Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сочетанная анестезия при операциях на органах брюшной полости 10
1.1. Исторические аспекты внедрения сочетаннои анестезии при операциях в общей хирургии 10
1.2. Отношение к эпидуральной блокаде 14
1.3. Негативные последствия эпидуральной блокады 24
1.4. Критерии оценки адекватности анестезии 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика пациентов и методов исследования 40
2.2. Статистические методы обработки полученных результатов исследования 49
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 51
3.1. Сравнительная оценка адекватности использованных методов анестезии 51
3.2. Обсуждение полученных результатов 66
Заключение 84
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Отношение к эпидуральной блокаде
- Критерии оценки адекватности анестезии
- Статистические методы обработки полученных результатов исследования
- Сравнительная оценка адекватности использованных методов анестезии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Постоянное развитие хирургии, совершенствование технических приемов выполнения операций и увеличение их объема все время ставит перед анестезиологами задачу по поиску анестезиологических методик, обеспечивающих надежную защиту от операционной травмы. Многолетние исследования в этой области привели к формулированию концепции мультимодальной (многокомпонентной) анестезии, предусматривающей обеспечение защиты от ноцицепции путем воздействия на различные афферентные и эфферентные, а также центральные структуры нервной системы. На этой основе разработаны многообразные методики анестезиологической защиты – от тотальной внутривенной, ориентированной исключительно на неингаляционные анестетики, до комбинированной (ингаляционные+неингаляционные) и сочетанной анестезии (общая+местная – инфильтрационная или регионарная). В результате сформировался довольно обширный арсенал подходов, из которого любой практический врач применительно к конкретной ситуации может выбрать наиболее подходящий.
Вместе с тем в отношении далеко не каждой методики анестезии аспекты ее эффективности в плане защиты от ноцицепции и целесообразности применения с фармако-экономических позиций отработаны достаточно полно. Например, нет универсального подхода к анестезиологическому обеспечению операций на органах брюшной полости. С одной стороны, имеются рекомендации об обязательном дополнении проводимой при операциях у таких больных общей анестезии эпидуральным блоком, который облегчает контроль афферентной импульсации из зоны вмешательства (Шевкуленко Д.А., 2002; Цын В.А., 2004; Тагиров И.С., 2007 и др.). С другой стороны, есть сведения о том, что преимущества эпидуральной блокады проявляются лишь в послеоперационном периоде (Гологорский В.А., 1997; Уваров Д.Н., 2005), тогда как во время операции ее использование может привести к осложнениям, особенно при наличии у больных сердечно-сосудистой патологии, при массивной кровопотере (Щелкунов В.С., 1976; Овечкин A.M., 2009). Кроме того, вряд ли каждое оперативное вмешательство в брюшной полости требует усиленной защиты, исходя из их разной травматичности, тогда как включение эпидуральной блокады в анестезию во всех случаях приведет к повышению ее стоимости (набор для пункции и катетеризации, местные анестетики, трудозатраты). Перечисленные обстоятельства диктуют необходимость тщательно, с научных позиций, оценивать адекватность той или иной методики, в том числе и для того, чтобы
правильно ее оценивать по критерию стоимость/эффективность.
До недавнего времени оценка адекватности любого метода анестезии вызывала значительные сложности. В последние годы с внедрением в практику нейрофизиологических методик (энтропия, биспектральный индекс и др.) проводить работы в этом направлении стало проще. В частности, в результате исследований кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА (Макаренко Е.П., 2005; Семенов М.Е., 2008) доказана возможность оценки адекватности анестезии с помощью среднелатентных слуховых вызванных потенциалов. Работами В.Л.Виноградова (2002), Е.А. Казаковой (2007) введено понятие «критических инцидентов», которое также облегчает трактовку качества проводимой анестезии. Таким образом, сложились объективные предпосылки для того, чтобы на новом качественном уровне проанализировать эффективность и целесообразность использования при операциях сочетанной анестезии (общей+эпидуральной).
Цель исследования: оценить эффективность и целесообразность использования при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сочетанной анестезии и на этой основе дифференцировать показания к ее применению.
Задачи исследования
-
В группах пациентов, подвергнутых однотипным оперативным вмешательствам под общей и сочетанной анестезией, определить частоту возникновения нейрофизиологических критериев неадекватности анестезии и критических инцидентов и сопоставить их с особенностями примененной анестезиологической защиты.
-
Изучить особенности изменения гемодинамики на основных этапах операции при общей и сочетанной анестезии у пациентов, вошедших в исследовательские группы и подгруппы.
