Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема обезболивания в абдоминальной хирургии 9
1.1 Влияние боли на течение послеоперационного периода 9
1.2 Современные средства для послеоперационного обезболивания 12
1.3 Послеоперационный период у пациентов с резекцией толстой кишки 22
Глава 2. Клиническая хараісгеристика больных, методы обезболивания и обследования пациентов 28
2.1 Клиническая характеристика больных 28
2.2 Методика послеоперационного обезболивания 30
2.3 Методы обследования пациентов 36
Глава 3. Результаты обезболивания пациентов, течение раннего послеоперационного периода 43
3.1 Результаты обезболивания после операций на толстой кишке 43
3.2 Течение раннего послеоперационного периода
3.2.1 Клиническая оценка раннего послеоперационного периода 56
3.2.2 Лабораторные показатели в раннем послеоперационном периоде 59
3.2.3 Исследование клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунитета 66
Глава 4. Результаты исследования метода сравнения двух аналгетиков в параллельных группах с одновременным применением двух аппаратов КПА у одного пациента 75
Заключение 81
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Современные средства для послеоперационного обезболивания
- Методика послеоперационного обезболивания
- Течение раннего послеоперационного периода
- Исследование клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунитета
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на совершенствование хирургической техники, подготовки кишечника, проведение профилактической антибактериальной терапии, доля осложнений после операций в колопроктологии составляет 20-40%, а летальность достигает 5-6%. [Harmon J.W., 1999; Ansari M.Z., 2000; Prystowsky J.B., 2002]. В настоящее время не существует единого мнения о факторах, непосредственно влияющих на развитие осложнений и летальность после операций на толстой кишке. Некоторые авторы выделяют индивидуальное мастерство хирурга [Prystowsky JB 2002], другие считают прогностически значимым уровень альбумина до операции [Gibbs J 1999, Lohsiriwat V 2008]. Alves A. (2005) считает важным для прогноза летальности учитывать экстренность выполнения операции, снижение массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев, сопутствующие неврологические заболевания, возраст более 70 лет, a Tekkis Р. (2003) для прогноза осложнений и летальности предлагает проводить комплексную оценку органов и систем организма. Вместе с тем принято считать, что одним из важнейших аспектов профилактики осложнений является адекватное послеоперационное обезболивание. По мнению Li S. (2000); White P.F. (2005); Hensel M. (2006), эффективное обезболивание с применением эпидуральной аналгезии стоит в основе мультимодального подхода, обеспечивающего быстрое восстановление больного после операции. В настоящее время сбалансированная аналгезия, наряду с инфузионной терапией, ранним энтеральным питанием и ранней активизацией пациентов составляет основу программы ускоренной реабилитации пациентов в хирургии [Schwenk W., 2004; Pantelis D., 2006; Merat S., 2007; Roig J.V., 2007; Hiibner M., 2008]. В комплексе оптимизации периоперационного ведения пациентов эпидуральное обезболивание влияет не только на интенсивность болевого синдрома, но и уменьшает длительность послеоперационного пареза кишечника, по данным отдельных исследований сокращая сроки госпитализации после операций на толстой кишке [Khoo С.К., 2007; Marret Е., 2007; Gendall К.А., 2007]. Положительное влияние продленной эпидуральной инфузии проявляется в снижении сроков госпитализации, стоимости лечения и количества кардиальных, легочных, тромботических и инфекционных осложнений за счет снижения стресс-ответа и уменьшения количества применяемых опиоидов после операции [de Leon-Casasola О.А., 1994; Ballantyne J.C., 1998; Moraca R.J., 2003; Yokoyama М. 2005]. Однако по данным исследований последних лет, до 56% пациентов, получающих петидин внутримышечно и 20% пациентов'с
продленной эпидуральнои аналгезиеи после операции на толстой кишке нуждаются в дополнительном обезболивании, испытывая при этом умеренную или сильную боль [Rimaitis К 2003].
Все вышеизложенное послужило основанием для изучения эффективности мультимодальной аналгезии, маркеров стресс-ответа и оценки течения раннего послеоперационного периода, у пациентов после резекций толстой кишки.
Цель исследования. Повысить качество ведения больных с применением мультимодального обезболивания после оперативных вмешательств на толстой кишке.
