.П., 2008].
Применение лечебных блокад позволяет воздействовать на все уровни формирования ХГБН (периферическую перцепцию, сегментарные влияния и супрасегментарные нисходящие тормозные механизмы боли) [Овечкин А.М., 2004, 2012; Бюттнер Й., 2013].
Цель исследования. Изучить эффективность применения лечебных блокад и рефлекторных воздействий в комплексной терапии ХГБН в зависимости от клинико-электромиографических характеристик болевого синдрома.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические характеристики болевого синдрома у пациентов с ХГБН.
-
Разработать электрофизиологические критерии диагностики и контроля эффективности проводимой терапии ХГБН на основе исследования ноцицептивного рефлекса с трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва.
-
Оценить эффективность применения лечебных блокад и рефлекторных воздействий для лечения боли при ХГБН в составе комплексной патогенетической терапии.
-
Сформулировать принципы дифференцированного подхода к выбору методов обезболивания при ХГБН на основе клинико-электромиографических критериев.
Научная новизна работы. В представленной работе впервые представлена концепция персонифицированного мультидисциплинарного подхода к обезболиванию при ХГБН с применением методов медикаментозной терапии, лечебных блокад и рефлекторного обезболивания. Установлено, что применение методов регионарной анестезии и рефлекторных воздействий в составе комплексной патогенетической терапии, позволяет воздействовать на все уровни формирования болевого ощущения при ХГБН (периферическую перцепцию, сегментарные влияния и супрасегментарные нисходящие тормозные механизмы боли).
Предложена методика электрофизиологического динамического контроля состояния центрального и периферического звеньев болевой сенситизации, которая может быть использована как в качестве объективного диагностического критерия, так и метода оценки эффективности проводимых воздействий у пациентов с ХГБН.
Практическая значимость работы
Применение методики исследования ноцицептивных рефлекторных ответов с тонически напряженной трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва позволяет объективизировать уровень и степень повреждения нейромоторного аппарата у пациентов с ХГБН. Предложенная электронейромиографическая методика может быть применима дополнительно к описательным критериям диагностики ХГБН (МКГБ-III-бета, 2013).
Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на оптимизацию ведения пациентов с ХГБН. Доказана эффективность лечебных мероприятий с применением блокад и рефлекторных воздействий, позволяющих значительно уменьшить интенсивность боли, обеспечив социальную и трудовую активность пациентов уже на начальных этапах лечения. Исследование ноцицептивного рефлекса с трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва может быть использовано в качестве критерия эффективности проводимой терапии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Комплексная диагностика ХГБН должна осуществляться на основе клинико-анамнестических и электрофизиологических методов исследования.
-
Исследование ноцицептивного рефлекса с тонически напряженной трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва является адекватной методикой оценки состояния сегментарных и супрасегментарных структур центральной нервной системы у пациентов с ХГБН.
-
Применение лечебных блокад и рефлекторных воздействий с первых дней лечения позволяет в кратчайшие сроки купировать или значимо снизить интенсивность болевого синдрома у пациентов с ХГБН, сохраняя их трудоспособность.
-
Использование лечебных блокад с местными анестетиками и малыми дозами стероидов и применение методов рефлекторного обезболивания позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку.
-
Нормализация показателей психоэмоциональной сферы и вегетативного статуса на фоне комплексной терапии с применением анестезиологических пособий и методов рефлекторного воздействия происходит в более короткие сроки, что подтверждает эффективность выбранной тактики лечения.
-
Динамическое исследование ноцицептивного рефлекса с тонически напряженной трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва на фоне проводимой терапии подтверждает эффективность выбранной тактики лечения и может служить методикой дифференцированной оценки эффективности проводимой терапии.
Внедрение в практику.
Результаты проведенных исследований внедрены в клинической и научно-исследовательской работе отделения терапии болевых синдромов и консультативно-реабилитационного отделения ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН. Данная методика может быть использована в ходе обучающих программ для врачей–неврологов, анестезиологов и врачей других специальностей, занимающихся проблемой хронической боли.