-
По изменениям уровня кортизола в крови оценить выраженность интраоперационного стресс-ответа у больных, оперированных с применением общей и сочетанной анестезии.
-
Сопоставить эффективность общей и сочетанной анестезии при различных операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Научная новизна
На основании комплексной оценки выраженности проявлений индуцированной операцией стресс-реакции (изменение уровня кортизола, частота возникновения критических инцидентов и нейрофизиологических признаков неадекватности защиты от ноцицепции) в сравнительном аспекте объективизирована травматичность ряда операций на желудке, кишечнике, почках, матке, простате.
Подтверждено, что добавление эпидурального блока к общей анестезии ведет к повышению эффективности анестезиологической защиты. С использованием оригинальной методики оценки степени соответствия анестезии травмирующему воздействию (оценка сопряженных с гемодинамическими сдвигами изменений индекса AAI, частоты критических инцидентов и уровня кортизола в крови) доказано, что сочетанная анестезия обеспечивает более полноценную защиту при всех подвергнутых изучению оперативных вмешательствах.
Одновременно установлено, что при гинекологических и урологических операциях эффективность общей и сочетанной анестезии (применительно к использованным методикам) сопоставима. На этом основании дифференцированы показания к применению эпидуральной блокады в сочетании с общей анестезией при различных операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, доказано отсутствие абсолютной необходимости применения сочетанной анестезии при пангистерэктомии, расширенной простатэктомии, нефрэктомии. Показано, что и при сочетанной анестезии сохраняется вероятность возникновения эпизодов неадекватности защиты, которая тем больше, чем выше травматичность вмешательства. Тем самым продемонстрировано, что обеспечить с помощью эпидуральной анестезии полное подавление проведения ноцицептивной импульсации невозможно.
Сравнительная оценка признаков, отражающих эффективность защиты при использовании общей и сочетанной анестезии еще раз доказала, что при необходимости достижения высокой степени защиты от травмирующего воздействия целесообразно блокаду путей проведения ноцицептивной импульсации сочетать с системным действием препаратов для анестезии.
Практическая значимость работы. С использованием современных методов мониторинга показано, что общая анестезия без эпидурального блока уступает по своей эффективности сочетанной анестезии. Вместе с тем доказано, что и сочетанная анестезия не гарантирует от вероятности возникновения эпизодов неадекватности защиты, особенно при обширных операциях.
Полученные данные позволили объективно ранжировать выполненные вмешательства по степени травматичности, при этом в порядке убывания выстроилась следующая последовательность: операции на желудке > операции на толстой кишке > урологические операции > гинекологические операции.
Показано, что если дополнение общей анестезии эпидуральным блоком при операциях на желудке и толстой кишке вполне оправдано, то абсолютная необходимость в применении его при вмешательствах гинекологического и урологического профилей отсутствует, зато частота побочных гемодинамических проявлений эпидурального блока при всех вмешательствах примерно одинакова. На этом основании сделаны рекомендации по дифференциации показаний к применению сочетанной анестезии, реализация которых в крупных хирургических стационарах способна привести к существенной экономии финансовых средств.
Отработана методика научной оценки адекватности анестезии травмирующему воздействию, которая может быть применена в последующих исследованиях.
Положения, выносимые на защиту
-
Усиление общей анестезии эпидуральным блоком приводит к уменьшению частоты возникновения критических инцидентов и нейрофизиологических критериев неадекватности анестезиологической защиты при всех включенных в исследование видах оперативных вмешательств.
-
Общая анестезия без эпидурального блока в меньшей степени, чем сочетанная подавляет выброс кортизола во время операций, особенно на желудке и толстой кишке.
-
Использование сочетанной анестезии чаще приводит к артериальной гипотензии в сравнении с общей анестезией независимо от характера выполняемых оперативных вмешательств, что обусловлено спецификой действия эпидуральной блокады.
-
Применение сочетанной анестезии показано при операциях на желудке и толстой кишке. При урологических и гинекологических вмешательствах (пангистерэктомия, расширенная простатэктомия, нефрэктомия) усиления общей анестезии регионарной, с точки зрения повышения адекватности анестезиологической защиты, не требуется.
Публикации и апробация работы
Результаты исследования доложены на городском обществе анестезиологов (Санкт-Петербург, 2010, 2011) и на VI съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. По теме диссертации опубликовано пять печатных работ. Результаты исследования внедрены в практику в клинике факультетской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 7 рисунков. Список литературы включает 71 отечественных и 113 зарубежных источников.