Задачи исследования
1. Сравнить эффективность и безопасность схем обезболивания,
включающих системное применение неопиоидных (парацетамол, НПВП),
опиоидных (трамадол, промедол) аналгетиков и эпидурально вводимый
местный анестетик (ропивакаин) и разработать рекомендации по применению
мультимодального обезболивания после операций на толстой кишке..
2. Изучить влияние различных схем мультимодальной аналгезии на
показатели иммунитета и маркеры воспаления после операций на толстой
кишке.
3. Изучить характер и частоту развития ранних осложнений у пациентов
после хирургических вмешательств на толстой кишке в зависимости от схемы
обезболивания.
4. Оценить эффективность и безопасность методики сравнения
аналгетиков с одновременным применением двух аппаратов КПА у одного
пациента.
Научная новизна работы
Обоснована эффективность и безопасность применения мультимодального обезболивания с системным применением неопиоидных аналгетиков (парацетамол и НПВП) и опиоидных препаратов (трамадол) в комбинации с эпидуральным обезболиванием местным анестетиком (ропивакаином) после операций в колопроктологии. Изучено влияние различных схем мультимодальной аналгезии и моноаналгезии на динамику лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде и количество осложнений после операций на толстой кишке. Предложен метод сравнения аналгетиков с применением двух аппаратов КПА, с предоставлением пациенту возможности самому регулировать количественный состав каждого из компонентов мультимодальной аналгезии.
Практическая значимость
Применение мультимодального обезболивания с базисным системным
назначением неопиоидных препаратов и эпидуральной аналгезии местным
анестетиком расширило возможности ранней активизации пациентов без
ущерба качеству обезболивания. Повышение качества обезболивания в раннем
послеоперационном периоде позволило существенно облегчить течение
раннего послеоперационного периода у пациентов после операций на толстой
кишке. Концепция мультимодального обезболивания пациентов вошла в
рутинную практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии,
отделения колопроктологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Апробация работы
Основные материалы и результаты исследования доложены и обсуждены: на
Всероссийской конференции с международным участием "II Беломорский
симпозиум" (Архангельск, 28-29 июня 2007 г.), на Всероссийской конференции
с международным участием "III Беломорский симпозиум" (Архангельск, 25-26
июня 2009 г.), Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов
(Омск 9-12 сентября 2009 г.), научной конференции отделения общей
реанимации и интенсивной терапии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
18 июня 2009 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ (2 статьи, 5
тезисов).
Внедрение полученных результатов
Основные положения диссертации применяются в практике отделений общей
реанимации и интенсивной терапии, колопроктологии и других клинических
подразделений РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Объем работы и ее структура
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 119 страницах
машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и содержит 28 таблиц.
Список литературы содержит ссылки на 25 отечественных работ и 151
иностранный источник.
Современные средства для послеоперационного обезболивания
Согласно данным последних опросов, подавляющее большинство пациентов после операций получают "сильные" опиоиды, такие как морфин [63]. Более того, для достижения адекватного уровня аналгезии у значительного числа пациентов требуются дозы, значительно превышающие рекомендуемые, что приводит к росту таких нежелательных явлений, как избыточная седация, угнетение дыхания, задержка мочи, тошнота, рвота [13]. Опиоиды, вводимые системно, подавляют перистальтику тонкой и толстой кишки, повышают тонус привратника, илеоцекального клапана, анального сфинктера [46].
Исследования, посвященные проблеме послеоперационного обезболивания указывают, что монотерапия в лечении боли после обширных операций на брюшной полости малоэффективна [86]. Единственным выходом из ситуации может стать лишь сочетанное применение нескольких аналгетиков с разными механизмами действия и комбинацией методов их введения. В настоящее время эта общепризнанная концепция получила название мультимодальной аналгезии. Она позволяет достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов [20].
