Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности анестезиологического обеспечения в гериатрии (обзор литературы) 15
1.1 Физиологические особенности стареющего организма 15
1.2 Стрессиндуцированные изменения в иммунной системе при обезболивании у лиц пожилого и старческого возраста 29
1.3 Общая анестезия у лиц пожилого и старческого возраста 37
1.4 Регионарная анестезия у лиц пожилого и старческого возраста 44
1.5 Физиологические проявления центральной симпатической блокады
у лиц пожилого и старческого возраста 46
Глава II. Характеристика клинических наблюдений, методы исследования и анестезии 66
2.1 Клиническая характеристика больных 66
2.2 Методы исследования 73
2.2.1 Предоперационная подготовка 73
2.2.2. Методы обезболивания 75
2.2.3. Изучение динамики мозгового кровотока на этапах операции в зависимости от вида обезболивания методом транскраниальной допплерографии 83
2.2.4. Изучение ряда параметров центральной гемодинамики на основании данных Эхо-КГ 86
2.2.5. Исследование динамики кровотока в системе микроциркуляции при различных вариантах анестезиологического пособия методом лазерной доплеровской флоуметрии 87
2.2.6. Радиоиммунологические исследования 94
2.2.7. Изучение глюкокортикоидной рецепции 94
2.2.8. Иммунологические исследования клеточного иммунитета 95
Глава III. Изменения центральной гемодинамики
при различных видах анестезии у лиц пожилого и старческого возраста
при абдоминальных операциях 102
3.1 Влияние общей анестезии на системную гемодинамику и мозговой кровоток у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях.. 103
3.2 Влияние спинальной анестезии на системную гемодинамику и мозговой кровоток у геронтологических больных при абдоминальных операциях ... 120
3.3 Влияние эпидуральной анестезии на системную гемодинамику и мозговой кровоток у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях 127
3.4Влияние комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на системную гемодинамику и мозговой кровоток у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях 135
Глава IV. Состояние локального каплллярного кровотока у больных пожилого и старческого возраста под влиянием общей анестезии при абдоминальных операциях 140
4.1 Влияние спинальной анестезии на капиллярный кровоток у геронтологических больных при абдоминальных операциях 143
4.2 Влияние эпидуральной анестезии на состояние периферического кровотока у геронтологических больных при абдоминальных операциях 160
4.3Влияние общей анестезии на состояние капиллярного кровотока у больных пожилого и старческого возраста при абдоминальных операциях.. 179
Глава V. Сравнительная оценка адекватности эпидуральной анестезии при использовании различных анестетиков у геронтологических больных при абдоминальных операциях 202
5.1. Сравнительная оценка сенсорно-моторного блока при использовании ропи-вакаина и бупивакаина в условиях эпидуральной анестезии 202
5.2. Изменения системной гемодинамики под влиянием эпидуральной анестезии, в зависимости от вводимого анестетика 206
5.3. Сравнительная оценка концентрации кортизола плазмы при использовании различных анестетиков 209
Глава VI. Влияние вида обезболивания на некоторые клеточные и гуморальных стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы у геронтологических больных при абдоминальных операциях 214
6.1 Глюкокортикоидные механизмы реализации стресса при анестезиологическом пособии 214
6.2 Влияние вида обезболивания на состояние глюкокортикоиднои рецепции у геронтологических больных при абдоминальных операциях 219
6.3 Сравнительный анализ влияния метода анестезии на цитокиновый статус организма у лиц преклонного возраста при абдоминальных операциях 227
6.4 Влияние вида обезболивания на иммунный статус организма у лиц пожилого и старческого возраста при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости 237
Глава VII. Анализ осложнений и нежелательных явлений при различных видах анестезии 243
Заключение 247
Выводы 262
Практические рекомендации 264
Список литературы
- Стрессиндуцированные изменения в иммунной системе при обезболивании у лиц пожилого и старческого возраста
- Изучение динамики мозгового кровотока на этапах операции в зависимости от вида обезболивания методом транскраниальной допплерографии
- Влияние спинальной анестезии на системную гемодинамику и мозговой кровоток у геронтологических больных при абдоминальных операциях
- Влияние эпидуральной анестезии на состояние периферического кровотока у геронтологических больных при абдоминальных операциях
Введение к работе
Актуальность проблемы