Публикации и апробация работы
По материалам диссертационной работы опубликовано 13 печатных работ. Результаты работы докладывались на Межрегионарной научно-практической конференции «Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2009г), ХII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (2010), Европейском конгрессе анестезиологов (Амстердам, Нидерланды, 2011), VII Всероссийской конференции рефлексотерапевтов (Москва, 2013г), XIX Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: междисциплинарная проблема» (Екатеринбург, 2013г), 5-ой Международной междисциплинарной конференции «Manage Pain. Управляй болью» (Москва, 2013).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной межклинической конференции научно-консультативного отдела и отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН 28.03.2014г.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель содержит 83 отечественных и 47 зарубежных литературных источников.
Патогенез ГБН и ее хронической формы
Первая теория возникновения ГБН была разработана H. Wolff (1963), в соответствии с которой причиной ГБ является длительное напряжение скелетных мышц головы и шеи, которое формирует болевые ощущения в виде «стягивания», «сдавления», «ощущения шлема» [132]. Повышение напряжения мышц также приводит к сужению артериальных сосудов и появлению ишемии, а спазм капилляров (обеспечивающих питание мышц) вызывает явления венозного застоя. Таким образом, мышца недостаточно кровоснабжается, а вследствие напряжения в ней накапливаются продукты метаболизма, которые не могут быть выведены через венозную сеть, мышца становится отечной и болезненной. Предполагалось, что повышенная концентрация калия, возникающая во время длительного напряжения мышцы, стимулирует ее хеморецепторы и вызывает боль.
H. Wolff (1963) выделил два периферических фактора, являющихся причиной развития ГБН:
тоническое напряжение самих мышц и как следствие ишемия, отек, электролитные, биохимические сдвиги;
сопутствующее мышечному сокращению сужение артерий, усиливающее боль.
С помощью метода игольчатой электромиографии H. Wolff доказал, что мышечное напряжение наиболее выражено в тех мышцах головы, где локализуется ГБ.
По мнению Р. Боконжич (1984) причиной тонической мышечной реакции может быть мышечно-скелетная дисфункция вследствие асимметрии скелета или длительно сохраняющегося неправильного положения частей тела (вынужденные позы). Р. Боконжич также выделяет два фактора, вызывающих ГБ при напряжении мышц скальпа: напряжение самих мышц, ишемия, отек и конкурентное сужение артерий, еще более усугубляющее ситуацию [6].
В.Н. Шток (1988) описывает следующие возможные механизмы возникновения ГБН. Первый – это активация передачи импульса в нервно-мышечном синапсе (генерализованные нейрогуморальные сдвиги); второй –активация мышечного напряжения по сегментарному механизму (раздражающее действие местных факторов). Возникающая вторичная ишемическая гипоксия, возможно, влияет на продолжительность и интенсивность боли, способствуя высвобождению альгогенных веществ [76].
Точные механизмы, лежащие в основе возникновения ХГБН, по-прежнему, до конца не изучены.
По данным 1-го издания МКГБ (1988), ГБН рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство. Непосредственный механизм развития ГБН представлялся следующим: под влиянием эмоционального стресса повышается тревожность, в результате чего развивается тоническая реакция перикраниальных мышц. Развившееся мышечное напряжение приводит к нарушению регионарного кровообращения, что способствует ишемизации напряженной мышечной ткани, выделению альгогенных и провоспалительных (брадикинин, серотонин, субстанция Р, простагландины, интерлейкин 1 и др.) веществ. Запущенный каскад биохимических реакций в мышцах приводит к сенситизации ноцицепторов и усилению боли, способствует развитию отека, нейрогенного воспаления, что также усиливает мышечное напряжение. Длительная ноцицептивная стимуляция (напряжение периферических мыщц, ишемия, отек и биохимические изменения в них, а также конкурентное сужение артерий) истощает АНЦС, ослабляя ее тормозное влияние. Таким образом, замыкается «порочный круг». Указанные процессы приводят к усилению боли и мышечной активности (повышение амплитуды спонтанной активности перикраниальных и шейных мышц, наличие отдаленных синергий).
