Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Применение комбинированной спинально- эпидуральной анестезии в клинической практике (обзор литературы) 23
1.1. Применение КСЭА 23
1.1.1. КСЭА в торакальной хирургии 23
1.1.2. КСЭА в абдоминальной хирургии 23
1.1.3. КСЭА в акушерстве и гинекологии 24
1.1.4. КСЭА при лапароскопических операциях 25
1.1.5. КСЭА в ортопедии 27
1Л .6. КСЭА у больных высокого риска 27
1Л.7. Амбулаторная КСЭА 27
1.1.8. КСЭА и упреждающая анестезия 28
1.2. Инструментарий для КСЭА 28
1.2.1. Иглы, используемые для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 28
1.2.2. Спинномозговые иглы и фиксаторы 29
1.3. Особенности техники КСЭА 30
1.3.1. КСЭА одной иглой 30
1.3.2. Одноуровневая КСЭА 31
1.3.3. Двухуровневая КСЭА 32
1.3.4. КСЭА по методу N. Rawal 32
1.3.5. КСЭА с двумя катетерами 33
1.4. Тотальная СМ А 33
1.5. Тест-доза при КСЭА 35
1.6. Сравнительная оценка методов КСЭА 36
1.6.1. Одноуровневая (метод «игла-через-иглу») и двухуровневая КСЭА 36
1.6.2. Комбинированная спинально-эпидуральная, эпидуральная и спинномозговая анестезии 37
1.6.3. КСЭА и продленная СМ А 38
1.7. Факторы, влияющие на распространение сенсорного блока 38
1.7.1. Антропометрические данные и распространение сенсорного
блока 39
1.7.2. Место инъекции и ориентация отверстия иглы 40
1.7.3. Положение пациента 40
1.7.4. Баричность растворов для субарахноидального введения 41
1.7.4.1. Гипербаричные растворы 41
1.7.4.2. Гипобарические растворы 42
1.7.5. Распространение сенсорного блока при КСЭА 42
1.8. Местные анестетики 44
1.8.1. Прокаин (новокаин) 44
1.8.2. Лидокаин 45
1.8.3. Бупивакаин 46
1.8.4. Ропивакаин 47
1.8.5. Левобупивакин 49
1.9. Адъюванты, используемые при СМА и ЭА 50
1.9.1. Вазоконстриктори 51
1.9.2. Опиаты 52
1.9.2.1. Фентанил 53
1.9.2.2. Морфин 54
1.9.2.3. Суфентанил 54
1.9.3. Адренергические средства 55
1.9.4. Ингибиторы холинэстеразы (неостигмин) 57
1.9.5. Кетамин 57
1.9.6. Аденозин 58
1.9.7. Транквилизаторы (мидазолам) 59
1.10. Некоторые биохимические аспекты адекватности анестезии 60
1.11. Неудачи и осложнения КСЭА 62
1.11.1. Неудачи спинномозгового компонента КСЭА методом «игла-через-иглу» 62
1.11.2. Осложнения КСЭА 63
1.12. Клинико-экономические аспекты спинально-эпидуральной анестезии 68
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 75
2.1. Клиническая характеристика больных 75
2.2 Методики анестезиологического обеспечения 82
2.2.1. Методики спинально-эпидуральной анестезии 88
2.2.1.1. КСЭА методом «игла-через-иглу» 82
2.2.1.2. Двухуровневая комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 83
2.2.1.3. Особенности техники спинально-эпидуральной анестезии 84
2.2.1.4. Методика сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 85
2.2.1.5. Методика проведения многокомпонентной общей анестезии 85
2.3. Методы оценки сенсомоторного блока 86
2.4. Оценка показателей гемодинамики 87
2.5. Оценка показателей газообмена 89
2.6. Методы определения волемических показателей 90
2.7. Методы биохимических исследований крови 91
2.8. Методы исследования цереброспинальной жидкости 93
2.9. Определение физико-химических свойств местных анестетиков и наркотических аналгетиков 94
2.10. Методы клинико-экономического исследования 95
2.11. Статистическая обработка 97
Глава 3. Медикаментозная подготовка больных к комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 98
3.1. Влияние премедикации клофелином на течение КСЭА 98
3.2. Клиническая оценка кетамина как компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 103
3.3. Профилактика артериальной гипотонии при КСЭА инфузией мезатона 106
3.4. Инфузионная терапия и профилактика артериальной гипотонии при
комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 111
Глава 4 Особенности техники комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 123
4.1. Выбор места пункции при выполнении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 123
4.2. КСЭА с использованием фиксатора для спинномозговой иглы 123
4.3. Отклонения спинномозговых игл во время пункции и значение интродьюсера 129
4.4. Скорость введения растворов местных анестетиков в субарахноидальное пространство 133
4.5. Определение оптимальной глубины введения катетера в эпидуральное пространство 139
4.6. Фиксация эпидурального катетера 145
Глава 5. Распространение уровня сенсорного блока при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 150
5.1 Плотность цереброспинальной жидкости 150
5.2. Уровень распространения сенсорного блока и свойства цереброспинальной жидкости 153
5.3. Определение плотности растворов местных анестетиков и их комбинаций с наркотическими аналгетиками 159
5.4. Влияние фентанила на изменение характеристик субарахноидального блока при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 162
5.5. Особенности субарахноидального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 166
5.6. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с использованием ропивакаина 171
Глава 6. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезии 177
6.1. Введение в наркоз и изменение некоторых показателей
гомеостаза в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи 177
6.2. Изменение показателей гемодинамики в течение
сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 183
6.3. Изменения показателей газообмена при сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 189
6.4. Некоторые биохимические критерии адекватности
сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 190
6.4.1. Изменение уровня кортизола и глюкозы в плазме крови при сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 190
6.4.2. Свободно-радикальное перекисное окисление липидов и антиоксидантная система при сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 192
6.5. Концентрация фентанила в плазме крови и цереброспинальной жидкости при сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и многокомпонентной общей анестезии 198
6.6. Ближайший послеоперационный период 201
6.7. Клинические примеры 205
6.7.1. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при операции резекции желудка 205
6.7.2. Экстренная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при аорто-бедренном шунтировании 207
Глава 7 Сравнительная клинико-экономическая оценка комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и многокомпонентной общей анестезии 211
7.1. Предоперационный период 211
7.2. Интраоперационный период 212
7.3. Послеоперационный период 217
Заключение 229
Список литературы
- КСЭА в абдоминальной хирургии
- Методики спинально-эпидуральной анестезии
- Клиническая оценка кетамина как компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
- КСЭА с использованием фиксатора для спинномозговой иглы
Введение к работе
Актуальность исследования.