По демографическим данным, опубликованным ООН количество лиц пожилого и старческого возраста в мире в 1975 году составило 350 млн. человек, в 2000 году - 590 млн., к 2010 году увеличится до 1100 млн. [Фолкес-Крэбб Д., 1993]. С ростом средней продолжительности жизни населения, пропорционально увеличивается число хирургических вмешательств у больных в возрастной группе старше 65-ти лет. Выбор адекватного и в тоже время щадящего метода обезболивания приобретает особое значение при анестезиологическом обеспечении больных пожилого и старческого возраста, организм которых в процессе старения утрачивает способность адекватного преодоления стрессовых воздействий, а иволютивные изменения в органах и системах значительно усугубляют факторы анестезиологического и хирургического риска [Николаев Э.К. 1971; Лебедева Р.Н., соавт., 1983; Фолкес-Крэбб Д., 1993; Брискин Б.С.,соавт., 1994; Ми-ravchick S., 1997; Лист В., 1998; Буров Н.Е., 2000; Warner David C,et al., 2000; Федоровский H.M., соавт., 2003]. Поэтому вопрос анестезиологического обеспечения у данной категории больных (на фоне полиорганной и полисистемной недостаточности различной степени выраженности), безусловно, представляется актуальным, так как традиционные методы анестезиологического обеспечения у геронтоло-гических больных по многим позициям неприемлемы [Дарбинян Т.М., 1973; Бунятян А.А., 1994; Рагозин А.В., соавт., 1997; Warner М.А., et al.., 1998; Warner David О., et al., 2000; Muravchick S., 2000; Федоровский H.M., соавт., 2003]. Общеизвестно, что комбинирован-, ная общая анестезия позволяет достаточно эффективно защитить кору головного мозга от перцепции боли, однако не обеспечивает надежной антиноцицептивной защиты на этапе восприятия и распространения болевых импульсов в таламус и гипоталамус. Кроме того, гипердинамическая реакция сердечно-сосудистой системы, нередко возникающая после интубации трахеи, обусловлена наличием большого количества рефлексогенных зон области манипуляции с одной стороны и ограниченными возможностями подбора необходимых доз препаратов для пациентов преклонного возраста, позволяющих блокировать афферентную импульсацию, не вызывая негативных явлений [Churchill-Davidson Н.С. 1972; Островский В.Ю., соавт., 1977; Fox EJ.,et al., 1977; Лубенский Ю.М., 1981; Боровских И.А., 1992; Котельников ГЛ., соавт., 1997; McLeskey С. Н., 1997; Корниенко
A.H., 1998; Трекова И.А., соавт., 1999]. Наличие возрастных склеротических изменений в сосудах мозга сказывается на функции нервных центров даже при незначительном уменьшении мозгового кровотока, обусловленного факторами действия общих анестетиков, переразгибанием головы при интубации трахеи, особенно у больных, страдающих шейным остеохондрозом, недостаточной анестезии, или "обвалом" гемодинамики. Гипервентиляция (особенно чистым кислородом), нередко констатируемая в процессе общей анестезии с ИВЛ, может вызвать стойкий спазм мозговых сосудов, привести к коматозному состоянию и психическим расстройствам [Смольников В.П., 1970]. В этой связи, создание условий для стабильного церебрального кровотока, избегая перепадов АД на различных этапах анестезии у пациентов с исходной церебральной недостаточностью, является важнейшей задачей анестезиолога [Aaslid R., et al., 1982; Давыдова Н. С, 2002]. К клинически значимым недостаткам общей анестезии (наряду с достоинствами) следует отнести многокомпонеитность, при которой трудно избежать полипрагмазии, необходимость использования значительных суммарных доз наркотических анальгетиков и гипнотиков, достаточно высокая степень вероятности проявления неблагоприятных эффектов ингаляционных анестетиков и миорелак-сантов [Ериванцев НА., 1971; Craig B.D. et al., 1987; Белоконев В.И., соавт., 1995; Городецкий В.М.,1996; Косарев В.В., соавт., 1996; Гав-рилова О.В., соавт., 2000; Ebert Th. J., 2000; Федоровский Н.М., соавт., 2003]. Существенным недостатком традиционных методов общей анестезии также является замедленный выход пожилых и старых пациентов из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты тотчас после окончания операции [Stephen C.R. 1984; Зубарев М.А, соавт., 2000; Казацникова АН., соавт., 2000; Овечкин AM., соавт., 2001]. Поиск эффективных, безопасных и наиболее благоприятных комбинаций анестезии и послеоперационной анальгезии, сохраняющих механизмы ауторегуляции, обеспечивающих в тоже время адекватную защиту организма пожилых больных со сниженной резистентностью к хирургическому стрессу был положен в основу для настоящей работы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения геронтологиче-ских больных путем оптимизации методик анестезиологического обеспечения при операциях на органах брюшной полости на основа-
нии изучения и коррекции механизмов ауторегуляции системной гемодинамики, мозгового кровотока и микроциркуляции. Задачи исследования
Выбрать оптимальную методику предоперационной подготовки геронтологических больных при операциях на органах брюшной полости.
Изучить в динамике влияние различных методов анестезии на состояние мозгового кровотока, системной гемодинамики и микроциркуляции геронтологических больных.
Провести сравнительную оценку адекватности методов регионарной и общей анестезии у лиц старше 65 лет при ряде абдоминальных операций.
Разработать наиболее эффективные меры профилактики и коррекции системных нарушений у больных преклонного возраста при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости в условиях ЭА и СА.
Сравнить адекватность эпидуральной анестезии: сенсорного, моторного и симпатического блока при использовании различных анестетиков (ропивакана и бупивакаина), а также установить критерии коррекции волемических нарушений в до- и интраопераци-онном периоде у данной категории больных.
Провести сравнительный анализ воздействия операционного стресса на состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов иммунокомпетентных клеток геронтологических больных в условиях различных методов анестезии.
На основании исследований у данной категории больных провести анализ осложнений и нежелательных явлений при различных видах анестезии, оценить условия комфортности работы хирурга.