В дальнейшем, результаты проведенных исследований показали нейробиологическую природу ГБН. Предполагалось, что в происхождении нечастой и частой ЭГБН принимают участие периферические, а при ХГБН -центральные ноцицептивные механизмы (Международное общество головной боли, 2003). Однако продолжает обсуждаться значение всех уровней патофизиологических нарушений при обеих формах ГБН [64]. В последние годы основное значение в формировании ГБН отводят взаимодействию ноцицептивной системы и АНЦС. Существование возникающих в ретикулярной формации нисходящих путей АНЦС доказано многочисленными экспериментальными работами. Электрическая стимуляция разных ядер ретикулярной формации тормозит проведение ноцицептивных импульсов как в заднем роге спинного мозга, так и в нисходящем корешке тройничного нерва [76]. Таким образом, дисфункция стволовых систем контроля боли рассматривается как ведущее звено патогенеза при ГБН и ряде других заболеваний (фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, соматоформное болевое расстройство).
V. Pfaffenrath и W.D. Gerber (1992) предполагали, что при ГБН имеет место функциональная недостаточность АНЦС. Биогенные амины, такие как серотонин, норадреналин и допамин, а также эндорфины и нейроэндокринные факторы играют в этой системе ведущую роль. У пациентов с ГБН может иметь место недостаточное (нефизиологичное) реагирование вазомоторной системы на раздражение в перманентной стрессовой ситуации.
Клинико-неврологическое исследование
Для субъективной количественной оценки интенсивности ГБ использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Пациентам предлагали оценить интенсивность болевого синдрома в баллах от 0 до 10.
Интерпретацию вегетативного статуса осуществляли по опроснику А.М. Вейна (рисунок 1). Бланк пациенты заполняли самостоятельно, без обсуждения вариантов ответа. Опросник содержит 11 вопросов, часть из которых для выбора ответа подразделяется на подгруппы а) и б), либо пациенту предлагается выбрать те или иные характеристики, подчеркивая нужные слова. Положительный ответ оценивается по балльной системе, который в итоге суммируется, отрицательный ответ определяется как 0 баллов. Сумма баллов более 15 свидетельствует о наличии вегетативной дисфункции.
Качественные характеристики болевого синдрома оценивали при помощи опросника боли МакГилла, позволяющего определить сенсорные, аффективно-эмоциональные и количественную составляющие болевого состояния пациента [McGill Pain Questionnaire – MPQ, Melzack R.,1975; Белова А.Н., 2004]. Опросник широко используется в клинической практике и стал стандартом в сфере оценки боли. Семьдесят восемь наиболее употребляемых прилагательных, описывающих боль, распределены по двадцати классам, по нарастанию смыслового значения. Первый класс (с 1-го по 13-й) дает характеристику боли на сенсорном, второй класс (с 14-го по 18-й) - на эмоциональном уровне, третий класс (с 19-го по 20-й) помогает определить ее силу. Обследуемый должен отметить одно слово, которое наиболее точно отражает болевые ощущения, в любых (не обязательно в каждом) из 20 классов. Высчитываются два основных показателя: 1-й -ранговый индекс боли (сума порядковых номеров, сверху вниз выбранных слов в классах или их среднеарифметическая величина) и 2-й - число выбранных слов. Результаты опроса могут служить для оценки боли и психоэмоционального состояния пациента. О валидности опросника свидетельствует то, что он чувствителен к изменениям болей, связанными с лечением. Баллы по каждой из субшкал, также как и общие баллы опросника, значительно уменьшаются, когда пациенты получают облегчение.
МакГилловский болевой опросник (MPQ) Инструкция больному: пациенты должны выбрать и отметить слово, которое наиболее точно отражает их болевые ощущения, в любом (не обязательно в каждом) из 20 рядов (классов):
1. Схватывающая, пульсирующая, дергающая, стегающая, колотящая.
2. Боль подобна: электрическому разряду, сильному удару тока, выстрелу.
3. Колющая, впивающаяся, буравящая, сверлящая, взрывная.
4. Острая, режущая, полосующая, кромсающая.
5. Щемящая, сжимающая, стискивающая, давящая. 6. Тянущая, выкручивающая, вырывающая, выламывающая.
7. Горячая, жгучая, ошарашивающая, палящая.
8. Зудящая, щиплющая, разъедающая, жалящая.
9. Тупая, ноющая, мозжащая, ломящая, раскалывающая.