Развитие хирургии и все возрастающая хирургическая активность требуют дальнейшего совершенствования анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у самых разнообразных категорий больных.
Выбор наиболее адекватного метода обезболивания у конкретного больного является трудной проблемой, связанной зачастую со сложностью, длительностью и травматичностью оперативного вмешательства, напряжением компенсаторных сил организма в интра - и послеоперационном периодах, отрицательным влиянием на жизненно важные органы и системы практически всех анестетиков, использующихся для обезболивания.
Если общая анестезия в настоящее время считается практически полностью изученной, а отдельные ее виды отличаются друг от друга только различными наркотическими средствами и методами их введения, то спинномозговая и эпидуральная анестезии различаются техническими приемами, методикой проведения и множеством других нюансов, причем главными достоинствами такого рода методов анестезии являются надежная сегментарная анестезия, хорошая миорелаксация, возможность полноценного послеоперационного обезболивания.
В литературе достаточно подробно освещены основные вопросы, связанные с эпидуральной [49, 76, 80, 84, 94, 106, 156] и спинномозговой [7, 62, 109, 343] анестезией.
В отечественной и зарубежной литературе все чаще стали появляться работы, посвященные сравнительно новому методу хирургического обезболивания - комбинированной спинально-эпидуральной анестезии [21,23,85, 199,439].
Идея использования такого метода обезболивания заключается в том, чтобы объединить достоинства спинномозговой (простота техники, быстрое начало, действия, минимальное количество местно анестезирующих препаратов, хорошее качество анестезии и миорелаксации) и эпидуральной (возможность продления времени анестезии, аналгезия в послеоперационном периоде) анестезии с получением качественно нового метода, обладающего значительно более широким спектром применения в клинической практике.
Анализ данных литературы показал, что многие вопросы, связанные с применением комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) либо не отражены, либо не нашли должного освещения в доступных нам публикациях. В частности, недостаточно освещены вопросы предоперационной медикаментозной подготовки, техники выполнения КСЭА, факторы, способствующие распространению сенсорного блока, изменение показателей гомеостаза в интраоперационном периоде. Имеются только единичные работы, посвященные сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии [27, 35, 56, 242, 364, 545]. Практически отсутствуют сведения о клинико-экономических аспектах КСЭА.
Оценка комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при хирургических вмешательствах, позволяющей провести полноценное и адекватное анестезиологическое обеспечение в интра - и послеоперационном периодах, делает разработку и обоснование этого метода хирургического обезболивания весьма актуальной.
Исследование выполнено в рамках Российской научно-технической программы по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Д.03.002. «Разработка и изучение методов лекарственного и немедикаментозного лечения болевых синдромов в
эксперименте и клинике», № Государственной регистрации - 01.98.0002347 98.03.11. Д № 739/147/052 от 27.05.98.
Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов путем оптимизации методики сочетанной комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии.
Задачи исследования:
Оценить влияние предоперационной медикаментозной и инфузионной терапии на динамику показателей кровообращения во время проведения комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии.
Исследовать особенности регуляции гемодинамики во время сочетанной комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии.
Изучить влияние особенностей техники на эффективность комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии.
4. Оценить баричность растворов местных анестетиков, и их
комбинаций с растворами наркотических аналгетиков.
5. Изучить физические предпосылки и дать клиническую оценку
распространения сенсорного блока при введении растворов местных
анестетиков и их комбинаций с наркотическими аналгетиками,
используемыми для субарахноидального компонента комбинированной
спинально-эпидуральнои анестезии.
Изучить зависимость между уровнем распространения сенсорного блока и плотностью цереброспинальной жидкости.
Провести оценку эффективности нового местного анестетика ропивакаина как средства для комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии.
