Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время большинство травматолого-ортопедических операций на нижних конечностях выполняется в условиях регионарной анестезии (РА). Известно, что при РА обеспечивается высокий уровень защиты от операционного стресса, кроме того, снижается риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений, интенсивность послеоперационного болевого синдрома и, соответственно, потребность в наркотических анальгетиках. При использовании РА уменьшаются объем интраоперционной кровопотери и сроки заживления послеоперационной раны, реже, в сравнении с общей анестезией, регистрируются послеоперационные когнитивные расстройства. Широкое внедрение современных местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин), обладающих большей активностью, но меньшей нейротоксичностью в сравнении с препаратами предыдущего поколения, повышает безопасность методики. Наиболее эффективным вариантом РА является спинномозговая анестезия (СМА) (Овечкин А.М., 2008; Wherrett C. et al., 2005).
Однако сохранение сознания в интраоперационном периоде при применении РА не всегда благоприятно отражается на состоянии больного. Эмоциональное напряжение и позиционный дискомфорт (ПД), которые испытывают большинство пациентов, находящихся в сознании во время операции, могут приводить к стрессовым реакциям: в плазме крови возрастает уровень катехоламинов, кортизола, развивается гипергликемия, ответ сердечно-сосудистой системы проявляется в виде гипердинамического синдрома. В связи с этим, РА сочетают с медикаментозной седацией (Заболотских И.Б. с соавт., 2008; Светлов В.А. с соавт., 2006; De Andres J. et al., 1995). Вместе с тем, сама седация не лишена побочных эффектов, наиболее значимыми из которых являются: супрессионное воздействие на дыхательную, сердечно-сосудистую и центральную нервную систему (ЦНС) (Унту Ф.И. с соавт., 2006; Tay D.H.B. et al., 1991; Blumenthal S. et аl., 2003). Известно, что пациентам, оперированным в условиях РА, для достижения состояния сна требуется меньшая доза седативных препаратов, что связано с блокадой афферентных болевых импульсов из зоны РА по таламо-кортикальному пути (Унту Ф.И. с соавт., 2006; Doufas A. G. et al., 2004; Hоhener D. et al., 2008). Соответственно, целью анестезиолога является проведение анестезии и седации, достаточной для защиты от операционного стресса и ПД и, что важно, минимизация побочных эффектов со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (Smith I., White P.F., 1992; Rudkin G. E. et al., 1992; Tverskoy M. et al., 1996). Для этого в интраоперационном периоде необходим непрерывный мониторинг состояния сознания пациента (Morley A.P. et al., 2000).
В настоящее время уровень седации у пациентов, оперированных в условиях РА, оценивают клиническими и электрофизиологическими методами. Для клинической оценки степени седации используют шкалу тревожность/спокойствие (ШТ/С), по которой определяется реакция пациента на внешние раздражители (Chernik D.A. et al., 1990; Hohener D. et al., 2008). Однако клиническая оценка не всегда объективна и требует постоянного вербального контакта с больным. Поэтому в последнее время применяются электрофизиологические методы оценки уровня сознания: монитор биспектрального индекса энцефалограммы (bispectral index – BIS) и монитор вызванных слуховых потенциалов (ВСП) (Loveman E. et al., 2001; Lallemand M. A., 2003). Вместе с тем, у травматологических больных, оперированных в условиях РА, не определены критерии задания границ уровня седации и оптимальные схемы ее проведения.
Отдельного внимания при РА и седации заслуживают нарушения со стороны ЦНС, которые проявляются в виде послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) (Усенко Л.В. с соавт., 2008; Chung F.F. et al., 1989). Установлено, что ПОКД может возникать даже при неосложненном течении хирургического вмешательства и анестезии. К основным причинам ее развития относят анестезиологическое пособие, операционный стресс, нестабильность гемодинамики, перенесенную гипоксию и т.д. До конца также не изучена роль различных анестетиков и седативных препаратов в генезе ПОКД (Bernards C.M. et al., 1989; Casati A. et al., 2003; Bitsch M.S. et al., 2006). Кроме того, этиологическим фактором ПОКД может быть неадекватная седация, сопровождающаяся частыми сменами состояний сон/пробуждение (Исаев С.В. с соавт., 2004; Лихванцев В.В. с соавт., 2008; Усенко Л.В. с соавт., 2008; Фёдоров С.А., 2008).