Научная новизна результатов исследования
Впервые осуществлен комплексный анализ влияния различных вариантов нейроаксиальной анестезии на организм пациентов пожилого и старческого возраста
Впервые методом транскраниальной допплерографии с включением интраоперационного мониторирования определено влияние центральной гемодинамики на состояние церебрального кровотока в условиях различных методов регионарной анестезии и общей анестезии (модификаций ТВА).
Обоснована эффективность и безопасность выполнения оперативного вмешательства на органах брюшной полости у геронтологи-
ческих больных в условиях регионарной анестезии как самостоятельно, так и в качестве компонента общей анестезии, при экстренных и плановых операциях с учетом инволютивных изменений организма.
Изучена динамика локального капиллярного кровотока с использованием непрямой лазерной допплеровской флоуметрии и доказана достоверность этого метода в оценке определения реакции сердечно-сосудистой системы на анестезию и операционную травму.
Впервые выявлена зависимость формирования глюкокортикоидной иммуносупрессии от активности антиглюкокортикоидной системы защиты на этапах различных видов анестезиологического пособия.
Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных методов анестезии (СА, ЭА и общей) на цитокиновый статус герон-тологических больных на этапах анестезии.
Выявлены основные механизмы формирования иммуносупрессии но типам иммунно-эндокршшых взаимосвязей, в зависимости от вида обезболивания.
Практическая значимость полученных результатов На основании проведенных исследований выработаны практические рекомендации, позволяющие нивелировать негативные явления при проведении анестезиологического пособия у лиц пожилого и старческого возраста:
В ходе проведенных исследований установлено, что подготовка к наркозу перед операцией (экстренно и планово оперируемых) предусматривает обязательную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию ОЦК с учетом стресс-нормы геронтоло-гических больных; основными критериями достаточности объема и качества которой, являются: стабилизация артериального давления, НЬ > 90 г/л, Ht = 35 - 30%, ЦВД не менее + 4 см Н20, общий белок > 65 г/л, гликемия 7-10 ммоль/л.
Предложены оптимальные варианты коррекции ОЦК у экстренно-оперируемых больных, так как, без коррекции водно-электролитных нарушений - степень риска анестезии и операции несоразмерно возрастает. Поэтому в ургентных ситуациях целесообразно отсрочить операцию на 1 - 2 часа, обеспечить за это время коррекцию волемических расстройств и, тем самым, существенно снизить риск анестезии и операции (исключение составляет активно продолжающееся внутриполостное кровотечение). Темп инфу-зии/трансфузии у данной категории больных при этом не должен
превышать 800 - 1000 мл/час. Особое место в коррекции гиповоле-мических расстройств (помимо кристаллоидов) занимает инфузия препаратов гидроксиэтилкрахмала 6% и 10% (HES, HAES, Инфукол и т.д.), калия и магния аспарагинат, позволяющих в кратчайшие сроки нормализовать показатели гемодинамики.
В результате проведенных исследований установлено, что наиболее оптимальной премедикацией у лиц старше 65 лет является комбинация, включающая психологическую подготовку (подробное объяснение характера операции и анестезии) плюс медикаментозные средства: метацин, бензодиазепины (мидазолам), по показаниям ан-тигистаминные средства в '/2 дозировке от общепринятых доз.
В ходе проведенных исследований доказано, что предпочтительными видами анестезии являются: эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, модифицированная ТВА на фоне адекватной коррекции волемических и электролитных расстройств. У лиц с гиподинамическим типом кровообращения, ИБС - целесообразно профилактическое применение эфедрина, кортикостероидов - позволяющих избежать "обвала" гемодинамики при симпатической блокаде.
В результате проведенных исследований, установлено, что мио-плегию при общей анестезии предпочтительно осуществлять с использованием атракуриума (тракриум) или цисатракуриума (нимбек-са), которым свойственен метаболизм спонтанной биодеградации (элиминация Хоффмана), что немаловажно для геронтологических больных с ослабленной холинэстеразной активностью.
Для осуществления высоко эффективной и безопасной защиты от хирургического стресса у геронтологических больных при абдоминальных операциях предпочтительными являются методы регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной, комбинированной спи-нально-эпидуральной), при условии адекватной коррекции волемических расстройств, поддержания оптимального мозгового кровотока и микроциркуляции, что подтверждено данными электрофизиологического мониторного контроля гемодинамики, гормонов стресса, иммунного статуса и т.п. Катетеризация эпидурального пространства и проведение пролонгированной ЭА в послеоперационном периоде позволяет в подавляющем большинстве случаев обеспечить адекватную аналгезию без применения наркотических аналгетиков, негативные свойства которых общеизвестны.
Основные положения, выносимые на защиту
Медикаментозный риск, индуцированный анестезиологическим пособием, является неизбежным в условиях современного хирургического вмешательства и основным требованием к анестезии является надежная защита больного от хирургического стресса с сохранением механизмов ауторегуляции звеньев гомеостаза. Особенно это касается пациентов пожилого и старческого возраста, супрессированные адаптационные возможности которых находятся в состоянии суб - и декомпенсации.
Режимы гипо- и гипервентиляции оказывают влияние на увеличение и снижение мозгового кровотока; режим гипервентиляции и, соответственно гипокапнии, негативен для лиц пожилого и старческого возраста.
