Введение к работе
Актуальность исследования.
В соответствии с современными представлениями, обязательным компонентом периоперационного лечения пациентов хирургического профиля является нутритивная поддержка [Свиридов С.В., 2010, Попова Т.С., 2011, Weimann A., Braga M., 2006].
Питательная недостаточность относится к одной из главных проблем абдоминальной хирургии. Так, частота питательной недостаточности в предоперационном периоде у пациентов, готовящихся к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости выявляется в 31-61% случаев, а у больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и панкреато-гепатобилиарной зоны от 61% до 87%, в том числе 46% тяжелой степени [Салтанов А.И., 2009, Kyle U.G., 2003, Klek S.,2011, Raslan M, 2011].
Причинами развития питательной недостаточности в предоперационном периоде служат такие факторы как: возраст больных, снижение объема потребляемой пищи, наличие сопутствующих заболеваний, функциональное состояние ЖКТ, ранее выполненные оперативные вмешательства на ЖКТ [Ljunqqvist O., 2009, Ryu S.W., 2010].
Недостаточность питания пациентов с онкологическими заболеваниями – результат грубых метаболических расстройств, кахексии и анорексии, связанных с фактором некроза опухоли. Расстройства метаболизма включают в себя нарушения углеводного, белкового, жирового и ферментативного компонентов обмена, увеличение на 60% потребности в энергии и дефицита основных питательных веществ до 60-70% [Луфт В.М., 2008, Kanda M., 2011, Bozetti F., 2013]. Кроме того, существенное значение в формировании питательной недостаточности имеет местное влияние опухоли – деструктивные процессы, сдавление или разрушение окружающих ее тканей и органов. К особенностям метаболических нарушений и белково-энергетической недостаточности у онкологических больных следует отнести угнетение иммунитета, что является отрицательным прогностическим фактором в исходах хирургического лечения. Воздействие опухоли на ЖКТ нередко приводит к механической обструкции, мальабсорбции, нарушению моторики, длительным запорам, быстрому росту бактериальной инфекции [Обухова О.А., 2008, Снеговой А.В., 2009, Herbert, M.K., 2007, Lassen K., 2012].
Доказана прямая взаимосвязь между степенью питательной недостаточности и числом послеоперационных гнойно-септических осложнений, длительностью пребывания в ОРИТ, стационаре, клиническими исходами заболевания и летальностью, стоимостью лечения [Лейдерман И.Н., 2008, O'Flynn J., 2003, Guo, W.,2010, Кanda M., 2011].
Наряду с предоперационной питательной недостаточностью существенное влияние на течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения оказывает метаболический ответ на хирургическую травму. Хирургическое вмешательство, независимо от вида анестезиологического пособия, является мощным стрессовым фактором, особенно в современной онкохирургии, при выполнении расширенных комбинированных вмешательств, которые отличаются значительной травматичностью. Основным проявлением метаболического ответа в послеоперационном периоде является синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Катаболический тип обменных процессов в сочетании с морфофункциональными поражениями ЖКТ (синдром кишечной недостаточности) характеризуется развитием белково-энергетической недостаточности (БЭН), нарушением пищевого статуса и невозможностью обеспечения организма питательными веществами естественным путем. В свою очередь, БЭН и активный протеолиз способствуют замедлению регенеративных процессов, заживлению ран, а нарушения дифференцировки клеток иммунной системы повышают вероятность возникновения инфекционных осложнений [Шестопалов А.Е., 2002, Гельфанд Б.Р., 2005, Lpez-Helln, J., 2004, Lunardi, A.C., 2012].
Для решения задач периоперационной нутритивной поддержки при обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, направленных на устранение метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма, а также для устранения предоперационной питательной недостаточности, применяют как парентеральное, так и энтеральное питание [Левит Д.А.,2008, Davidson, W., 2004, Olofsson B., 2007, Awad S., 2012].
Сложившаяся в последние годы концепция нутритивной поддержки у больных хирургического профиля предполагает включение в среды парентерального и энтерального питания фармаконутриентов (глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты) [Finco C., 2007, Giger U., 2007, Heyland, D.K , 2011]. Следует отметить, что, несмотря на большое количество публикаций, в отечественной и зарубежной литературе, многие вопросы периоперационной нутритивной поддержки, особенно с применение фармаконутриентов и иммунного питания, остаются неясными и противоречивыми. Отсутствуют четкие данные о сроках и эффективности использования энтеральных иммунных смесей, обогащенных фармаконутриентами для устранения предоперационной питательной недостаточности. Малоизученными в клинических условиях являются вопросы об эффективности раннего энтерального применения фармаконутриентой смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты в профилактике и разрешении синдрома кишечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости. Противоречивыми остаются и сведения о влиянии раннего энтерального питания смесями, содержащими фармаконутриенты на разрешение метаболических расстройств, иммунный статус, клинические исходы после обширных хирургических вмешательств на органах брюшной полости по поводу онкологических заболеваний.
Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости по поводу новообразований желудка и поджелудочной железы за счет повышения эффективности способов коррекции питательной недостаточности до оперативного вмешательства и разработки оптимальной схемы послеоперационной нутритивной поддержки с включением фармаконутриентов.
Задачи исследования:
-
Определить степень питательной недостаточности и оценить эффективность смеси иммунного питания, содержащей глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты, в коррекции нарушений питательного статуса до операции.
-
Оценить влияние фармаконутриентной смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, на функциональное состояние ЖКТ в послеоперационном периоде.
-
Изучить эффективность раннего иммунного энтерального зондового питания в коррекции послеоперационных метаболических нарушений.
-
Оценить влияние периоперационного иммунного питания на состояние клеточного и гуморального иммунитета.
-
Определить влияние состава периоперационной нутритивной поддержки на количество послеоперационных осложнений и клинические исходы оперативного вмешательства.
Научная новизна.
-
Исследования показали, что у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы в предоперационном периоде выявляется питательная недостаточность, преимущественно 2-й и 3-й степени. Впервые показано, что проведение предоперационного иммунного питания смесью, содержащей глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты, положительно влияет на состояние питательного статуса и иммунной системы, снижает тяжесть питательной недостаточности к моменту операции.
-
Установлено, что раннее введение фармаконутриентной смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, в первые двое суток послеоперационного периода способствует раннему разрешению синдрома кишечной недостаточности.
-
Доказано, что раннее иммунное энтеральное зондовое питание в послеоперационном периоде улучшает показатели белкового обмена, положительно влияет на углеводный обмен и корригирует содержание глутамина в плазме крови.
-
Показано, что проведение иммунной нутритивной поддержки (смесь, содержащая глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты) модулирует клеточный и гуморальный иммунитет.
-
На основании полученных данных у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы, готовящихся к оперативным вмешательствам, выявлено наличие корреляционной связи между степенью выраженности питательной недостаточности накануне операции и характеристиками белкового и углеводного обмена в послеоперационном периоде.
-
С учетом выявленной эффективности фармаконутриентной и иммунной смесей, определены основные принципы энтерального питания в периоперационном периоде у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы.
Практическая значимость. В состав предоперационной нутритивной поддержки у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы необходимо включать энтеральные смеси иммунного питания, содержащие глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты. Длительность нутритивной поддержки должна составлять не менее 7 суток.
В целях раннего восстановления функций ЖКТ и разрешения белково-энергетической недостаточности целесообразно и эффективно проведение с 1-х суток раннего энтерального питания фармаконутриентной смесью, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, с последующим переходом на энтеральное питание иммунной смесью, включающей в себя глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты.
Практическое применение разработанной программы периоперационной нутритивной поддержки с включением фармаконутриентной и иммунной смесей позволяет адекватно корригировать метаболическое нарушения, снизить проявления вторичного иммунодефицита, количество послеоперационных осложнений на 11,2%, летальных исходов на 9% при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу новообразований желудка и поджелудочной железы.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У всех пациентов с новообразованиями желудка и поджелудочной железы, готовящихся к обширным операциям, имеется питательная недостаточность. Иммунная нутритивная поддержка обеспечивает коррекцию имеющихся метаболических нарушений и оказывает положительное влияние на иммунный статус до операции.
-
Введение фармаконутриентной энтеральной смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, является обязательным компонентом нутритивной терапии первые двое суток после оперативного вмешательства и позволяет в ранние сроки разрешить синдром кишечной недостаточности.
-
Периоперационная применение энтеральной смеси иммунного питания (смесь, содержащая глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты) у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы оказывает положительное влияние на раннюю коррекцию метаболических нарушений и иммунную систему, сокращение частоты инфекционных послеоперационных осложнений, длительности пребывания больного в стационаре.
Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации включены в программу обучения анестезиологов-реаниматологов Факультета Повышения Квалификации Медицинских Работников РУДН.
Основные результаты диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений и отделений реанимации КБ № 1 УДП РФ, ФГКУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы доложены на различных научно-практических конференциях, конгрессах и съездах анестезиологов-реаниматологов на 33-м ESPEN конгрессе (г Геттеборг, Швеция, сентябрь 2011 г.); на 34-м ESPEN конгрессе (Barselona.Spain, июнь 2012 г.); на Пироговской конференции молодых ученых с международным участием (г. Москва, 15 марта 2012 г.); на 12-й межрегиональной научно-практическая конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (г. Санкт-Петербург, 24-25 мая 2012 г.); на 2-ой Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии и реаниматологии: диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности», (г.Москва, 17-18 октября , 2012 г.), на 15-м коннрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» ( г.Москва, 15-16 ноября 2012 г.).
Первичная экспертиза диссертационной работы произведена на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и общей хирургии РУДН (г. Москва, 18 апреля, 2013г.).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Сбор материала, анализ и обобщение полученных результатов автор проводил лично. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения полученных результатов в научных публикациях и докладах, а также внедрения в практику.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе: 3 – в журналах из перечня изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ; 2- в зарубежных журналах.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками, содержит библиографический указатель, включающий 265 источников (100 отечественных и 165 иностранных).