Отношение к эпидуральной блокаде
На сегодня признано, что наиболее важным преимуществом использования эпидуральной блокады в сочетании с общей анестезией в интраоперационном периоде является снижение нейрогуморального стресс-ответа на оперативное вмешательство (Desborough J.P., 2000; Myles P.S. et al., 2011). Другими положительными эффектами ее являются обеспечение интра- и послеоперационной аналгезии (Simpson Т. et al., 1992; Meissner A. et al., 1997; Halpern S.H. et al., 1998; Block B.M. et al., 2003; Dauri M. et al., 2003; Mann С et al., 2003; Fotiadis R.J. et al., 2004; Werawatganon T. and Charuluxanun S., 2005; Wu C.L. et al., 2005; Guay J., 2006; Popping D.M. et al., 2008; Seller Losada J.M. et al., 2008) сокращение продолжительности послеоперационного пареза кишечника (Holte К. and Kehlet Н.,.2002; Fotiadis R.J. et al., 2004; Waurick R. and Van Aken H., 2005; Nakayoshi T. et al"., 2008), снижение частоты послеоперационного инфаркта миокарда (Desborough J.P., 2000; Beattie W.S. et al., 2001; Moraca R.J. et al., 2003), аритмий (Guay J., 2006; Svircevic V. et al., 2011), длительности нахождения в отделении интенсивной терапии (Thompson J.S., 2002; Guay J ., 2006). Эпи-дуральная анестезия (блокада) способствует сокращению времени продленной вентиляции легких (Guay J., 2006), снижению частоты легочных (Desborough J.P., 2000; Holte К. and Kehlet Н., 2002; Malenkovic V. et al., 2003; Moraca R.J. et al., 2003; Fotiadis R.J. et al., 2004; Waurick R. and Van Aken H., 2005; Groeben H., 2006; Gendall K.A. et al., 2007; Marret E. et al., 2007; Popping D.M. et al. 2008; Seller Losada J.M. et al., 2008; Svircevic V. et al., 2011) и тромбоэмболиче-ских осложнений (Desborough J.P., 2000; Moraca R.J. et al., 2003; Sakura S., 2007), сокращению объема кровопотери (Moraca R.J. et al., 2003). При использовании грудной эпидуральной блокады отмечается лучшее восстановление после обширных вмешательств (Clemente А. and Carli Е, 2008).
Рассмотрим перечисленные преимущества более подробно. Известно, что стресс-ответ представляет собой комплекс гормональных и метаболических изменений в ответ на хирургическое вмешательство, в том числе при операциях на органах брюшной полости (Зильбер А.П., 1997; Женило В.М., 1998; Desborough J.P.1, 2000; Waurick, R., 2005). Это-проявляется активацией симпатической нервной системы и изменениями в эндокринной И иммунной- системах. Активация симпатической нервной системы вызывает повышение секреции катехо-ламинов в надпочечниках, в результате возникает тахикардия-и артериальная гипертензия. Изменения в гормональном статусе сопровождаются, увеличением-секреции гормонов гипофиза, а именно, адрено-кортикотропного гормона и вазопрессина. Вторичные изменения характеризуются действием гормонов гипофиза на органы-мишени. Это приводит к увеличению секреции кортизола, альдостерона, глюкагона и снижению секреции инсулина, тироксина и трийодтиронина. Гормональные изменения приводят к метаболическим изменениям, а именно, увеличению катаболизма, задержке соли и воды (Desborough J.P., 2000; Waurick R. and Van Aken H., 2005).
Использование эпидуральной анестезии предотвращает развитие эндокринного и метаболического стресс-ответа при операциях на органах малого таза. Примером может служить отсутствие увеличения плазменного уровня кортизола и глюкозы в ответ на гистерэкто мию при ее использовании (Engquist A. et al., 1977; Chambrier С. and Bouletreau P., 1992).
Считается, что при эпидуральной анестезии происходит блокада как афферентных путей, идущих от места операции, так и эфферентных вегетативных путей . Тем самым достигается смягчение симпато-адреналового и гликемического стресс-ответа на операцию. При этом следует отметить, что важной составляющей является распространенность эпидурального блока. Недостаточная протяженность эпидуральной блокады не полностью смягчает гормональный и метаболический стресс-ответ (Desborough J.Р., 2000).