8. Провести клинико-лабораторное сопоставление эффективности
сочетанной комбинированной спинально-эпидуральнои анестезии и
многокомпонентной общей анестезии.
9. Провести сравнительный клинико-экономический анализ
комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и
многокомпонентной общей анестезии.
Научная новизна. Усовершенствован метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, обеспечивающей, на всех этапах оперативного вмешательства устранение стрессогенных факторов, ведущих к гемодинамическим, дыхательным, нейровегетативным, гормональным и другим нарушениям. Применение в комплексе предоперационной инфузионной терапии гипертонического раствора натрия хлорида в сочетании с гидроксиэтилкрахмалами позволили стабилизировать показатели гемодинамики в интраоперационном периоде и сократить время для предоперационной подготовки. Использование малых доз кетамина перед выполнением субарахноидальной инъекции способствовало стабилизации показателей гемодинамики в интраоперационном периоде.
Установлено, что уровень распространения сенсорного блока при использовании изобарических растворов местных анестетиков зависит от плотности цереброспинальной жидкости. Выявлены особенности распространения изобаричных растворов местных анестетиков в цереброспинальной жидкости. Впервые проведена экспериментальная и клиническая оценка баричности местных анестетиков и их сочетаний с наркотическими аналгетиками. Установлен коэффициент проницаемости «ЦСЖ/кровь» для фентанила. Впервые выполнена клиническая оценка нового амидного местного анестетика ропивакаина, как препарата для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Показано, что изменения показателей гемодинамики в условиях сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии зависят от уровня сенсорного блока, а не от травматичности оперативного вмешательства. Впервые изучены особенности регуляции показателей
гемодинамики во время сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Впервые проведен сравнительный клинико-экономический анализ
комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и
многокомпонентной общей анестезии.
Практическая значимость.
С помощью разработанного метода анестезии возможно
предотвращение нарушений функций жизненно важных систем,
сохранения стабильности показателей гомеостаза на всех этапах
анестезиологического обеспечения и повышение безопасности
оперативного вмешательства. В практическом отношении важны данные о
возможности профилактики артериальной гипотензии во время КСЭА
путем использования малых доз кетамина, инфузии комбинации
гипертонического раствора хлорида натрия и HAES-стерила.
Предложенные технические приемы выполнения КСЭА позволяют
оптимизировать анестезию, улучшить ее качество, эффективность и
безопасность. Выявлено, что плотность ЦСЖ значительно ниже у
беременных женщин по сравнению с небеременными и мужчинами.
Клинически комбинация растворов местных анестетиков с
наркотическими аналгетиками носит гипобарический характер.
Достаточно быстро оценить величину плотности раствора возможно по
предложенной формуле. В аналогичных дозах при субарахноидалыюм
введении ропивакаин уступает по мощности и длительности эффекту
бупивакаина. Управление показателями гемодинамики при СКСЭА
достигается использованием мезатона и добутамина. Доказана
экономическая целесообразность и эффективность проведения
комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия -адекватный метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на органах брюшной полости, который на всех этапах операции устраняет стрессогенные факторы, ведущие к гемодинамическим, дыхательным, нейровегетативным, гормональным и другим нарушениям.
Для проведения адекватной сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и поддержания показателей гомеостаза в интраоперационном периоде необходимы профилактическое назначение медикаментозных средств (клофелина или кетамина) и инфузионных сред (раствора мезатона или сочетание гипертонического раствора хлорида натрия и гидроксиэтилкрахмала).
Уровень сенсорного блока зависит от плотности цереброспинальной жидкости: чем выше плотность цереброспинальной жидкости, тем выше максимальный уровень сенсорного блока при субарахноидальной инъекции во время КСЭА. Плотность цереброспинальной жидкости ниже у беременных женщин по сравнению с небеременными и мужчинами. Водные растворы местных анестетиков являются гипобаричными. При сочетании растворов местных анестетиков с наркотическими аналгетиками растворы приобретают изобарический характер.
Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обладает выраженным антиноцицептивным эффектом, проявляющимся предупреждением гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы и сохранением целостности клеточных мембран на всех этапах оперативного вмешательства.
5. Комплексный клинико-экономический анализ может быть использован в анестезиологии и интенсивной терапии для сравнения эффективности используемых методов анестезиологического обеспечения.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и
обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции
«Актуальные проблемы спинально-эпидуралыюй анестезии»
(Екатеринбург, 1997), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (СПб, 1998), VI, VII, VIII, IX Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998, СПб, 2000, Омск, 2002), Всероссийской научной конференции «От materia medica к современным медицинским технологиям» (СПб, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Боль и современные аспекты регионарной анестезии» (Воронеж, 1999), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (СПб, 1999), научно -практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (СПб, 1999), V научно-методической конференции СПбГМУ имени академика И.П.Павлова «Управление качеством высшего медицинского образования» (СПб, 2002), I съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (СПб., 2001), Всероссийской научной конференции «Нейрофармакология в XXI веке» (СПб, 2002), на заседании Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2003, 2004), VII Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2003), II съезде ассоциации анестезиологов и реаниматологов Юга России (Геленжик, 2003), межвузовской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания неотложной помощи в экстремальных ситуациях» (СПб, 2004),
XXI Национальном конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Тунис, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика Ф.Г.Углова «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (СПб, 2004), IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов. (Иркутск, 2004), 13 Всемирном конгрессе анестезиологов (Париж, 2004), научной сессии Общего собрания Северо-Западного отделения РАМН, посвященной 60-летию РАМН (СПб, 2004), на Первом Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (СПб, 2004).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы НИИ акушерства имени Отта (СПб), в отделении анестезиологии и реанимации ЦНИРРИ (СПб), ГМКБ №26 (СПб), Выборгского объединенного родильного дома (г. Выборг Ленинградской области) Светогорской городской больницы (г. Светогорск Ленинградской области), Выборгском гарнизонном госпитале (г. Выборг Ленинградской области), Каменском гарнизонном госпитале (п. Каменка Ленинградской области).
Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии интенсивной терапии и работе отдела платных услуг СПбГМУ имени академика И.П.Павлова.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 53 печатные работы, а также руководства для врачей «Спинномозговая и эпидуральная анестезия», вышедшее в трех изданиях (1997, 1999, 2000), «Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии», вышедшее в двух изданиях (2001, 2004), «Интубация трахеи» (2004), написаны главы в монографиях «Справочное пособие врача
анестезиолога» (1999) и «Анестезия и интенсивная терапия» (2004). В реферируемых изданиях публиковано 30 научных работ.
Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов КСЭА, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 545 источников, из них 109 отечественных и 436 зарубежных авторов. Диссертация содержит 20 рисунков, 57 таблицы.
ВВЕДЕНИЕ
Основоположником местной анестезии является русский ученый Василий Константинович Анреп, который исследовал алкалоид кокаин, выделенный из листьев Erythroxylon Coca химиком А. Ниманном в 1859 году. В период 1878-1879 годов В.К.Анреп впервые экспериментально на животных, а затем и на себе изучил системные и местные эффекты кокаина. В декабре 1879 г. В.К. Анрепа публикует первую в научной медицинской литературе статью о свойствах кокаина с экспериментальным обоснованием выводов и перспективными рекомендациями для медицинской практики [119]. На русском языке полный текст этой статьи опубликован только в 2002 году [5]. В апреле 1880 года реферат статьи был опубликован в московском журнале «Медицинское обозрение». Несмотря на это в большинстве зарубежных работ честь открытия местно анестезирующего действия кокаина отдается К.Коллеру [379, 393 и мн. др.].
В отечественной литературе имеется достаточно много публикаций, указывающих на приоритет В.К.Анрепа, как основоположника местной анестезии [29, 37, 82, 83].
В.К.Анреп использовал растворы кокаина в виде инсталляций при острых уретритах, сопровождающихся сильной болью, для присыпания болезненных язв [3]. Описание введения раствора кокаина в одно из межреберий у больного с острым плевритом дало основание назвать русского ученого В.К.Анрепа пионером регионарной анестезии [542].
Впервые люмбальную пункцию выполнили W.Wynter и Router [539], а подробно описал H.Quincke [433]. По предложению H.Ziemssen Август Бир 14 августа 1898 впервые применил раствор кокаина интратекально для хирургического обезболивания [142].
СМА быстро завоевывает популярность в Европе и Америке. В России СМА у гинекологических больных применял Я.Б.Зельдович (1899,
1900), в США - при переломе костей голени D.Tail и G.C.Gaglieri (1899), при геморроидэктомии - R.Matas (1899), Bainbridge (1900) - у детей, включая 3-х месячных, во Франции T.Tuffer (1899) - у больного с саркомой, в Швейцарии O.Kreis(1900) - при кесаревом сечении. В 1902 г. G. Le Filiatre описал тотальную СМА при операциях на голове и шее, включая энуклеацию глаза. T.Ionnesco (1909) из Румынии применял шейную СМА при операциях на черепе, лице и шее. В 1913 г. Le Filiatre сообщил о 2837 СМА, включающих 29 операций на голове и шее, причем в сообщениях T.Ionnesco и Le Filiatre осложнения СМА отсутствовали.
На сегодняшний день СМА широко используется при оперативных вмешательствах в хирургии [42], урологии [51], акушерстве и гинекологии [103, 104, 105].
Несмотря на то, что первую ЭА выполнил в 1885 г. J.Corning, основоположниками этого метода обезболивания принято считать J.Sicard и F.Cathlin, которые независимо друг от друга опубликовали в 1901 году результаты введения растворов местных анестетиков эпидурально через hiatus sacralis. G.Forestier (1905), применив метод «потери сопротивления», описал срединный доступ к эпидуральному пространству в межостистых промежутках на люмбальном уровне. В 1920 году выходит работа P. Pages «Anesthesia metametrica», в которой описываются принцип действия, техника выполнения, показания и противопоказания, преимущества и недостатки эпидуральной анестезии.
Популяризации ЭА способствовала серия работ итальянского хирурга A.Dogliotti, опубликовавшего в центральных медицинских журналах Европы и Америки в период 1931-1933 г. большое количество статей, посвященных этому методу обезболивания. В те годы эпидуральную анестезию называли «методом Доглиотти».