Центральная симпатическая блокада способствует возрастанию гемоперфузии органов (в 5 - 6 раз) на фоне снижения периферического сопротивления и микрососудистого тонуса главным образом за счет увеличения количества функционирующих капилляров.
Использование эпидуральной анестезии при абдоминальных операциях у геронтологических больных способствует повышению большинства иммунологических показателей и, прежде всего, повышает активность Т-клеточного звена иммунитета. В условиях спинальной анестезии повышение содержания плазменного корти-зола и отсутствие угнетения стресс-лимитирующей рецепции, гиперсекреция IL-1 сочетается с повышением синтеза IL-2, в результате чего сохраняется баланс иммунноцитокинового статуса, что свидетельствует о протекторном действии СА. Общая анестезия характеризуется более слабым иммунопротекторным действием по сравнению с регионарной, что проявляется высоким содержанием плазменного кортизола, угнетением стресс-протекторной рецепции и антистрессорного прикрытия иммунокомпетентных клеток у пациентов пожилого и старческого возраста.
Методики ЭА и КСЭА способствуют повышению защиты организма геронтологических больных при абдоминальных операциях, что проявляется в снижении уровня провоспалительных цитоки-нов, гормонов стресса, отсутствии негативного влияния на показатели МК, периферической гемодинамики и микроциркуляции. Таким образом, ЭА и СА обеспечивают оптимально-комфортные условия для работы хирургам; продленная ЭА эффективно купирует болевой синдром в постоперационном периоде, что позволяет отказаться от использования центральных аналгетиков.
Внедрение полученных результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации ГКБ № 50 и ГКБ № 67 г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава.
Апробация работы
Результаты доложены на:
VIII, К, X и XII Международных конференциях «Современное со
стояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Сочи
(2001,2002,2004,2005 гг.);
VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов в
Омске (2002 г);
научно-практическом семинаре по актуальным вопросам регионарной анестезии "Регионарная анестезия-возвращение в будущее" в Москве (2001 г.);
конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» в Москве (2003 г.);
V Российском научном форуме "Хирургия - 2004", на совместной конференции кафедр хирургии и анестезиологии-реаниматологии в МГМУ. на съезде Юга России (г. Анапа, 2003,2005гг)
совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова и кафедры хирургических болезней МГМСУ.
Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе 19 публикаций в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 311 страницах и иллюстрирована 50 таблицами и 23 рисунками. Библиография представлена 273 отечественными и 239 зарубежными литературными источниками.
Работа выполнена на клинических базах кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (зав. кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дибиров М.Д.)
Стрессиндуцированные изменения в иммунной системе при обезболивании у лиц пожилого и старческого возраста
Общеизвестно, что органы и системы стареющего организма претерпевают морфологические и физиологические изменения. В процессе старения наступают многочисленные изменения функционального состояния организма, характеризующиеся гармоничным снижением функций органов и систем, снижением и некоторым извращением обменных процессов, уменьшением реактивности организма [Roberts М.Т., 1976; Рябов Г.А., соавт., 1983; Freund P.,et al., 1985; Петрук В.И., 1986; McLeskey С. Н., 1997; Muravchick S., 1997; Mu-ravchick S., 2000; Федоровский H.M., 2003].
Co стороны центральной нервной системы наблюдается эмоциональная лабильность, низкая толерантность к стрессам, в наличие дисциркуляторная энцефалопатия различной степени выраженности, обусловленная хронической недостаточностью церебрального кровотока и коллатерального кровообращения в вилизиевом круге. Поступательное развитие мозговой патологии начинается с недостаточности мозгового кровообращения, а при углублении хронического диффузного нарушения гемодинамики с гипоксическими метаболическими изменениями в мозге развивается картина атеросклеротической энцефа 16 лопатии [Маньковский Н.Б., соавт., 1990; Крыжановский Г.Н., 1997]. Снижение активности центральной нервной системы связано с уменьшением плотности нейронов (на 30 % после 80 лет), количества нейротрансмиттеров, нарушением нервной регуляции сосудов, их морфологическими изменениями, создающими окклюзию, компрессию, недостаточностью коллатерального кровообращения, расстройствами ауторегуляции мозгового кровотока. Церебральный кровоток снижается на 10-20% от нормы, возрастает опасность развития острых нарушений мозгового кровообращения. При высокой гипертензии ауторегуляция мозгового кровообращения становится недостаточной. Наблюдается ослабление функции периферической иннервации, что ведет к снижению афферентной стимуляции и чувствительности к сенсорным стимулам [Craig B.D., 1987; Маньковский Н.Б., соавт., 1990; Фолкес-Крэбб Д., 1993; Roberts М.Т., 1997]. В целом, изменения со стороны ЦНС во многом обусловлены развитием церебро-васкулярной недостаточности. Большое значение имеют нарушения вертебро-базиллярного кровотока у пациентов с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника [Кунцевич Г.И., соавт., 1994]. Этот фактор необходимо учитывать при разгибании головы во время интубации трахеи [Костылев А.Н., 1999; Федоровский Н.М., 2003].