Парацетамол - неопиоидный аналгетик, не влияющий на синтез простагландинов в периферических тканях и реализующий свои эффекты посредством влияния на центральную нервную систему [127]. Ряд исследований доказывает его аналгетическую активность и опиоидсберегающее действие [173]. Мета-анализ, проведенный М. Hyllested с соавт. в 2002 году подтвердил, что парацетамол в целом уступает НПВП в аналитической активности, но величина различий может варьировать в зависимости от вида оперативного вмешательства. Низкая частота нежелательных явлений, возможность внутривенного применения, невысокая стоимость и достаточно высокая эффективность парацетамола позволяет использовать его в качестве аналгетика "первой линии" в структуре мультимодальной аналгезии [85]. При болях умеренной и сильной интенсивности комбинация инфузий пропацетамола с морфином методом КПА после ортопедических вмешательств обеспечивает более выраженное и постоянное обезболивание, чем монотерапия морфином. Такая комбинация не вызывала клинически значимых нежелательных явлений, в том числе со стороны функций почек и печени. Авторы делают вывод, что в послеоперационном периоде внутривенная форма препарата может применяться в комбинации с опиоидами и другими НПВП для лечения боли.
Следует отметить, что применение парацетамола в сочетании с опиоидными или нестероидными противоспалительными препаратами сопровождается усилением аналгетического эффекта. Клинические и лабораторно-экспериментальные исследования подтверждают целесообразность такого комбинированного применения. Данные экспериментально-лабораторных исследований Tallarida R.J., Raffa R.B., (1996) демонстрируют синергизм парацетамола и трамадола, применяемых в различных пропорциях [163]. Данные работы подтверждаются клиническими исследованиями, обобщенными в мета-анализе McQuay Н. и Edwards J.E. [111]. Авторы приходят к заключению, что комбинация трамадола и парацетамола более эффективна, чем каждый из препаратов отдельно, применяемый в терапии острой боли. Кроме того, комбинация трамадола и парацетамола не приводит к увеличению количества нежелательных явлений по сравнению с количеством нежелательных эффектов каждого из аналгетиков в отдельности.
Сочетание парацетамола и кодеина сопровождается усилением аналитической эффективности по сравнению с обезболивающим действием каждого из ингредиентов в отдельности [119].
Совместное применение парацетамола и диклофенака сопровождалось усилением обезболивающего эффекта, который оказался выше по сравнению с таковым в группах больных, у которых применялась монотерапия диклофенака или парацетамола, а также комбинация парацетамола с кодеином [42]. В экспериментальных исследованиях Romundstad L. и соавт. 2005 г демонстрируется повышение толерантности при нанесении повторных болевых раздражителей в случаях комбинированного применения кеторолака в дозе 30 мг и пропацетамола 2 г по сравнению с комбинацией одного из аналгетиков и плацебо [139].
Парацетамол, применяемый для послеоперационного обезболивания с регионарными блокадами, такими как продленная эпидуральная аналгезия не только повышает эффективность обезболивания [107], но и способствует ранней активизации, скорейшему восстановлению пациентов после операции [117]. Более того, различные комбинации регионарных блокад с системной аналгезией парацетамолом рекомендованы к применению при хирургических вмешательствах в неонатологии и педиатрии [162].
Опиоидсберегающий эффект ненаркотических аналгетиков широко изучается. Клинические исследования Delbos А. и соавт. [58] и Peduto V.A. и соавт. [126] показывают, что у больных в послеоперационном периоде назначение парацетамола позволило сократить потребность в морфине на 36 и 46%, соответственно. При этом в группе пациентов, у которых применяли только КПА морфином, частота хороших и отличных результатов обезболивания оказалась меньше (р 0,05) и составила 65%, против 87% - в группе, где применяли парацетамол. В исследованиях, проведенных нами ранее, внутривенная инфузия 2 г пропацетамола (доза эквивалентная 1 г парацетамола) позволила сократить потребление промедола в течение суток на 44% [17].
Парацетамол не следует рассматривать в качестве альтернативы опиоидным аналгетикам. Назначение его в послеоперационном периоде в суточной дозе 4 г не позволяет отказаться от введения опиоидов. С другой стороны, одной из причин неудовлетворительного обезболивания в раннем послеоперационном периоде является применение опиоидных аналгетиков в небольших дозах. По данным Tittle М. с соавт. [165], в связи с риском развития нежелательных явлений, пациенты получают 30-37% максимальной суточной дозы опиоидного аналгетика, поэтому является очевидным включение в стандарты послеоперационного протокола обезболивания базисное назначение неопиоидных обезболивающих средств.