В России эпидуральная анестезия была впервые выполнена в Ленинграде при урологических операциях Б.Н. Хольцовым в 1933 году [97. Эпидуральная анестезия применялась в хирургии М.Б. Абиевым (1938), Х.Д. Гаджиевым (1938), А.Я. Дамским (1939), в гинекологии И.И. Фейгелем и Я.С. Рабиновичем (1938).
Анестезиологическое обеспечение с использованием ЭА достаточно широко применяется как при хирургических вмешательствах [45, 52, 84, 53, 77, 101], так и терапевтической практике [2, 69, 70, 148].
Идея сочетания и первое описание техники комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) принадлежит A.L.Soresi [473] который у 200 пациентов пунктировал эпидуральное пространство, куда вводил 7-8 мл новокаина, затем, продвинув эту же иглу в подпаутинное пространство, интратекально вводил 2 мл новокаина.
Сорок два года спустя шведский анестезиолог I.Curelaru у 150 пациентов использовал метод двухуровневой КСЭА и пришел к выводу, что имеется «возможность получения высококачественной анестезии фактически неограниченной во времени, способной расширить область оперативного вмешательства, обладающей минимальной токсичностью и способной уменьшить число послеоперационных осложнений» [210].
В 1982 году журнал Anaesthesia опубликовал сообщения М.В. Coates. и М.Н. Mumtaz et al. об использовании для КСЭА техники «игла через иглу» [192, 388]. Авторы пришли к заключению, что предложенная техника является «простой, надежной и относительно быстрой для исполнения».
Сочетание надежности СМА, минимальное количество анестетика и возможности усиления или продления анестезии в интра - и послеоперационном периоде позволило N. Greene и S. Brull в предисловии к четвертому изданию монографии «Физиология спинальной анестезии»
сказать, что «эпидуральная и спинномозговая анестезия связаны друг с другом в той же степени как кузены, родные братья или монозиготные близнецы [277], а по образному выражению J. Eldor сочетание спинномозговой и эпидуральной анестезии - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия подходит для того, чтобы «чтобы красить забор с обеих сторон» [241, 242].
В отношении терминологии в литературе существуют некоторые разночтения. У метода спинномозговой анестезии существует более 15 синонимов: начиная от самых первых - rachicocainisation (Reclus, 1899) и intraspinal cocainization (Matas R., 1899), кончая современными -субарахноидальная, интратекальная или спинальная анестезия [105]. Эпидуральную анестезию называют экстрадуральной, перидуральной. Для объединения эпидуральной и спинномозговой анестезии достаточно часто используют такие термины как регионарная анестезия, центральная нейроаксиальная блокада. Все это создает определенную путаницу в терминах и понятиях.
По нашему мнению метод доставки анестезирующих средств в субарахноидальное пространство должен носить название спинномозговая анестезия, а введение тех же препаратов в эпидуралыюе пространство -эпидуральная анестезия. При совместном использовании спинномозговой и эпидуральной анестезии, то есть применение двух методов, относящихся к одному виду анестезии, метод обезболивания носит название комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, а в случае дополнения КСЭА компонентами общего обезболивания (интубация трахеи, ИВЛ, миорелаксация), то есть сочетания разных видов обезболивания - сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
КСЭА в абдоминальной хирургии
P.Guedj и соавт. [278] сравнили СМА и КСЭА у 63 гинекологических больных. СМА выполнялась на уровне L3-4 с использованием 15 мг 0,5% гипербарического раствора бупивакаина с адреналином. В группе КСЭА эпидуральный катетер был установлен в межпозвоночном промежутке L2-3, субарахноидальная анестезия выполнена на уровне L3-4. В группе
КСЭА адекватная анестезия была достигнута у всех пациентов. В группе СМА общее обезболивание потребовалась у 8,8% пациентов, что было обусловлено затянувшейся операцией, а также низкой сенсорной блокадой, достигающей только уровня ТІ2.
S.Moiniche et al. [381] описали случай операции на толстом кишечнике в условиях КСЭА, которая позволила выполнить раннюю активизацию 59-летней пациентки в послеоперационном периоде. Эпидуральныи катетер был установлен на уровне Th9-10, СМА произведена на уровне L3-4. В течение операции больная дышала самостоятельно и находилась в сознании. В послеоперационном периоде эпидуральная аналгезия продолжалась в течение 72 часов.
М. Luchetti et al. [357] применили КСЭА у 20 пациентов, оперированных по поводу грыжесечения. Для СМА использовалось введение 1,0 мл 1,0 % гипербарического раствора бупивакаина, для ЭА -3,0 мл 0,5% раствора бупивакаина в сочетании с 50 мкг фентанила. Анестезия была расценена как отличная у 17 пациентов, у 3 - как хорошая.
N. Rawal et al. [440] использовал КСЭА у 15 женщин при операциях кесарева сечения. Пациенткам, находящимся в положении сидя, интратекально вводили 1.5-2 мл 0,5% гипербарического растворы бупивакаина (7,5 - 10 мг). Через 15-20 минут после инъекции эпидурально вводили 0,5% раствор бупивакаина по 1,5 - 2,0 мл до достижения сенсорного уровня Th4-5. Общая доза бупивакаина составила 40,2 ± 4,24 мг. Авторы пришли к выводу, что для достижения уровня сенсорного блока до Th8-9 необходимо 5 - 7 мл 0,5% раствора бупивакаина, введенного эпидурально.