10. Распирающая, растягивающая, разрывающая.
11. Обширная, проникающая, разлитая, пронизывающая.
12. Царапающая, саднящая, дерущая, пилящая, грызущая.
13. Глухая, сковывающая, леденящая.
14. Боль: утомляет, изматывает.
15. Вызывает чувство: тошноты, удушья.
16. Вызывает чувство: тревоги, страха, ужаса.
17. Угнетает, раздражает, злит, приводит в ярость, приводит в отчаяние.
18. Обессиливает, оглушает, ослепляет.
19. Боль-помеха, боль-досада, боль-страдание, боль-мучение, боль-пытка.
20. Слабая, умеренная, сильная, сильнейшая, невыносимая.
Осуществляли запись ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы наряду с регистрацией рефлекторных ЭМГ-реакций в ответ на электрическую ноцицептивную стимуляцию затылочного нерва.
Исследования проводили у всех пациентов с ХГБН и у 20 здоровых добровольцев. Анализировали результаты рефлекторных ЭМГ-реакций тонически напряженной трапециевидной мышцы в ответ на электрическую ноцицептивную стимуляцию затылочного нерва. Изучение рефлексов с трапециевидной мышцы обусловлено наиболее частым вовлечением ее в мышечно-тонические перикраниальные расстройства при ХГБН. Группа условно здоровых людей была необходима для изучения нормальных величин ЭМГ-реакций тонически напряженной трапециевидной мышцы и последующего сравнения с аналогичными показателями у пациентов с ХГБН.
Также оценивали результаты «экстероцептивно-ноцицептивных» рефлекторных ЭМГ-ответов m. trapezius в контроле эффективности лечения пациентов с ХГБН. Запись ЭМГ производили на 8-канальной электрофизиологической системе «Tiesy-VIII» немецкой фирмы «Toennies» с дополнительным компьютерным программным обеспечением обработки ЭМГ-сигналов. Осуществляли запись ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы наряду с регистрацией рефлекторных ЭМГ-реакций в ответ на электрическую ноцицептивную стимуляцию затылочного нерва. Параметры рефлекторных электромиографических реакций регистрировали путем размещения отрицательного (активного) электрода на верхней ростральной части трапециевидной мышцы на уровне VII-го шейного позвонка, а положительного (референтного) электрода - в области остистых отростков I-II-го грудных позвонков. Для стимуляции кожной проекции малого и большого затылочных нервов использовали стандартные биполярные поверхностные электроды круглой формы с диаметром 7 мм и межэлектродным расстоянием 2,5 см. Электроды для стимуляции нервов с диаметром фетровых прокладок 5 мм (смоченные изотоническим раствором хлорида натрия) устанавливали в месте стимуляции нервов и крепили к голове, используя прорезиненную матерчатую тесьму с «липучками» (рисунок 2).
Результаты клинического обследования
Клинически ХГБН у пациентов характеризовалась своеобразным ноцицептивным рисунком в виде монотонной, тупой, давящей, стягивающей, ноющей боли; практически не отмечалась боль пульсирующего характера. Довольно часто пациенты предъявляли жалобы не столько на боль, сколько на чувство сдавления или сжимания головы, наличия скованности в виде «каски», «шлема», «обруча вокруг головы». ГБ возникали с частотой от 17 до 21 эпизода в месяц. У всех пациентов обеих групп выявляли напряжение перикраниальной мускулатуры, в том числе мышц скальпа с формированием множественных триггерных зон. В 100% случаев среди пациентов обеих групп имело место заинтересованность m.trapezius с формированием активных и пассивных триггерных точек, различной степени выраженности, в большинстве случаев с преобладанием сторонности. При исследовании двигательной сферы у пациентов не было значимого ограничения объема движений в шейном отделе позвоночника, также отсутствовали симптомы, определяющие признаки вовлечения шейных структур (не происходило усиления ГБ при функциональной пробе с поворотом и наклоном головы). В неврологическом статусе очаговых симптомов у пациентов выявлено не было. У большинства пациентов имело место симметричное оживление сухожильных рефлексов, у 28% - легкий тремор вытянутых рук, у 42% -дистальный гипергидроз.