Одной из самых актуальных проблем в гериатрической практике является сердечно-сосудистая недостаточность. С возрастом развивается атеросклероз практически всех сосудов, однако в большей степени это касается коронарных, почечных и церебральных сосудов [Гальдеманн Г. 1981; Джонсон П., 1982; Рябов Г.А., соавт., 1983; Бунятян А.А., 1994; Давыдова Н.С., 2002]. Возрастные изменения сосудов касаются, прежде всего, артериального русла, где происходит склеротическое уплотнение интимы, атрофия мышечного слоя, снижение эластичности. Эти изменения приводят к ускорению распространения пульсовой волны, повышению общего эластического сопротивления. Подобные процессы происходят и в венозном русле, где помимо склеротического уплотнения внутреннего слоя и атрофии мышечного слоя, склеротические процессы затрагивают клапанный аппарат вен. Это приводит к снижению венозного возврата и увеличению венозного объема [Коркушко О.В., 1983; Лазебник Л.Б., соавт., 2000]. В процессе увядания организма миокард и сосудистая система претерпевают целый ряд структурно - функциональных изменений. Атеросклероз, особенно с локализацией в аорте и артериолах, и атероматоз предрасполагают к возникновению гипертензии и ее осложнений, ишемии и инфарктам органов [Evans Т.Т., 1973; Freund P., et al., 1985; Александров B.B., соавт., 1987; Фолкес-Крэбб Д., 1993; Коркушко О.В., 1990]. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы чаще всего наблюдается гипертоническая болезнь (75,5 %). У 60 % больных в возрасте старше 60 лет отмечается коронарная недостаточность [Гальдеманн Г. 1981; Чепкий Л.П., соавт., 1984]. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста обусловлены в первую очередь, склерозом коронарных сосудов и возникающими при этом нарушениями трофики, фиброзом мышцы сердца. С возрастом изменяется форма и масса сердца, сосочковые мышцы смещаются в направлении верхушки, увеличивается ширина полостей сердца, снижается сократительная способность миокарда [Логинов А.С, соавт., 1970; Evans Т.Т., 1973; Меерсон Ф.З., 1981; Ольбинская Л.И., соавт., 1986]. Время циркуляции рука — головной мозг возрастает, а чувствительность барорецепторов и симпатический тонус снижаются [Craft Т.М., et al., 1997]. Возрастная недостаточность кровообращения приводит к существенным изменениям параметров гемодинамики. У пожилых и стариков отмечается снижение ударного и минутного объема сердца до 25-40 % [Логинов А.С., соавт., 1970; Тищенко М.И., соавт., 1973; Гуревич М.И., соавт., 1979; Дарвиш А.А., 1990; Джохадзе А.Д., 1991]. Сердечный индекс снижа-ется с 3,21л/м в 30-тилетнем возрасте до 2,81 л/м в 65-тилетнем и составляет 1,6 л/м2 к 85-ти годам [Stephen C.R., et al., 1986; Котельников Г.П., соавт., 1997; Серова Л. Д., 2000]. Возрастная недостаточность кровообращения приводит к существенным изменениям параметров гемодинамики (таблица 1).
Изучение динамики мозгового кровотока на этапах операции в зависимости от вида обезболивания методом транскраниальной допплерографии
Нейроэндокринная и иммунная система играют значительную роль в адаптации. Любой стрессорный фактор, или любой внешний фактор, влияющий на систему гомеостаза, всегда вызывает в организме реакцию, известную как адаптативный ответ [Крыжановский Г.Н., 1997; Elenkov I.J., Chrousos G.P., 1999]. Известно, что стрессорные гормоны, особенно глюкокортикоиды, также как и цитокины, ингибируют лимфоцитарно/лейкоцитарную пролиферацию, миграцию и цитотаксис. Исследования, изучавшие использование клинической практике глюкокортикоидов в качестве противовоспалительных препаратов, привели к заключению, что стресс, по сути, является иммуносупрессивной реакцией. Глюкокортикоиды и катехоламины, учитывая тот уровень их содержания, которого они достигают при стрессе, влияют на иммунный ответ не столь однозначно [Elenkov I.J., Chrousos G.P., 1999]. Влияние хирургического стресса на иммунную систему в условиях различных вариантов анестезиологической защиты, несомненно, представляет большой практический интерес, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку именно у этой группы больных велика частота послеоперационных осложнений [Гадалов В.П., 1985; Гашилова Н.С., 1990; Брискин Б.С., соавт., 1993; Хачатрян Н.