D.Mihic и S.Abram [378] сравнили пять групп больных, которым выполнялась ампутация матки. В 1-й группе СМА выполнялась 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина, во 2-й - 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина в сочетании с внутривенным введением бупренорфина и мидазолама, в 3-й - эпидуральный блок достигался 0,75 % раствора бупивакаина, в 4-й - 0,75 % раствора бупивакаина вводили эпидурально в сочетании с 1,0 мг морфина, в 5-й группе - выполнялась КСЭА: СМА выполнялась 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина, ЭА - 0,75 % раствора бупивакаина с 1,0 мг морфина. При использовании КСЭА (5 группа) во всех случаях анестезия была адекватной, тогда как в 1 -й, 2-й, 3-й и 4-й группах отмечен существенный процент неадекватных анестезий, требовавших интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
E.T.Riley et al. [446] сравнили СМА и ЭА при кесаревом сечении и установили, что пациенты получавшие ЭА проводили в операционной значительно больше времени, чем те, кто был оперирован в условиях СМА: 101 ± 20 и 83 ±16 минут, соответственно. По данным авторов это было обусловлено разницей во времени, затраченным до начала оперативного вмешательства: 46 ± 11 и 29 ± 6 минут, соответственно. При ЭА проведение седации потребовалось у 38% пациентов, при СМА - у 17%.
S.Fan et al. [252] исследовали четыре варианта КСЭА у 80 женщин при операции кесарева сечения. Использование 5,0 мг бупивакаина (0,5% раствор) интратекально и 22,0 мл 2% раствора ксикаина эпидурально не обеспечили достаточной миорелаксации. Применение 7,5 мг бупивакаина (0,5% раствор) интратекально и 10,0 мл ксикаина (2% раствор) эпидурально обусловило удовлетворительную анестезию с быстрым началом и минимальными побочными эффектами. Субарахноидальное введение 10 мг бупивакаина позволило отказаться от использования эпидурального компонента анестезии. Авторы пришли к выводу, что наиболее эффективным методом анестезии является субарахноидальное введение 10,0 мг бупивакаина," позволяющее достичь уровня Th4 без побочных эффектов.
A.Ciccozzi et al. [190] сравнили КСЭА, выполненную у 40 женщин в положении сидя и лежа на боку. В 25% случаев при пункции в положении лежа на боку, возникла необходимость в эпидуральном компоненте анестезии.
A.Swami et al. [485] сравнивая влияние 7,5 мг и 12,5 мг бупивакаина, введенного интратекально, отметили, что 23% больных первой группы нуждались в эпидуральном компоненте анестезии, тогда как во второй группе этот компонент не использовался.
Методики спинально-эпидуральной анестезии
Интраоперационный мониторинг показателей гемодинамики в течение анестезии и операции достигался регистрацией функциональных параметров сердечно-сосудистой системы: систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST, пульсоплетизмограммы.
Во всех случаях АД измерялось неинвазивным осциллографическим методом с помощью полифункциональных мониторов Eagle 3000 (DRG, USA) или Dush 3000 (GE, Medical Systems, USA). Среднее артериальное давление (САД) рассчитывалось автоматически по формуле Вецлера и Богера: САД (мм рт. ст.) - 0,42 Сист.АД + 0,58 Диаст.АД, где САД — среднее АД мм рт.ст.), Сист.АД - систолическое артериальное давление (мм рт.ст.), Диаст.АД — диастолическое (мм рт.ст.).
Показатели центральной гемодинамики оценивались и фиксировались с помощью биоимпедансного монитора «Диамант М» (ЗАО «Диамант», СПб, Россия), который обеспечивает автоматизированную обработку сигнала интегральной тетраполярной реографии тела человека (ИРГТ) по методу М.И. Тищенко [91] в режиме on-line. Такой метод позволяет импедаисометрически измерять ударный объем крови (УО), являющийся первичным показателем.
Минутный объем крови (МОК) рассчитывался как величина, суммирующая объемы всех УО за минуту: МОК (л/мин) = УО, + УОК2 + ...+ УОп. где п - ЧСС. Сердечный индекс (СИ) определялся отношением МОК к площади поверхности тела. СИ (л/мин/м2) = МОК/м2, где площадь поверхности тела рассчитывалась по формуле DuBois и DuBois(1916): ППТ(м2)=0Д02 м 425 ьа725, где: 11111 - площади поверхности тела (м ), М — масса тела (кг), а L — рост (м). Индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) рассчитывался по формуле: ИОПСС (дин-с-см5-м2) = 79,9 (САД - ЦВД) СИ"1, где ЦВД - центральное венозное давление (мм рт.ст.). Индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ ) рассчитывали по формуле: (СИ 1,005) (Систол.АД- 5) ИРЛЖ = 13,6 1000 Индекс потребления миокардом кислорода (ИПМК) определялся произведением величины систолического артериального давления (мм рт ст.) и частоты сердечных сокращений (в мин). Норма - 9000 - 12000 (усл. ед.). ИПМК (усл. ед.) = Систол.АД ЧСС Темп диурез оценивали по объему мочи, полученной по катетеру (Foley № 14), установленному после интубации трахеи больного.