Представитель НПВС из группы оксикамов - лорноксикам, приводит к снижению болевых ощущений посредством блокирования синтеза простагландинов за счет угнетения циклооксигеназы (1 и 2), также повышает уровень эндогенных морфинов - динорфина и (3 - эндорфина [94]. Применение его в схеме мультимодальной аналгезии оправдано высоким уровнем безопасности, выделяющего лорноксикам из остальных НПВС, наличием формы для внутривенного введения, высокой эффективностью и выраженным опиоидсберегающим действием [15]. Аналгетическая активность 8 мг лорноксикама сопоставима с 50 мг петидина [141], а 16 мг лорноксикама при внутримышечном введении эффективнее 100 мг трамала [158].
Методика послеоперационного обезболивания
Интенсивность боли в покое у пациентов первой группы после экстубации, на фоне аналитической терапии парацетамолом и лорноксикамом составила 22±16 мм по ВАШ. После 1 часа обезболивания средняя интенсивность боли в покое снизилась на 40% относительно исходной и составила 13±9 мм по ВАШ (р 0,005). В дальнейшем на протяжении 72 часов проведения аналитической терапии у пациентов первой группы средние значения интенсивности боли в покое не превышали 15 мм по ВАШ.
Интенсивность боли в покое у пациентов второй группы после экстубации, на фоне введения парацетамола и постоянной инфузии ропивакаина составила 21±14 мм. Снижение интенсивности боли на 29% от исходной (р 0,05) отмечено через 24 часа после экстубации. Следует отметить, что снижение интенсивности боли у пациентов исследуемых групп отмечалось относительно исходно низких показателей по ВАШ. Интенсивность боли в покое оставалась в пределах рекомендуемых значений как непосредственно после экстубации, так и в течение всего послеоперационного периода.
У пациентов группы сравнения интенсивность боли после экстубации составила 40±20 мм по ВАШ в покое. Средняя интенсивность боли в группе снижалась на 23% к 1 часу проведения аналитической терапии (р 0,005). Через 4 часа снижение интенсивности боли достигало 38%) от исходной (р 0,005) и в дальнейшем на протяжении суток не превышала 30 мм по ВАШ. Если у пациентов, получавших мультимодальную аналитическую терапию интенсивность боли в покое за все время послеоперационного периода не превышала 30 мм по ВАШ, то у пациентов группы сравнения интенсивность боли в покое после экстубации была на 33% выше рекомендуемых значений и достигала допустимого уровня [26] лишь к 4 часу обезболивания. Показатели интенсивности боли в покое у пациентов трех групп представлены в таблице 8.
Интенсивность боли в покое после экстубации в исследуемых группах была меньше (р 0,05), чем в группе сравнения за счет высокой интенсивности боли у пациентов, не получавших мультимодальную аналгезию до экстубации. Та же картина наблюдалась через 1 час после начала обезболивания. На этапах 4, 12 и 24 часов исследования, достоверные различия интенсивности болевого синдрома выявлены между 1 группой и группой сравнения, хотя средняя интенсивность боли в обеих группах оставалась в пределах допустимых значений. Между значениями интенсивности боли в покое пациентов исследуемых групп достоверных различий выявить не удалось.
Боль в покое не вполне отражает потребность пациента в обезболивании, поскольку для скорейшей реабилитации в раннем послеоперационном периоде пациенту необходима активизация: больной должен откашливать мокроту, должна быть возможность проведения ЛФК и массажа. Поэтому наиболее показательной в оценке выраженности болевого синдрома является оценка боли при кашле, глубоком форсированном вдохе.
У пациентов первой группы после экстубации интенсивность боли при кашле составила 38±16 мм по ВАШ. Через 1 час после экстубации интенсивность боли снизилась на 18% и составила 31±12 мм. В дальнейшем, к 12 часам после экстубации, отмечалось умеренное нарастание болевого синдрома. Возможно, это связано с активизацией пациента утром в первые сутки после операции. К 24 часам после экстубации интенсивность боли продолжала снижаться и в течение 2-3 послеоперационных суток не превышала 30 мм по ВАШ.