Одним из способов профилактики ПОКД может быть оптимизация уровня седации с рациональным дозированием гипнотиков в зависимости от интенсивности хирургической агрессии на основе применения электрофизиологических методов контроля уровня сознания. Тем не менее, в литературе нет данных о частоте ПОКД при использовании электрофизиологических методов мониторинга уровня сознания во время РА и седации в сравнении с клиническими способами контроля.
Эти обстоятельства послужили основанием для проведения данной работы.
Цель исследования: Оптимизация уровня седации у больных травматолого-ортопедического профиля, оперированных в условиях спинальной анестезии, на основании клинических и электрофизиологических методов мониторинга уровня седации для дальнейшего повышения качества анестезиологического обеспечения травматологических операций.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку уровня седации во время спинальной анестезии у травматологических больных на основании клинических и инструментальных методов контроля.
-
Выработать оптимальные критерии задания границ уровня седации у пациентов травматологического профиля.
-
Разработать алгоритм проведения адекватной и безопасной седации у травматологических больных, оперированных в условиях регионарной анестезии.
-
Оценить когнитивные функции в послеоперационном периоде в зависимости от способа контроля уровня седации.
Научная новизна: В представленной работе впервые у травматологических больных, оперированных в условиях РА, проведена сравнительная оценка клинических и электрофизиологических методов контроля уровня седации. Выработаны оптимальные критерии задания границ уровня седации у данного контингента больных в отношении профилактики дыхательных нарушений, как звена патогенеза ПОКД. Установлено, что при проведении седации под непрерывным электрофизиологическим контролем с помощью монитора вызванных слуховых потенциалов у пациентов, оперированных в условиях СМА, обеспечивается наиболее эффективная защита от операционного стресса. Применение клинических шкал для контроля степени седации малоэффективно, т.к. сопровождается значительным числом случаев пробуждения пациентов на операционном столе.
Впервые проведена оценка частоты ПОКД при применении различных методов контроля уровня седации у больных, оперированных в условиях регионарной анестезии. Установлено, что РА в «чистом» виде не гарантирует отсутствия послеоперационной когнитивной дисфункции у 18% пациентов. Причем применение медикаментозной седации, контролируемой только по клиническим шкалам, сопровождается такой же частотой ПОКД (20%). Показано, что проведение седации под контролем монитора ВСП сопровождается отсутствием ПОКД. Таким образом, впервые установлено, что применение контролируемой при помощи монитора вызванных слуховых потенциалов седации у больных, оперированных в условиях РА, наиболее эффективно для защиты пациентов от операционного стресса и профилактики послеоперационной когнитивной дисфункции.
Практическая значимость. У травматологических больных, оперированных в условиях СМА, определены клинические и электрофизиологические критерии адекватности седации, обеспечивающие защиту от операционного стресса. Разработана методика осуществления седации у травматологических больных на основе использования мидазолама и монитора вызванных слуховых потенциалов. У травматологических больных, оперированных в условиях СМА, показана целесообразность проведения седации при непрерывной электрофизиологической оценке уровня сознания с применением монитора вызванных слуховых потенциалов. Для седации у данного контингента больных целесообразно применять мидазолам: индукционная доза 0,06 мг/кг внутривенно далее мидазолам по 1 мг внутривенно для поддержания индекса вызванных слуховых потенциалов в пределах 30-32. При повышении индекса вызванных слуховых потенциалов в травматичный момент операции седация осуществляется дробным введением мидазолама в дозе 1 мг с целью поддержания индекса в пределах 30-32 до наступления клинических симптомов пробуждения, при этом достигается стабильный уровень сознания равный 2 баллам по шкале тревожность/спокойствие.
Установлено, что при применении монитора вызванных слуховых потенциалов для контроля уровня седации на 26,6% уменьшается общая доза седативного препарата, на 20% снижается частота и выраженность когнитивных нарушений в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы: Результаты настоящего исследования внедрены в повседневную практику кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, а также отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническая больница» УД Президента РФ. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам мониторинга анестезии слушателям курсов усовершенствования врачей МЦ УД Президента РФ, а также для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.
Апробация. Основные положения работы представлены и обсуждены на X и XI сессиях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов в Голицино в 2009 и 2010 гг.; на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ и отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Клиническая больница» УД Президента РФ 12 января 2012 г.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведён мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах до их внедрения в практику.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 203 источника, из них 78 отечественных и 125 зарубежных авторов.
![Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4296/183818.png "Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс] Лукьянов Олег Борисович")