Оценка показателей газообмена
В течение анестезии и операции с сохранением самостоятельного дыхания пациента проводили постоянную ингаляцию кислорода с помощью лицевой маски типа «Ventimask» со скоростью до 6 л\мин, позволяющей достичь Fi02 до 0,4-0,6 [57].
Мониторинг показателей газообмена включал оценку сатурации гемоглобина крови в пульсирующем кровотоке (SpC 2), капнографии (PetC02), кислотно - основного состояния (КОС), напряжения газов крови.
PetC02 оценивали фотометрическим способом при помощи инфракрасного датчика непрерывного действия, подключенного к тройнику наркозного аппарата.
Показатели газообмена (КОС, напряжение газов крови) оценивали в автоматической лаборатории Stat-Profile 9 (Biomedical, USA). Кровь для анализа КОС и газового состава забиралась из лучевой артерии путем пункции последней в районе шиловидного отростка ладонной стороны запястья. Определяли рН, Ра02, РаС02, BE, АВ, SB. Забор крови осуществляли непосредственно перед началом операции, после выполнения наиболее травматичного этапа операции, сразу после окончания операции, в 10 ч утра следующего дня, в некоторых случаях на 2-3-е сутки послеоперационного периода.
Все регистрируемые показатели фиксировались в наркозной карте. Аналогичное наблюдение проводилось и в раннем послеоперационном периоде в ОРИТ, куда все больные поступали из операционной. В отделении на всех больных заводилась реанимационная карта, в которой регистрировали частоту пульса и дыхания, артериальное давление, температуру, цвет кожных покровов, почасовой диурез и ряд других показателей, характеризующих течение раннего послеоперационного периода.
Клиническая оценка кетамина как компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
Снижение САД на 30% от исходного, расцениваемое как выраженная гипотония, отмечено в основной группе только у одного (3,8%) больного, в контрольной группе - у 7 (31,7%) больных. Как правило, выраженное снижение САД развивалось в среднем на 12 ± 8 минуте после субарахноидальной инъекции. Достоверных изменений ЧСС в обеих группах не выявлено.
Выраженная артериальная гипотензия немедленно купировалась увеличением темпа инфузии, введением по показаниям атропина и допамина, увеличением угла наклона ножного конца операционного стола.
Максимальный уровень сенсорного блока по тесту pin-prick составил в основной группе Th5, в контрольной - Th6 (р 0,05). Зависимости между изменениями показателей гемодинамики и уровнем анестезии выявлено не было.
Средний объем интраоперационной кровопотери в обеих группах не превышал 150 мл.
У одного больного в послеоперационном периоде развилась артериальная гипертензия: САД увеличилось со 121 мм рт.ст. до 135 мм рт.ст. После внутривенного введения 5 мг дроперидола САД снизилось до 100 мм рт.ст. Психомиметических эффектов, связанных с использованием кетамина, не наблюдалось. Послеоперационная аналгезия в обеих группах сохранялась в течение 4-5 ч.
Частота развития выраженной артериальной гипотонии при субарахноидальном введении местных анестетиков у больных, имеющих степень риска II по ASA, достигает 25%, а у пациентов со степенью риска III по ASA - 50%, причем при использовании перед анестезией наркотических аналгетиков частота артериальной гипотонии несколько возрастает - у больных с риском ASA II составила 32%, с риском III -67%о, однако корреляции между введением аналгетиков и развитием артериальной гипотонии установлено не было [287].
Анализ полученных нами результатов показал, что риск значимой артериальной гипотонии при КСЭА может быть уменьшен предоперационным введением кетамина. У пациентов, получавших фентанил, выраженная артериальная гипотония зарегистрирована в 31,7%) случаев, тогда как при использовании кетамина только в 3,8%), причем методика проведения инфузионной терапии в обеих группах была идентичной: 7,0 мл/кг перед КСЭА и 7,0 мл/кг в течение первых 20 мин анестезии.
По нашему мнению, под термином выраженная артериальная гипотония следует понимать снижение САД на 30% и ниже от исходного и необходимость проведения каких-либо лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию показателей гемодинамики, выполняемых анестезиологом, в период 20 минут после субарахноидальной инъекции местного анестетика.
Развитие выраженной артериальной гипотонии при СМА может привести к нарушению мозгового кровообращения, отеку головного мозга, тромбозам, особенно у пожилых пациентов и у больных, страдающих атеросклерозом сосудов. В ряде случаев гипотония является причиной преренальной острой почечной недостаточности, острого инфаркта миокарда и даже остановки сердца [123].
Поскольку одной из причин развития артериальной гипотонии и брадикардии при субарахноидальной анестезии является реализация рефлекса Берцольда - Яриша, применение малых доз кетамина, обладающего симпатомиметическим эффектом [89], способствует поддержанию сердечного выброса и, в конечном итоге, стабилиации гемодинамических показателей.
Таким образом, использование кетамина в дозе 0,7 мг/кг перед КСЭА позволяет значительно уменьшить частоту развития выраженной артериальной гипотонии и обеспечить стабильность показателей гемодинамики в интраоперационном периоде.
55 пациентов были разделены на две сопоставимые по своим характеристикам группы (табл. 3.3.1). В основной группе (n = 29) немедленно после субарахноидальной инъекции местного анестетика начиналась инфузия мезатона в дозе 100 мкг/мин (скорость введения раствора 1,0 мл/мин), в контрольной группе - со скоростью 1,0 мл/мин вводили раствор Рингера.