Некоторые авторы считают, что при операциях на верхнем этаже брюшной полости не представляется возможным полностью предотвратить эндокринный ответ со стороны гипофиза даже при обширной эпидуральной блокаде местными анестетиками (Bromage P.R. et al., 1971). В классическом труде P.R . Bromage et al. (1971) было показано, что эпидуральная блокада выше Сб при операциях на верхнем этаже брюшной полости- подавляет гликемический эндокринный ответ, но не увеличение плазменного уровня кортизола. Схожие данные были получены и другими исследователями.
Выдвигалось множество объяснений неудачи полной блокады стресс-ответа при этих вмешательствах. В большинстве из них указывалось на неадекватную или неполную блокаду афферентных соматических и симпатических волокон, которые позволяют кортизолу вьісвобождатьсяі под влиянием АКТГ, тогда как эфферентная блокада нервов мозгового вещества надпочечников и печени подавляет ги-пергликемический ответ (Chambrier С. and Bouletreau P., 1992).
Критерии оценки адекватности анестезии
Существуют различные способы оценки или мониторинга, глубины анестезии, основанные на клинических методах и/или оценке электрической активности головного мозга (Sinha Р.К. and Koshy Т., 2007),
Клинические и; традиционные методики оценки. В! клинической практике критериями неадекватности анестезии наиболее часто являются: движение, выполнение пациентом команды, появление ресничного рефлекса, появление реакции зрачка на свет или изменение его диаметра, потливость или слезотечение, изменение артериального давления и частоты пульса. К традиционной системе мониторинга, включенной в стандарт американского общества анестезиологов, относится анализ конечной концентрации анестетика. Периодически появляются сообщения об использовании различных инструментальных методик.
PRST. Одной из самых частых используемых методик является система оценки PRST или шкала Эвана.. Она основана на четырех показателях: Р (систолическое артериальное давление), R (частота сердечных сокращений), S (потоотделение); /Е. (слезотечение) (Evans J.M. and Davies W:E., 1984) Ее преимущество; —вшростоте использования и отсутствии необходимости в специальном оборудовании. Недостатками этой; шкалы является; неспецифичность данных показателей?: для анестезии иширокая вариабельность;.Шкала имеет деления от 0 до 8. Измерение частоты сердечных сокращений,; артериального давления, величины зрачка, а также регистрация: потоотделения и слезотечения свидетельствуют об адекватности:глубины, анестезии.
Электропроводность кожи--,. Изменение электропроводности кожи определяет потоотделение. G.F. Goddard обнаружил корреляцию потоотделения? с глубиной; анестезии у 67 пациентов. Исходно электропроводность кожи: низкая и лишь прш углублении анестезии увеличивается (Goddard G:F., 1982); Недостатком является влияние на потливость других факторов например, введения во время анестезии атропина.
Техника изолированного предплечья: Метод констатации факта интраоперационного: пробуждения с помощью данной методики использовался как, в клинической практике, так и в эксперименте (Tunstall М.Е., 1990, Russell IF., 1993). При этом турникет наклады вается на плече перед введением мышечного релаксанта с давлением, превышающем уровень систолического артериального давления. Движение руки спонтанно или в ответ на команду свидетельствует о бодрствовании, хотя не обязательно говорит об эксплицитной памяти. Эта методика использовалась для выявления интраоперационного пробуждения во время общей анестезии при кесаревом сечении и клинических исследованиях (Tunstall М.Е., 1990). Ограничением данной методики является время наложения турникета из-за возможного развития ишемического повреждения верхней конечности.
Спонтанная поверхностная электромиография. У пациентов с неполной мышечной релаксацией спонтанная поверхностная элек-тромиограмма может быть записана от различных мышечных групп, особенно мышц лица, живота и шеи (Sinha Р.К. and Koshy Т., 2007). Лобная мышца иннервируется веточкой лицевого нерва и менее подвержена нервно-мышечной блокаде. Размещение электрода на лобной мышце позволяет зарегистрировать фронтальную электромиограмму. Уровень фронтальной электромиограммы снижается» в течение анестезии и увеличивается до преданестезиологического уровня перед пробуждением.