Все пациенты обеих групп имели расстройства эмоционального характера, проявляющиеся повышенной возбудимостью, колебаниями фона настроения, тревожностью.
Показатели вегетативной дизрегуляции, выявляемые при использовании опросника А.М. Вейна (средний показатель для пациентов 1-й группы - 29,26±1,95, 2-ой группы -27,77±2,18 баллов) были сопоставимы (p 0,05) по своей выраженности.
Анализ болевого опросника МакГилла демонстрировал наличие как сенсорных, так и аффективных расстройств, с преобладанием последних среди пациентов с ХГБН в обеих группах. При проведении оценки для всех подшкал опросника более высокий балл указывал на более выраженные страдания.
Показатели опросника МакГилла у пациентов с ХГБН до лечения представлены в таблице 3.
Примечание. ИЧВД - индекс числа выделенных дескрипторов, РИБ - ранговый индекс боли
ЭМГ-параметры у обследуемых пациентов до лечения и у здоровых добровольцев ЭМГ-реакции m.trapezius в ответ на экстероцептивно ноцицептивную электрическую стимуляцию затылочных нервов.
Исследования проводили в группе здоровых добровольцев с целью изучения особенностей рефлекторных ЭМГ-реакций трапециевидной мышцы при стимуляции затылочных нервов при слабом тоническом сокращении вышеуказанных мышц. Исследования были направлены на выявление взаимосвязи ЭМГ-реакций исследуемых мышц с сенсорными волокнами, иннервирующими кожные покровы лица и головы и эфферентными волокнами, двигательные ядра которых имеют различное топографическое расположение (предполагается вероятность включения в рефлекторную дугу цервикально-тригеминальных ядер, располагающихся в области верхнего цервикального сегмента).
При электрической ноцицептивной стимуляции затылочного нерва в тонически напряженной трапециевидной мышце здоровых людей формируются типичный паттерн ЭМГ-ответов, который характеризуется появлением потенциалов R1, R2, T и B (рисунок 6). Стимуляция затылочных нервов вызывала выраженные ответные реакции, выделяемые усреднением как дифференциальной, так и перевернутой тонической ЭМГ m.trapezius.
Паттерн ЭМГ-ответов тонически напряженной трапециевидной мышцы (усредненные ипсилатеральные (А) и контралатеральные (Б) рефлекторные ответы) при болевой электрической стимуляции (30 мА) затылочного нерва у здоровых людей (б). Пунктирная линия - уровень усредненной перевернутой фоновой ЭМГ (а). Т - период торможения и В - период повышенной ЭМГ разрядности, отчетливо заметные при усилении перевернутой ЭМГ, характеризующиеся вариабельностью своей латентности
Начальный ответ R1 возникал с коротким латентным периодом 10-11 мс и регистрировался только на стороне стимуляции, что свидетельствует о его формировании на спинальном уровне посредством активации Ар афферентов. Следом за R1 компонентом следовал последующий R2 потенциал с латентностью 25-30 мс. Факт того, что R2 является самостоятельным рефлекторным ответом подтверждается его формированием как со стороны стимуляции, так и на контралательной стороне, и свидетельствует об участии надсегментарных структур в его формировании. R2 проявляется билатерально в ответ на унилатеральную стимуляцию подобно механизму образования компонента R2 мигательного рефлекса [13]. После компонентов R1 и R2, следует поздний продолжительный потенциал Т (латентность 90-100 мс, продолжительность 40-57 мс) и последующий, тоже достаточно продолжительный, возбуждающий потенциал В с латентностью 120-140 мс. Поздние ноцицептивные рефлекторные реакции торможения и последующей повышенной ЭМГ-разрядности, при усреднении перевернутой ЭМГ m.trapezius, выделялись более заметно, но были довольно вариабельны (таблица 4).
Наибольшие амплитудные величины рефлекторных ЭМГ-реакций m.trapezius возникали при силах тока, вызывающих болезненные ощущения. С повышением ЭМГ-активности тонически напряженной m.trapezius, периоды Т и В выделялись наиболее значительно.