У пациентов второй группы интенсивность боли при кашле после экстубации составила 43±19 мм по ВАШ, и в течение 1 часа после экстубации средняя интенсивность боли снизилась на 16% и составила 36±16 мм по ВАШ. В дальнейшем также, как и у пациентов первой группы, до 12 часов после экстубации, отмечалось умеренное нарастание интенсивности боли, также связанное, вероятно, с активизацией пациентов. Как и у пациентов первой группы, интенсивность боли при кашле у больных второй группы на 2-3 сутки послеоперационного периода была невысокой и не превышала 35 мм по ВАШ.
У пациентов третьей группы, получавших моноаналгезию КПА промедолом в/в сразу после экстубации, интенсивность боли при кашле перед началом обезболивания составила 60±18 мм по ВАШ. После начала моноаналгезии в течение 1 часа интенсивность боли при кашле снизилась на 13%, после 4 часов - на 23%, после 12 часов - на 33% и лишь после 24 часов обезболивания - на 40% от исходного, достигнув 36±10 мм по ВАШ.
Интенсивность боли при кашле у пациентов исследуемых групп сразу после экстубации и через 1 час от начала обезболивания была ниже, чем у пациентов группы сравнения (р 0,05). Через 4 часа интенсивность боли пациентов первой группы была также ниже, чем у пациентов группы сравнения (р 0,05). Отсутствие как внутригрупповых, так и межгрупповых различий в интенсивности болевого синдрома у пациентов исследуемых групп в период 12 часов после экстубации мы связываем с активизацией пациентов в утренние часы первых суток после операции, проведением им диагностических процедур и началом активной реабилитации (см. таблицу 9).
В целом, метод мультимодальной аналгезии с применением парацетамола, лорноксикама и ропивакаина позволяет успешно контролировать болевой синдром при активизации больного после операций на толстой кишке, не допуская его развития свыше рекомендуемых значений. Применение в схеме мультимодальной аналгезии парацетамола, ропивакаина и трамадола позволяет не допускать развития выраженной боли, лишь у отдельных больных незначительно превышая международные рекомендации [26].
Течение раннего послеоперационного периода
В рамках доказательной медицины распространенным является рандомизированное контролируемое исследование, которое всегда проводится проспективно. При проведении проспективных исследований возможны следующие варианты контроля: плацебо, отсутствие лечения, активное лечение, другая доза того же препарата, "стандартное лечение", контроль исходного состояния [12]. Недостатки проспективных сравнительных исследований имеют этические и практические аспекты. В исследованиях, посвященных лечению острой послеоперационной боли по этическим соображениям не проводятся сравнительные исследования с отсутствием лечения. К практическим недостаткам проспективных контролируемых исследований можно отнести сложность организации и высокую стоимость проведения исследования [153].
Часто используется сравнение с другим активным препаратом, разновидностью которого является сравнение с "золотым стандартом", применяемым в раннем послеоперационном периоде, сравнение с другой дозировкой того же препарата и сравнение с плацебо, однако по этическим причинам, сравнение с плацебо принято проводить методом "ослепления" или "двойной маскировки" [14]. Применение всех методов сравнения аналгетиков не исключает возможности контроля исходного состояния. Рандомизированные контролируемые исследования вызывают наибольшее доверие из индивидуальных исследований и служат материалом для обобщения в виде систематических обзоров и мета-анализов, обладающих самой высокой степенью доказательности [5, 97]. Так, в отдельных исследованиях и мета-анализах, посвященных проблеме послеоперационной боли, наиболее часто встречаются сравнения со "стандартным лечением" [83, 140], плацебо-контролируемые исследования [59], сравнение с другой дозой того же препарата [151] или применение нескольких критериев сравнения одновременно [167].
Нами было проведено пилотное одноцентровое слепое плацебо-контролируемое исследование методики сравнения различных аналгетиков в параллельных группах с одновременным применением двух аппаратов КПА у одного пациента.
После начала обезболивания интенсивность боли как в покое, так и в движении снижалась и к 1 часу обезболивания боль в покое составляла 21±16 мм в первой подгруппе и 21±12 мм - во второй (см. таблицу 26).
