Введение к работе
Актуальность работы
Ряд авторов (Breivik H., Borchgrevink P., 2008) считает, что даже малые хирургические вмешательства вызывают достаточно сильные послеоперационные боли. К данной категории следует отнести операции, выполняемые в «малой» колопроктологии, которые непродолжительны по времени, но сопровождаются интенсивной ноцицептивной стимуляцией во время операции и выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде (Б.Д. Поллард, 2006).
Компактная зона иннервации аноректальной области (S2-S5) позволяет проведение низкого спинального блока для обеспечения интраоперационной анальгезии, однако спинальный блок имеет определенные временные рамки и распространяется только на первые часы периоперационного периода, а в дальнейшем требует применения наркотических анальгетиков.
По данным Н.А. Осиповой (2004 г.), системное введение опиоидных анальгетиков при колопроктологических операциях не создает полноценного обезболивания в послеоперационном периоде, что требует разработки новых подходов к периоперационной анальгезии у данной категории больных.
Одним из таких подходов является сегментарная блокада зоны оперативного вмешательства с помощью эпидурального введения местного анестетика, где эпидуральная блокада выполняет роль главного антиноцицептивного компонента как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
На этом принципе основано новое направление современной анестезиологии - предупреждающая анальгезия. Условием успеха является развитие регионарной блокады до начала хирургического вмешательства и продление её в послеоперационном периоде, в идеале - до заживления раны.
Кроме того, особенно остро в настоящее время стоит проблема объективной оценки болевого синдрома. Объективная оценка боли является главной методологической проблемой альгологии, ибо трудно, если вообще возможно, измерить субъективное ощущение, каковым по определению является боль.
Таким образом, актуальной проблемой является поиск наиболее рациональных подходов к совершенствованию методов периоперационной анальгезии при операциях на прямой кишке и разработка объективных критериев адекватности проводимой регионарной анестезии/анальгезии.
Цель работы:
оценить адекватность обезболивания для оптимизации регионарной анестезии у больных при операциях на прямой кишке.
Основные задачи исследования:
1. Изучить стандартный вариант проведения периоперационного обезболивания у больных при малых колопроктологических операциях.
2. Определить эффективность и обосновать применение эпидуральной анестезии/анальгезии как основного компонента периоперационного обезболивания у пациентов с геморроем.
3. Изучить и оценить степень изменения концентрации субстанции Р, нейрокинина В и нейропептида Y как основных маркеров выраженности хирургического стресса и адекватности проводимого обезболивания при выполнении геморроидэктомии.
4. Оценить степень изменения интегральных показателей гемодинамики (МСВ, ОПСС) и ИН Баевского для определения выраженности операционного стресса у больных с геморроем.
5. Оценить уровень качества жизни пациентов после геморроидэктомии при применении различных способов обезболивания.
6. Разработать алгоритм периоперационного обезболивания при операциях на прямой кишке.
Научная новизна исследования
Впервые оптимизирована схема периоперационного обезболивания при операциях на прямой кишке путем сочетания продлённой эпидуральной анестезии/анальгезии с каудальным расположением катетера и введением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Доказано, что изменение уровня нейропептидов (субстанции Р, нейрокенина В и нейропептида Y) позволяет использовать данные вещества как специфические маркеры степени выраженности операционного стресса и адекватности проводимого обезболивания.
Совместное определение уровня нейропептида Y и индекса напряжения Баевского позволило прогнозировать удовлетворённость пациента периоперационной анальгезией.
Применён опросник SF-36 для объективизации пациентом субъективных ощущений боли и оценки качества жизни при операциях на прямой кишке.
Проведённые исследования позволили разработать алгоритм периоперационного обезболивания больных после геморроидэктомии, что обеспечило надёжную защиту больных от послеоперационной травмы, улучшило результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
В стационарных условиях на базе колопроктологического отделения проведён анализ схемы обезболивания у пациентов при операциях на прямой кишке. На основании полученных данных выявлены причины недостаточного обезболивания в послеоперационном периоде, в частности, ограниченный временной промежуток после проведения низкого спинального блока, частое применение наркотических анальгетиков и усиление болевого синдрома во время перевязок и первого самостоятельного стула пациента.
Оптимизированная схема обезболивания больных после геморроидэктомии позволяет снизить болевой компонент, а зачастую и полностью купировать острую боль на протяжении всего послеоперационного периода.
Предложенная методика обезболивания может быть использована во многих хирургических стационарах, что значительно повысит качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, снизит общую стоимость лечения больных с хирургической патологией аноректальной области и будет иметь медико-социальную значимость.
Личный вклад автора
Автором разработаны схема обезболивания, план, методическое и практическое обеспечение: автор лично участвовал в сборе информации, подготовке анкет для пациентов, проведении эпидуральной анестезии/анальгезии в колопроктологическом отделении. Автор обосновал, разработал и внедрил в практическое здравоохранение алгоритм обезболивания при операциях на прямой кишке.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Традиционная схема обезболивания, применяемая в малой колопроктологии, не является совершенной.
2.Определение специфических маркеров боли (субстанция Р, нейрокинин В, нейропептид Y) позволяет определить уровень адаптации пациента к операционному стрессу.
3.Интегральные гемодинамические показатели (ОПСС, МСВ) не являются критериями оценки уровня обезболивания и выраженности болевого ощущения после хирургической травмы.
4. Определение уровня концентрации нейропептида Y и индекса напряжения Баевского имеют важное прогностическое значение в определении степени удовлетворённости анестезией.
5. Модифицированная схема обезболивания позволяет обеспечить психологический и эмоциональный комфорт в послеоперационном периоде и улучшает качество жизни больных.
Апробация материалов исследования
Материалы диссертационного исследования обсуждены и доложены на общебольничной конференции МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя (Ставрополь, 2009); I конференции анестезиологов – реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии» (Беслан, Республика Северная Осетия-Алания, 2011); краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» (Ставрополь, 2010); региональном семинаре «Вопросы реабилитации стомированных больных» (Ставрополь, 2010); заседании краевого анестезиологического общества «Асклепий» (Ставрополь, 2011); III съезде колопроктологов Российской Федерации (Белгород, 2011); II съезде колопроктологов стран СНГ, III съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Украина, 2011).
Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии (Ставрополь, 2012), в Ростовском государственном медицинском университете (Ростов-на-Дону, 2012).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы колопроктологического отделения МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя, хирургических отделений МУЗ «Городская больница №1» г. Невинномысска, МУЗ «Ессентукская центральная больница» г. Ессентуки и ГБУЗ СККЦ СВМП г. Ставрополя.
Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий со студентами лечебного, педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии СтГМА.
По результатам исследования в центральных и региональных изданиях опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, входящих в «Перечень изданий», рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура работы
Материалы исследования изложены на 131 странице машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 145 источников, в том числе 63 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 25 рисунками, 2 диаграммами.
