Введение к работе
Актуальность исследования
Хирургическое вмешательство до сих пор остаётся главным, а во многих случаях единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение большинства онкологических заболеваний.
В еще большей степени высокий риск анестезии у больных с онкологической патологией усугубляется: 1) обширностью хирургического вмешательства - сопутствующим удалением прилежащих органов и тканей; 2) вероятностью массивной кровопотери; 3) нарушением параметров гомеостаза у онкологических больных (гиповолемия, гипопротеинемия и анемия); 4) наличием сопутствующей патологии, как правило обусловленной возрастными изменениями (Горобец Е.С. 1999; Горобец Е.С. 2002; Толехин А.Е. 2002).
За последнее время в анестезиологическую практику всё шире внедряются новые методы обезболивания, осуществляется поиск менее токсичных анестезирующих средств, наиболее полно отвечающих тем многочисленным требованиям, которые предъявляет им современная анестезиология: хорошая управляемость, низкая токсичность, отсутствие канцерогенов, быстрый выход из общей анестезии и минимальное воздействие на центральную гемодинамику.
В ряде фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли не обеспечивает блокады прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне (Овеч-кин А.М., с соавт. 2000; Chen L., Huang L. Y. 1991; Coderre T.G., at al 1993).
В последние годы ряд открытий в физиологии боли, синтез местных
и общих анестетиков предопределили повыше
Ulg-unwppra ^4j.rT-f4Hnnn-
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА Cflnepi OS !М
гов к проводниковым методам анестезии, в том числе и к использованию эпидуральной анестезии как варианту нейровегетативной защиты (Галин-гер Э.Д., с соавт. 1997; Колесниченко И.Ю., с соавт. 1998; Козлов СП., с соавт. 1999; Шипулин А.А., с соавт. 1999; Удалов В. С, с соавт. 2000; Ravin М.В. 1971).
Однако основным недостатком, эпидуральной анестезии является выраженный вазоплегический эффект. Суммируясь с аналогичным эффектом общего анестетика, эпидуральпая анестезия способна увеличивать вероятность вазоплегического коллапса при её комбинации с общей анестезией (Щелкунов B.C. 1976; Defalque R. J. 1962). В этих случаях единственной возможностью поддержания нормальной перфузии тканей остаётся использование симпатомиметиков, которые могут вызывать нарушение микроциркуляции со снижением коронарного кровотока.
Таким образом; есть основания утверждать, что до настоящего времени ни один из используемых методов» нейровегетативной защиты в наркозе не отвечает в полной мере требованиям современной анестезиологии. Сохраняют актуальность вопросы выбора наиболее безопасных методов анестезиологического обеспечения, которые при выполнении травматичных операций на органах брюшной полости у больных высокого анестезиологического риска позволяют создавать адекватную анестезиологическую защиту.
Цель исследования
Оптимизировать комбинированное анестезиологическое обеспечения у больных с онкологической патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства путём сочетания эпидуральной анестезии анекаином и внутривенной анестезии малыми дозами кетамина.
Задачи исследования:
Разработать методику сочетания эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких при операциях на органах брюшной полости и забрюшин-ного пространства у онкологических больных.
Исследовать поэтапную динамику показателей центральной гемодинамики у онкологических больных при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в условиях ТВА на основе ке-тамина и комбинированной анестезии.
Оценить адекватность нейровегетативной защиты комбинированной анестезии и традиционной тотальной внутривенной анестезии исследованием уровней молочной кислоты и кортизола плазмы крови на этапах хирургического лечения онкопатологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Разработать методику инфузионной терапии, во время.проведения комбинированного анестезиологического пособия сочетанием эпидуральной анестезии с тотальной внутривенной анестезией на фоне искусственной вентиляции лёгких, с целью обеспечения стабильной гемодинамики.
Научная новизна
Оптимизирована методика комбинированной анестезии, осуществляемая сочетанием эпидуральной анестезии анекаином и внутривенной инфузии малых доз кетамина с искусственной вентиляцией лёгких
Научно обоснована эффективность и безопасность сочетания эпидуральной анестезии анекаином с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у онкологических больных без использования фентанила и редуцированных дозах кетамина.
Установлено, что местный анестетик нового поколения анекаин, используемый для эпидуральной анестезии обеспечивает клинически значимые эффекты дополнительной нейровегетативной защиты в составе комбинированного анестезиологического пособия.
Практическая значимость
Разработан надёжный метод нейровегетативной защиты при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью эпидуральной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких. Показана большая целесообразность превентивной инфузионной терапии с целью профилактики гипотензивного эффекта эпидуральной анестезии, что позволяет исключить из схемы комбинированного анестезиологического пособия традиционное использование симпатомиметиков.
Предлагаемая методика позволяет проводить длительные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у исходно ослабленных возрастных больных с выраженной сопутствующей патологией. Данная методика не предусматривает внутривенное использование центральных анальгетиков, что позволяет обеспечить более раннее пробуждение больных без депрессии дыхания и исключает нежелательные эффекты продленной искусственной вентиляции лёгких в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования
Предложенный способ анестезиологической защиты при хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости - внедрен в практику работы отделений анестезиологии и реанимации онкологического диспансера, муниципальной клинической больницы № 5 и муниципальной клинической больницы № 29 г. Новокузнецка. Основные положения дис-
сертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии — реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа. Положения, выносимые на защиту:
Проведение традиционной тотальной внутривенной анестезии кетамином в сочетании с фентанилом при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается всплеском гормональной активности надпочечников.
Способ анестезиологического обеспечения, на основе эпидураль-ной анестезии анекаином в сочетании с внутривенной анестезией кетамином на фоне искусственной вентиляции лёгких, обеспечивает адекватный уровень нейровегетативной защиты при сохранении механизмов регуляции гомеостаза, что является одним из важных принципов анестезиологического обеспечения.
Отрицательные гемодинамические эффекты эпидуральной анестезии (гипотензия в результате вазодилятации и снижения преднагрузки к сердцу) у больных с выраженной сопутсвующей патологией нивелируются превентивной инфузией и применением для общей анестезии кета-мина (препарата с известным симпатомиметическим действием).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (г. Ленинский - Кузнецкий, 2002 г.); Заседании Кемеровского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г. Кемерово 2003 г.); Ученом совете хирургического факультета Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк 2003 г.).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 155 источников, в том числе 44 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 11 таблицами.
Личное участие автора
Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автором проведено 60 анестезиологических пособий при хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