Н., 1995]. Общеизвестно, что оперативные вмешательства и наркоз усугубляют иммунодепрес-сию, вызванную основным заболеванием, что проявляется в дальнейшем угнетении активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета [Гашилова Н.С., соавт., 1989; Гадалов В.П., соавт., 1990; Голиков П.П., 1993]. Иммуноде-прессия объясняется усиленным выбросом гормонов коры надпочечников [Зимин Ю.И., соавт., 1985; Кирьянов И.А., соавт., 1989; Бобков А.И., соавт., 1992]. Стресс-гормоны кортизол и АКТГ оказывает мощное депрессивное воздействие на иммунитет. В настоящее время доказано снижение функций иммунной системы при старении [Береги Э., соавт., 1981; Петров Р.В., соавт., 1985; Брискин С., соавт., 1988; Гашилова Н.С., 1990; Хачатрян Н.Н., 1995]. Геронтологиче-ские больные, как правило, имеют сочетание возрастного физиологического иммунодефицита с вторичным иммунодефицитом, обусловленным различными заболеваниями. Эти состояния иммунной системы усугубляются стрессорным иммунодефицитом, формирующимся в результате операционной травмы и наркоза [Crob R.V, et al., 1989; Nevin W., et al., 1989; Glinz W., et al., 1989; Khansari D.W., et al., 1990; Сулеманджи Ш.М., 1990; Бегоулов СМ., 1991; Жестков К.Г., соавт., 1993; Нестерова И.В., соавт., 1994]. 1.2.1 Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы стресса у геронтологических больных при абдоминальных операциях
Операционный стресс усугубляет иммунодепрессию, вызванную основным заболеванием [Lee Y.T., 1977; Lundy J., et al., 1983; Рябов Г.А., соавт., 1989; Беловолова Р.А. 1992; Elenkov IJ.,et al., 1999]. Следовательно, иммуноде-фицитное состояние больных может быть обусловлено не только дефицитом иммунной системы (истинный иммунодефицит), но и супрессивным воздействием глюкокортикоидов на иммунитет (глюкокортикоидная иммуносупрессия). Установлено, что глюкокортикоидный эффект определяется не только уровнем ГК в крови, но и глюкокортикоидными рецепторами, обеспечивающими этот эффект. Вместе с тем в последние годы появились работы, указывающие на определяющую роль эндогенной антиглюкокортикоидной системы, ингибирую-щей эффект ГК. Следовательно, оценка глюкокортикоидной иммуносупрессии должна проводиться по комплексному влиянию глюкокортикоидных и анти-клюкокортикоидных механизмов на иммунитет.
Геронтологические больные имеют, как правило, сочетанный возрастной иммунодефицит и вторичный иммунодефицит, формирующийся в результате различных заболеваний. Эти состояния иммунной системы при оперативных вмешательствах усугубляются хирургическим стрессом, обусловленным операционной травмой и наркозом [Nevin W., et al;., 1989; Khansari D.W., et al., 1990; Бегоулов CM. 1991; Жестков К.Г., соавт., 1993; Нестерова И.В., соавт., 1994]. Многочисленные работы показывают, что стресс-гормоны (кортизол, АКТГ) оказывают мощное депрессивное воздействие на иммунитет, формируя стрес сорный иммунодефицит [Glinz W., et al., 1989; Фомичева Е.Е., соавт., 1991; Бе-ловолова Р.А. 1992;]. Вместе с тем известно, что повреждающий эффект стресс-гормонов определяется не только их высоким содержанием в крови, но и активностью стресс-лимитирующих систем организма [Голиков П.П., 1988; Okret S., et al., 1989; Hayashi Т., et al., 1990; Виру A.A., 1992; Кладнев A.A., 1993]. К таким системам относятся и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы, защищающие ее от повреждающего действия стресс-гормонов. Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы проявляются активностью рецепторов, расположенных на поверхностной мембране лимфоцитов, при этом глюкокортикоидные рецепторы II типа (ГКР II) реализуют эффект стресс-гормонов, а III типа (ГКР III) ингибируют его. Именно баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов определяет реализацию эффекта стресс-гормонов в организме [Голиков П.П., 1988; Okret S., et al., 1989; Hayashi Т., et al., 1990; Кладиев A.A., 1993]. В этом аспекте влияние операционной травмы в условиях различных вариантов анестезиологической защиты на активность стресс-реализующих и особенно стресс-лимитирующих механизмов играет большую роль в связи с частотой послеоперационных осложнений именно у геронтологических больных. В доступной нам литературе работ по этой проблеме мы не встречали.