Уровень максимального сенсорного блока через 10 минут после субарахноидальной инъекции в основной группе был несколько ниже, чем в контрольной: Th5 (Th4 - Th6) и Th4 (Th3 - Th.5) (p 0,05).
Анализ полученных данных показал, что уровень систолического АД во время анестезии и операции в основной группе был заметно выше, чем в контрольной (р 0,01, рис. 3.1).
В основной группе так же отмечена более высокая частота подъема САД, связанная с введением мезатона. При замедлении темпа инфузии САД нормализовалось.
Стабильные гемодинамические показатели во время анестезии в основной группе отмечены у 23 (73,3%) пациентов, в контрольной - у 5 (19,2%) больных (р 0,01).
Артериальная гипотония развилась у 6 (20,1%) больных основной группы, причем у 5 из них гипотония была связана с прекращением инфузии мезатона. В контрольной группе артериальная гипотония отмечена у 21 (80,8%) пациента, причем в 11 случаях в течение операции и анестезии было зарегистрировано до 4-х эпизодов артериальной гипотонии.
КСЭА с использованием фиксатора для спинномозговой иглы
Фиксация спинномозговой иглы во время КСЭА позволяет предотвратить случайное ее смещение [344, 396]. Поскольку расстояние от кончика эпидуральной иглы до ТМО находится в пределах 2,5-15 мм [249], фиксатор, позволяющий точно определить, на сколько спинномозговая иглы выдвинута (максимум 15 мм), имеет существенное преимущество.
Признаком успешной пункции ТМО является наличие щелчка и появление ликвора в павильоне иглы.
По нашим данным, при использовании фиксатора в 16,7% щелчок отсутствовал, что согласуется с данными, полученными при использовании фиксаторов других моделей, например Durasafew [292], при использовании которого щелчок отсутствовал в 25%. Отсутствие щелчка, по нашему мнению, возможно связано со снижением жесткости ТМО.
В целом, отсутствие щелчка не является показателем неудавшейся субарахноидальной пункции, так как частота успешного прокола ТМО была достаточно высока как в основной, так и контрольной группах. При отсутствии в 25%о щелчка V. Hoffmann et al. [292] также показали достаточно высокую частоту успешных, до 98,7%, субарахноидальных пункций.
У 2,7% пациентов основной и 2,5% контрольной группы, несмотря на правильное расположение эпидуральной иглы, ЦСЖ получено не было. Основными причинами этого факта мы считаем смещение эпидуральной иглы относительно средней линии, что может изменить траекторию спинномозговой иглы [437]. Кроме того, в ряде случаев возможно недостаточно глубокое введение спинномозговой иглы. Оптимальное расстояние, на которое следует выдвигать спинномозговую иглу, по нашему мнению, составляет 7-9 мм, что позволяет в 97%) - 98%о случаев выполнить субарахноидальную пункцию.
Отсутствие ЦСЖ в павильоне иглы, в том числе и после аспирации ликвора - абсолютный признак неудачной субарахноидальной пункции, однако даже при появлении ликвора СМА может быть не адекватной, что обусловлено либо недостаточным количеством местного анестетика [481], либо, при нахождении отверстия иглы на уровне ТМО и только частичным попаданием анестетика в субарахноидальное пространство.
По нашему мнению использование набора для КСЭА с фиксатором значительно снижает вероятность смещения спинномозговой иглы.
Примечательно, что частота успешных пункций не зависела от опыта анестезиолога, что указывает на достаточно быстрое овладение методом врачами, ранее не пользовавшихся техникой КСЭА с фиксатором.
Таким образом, применение техники КСЭА с фиксатором может быть полезной альтернативой обычным методам выполнения КСЭА.
При введении спинномозговых игл Quincke размером 27G и 29G в эксперименте установлено, что отклонения игл указанных размеров значительно превышают отклонение игл Quincke размером 22G и 25G (р 0.05) (табл. 4.3.1). Использование интродьюсера заметно уменьшило степень отклонения у игл всех размеров (р 0,01), так как интродьюсер, в свою очередь, значительно уменьшал угол между своей осью и спинномозговой иглой.
При пункции иглой Whitacre отклонение также зависело от размера иглы и использования интродьюсера, однако степень этого отклонения было несколько меньше (р 0,01), чем степень отклонения игл Quincke (табл. 4.3.2).
Сравнение отклонения спинномозговых игл Quincke при введении через толстые (17G) и тонкие (21G и 22G) интродьюсеры (табл. 4.3.3) показало, что при использовании интродьюсера 17G отклонение иглы заметно меньше, чем при использовании интродьюсера 21G или 22G (р 0,01). Это связано с тем, что «тонкие» интродьюсеры (21G и 22G) сами имеют большее отклонение по сравнению с «толстыми» (17G). При моделировании КСЭА игла Tuohy 17G имела отклонение больше, чем игла Tuohy 18G (р 0,01), а спинномозговые иглы, вводимые через иглу 17G, имели достоверно большее отклонение, по сравнению с иглами, вводимыми через иглу 18G (р 0,001) (табл. 4.3.4).