Пациенты, получавшие плацебо и промедол, использовали оба аппарата одинаково интенсивно. Расход промедола у пациентов первой подгруппы к 12 часам обезболивания составил 19±3,2 мл (38±3,4 мг), а к 24 часам - 37±4,4 мл (74±4,4 мг) (М±т). Расход плацебо у пациентов первой подгруппы составил 18±4,4 мл к 12 часам и 28±6,8 мл - к 24 часам обезболивания (М±т).
В подгруппе пациентов, получавших промедол и лорноксикам, потребление лорноксикама к 12 часам обезболивания в среднем было ниже, чем потребление промедола - 25±3,9 мл (50±6,8 мг) промедола и 14±2,0 мл лорноксикама (М±т, р 0,05). К исходу первых суток обезболивания расход лорноксикама в среднем оставался ниже, чем потребление промедола -19±0,9 мл и 44±5,8 мл (М±т, р 0,05) соответственно.
Это может быть связано с лучшей эффективностью комбинации лорноксикам + промедол в сравнении с плацебо + промедол. Также меньший расход лорноксикама можно объяснить относительно узким терапевтическим коридором лорноксикама - 43% больных второй подгруппы уже к 12 часам достигали пределов максимальной суточной дозы (24 мг) лорноксикама. К 24 часам обезболивания максимальной суточной дозы лорноксикама достигли 50% пациентов.
Суточную дозу промедола (100 мг) превысили 24% пациентов в первой подгруппе и 38% - во второй, достоверные различия отсутствовали. Эквивалентного объема плацебо к концу суток достигли 20%) пациентов.
Максимальная суточная доза промедола в первой подгруппе составила 133 мг/сут. Во второй группе максимальная суточная доза промедола была зафиксирована у пациента с сильнейшими болями после холецистэктомии с неоперабельной опухолью головки поджелудочной железы и составила 167 мг/сут.
При сравнении расхода промедола между пациентами первой и второй подгрупп значимых различий получено не было. Кроме того, что опиоидсберегающее действие лорноксикама достаточно хорошо изучено многочисленными исследователями [15, 143], оценка этого показателя в рамках нашего исследования не имела большого значения, поскольку для определения лучшего аналгетика пациенту предлагалось пользоваться обоими аппаратами достаточно интенсивно, как минимум до четкого выявления предпочтений.
Поскольку интенсивность болевого синдрома, расход препаратов для обезболивания, опиоидсберегающее действие и количество нежелательных эффектов являются достаточно распространенными показателями качества обезболивающей терапии и подробно описаны в мировой литературе, особое внимание мы уделили такому показателю, как выбор пациентом лучшего аналгетика (см. таблицу 28).
Первые два часа исследования малоинформативны, поскольку пациенту сложно определить лучший аналгетик за столь короткое время. Наиболее показательным является выбор лучшего аналгетика к концу суток после начала обезболивания, когда у пациента хватает времени и количество введенного препарата достаточно, чтобы сделать осознанный выбор. У четырех пациентов первой подгруппы имели место нарушения протокола исследования (сбой программного обеспечения - 3, получение заведомо необъективных результатов - выбор пациентом плацебо, ни разу не воспользовавшись аппаратом с плацебо -1).
Большее количество пациентов (61%) первой подгруппы, отдавших предпочтение промедолу, наглядно демонстрируют необходимость в эффективном аналгетике после оперативного вмешательства. Пациенты же, выбравшие плацебо (22%), подтверждают тот факт, что плацебо не является отсутствием лечения. Это подробно описано в многочисленных исследованиях, посвященных этой проблеме [81]. Не стоит забывать, однако, что пациенты, выбравшие плацебо, тем не менее, также параллельно получали промедол и выбор плацебо в качестве лучшего аналгетика после операции на брюшной полости может быть обусловлен или недостаточной эффективностью промедола, или же психологическим неприятием ощущений пациента хоть и эффективного, но опиоидного препарата. Средняя суточная доза промедола у пациентов, выбравших плацебо в качестве "лучшего аналгетика" составила 83±30 мг (41 мл) промедола, потребление плацебо -55,3±40 мл (66% из них превысили дозу плацебо, эквивалентную предельной суточной дозе промедола).
