Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема оценки и контроля адекватности анестезии остается актуальная аслектоа поиска наиболее удобных в практическом отношении методич контроля анестезии при различных хирургических вмешательствах. Если в эру монокаркоза основной проблемой контроля адекватности анестезии било стремление избежать и предупредить передозировку основного анестетика, то в последнее десятилетие положение значнтгльно изменилось. В клинической анестезиологии довольно прочно укрепилась концепция многокомпонентной анестезии, основанной на применении достаточно сильных гипнотиков, анальгетиков, нейролептиков,.аиксиолитиков а чиорелаксантов. Все это привело к тому, что синонимом адекват-юсти анестезии стало являться такое понятие,как протекция, то >сть защита организма от операционного стресса. Но классические :нмптомы глубины анестезии не утратили своя-значимость, и в или-[ической оценке адекватности анестезии доминируют, гемодинамичес-ие показатели (артериальное давление, частота сердечных сокра-ений).
В значительной мере стала терять свою значимость н электро-ицефалограмма, которая отражает главным образом степень выразимости фармакологического эффекта основного анестетика, ис-зльзуемого для поддержания анестезин.Безусловно, и определенной гепени сохранили свою актуальность такие симптомы, как величина іачков, их реакция на свет, окраска кожных покровов, . степень іраженности симптома "белого пятна", влажность роговицы. Одна-, визуальная оценка отмеченных симптомов имеет субъективный рактер. Кроме того, даже четкий контроль изменений основных нединамических показателей, обусловленных многочисленными фак-
торами (характер хирургического вмешательства, реакция организма пациента на применение различных фармакологических препаратов) во многих случаях не дает достоверной информации об адекватности анестезии (Evans J.И. с соавт. 1984, Bogetz M.S. с соавт. 1904, Prys-Roberts 1987, Roizen M.F. с соавт. 1989).
Б последние годы широкое внедрение различных методик мониторинга за основными показателями функций дыхания, кровообращения п метаболизма вновь поставило в повестку дня поиск новых методов объективизации контроля за адекватностью анестезии. Причем в основу этого научно-практического поиска было полонено стремление к разработке и обоснованию контроля, который отличался бы исинвазиьностьэ, надезностью, простотой воспроизведения, возможностью математической обработки параметров в реальном масштабе времени (Sykes М.К.1987,Moore f.Л.1988).
С последние годы в зарубежной литературе появились работы, в которых описана методика оценки адекватности анестезии с помощью регистрации сокращений нижней трети пищевода (Evans J.M. с соаот 1987, Haccioli G.A. 1987, Aitkenhead A.R. с соавт. 1937, Thomas D.J. с соавт. 1990). Однако эти сообщения характеризуют гласным образок основные направления; поиска, актуальность и перспективность научио-практических исследований в этой области.
Для количественной оценки адекватности анестезии необходимо изучение структуры взаимодействия и взваимовлияния наблюдаемых параметров различных ситем в реальном маситабе времени (Рябов Г.А.1983, Смирноза Л,М. 1990). Это неосуществимо без применения сложных мониторов и вычислительной техники. В последнее время в современной анестезиологии наметилась тенденция перехода к неинвазивным методам мониторинга, которые не уступают по информативности слоеным и инвазивным (Шитиков И.И. 1990, Sykes
Н,К. 1987, Moore F.A. с соавт. 1983).
В этой связи было предпринято настоящее исследование, имеющее цель установить наиболее информативные и объективные критерии эффективности анестезиологической защиты, основанные на контроле сократительной активности нижнего отдела пищевода. Основанием для практической разработки этой идеи послужили следующие анатомо-физиологические особенности нижнего отдела пищевода человека.
Мышечная оболочка пищевода приматов (в том числе и человека) уникальна тем, что в каудальном направлении поперечно-полосатые мышечные волокна постепенно замещаются гладкомышечными: Двнгательнал активность нижней трети пищевода обусловлена исключительно гладкомышечной тканью, иннервируется двигательными ветвями блуждающих нервов и не реагирует на паралитические эффекты мышечных релаксантов. В пищеводе имеются три вида сокращений произвольные, спровоцированные и спонтанные. Первые два вида сокращений перистальтические, а отличии от спонтанных, которые обусловлены импульсами, идущими от двигательного ядра блуждающего нерва и контролируются высшими структурами ЦІЇС.