Контрактильная способность нижней части пищевода. Гладкая мускулатура нижней части пищевода сохраняет активность даже после полной мышечной релаксации с помощью фармакологических средств. Измерение контрактильности нижней части пищевода обеспечивается двумя составляющими. 1. Спонтанная контрактильность нижней части пищевода. Она возникает спонтанно» и может быть определена с помощью датчика давления. Контрактильность может быть вызвана в ответ на стресс при бодрствовании. Существует мнение, что спонтанная контрактильная активность нижней части пище вода регулируется центром, который отвечает за моторику пищевода. Активность этого центра регулируется высшими центрами центральной нервной системы. 2. Вызванная контрактильность нижней части пищевода (ВКНЧП). Это результат растяжения пищевода вследствие поступления пищи. ВКНЧП вызывается быстрым раздуванием баллонного катетера в нижней части пищевода, что приводит к сокращению гладкомышечных волокон, регистрируемому с помощью транс-дьюсера. J.M.Evans et al. первыми предположили, что глубина анестезии может быть измерена степенью спонтанной контрактильности нижней части пищевода (Evans J.M. et al., 1984). Спонтанная и вызванная контрактильность нижней части пищевода снижают латент-ность и амплитуду в течение общей анестезии. Это может быть измерено с помощью баллончика в пищеводе. Однако следует отметить ограниченное количество данных по использованию данного метода для оценки глубины анестезии. Один из способов улучшения полученных данных - комбинация измерения частоты спонтанной контрактильности пищевода с амплитудой вызванной, контрактильности пищевода. Это выражается в виде индекса контрактильности пищевода, который рассчитывается по следующей формуле: 70»(частота спонтанной активности пищевода + вызванная контрактильность пищевода). Данный индекс прост для интерпретации и может быть использован при применении мышечных релаксантов.
Статистические методы обработки полученных результатов исследования
Определение концентрации кортизола в плазме крови осуществляли методом иммуноферментного анализа. Взятие крови было стандартизировано по времени и условиям забора. Кровь помещали в предварительно охлажденные центрифужные пробирки в объеме 5 мл. Плазму получали сразу же после забора крови центрифугированием на стационарной центрифуге в режиме 1500-2000 оборотов в минуту в течение 5 мин. Полученную сыворотку с помощью автоматического дозатора со сменным наконечником переносили в количе-стве 1 мл в одноразовые полипропиленовые пробирки, маркировали, герметично закрывали и хранили при температуре - 40?С, не превышая стандартных сроков хранения для исследуемых параметров. Метод иммуноферментного анализа основан на иммунохимиче-ском связывании гормонов с твердой фазой, предварительно сенсибилизированной антителом, с последующим их распознаванием конъю-гатами. ДЛЯЇ определения уровня кортизола использовали набор стан-дартных тест-систем фирмы,Иммунотех (Россия). Послеоперационный период. Ведение больных в послеоперационном периоде осуществлялось однотипно, с учетом основной и сопутствующей патологии. Для обезболивания в 1-й группе больных прибегали к введению наркотических (промедол 2% - 1,0) и ненаркотических (кетопрофен 5% - 2,0) анальгетиков. Во 2-й группе обезболивание осуществляли введением местных анестетиков эпидурально (маркаин 0,125% 8 - 12 мл болюсно каждые 2-3 часа). Уровень болевого синдрома оценивали по 5-ти балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) на следующих этапах послеоперационного периода: сразу после оперативного вмешательства, на утро первых, вторых и третьих суток. Кроме того, с целью исключения субъективных ошибок со стороны пациентов, знакомство их с методом осуществляли в предоперационном периоде. ВАШ выглядит как список слов, характеризующих боль, совмещенных с цифровой шкалой, последовательно пронумерованной от меньшей к большей тяжести. Для более точной оценки боли вдоль линии вписывали пояснения: нет боли (от 0 до 1 балла), слабая боль (от 1 до 2 баллов), умеренная боль (от 2 до 3 баллов), сильная боль (от 3 до 4 баллов), невыносимая боль (от 4 до 5 баллов) (рис. 1). Пациенту предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей.
При очередной оценке пациенту не показывали предыдущие результаты, так как это могло повлиять на принятие им Неблагоприятные проявления течения послеоперационного периода подлежали обязательной регистрации. Они были разделены на 3 группы: а) связанные с системой кровообращения; б) связанные с системой дыхания и в) связанные с желудочно-кишечным трактом. К легочным относили развитие пневмонии, ателектазов и необходимость вентиляции длительностью более 24 ч. Неблагоприятные проявления со стороны системы кровообращения предусматривали возникновение аритмий, гипертонического криза и др., а со стороны же лудочно-кишечного тракта — развитие послеоперационного пареза кишечника (более 3 суток). Кроме того, учитывали исходы лечения и продолжительность койко-дня. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы SPSS 13.0. Первоначально производили статистическую обработку данных с помощью методов описательной статистики. Статистическое описание объекта исследования осуществляли с , І помощью расчета значений среднего арифметического значения, мо » ды, медианы, вычисления стандартных ошибок средних значений, стандартного отклонения и их доверительных интервалов, частотной и структурной характеристик показателей и графического представ V , ления результатов. В случае нормального распределения количественных данных двух несвязанных групп дляз сравнения использовали параметрический t критерий Стьюдента для несвязанных выборок.