Исследование клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунитета
Несмотря на совершенствование хирургической техники, подготовки кишечника, проведение профилактической антибактериальной терапии, доля осложнений после операций в колопроктологии составляет 20-40%, а летальность достигает 5-6%. [31, 73, 130]. В настоящее время не существует единого мнения о факторах, непосредственно влияющих на развитие осложнений и летальность после операций на толстой кишке. Некоторые авторы выделяют индивидуальное мастерство хирурга [130], другие считают прогностически значимым уровень альбумина до операции [67, 104]. Alves А. считает важным для прогноза летальности учитывать экстренность выполнения операции, снижение массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев, сопутствующие неврологические заболевания, возраст более 70 лет [30], a Tekkis Р. для прогноза осложнений и летальности предлагает проводить комплексную оценку органов и систем организма [164]. Вместе с тем принято считать, что одним из важнейших аспектов профилактики осложнений является адекватное послеоперационное обезболивание. По мнению Li S., White P.F., Hensel М., эффективное обезболивание с применением эпидуральной аналгезии стоит в основе мультимодального подхода, обеспечивающего быстрое восстановление больного после операции [74, 101, 173]. В настоящее время сбалансированная аналгезия, наряду с инфузионной терапией, ранним энтеральным питанием и ранней активизацией пациентов составляет основу программы ускоренной реабилитации пациентов в хирургии [82, 113, 125, 138, 147]. В комплексе оптимизации периоперационного ведения пациентов эпидуральное обезболивание влияет не только на интенсивность болевого синдрома, но и уменьшает длительность послеоперационного пареза кишечника, по данным отдельных исследований сокращая сроки госпитализации после операций на толстой кишке [66, 91, 109]. Положительное влияние продленной эпидуральной инфузии проявляется в снижении сроков госпитализации, стоимости лечения и количества кардиальных, легочных, тромботических и инфекционных осложнений за счет снижения стресс-ответа и уменьшения количества применяемых опиоидов после операции [35, 99, 120, 175]. Однако по данным исследований последних лет, до 56% пациентов, получающих петидин внутримышечно и 20% пациентов с продленной эпидуральной аналгезией после операции на толстой кишке нуждаются в дополнительном обезболивании, испытывая при этом умеренную или сильную боль [136].
Все вышеизложенное послужило основанием для изучения эффективности мультимодальной аналгезии, маркеров стресс-ответа и оценки течения раннего послеоперационного периода, у пациентов после резекций толстой кишки.
Целью исследования явилось повышение качества ведения больных с применением мультимодального обезболивания после оперативных вмешательств на толстой кишке. В связи с этим поставлены следующие задачи: 1. Сравнить эффективность и безопасность схем обезболивания, включающих системное применение неопиоидных (парацетамол, НПВП), опиоидных (трамадол, промедол) аналгетиков и эпидурально вводимый местный анестетик (ропивакаин) и разработать рекомендации по применению мультимодального обезболивания после операций на толстой кишке.. 2. Изучить влияние различных схем мультимодальной аналгезии на показатели иммунитета и маркеры воспаления после операций на толстой кишке. 3. Изучить характер и частоту развития ранних осложнений у пациентов после хирургических вмешательств на толстой кишке в зависимости от схемы обезболивания. 4. Оценить эффективность и безопасность методики сравнения аналгетиков с одновременным применением двух аппаратов КПА у одного пациента.
В основу работы положен анализ результатов лечения 124 пациентов, после абдоминальных хирургических вмешательств, в том числе 94 операции, выполненных на толстой кишке.
В зависимости от применявшейся методики аналитической терапии, было сформировано 4 группы. Методом генерации случайных чисел пациенты после операции на толстой кишке в условиях общей анестезии с эпидуральным компонентом были разделены на 2 исследуемые группы. Пациенты первой группы (п=31) получали мультимодальную аналгезию, включающую парацетамол, лорноксикам в/в и ропивакаин методом КПА в эпидуральное пространство в течение 72 часов. Пациентам второй группы (п=31) также назначались парацетамол, ропивакаин в эпидуральное пространство и трамадол методом в/в КПА в течение 72 часов после операции. В случае необходимости дополнительного обезболивания пациенты этих групп получали промедол 20 мг и/к. Пациентам третьей группы - группы сравнения (п=32), оперированным на толстой кишке, проводили аналгезию промедолом методом в/в КПА в течение 24 часов по стандартной схеме.
Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 22 до 83 лет). Различий между группами по основным антропометрическим показателям выявлено не было. По виду и травматичности оперативного вмешательства на толстой кишке группы не различались . У значительной части пациентов (97%) перед операцией была диагностирована сопутствующая патология. Поражение двух и более систем организма выявлено у 61% пациентов. Характер и частота сопутствующей патологии у пациентов трех групп не различались.
Все пациенты оперированы в условиях общей комбинированной анестезии с ИВЛ кислородно-воздушной смесью, значительная часть - с эпидуральным компонентом. Уровень пункции определялся характером оперативного вмешательства Th9 - L1. Катетер после идентификации эпидурального пространства (тест-доза для выявления интратекального размещения катетера), проводили на 4 см краниально. В качестве местного анестетика для продленной эпидуральной аналгезии использовали 0,2% раствор ропивакаина. В раннем послеоперационном периоде эпидуральный катетер продолжали использовать для послеоперационного обезболивания.
После окончания операции 78% пациентов проводилась ИВЛ длительностью до 6 часов. Обезболивание, не требующее активного участия пациента (инфузии и инъекции аналгетиков) в исследуемых группах начиналось непосредственно после перевода пациента из операционной, до пробуждения и экстубации. Сразу после экстубации оценивался "исходный" болевой синдром и начинали КПА. В случае необходимости дополнительного обезболивания пациенты исследуемых групп получали промедол 20 мг подкожно.
У пациентов четвертой группы (п=39), перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, было проведено пилотное одноцентровое слепое плацебо-контролируемое исследование методики сравнения различных аналгетиков в параллельных группах с одновременным применением двух аппаратов для КПА у одного пациента. В исследование были включены 39 больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Всего выполнено 12 экстирпаций пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, 9 операций на толстой кишке, 7 гастрэктомий и резекций желудка, 3 шунтирующие пластики пищевода, 3 селективные проксимальные ваготомии с фундопликацией, 3 резекции печени, 1 радиочастотная абляция очага в печени с имплантацией артериального порта и закрытием трансверзостомы и 1 холецистэктомия при неоперабельной опухоли головки поджелудочной железы. Несмотря на широкий спектр представленных оперативных вмешательств, основным критерием для включения в исследование служила интенсивность болевого синдрома после операции.
Все пациенты четвертой группы были разделены в 2 подгруппы. Пациентам первой подгруппы (п=22) предлагали 2 аппарата для КПА, один из которых содержал раствор промедола, второй - 0,9% р-р натрия хлорида (плацебо). Пациентам второй подгруппы (п=17) аналогично предлагали 2 аппарата для КПА, но в одном содержался раствор промедола, а в другом -раствор лорноксикама. Концентрации растворов аналгетиков подбирались таким образом, чтобы болюсный объем одной дозы аналгетика в мл. был одинаковым в обоих аппаратах и вводился за одинаковое время. По тем же принципам устанавливались и другие настройки КПА. Исследование начинали в течение 12 часов после перевода больного из операционной, после восстановления адекватного сознания и экстубации. Обезболивание методом КПА начинали при обращении пациента для введения аналгетика. Больному разрешали свободно пользоваться обоими аппаратами КПА для выяснения, обезболивание с помощью какого лекарственного средства он считает лучшим. У пациентов четвертой группы фиксирование "лучшего", наиболее эффективного аналгетика осуществлялось через 1 час, 2, 4, 8, 12 и 24 часа после начала исследования. Также регистрировались интенсивность боли в покое и при кашле с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), все нежелательные явления, возникшие у пациентов за время обезболивания. Максимальная суточная доза для лорноксикама составляла 24 мг. Суточная доза для промедола составляла 100 мг.
![Обезболивание и реакции системы нейрогуморальной регуляции больных при различных видах операций коронарного шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4384/187661.png "Обезболивание и реакции системы нейрогуморальной регуляции больных при различных видах операций коронарного шунтирования [Электронный ресурс] Зверева Надежда Юрьевна")