Стресс - гормоны кортизол и АКТГ оказывает мощное депрессивное воздействие на иммунитет [Ермаков СМ., 1988; Smith Е.М. 1989; Садыков Ш.Б., 1989; Фомичева Е.Е. соавт., 1991; Беловолова Р.А., 1992]. Операционный стресс усугубляет иммунодепрессию, вызванную основным заболеванием [Lundy J., et al., 1983; Зимин Ю.И., соавт., 1985; Рябов Г.А., соавт., 1989; Беловолова Р.А. 1992]. Следовательно, иммунодефицитное состояние больных может быть обусловлено не только дефицитом иммунной системы (истинный иммунодефицит), но и супрессивным воздействием глюкокортикоидов на иммунитет (глюкокор-тикоидная иммуносупрессия). Вместе с тем до настоящего времени недостаточно изучены механизмы глюкокортикоидной иммуносупрессии, возникащей в результате оперативного вмешательства в свете различных методов обезболивания. В настоящее время установлено, что глюкокортикоидный эффект определяется не только уровнем ГК в крови, но и глюкокортикоидными рецепторами, обеспечивающими этот эффект [Smith Е.М. 1989]. Вместе с тем в последние годы появились работы, указывающие на определяющую роль эндогенной антиглюкокортикоидной системы, ингибирующей эффект ГК [Голиков П.П., 1988; Юіадиев А.А., 1993; Евстифеева О.В., 1996]. Следовательно, оценка глюкокортикоидной иммуносупрессии должна проводиться по комплексному влиянию глюкокортикоидных и антиглюкокортикоидных механизмов на иммунитет
Влияние спинальной анестезии на системную гемодинамику и мозговой кровоток у геронтологических больных при абдоминальных операциях
Перед оперативным вмешательством больным всех групп проводили однотипное обследование, основываясь на Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения (приказ Комитета здравоохранения г. Москвы № 686 от 30.12.98г.), включая информированное согласие пациента на операцию и вид обезболивания. Подготовка больных к общей и регионарной анестезии (экстренно - и планово оперируемых) предусматривала обязательную инфузионно-трансфузионную коррекцию вводно-электролитных нарушений с учетом стресс-нормы геронтологических больных. Основными критериями достаточности объема и качества инфузионных и трансфузионных средств являлись: НЬ 90 г/л, Ht - 35 -30%, ЦВД не менее +4 см Н20, общий белок 65г/л, гликемия 7-10 ммоль/л [Федоровский Н.М., со-авт., 2000, 2001, 2002, 2003]. При этом у ургентных больных форсированная адекватная коррекция волемических расстройств, согласно вышеуказанным критериям, была практически невозможна, так как высокий темп и объем инфу-зионной терапии чреваты опасностью развития острой сердечной недостаточности. Как показали наши наблюдения, темп инфузий (даже в экстренных ситуациях) не должен превышать 600 - 800 мл/час (около 40 кап./мин.). Инфузи-онная терапия включала кристаллоиды в объеме до 500 - 800 мл, а также инфу-зионные среды гемостабилизирующей направленности - HES-200/0,5; HAES (преимущественно), Рефортан и т. п., и в случаях их дефицита - декстраны (ре-ополиглюкин). Применение гидроксиэтилкрахмала 6% или 10% раствора (6% и 10% HES 200/0,5) позволило предотвратить перегрузку жидкостью за счет он-кодиуретического эффекта и поддерживать на оптимальном уровне функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. По данным литературы растворы ГЭК не вызывают гипергликемии, так как расщепляются на фрагменты, достаточно мелкие для экскреции почками, но не до образования глюкозы, позволяют использовать препарат у пациентов, страдающих сахарным диабетом [Молчанов И.В., соавт.,1998; Голубь В.А., 1999].
При отсутствии раствора гидроксиэтилкрахмала и вынужденной подготовки только кристаллоидами, с целью профилактики гипотензии (свойственной симпатической блокаде), за 15 - 20 мин. до эпидурального введения анестетика или тотчас после интратекальной инъекции, в/м вводили эфедрин в дозировке 30 мг. При снижении артериального давления ниже 100 мм рт. ст., что наблюдалось в 17,7 % случаев, осуществляли в/в болюсное введение эфедрина методом титрования по 5 мг, что позволяло оптимально управлять артериальным давлением и поддерживать системную гемодинамику на допустимых значениях.
Указанные мероприятия позволяли обеспечить адекватный венозный возврат крови и сердечный выброс, в 97,8% стабильность АД. Обязательное условие проведения любого вида анестезии - получение информированного согласия больного на ее проведение.
Премедикацня во всех группах при плановых операциях включала психологическую и медикаментозную подготовку. Психологическая подготовка больного к анестезии, в виде беседы, позволяла установить необходимый контакт, укрепить доверие пациента к врачу, объяснить, почему ему для обезболивания выбран именно тот или иной вид анестезии. Учитывая низкую толерантность к стрессам и эмоциональную лабильность геронтологических пациентов, такой контакт становится крайне необходимым.
Медикаментозная подготовка при плановых операциях включала: 1. в 2200 - мидазолам (дормикум "Roche") 3,5-7,5 мг (per os), тавегил - 1 мг (per os); 2. за 1 час до операции (в/м) - промедол 0,3 мг/кг, атропин - 0,015 мг/кг. При экстренной операции медикаментозную подготовку проводили на операционном столе (в/в или в/м): 1. мидазолам (дормикум "Roche") 0,025-0,05 мг/кг; 2. по показаниям дополнительно вводили в/в или в/м антигистаминные средства - димедрол 0,1-0,2 мг/кг; 3. метацин или атропин 0,01 мг/кг, у лиц старше 80 лет доза атропина не более 0,3 мг в/в; 4. у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом - в/в преднизолон 60 мг или бетаметазон 8 мг; 5. фентанил 1 мкг/кг массы тела (при проведении общей анестезии).
У превалирующего числа больных имелись сопутствующие заболевания, с преобладанием патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (93,2% больных). Показаниями к лекарственной терапии в предоперационном периоде обычно являлись артериальная гипертензия, стенокардия, пароксизмальные нарушения ритма, застойная сердечная недостаточность. При артериальной ги-пертензии обычно назначали гипотензивные препараты I ступени (р-блокаторы, тиазиновые диуретики, антагонисты кальция), при стенокардии — нитраты (с осторожностью), антагонисты кальция, при пароксизмальных нарушениях ритма - антиаритмические препараты разных групп, при застойной сердечной недостаточности - мочегонные средства и сердечные гликозиды. Больным атеро-склеротическим и постинфарктным кардиосклерозом в ряде случаев по показаниям вводили сердечные гликозиды, чаще всего в день операции.