Распределение считали нормальным на основании визуальной оценки графиков } гистограмм в модуле описательной статистики, а также на основании использования критерия Колмогорова-Смирнова, теста Шапиро \ Уилкса. В автореферате и в диссертации, если нет специальных ука заний, количественные переменные в таблицах и тексте представлены в виде M±SD (среднее значение плюс стандартное отклонение). t І Для сравнения четырех независимых подгрупп использовали I одномерный дисперсионный анализ. Условиями для применения од i номерного дисперсиионного анализа были: количественные непре рывные данные, независимые выборки, нормальное распределение изучаемого признака, равенство дисперсий изучаемого признака и независимые наблюдения. Сравнение частот исследуемых признаков в исследуемых груп-пах проводили с использованием % -критерия Пирсона. Основными условиями для применения данного критерия были: номинальные или порядковые данные, независимость наблюдений, независимость групп, число наблюдений в каждой из ячеек не менее 5.
Сравнительная оценка адекватности использованных методов анестезии
Данные, приведенные в таблице 5, дополнительно дали возможность утверждать, что сформированные нами исследовательские группы были сопоставимы. По крайней мере, достоверной разницы в длительности оперативных вмешательств ш объеме кровопотери мы не обнаружили.
Изменения гемодинамики. Статистическая обработка показателей гемодинамики в 1-й и 2-й группах показала нормальный характер их распределения. Это позволило использовать t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок при сравнении зафиксированных показателей на контрольных этапах исследования.
При оценке данных САД, частоты сердечных сокращений и СИ у больных 1-й группы (табл. 4) каких-либо изменений, которые свидетельствовали бы о явной неадекватности избранного метода анестезии, обнаружено не было. Как и следовало ожидать, после индукции анестезии произошло снижение САД, СИ, ЧСС, что было связано с особенностями фармакологического действия тиопентала натрия на систему кровообращения. Важно, что операционная травма (разрез, ревизия, мобилизация опухоли) хотя и привела к стимуляции системы кровообращения (это нашло отражение в некотором увеличении САД и СИ), но незначительно. По крайней мере, средние значения регистрируемых показателей при этом на этапах 4, 5 и 6 не превысили исходных значений. Уменьшение травмирующего воздействия (удаление препарата, гемостаз и ушивание операционной раны) вновь привело к некоторому снижению фиксируемых параметров, но опять же без каких-либо серьезных практических последствий.
Во 2-й группе изменения гемодинамики носили однотипный характер и имели такую же направленность. При этом следует отметить, что начиная со 2-го этапа исследования, у этих больных наблюдались более низкие показатели САД, СИ, и ЧСС чем в 1-й группе (р 0,01), что явно было обусловлено развившимся эпидуральным блоком,и подтверждалось различием в величинах общего сосудистого сопротивления: на 3-м этапе в 1-й группе оно составило 2256±402, а во 2-й группе - 2096±381. На 5-м этапе оно было соответственно 2113±399 и 1680±364, а на 6-м - 1980±312 и 1693±293. Характерно, что больным этой группы пришлось использовать несколько большие объемы инфузионной терапии по сравнению с группой сравнения (2211±312 против 2740±334), хотя объем кровопотери, как было показано выше, в обеих группах был одинаковым. Данное обстоятельство косвенно подтверждало увеличение емкости сосудистого русла в от вет на развитие эпидурального блока. Кроме того, именно в этой группе нам пришлось у 24 больных прибегать к использованию меза-тона в связи со снижением САД больше 30% от исходного уровня. В 1-й группе для коррекции артериальной гипотензии инфузия мезатона осуществлялась в единичных случаях (у троих пациентов).
Таким образом, изменения гемодинамических показателей на всех исследуемых этапах показали, что принципиальных различий в качестве анестезиологической защиты, обеспечиваемой, двумя примененными методиками анестезии;, не было. Выявленные значимые различия между группами были следствием симпатической блокады, развивавшейся во 2-й группе-в результате дополнения общей анестезии эпидуральной блокадой. Реакция гемодинамики на травматические воздействия не выходила за пределы физиологической нормы.