Характеристика ЭМГ-параметров у обследуемых больных по результатам лечения
Таким образом, при анализе представленного материала, показано, что ХГБН является актуальной проблемой современной альгологии. Широкая распространенность, тенденция к омолаживанию, недостаточная изученность патогенеза формирования ХГБН, неудовлетворенность и высокая стоимость лечения определяют значимость рассматриваемого вопроса не только с медицинской точки зрения, но и в социальном аспекте. Значимое снижение трудоспособности пациентов и формирование коморбидных хронической боли расстройств (тревога и депрессия), усугубляет ситуацию в целом.
В представленной работе проведено клинико-неврологическое обследование 100 пациентов с ХГБН. Возраст пациентов, вошедших в исследование, составил от 19 до 57 лет. Диагноз верифицирован согласно критериям диагностики ХГБН (МКГБ-III-бета, 2013).
Клиническая картина ХГБН у обследуемых пациентов характеризовалась типичным ноцицептивным рисунком в виде монотонной, тупой, давящей, стягивающей, ноющей боли по типу «каски», «шлема», «обруча вокруг головы». Среди больных в обеих группах преобладали женщины трудоспособного возраста. Все пациенты отмечали «изнуряющую» длительность и высокую частоту болевых приступов.
В 1-ой группе длительность заболевания составила от 6 месяцев до 12 лет (средняя - 3,34±2,07 года). Средняя частота «болевых дней» в месяц -21,14±2,21, средняя длительность болевого приступа в течение суток -5,8±1,7 ч. У женщин показатели длительности (8,6±1,5 ч) и частоты болевых эпизодов в месяц (21,24±0,72) превышали аналогичные показатели у мужчин (соответственно 5,7±0,6 ч (p 0,05) и 18,25±1,23 (p 0,05)). Интенсивность болевых эпизодов в группе варьировала от 3 до 6 баллов по ВАШ (средний балл 4,2±0,9). Во 2-ой группе длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 9 лет (средняя - 3,53±2,19 года). Средняя частота «болевых дней» в месяц составила 21,28±2,06 дней, средняя длительность болевого приступа в течение суток - 4,9±1,5 ч. Так же как и в 1-й группе, во 2-й группе показатели длительности и частоты ГБ были выше у женщин: длительность 7,8±2,4 - у женщин и 5,6±0,9ч (p 0,05) – у мужчин; частота болевых эпизодов в месяц -21,31±1,12 и 18,12±1,31 (p 0,05) соответственно. Средняя интенсивность ГБ в группе составила 4,3±0,8 балла по ВАШ.
При клиническом обследовании в неврологическом статусе очаговых симптомов у пациентов обнаружено не было. У всех пациентов обеих групп выявляли напряжение перикраниальной мускулатуры, в том числе мышц скальпа с формированием множественных триггерных зон. В 100% случаев среди пациентов обеих групп имело место заинтересованность m.trapezius с формированием активных и пассивных триггерных точек, различной степени выраженности, в большинстве случаев с преобладанием сторонности. При исследовании двигательной сферы у пациентов не отмечалось ограничений объема движений в шейном отделе позвоночника, также отсутствовали симптомы, определяющие признаки вовлечения шейных структур (не происходило усиления ГБ при функциональной пробе с поворотом и наклоном головы).
У пациентов обеих групп выявлены расстройства эмоционального характера, проявляющиеся повышенной возбудимостью, колебаниями фона настроения, тревожностью. При этом показатели вегетативной дизрегуляции, выявляемые при использовании опросника А.М. Вейна (средний показатель для пациентов 1-й группы - 29,26±1,95, 2-ой группы - 27,77±2,18 баллов) были сопоставимы (p 0,05) по своей выраженности.
Анализ болевого опросника МакГилла демонстрировал наличие как сенсорных, так и аффективных расстройств, с преобладанием последних среди пациентов с ХГБН в обеих группах.
Примечание. ИЧВД - индекс числа выделенных дескрипторов, РИБ - ранговый индекс боли
Анализ показателей ЭМГ-ответов тонически напряженной трапециевидной мышцы при ноцицептивной стимуляции затылочного нерва у пациентов с ХГБН позволил выявить повышение как амплитуды и длительности R1 и R2 компонентов, с сохраняющимися показателями латентностей, так и паттерна Т и В ответов (таблица 12).