Влияние эпидуральной анестезии на состояние периферического кровотока у геронтологических больных при абдоминальных операциях
Снижение АДСИСТ.. на 18,3±2,4 мм рт. ст. отмечали у 7 (29,2%) пациентов с исходно высоким давлением. Динамика АДцНаст. характеризовалась максимальным снижением показателей на 15,4±2,9 мм рт. ст. на 4 минуте после интратекального введения анестетика (таблица 23).
Под влиянием симпатической блокады показатели АДсрсд. имели тенденцию к снижению на 23,03 % от исходного значения, что соответствовало в среднем 69,1 ±3,8 мм рт. ст., независимо от анестетика, вводимого интратекально (рисунок 15). В динамике развития симпатической блокады отмечалась однонаправленность в снижении АДсрсд. на 25 - 38 мм рт. ст. (р 0,05) в связи с чем, помимо водно-электролитной "поддержки" (из расчета 10 мл/кг веса в темпе, не превышающем скорость инфузии 600 - 800 мл/час), мы стали использовать превентивное в/м введение эфедрина в дозировке 25-30 мг тотчас, после субарахнои-дального введения анестетика.
Поддержание артериального давления не ниже 100 мм рт. ст. обеспечивали болюсным в/в введение эфедрина по 5 мг. При необходимости повторяли в/м введение 25 - 30 мг эфедрина в среднем через 35-40 мин. от первоначальной дозы (в частности у 3-х больных, не включенных в статистическую таблицу).
У 2 (8,3%) пациентов желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой, не включенных в таблицу, отмечали снижение АДсред.. до 53,8% от исходного, несмотря на обязательную предшествующую инфузионную терапию. Исходные показатели артериального давления этих больных превышали величину "рабочего" АД на 37,4±3,5 мм рт. ст. На этапе развития блокады у них было зафиксировано значительное снижение АДСИСТ. до 60,1±1,2 мм рт. ст., показатели АДциаст. снижались на 25,1±2,1 мм рт. ст. от исходного уровня. На этапе развития блокады (5 мин.) снижение артериального давления сопровождалось достоверным увеличением ФВ на 6%, что связано, очевидно, с компенсаторными механизмами, направленными на поддержание артериального давления в ответ на гипотонию (рисунок 16). Дальнейшее снижение АД (10 мин.) приводило к уменьшению ФВ на 5,6% (р 0,05). Коррекция гемодинамики в таких случаях проводилась внутривенным болюсным введением вазопрессоров (15 -25 мг эфедрина), и усилением темпа инфузии. Проводимая коррегирующая терапия позволила стабилизировать ФВ к началу операции и в дальнейшем на цифрах, соответствующим исходным показателям (рисунок 16).
Симпатическая денервация, вызывала достоверное уменьшение частоты сердечных сокращений до 66,3±2,9 ударов в мин. (р 0,01), что обусловлено несбалансированной тонической активностью блуждающего нерва на фоне центральной блокады. Внутривенное введение атропина или метацина в соответствующих дозах способствовало устранению брадикардии. Возникновение бра-дикардии с частотой реже 50 ударов в минуту отмечено у 3 пациентов (13%) этой группы. Своевременное введение атропина и эфедрина позволяло купировать приступ. На травматичном этапе операции гемодинамические показатели оставались стабильными в пределах допустимых значений. По окончании операции эти показатели оставались ниже исходных величин, однако приближались к физиологической норме.
Включение в предоперационную подготовку гидроксиэтилкрахмала, своевременное применение симпатомиметиков, в 88,6 % позволяла избежать "обвалов" гемодинамики. Применение 6% и 10% раствора гидроксиэтилкрахмала (6% и 10% HES 200/0,5) в объеме 500 мл предотвращало перегрузку жидкостью за счет онкодиуретического эффекта и позволяло поддерживать функциональные возможности сердечно-сосудистой системы на оптимальном уровне.
Таким образом, при проведении спинальной анестезии, интраоперацион-ное мониторирование гемодинамических показателей, в том числе и транскраниального кровотока методом допплерографии, позволяет своевременно вносить необходимые коррективы в схему мероприятий по поддержанию стабильной системной гемодинамики и мозгового кровотока. Гиповолемия является достаточно частым симптомом; обнаруживаемым у престарелых больных. Неадекватная коррекция волемических расстройств только кристаллоидами в до-операционном периоде способна спровоцировать «обвал» гемодинамики, которая неизбежно ведет к нарушению мозгового кровотока, что было подтверждено данными транскраниальной допплерографии. При подготовке таких больных к оперативному вмешательству и оказанию анестезиологической помощи, с целью коррекции волемических нарушений, препаратами первоочередного выбора по нашему мнению служат плазмозамещающие растворы на основе препаратов гидроксиэтилкрахмала второго поколения (ГЭК 6 % и 10 %) в сочетании с растворами кристаллоидов (модифицированные растворы Рингера) в соотношении 2:1.
![Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4296/183818.png "Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс] Лукьянов Олег Борисович")