Растяаенне просвета пищевода на 1,5-2 см приводит к рефлекторному сокращению нижележащей части. Считается, что контрольный механизм вызванных сокращений находится в самой пищеводной мыице (Сакс Ф.Ф. 1974, Cristensen J. с соавт. 1969,1973,1976, Kravitz J.J. 1978 ),но и не исключается причастность ЦНС в их возникновении ( Reynolds PRE 1985).
Влияние эмоционального стресса, ' психических нарушений, акустической стимуляции на спонтанную активность нижнего отдела іищевода дает основание думать об информативности мониторинга ишнепишеводной сократимости при определении степени торможения
активности ЦНС и адекватности анестезии.
Таким образом, все отпеченные данные подтверждают целесообразность изучения возможности оценки адекватности анестезии на основе мониторинга сократительной активности нижнего отдела пищевода во время хирургических вмешательств.
ЦЕЛЬ РАБОТН. Разработать, обосновать, апробировать н внедрить в клиническую практику методику оценки адекватности анестезии на основе постоянной регистрации сократительной активности нианей трети пищевода.
Для достииения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
-
Разработать н скомпоновать макетный вариант прибора, позволяющий контролировать степень сократимости нианей трети пицеЕода во время проведения анестезин.
-
Дать количественную и качественную оценку результатов, полученных с помочью данной методики мониторинга.
-
Сопоставить полученные результаты с динамикой изменений таких показателей, как артериальное давление, частота сердечных сокращений, ЭЗГ, реакция тонуса периферических сосудов, изменение активности основных систем гуморальной регуляции организма на операционную травму.
-
Иа основании анализа полученных результатов исследования и опыта применения предложенной методики при различных видах анестезии и операции дать объективную оценку информативности данной методики, определить границы целесообразности ее использования в клинической практике.
-
Указать недостатки метода,ограничения для применения и возможные ослоанения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.Разработана,обоснована и внедрена в клиническую практику методика оценки глубины и адекватности
анестезии на основе непрерывного мониторинга сократительной активности нижней трети пищевода во время операции. Создан макетный вариант прибора для оценки адекватности анестезии, сформулированы основные его медико-технические требования. Выявлена прямая корреляция между выраженностью гемодинамнческсй к гуморальной реакций организма на операционный стресс и характером сократительной активности нижней трети пищевода во время общей анестезии при различных хирургических вмешательствах. Впервые исследованы основные особенности изменений показателей нижнепи-щеводиой сократимости на различных этапах хирургического вмешательства и показана надежная чувствительность методики при оценке адекватности общей анестезии. Изучен фармакологический эффект различных ингаляционных анестетиков, основных анальгетических средств, гнпнотиков, нейролептиков и анкс:юлитиков,а также И-хо-линолитиков. Впервые доказано,что данная методика оценки адекватности анестезии особенно показана в тех клинических ситуациях,когда гемодинамические показатели теряют своп информативность в оценке адекватности анестезии (различные заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, кровотечения и метаболические нарушения, период искусственного кровообращения).
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Оценка глубины анестезии на основе контроля сократительной активности нижней трети пищевода с помощью двухбаллоиного пищеводного зонда дает возможность судить о степени выраженности хирургического стресса, оценить глубину и адекватность современной многокомпонентной анестезии с тотальной миоплегией.
Методика обоснована и рекомендована для широкого клнничес-сого применения в качестве эффективного метода оценки глубины и ідекватности анестезии. Установлено,что даже при снижении инфор-
мативности клинических признаков адекватности анестезии,а также в спорных случаях,когда трудно установить причину гипотонии или гипертензии,мониторинг сократительной активности нижней трети пищевода обеспечивает своевременное выявление адекватности анестезиологического пособия.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты клинического исследования используются в практической деятельности отдела анестезиологии НЦХ РАМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положення и выводы диссертационной работы доложены и обсундены на научной конференции отдела анестезиологии НЦХ РАИН.
ПУБЛИКАЦИИ. По тоне диссертации опубликованы 3 работы, получено 3 свидетельства на рационализаторские предложения.
ОБЪЕМ И CTr/КТУРЛ РАБОТЫ. Диссертация изложена на
страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литера
туры, включающего наименовании отечественных и зару
бежных авторов. Работа иллюстрирована 1 таблицей и 23 рисунками.
