Введение к работе
Актуальность темы
Сердечная недостаточность (СН) является наиболее частым и грозным осложнением болезней миокарда. Основными этиологическими факторами СН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и кардиомиопатии [С.Д. Болл, 1995; В.А. Крыжановский, 1996; J. Parameshwar 1992]. Суть проблемы в том, что после локализованного (инфаркт миокарда - ИМ) или генерализованного (дилатационная кардиомиопатия - ДКМП) поражения миокарда происходит постепенное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), стенки его истончаются и он приобретает форму шара. Поскольку страдает систолическая и/или диастолическая функции, дилатированный ЛЖ не может обеспечить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, что приводит к развитию клинических признаков СН [В.А. Крыжановский, 1996].
В последние годы достигнуты значительные успехи в медикаментозном лечении СН [В.Ю. Мареев, 1995; СН. Терещенко с соавт., 1998; АЛ. Мартынов 1998], однако наступает момент, когда заболевание становится рефрактерным к лекарственной терапии.
С хирургической точки зрения, радикальным методом лечения рефрактерной СН является пересадка сердца. Однако по многим объективным и субъективным причинам эта операция возможна в единичных клиниках экономически благополучных стран. В настоящее время в арсенале хирургов имеется ряд операций, способных улучшить качество жизни пациентов с тяжелой СН. Одной из таких операций является электростимуляционная динамическая кардиомиовентрикулопластика (ЭКМП), выполненная впервые A. Carpentier в 1985 г. К 2002 году в мире было проведено около 700 таких операций [J.C. Chachques et al., 2002].
В связи с обширностью вмешательства и тяжестью состояния пациентов обозначились следующие анестезиологические проблемы. Необходимо определить объем предоперационной подгі)шіяш>,цТїд'яаакрза, тактику ин-
І ВИБЛИОТЕКА |
1 S-SKgL»
тра- и постоперационного ведения больного. Особенностями интраопераци-онного периода являются левосторонний пневмоторакс, компрессия левого легкого и миокарда лоскутом широчайшей мышцы спины (ШМС), обширная раневая поверхность и связанные с ней нарушения гемо- и гидробаланса, необходимость управляемой миорелаксации. К сожалению, в доступной нам литературе мы не нашли ответов на вопросы, которые приходится решать анестезиологу в процессе операции. В силу вышеизложенного представляется актуальным провести исследование, посвященное анестезиологическому обеспечению операции и раннего послеоперационного периода Э КМ П.
Начиная с 1990 г. операции ЭКМП выполняются в Отделе Сердечнососудистой Хирургии НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН (В.В. Пекарский, Ш.Д. Ахмедов, Е.В. Кривощеков, М.В. Пекарская). К настоящему времени выполнено 54 операции, это самый большой опыт в России. Мы приняли непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении этих операций.
Цель исследования
Разработать рациональную тактику анестезиологического обеспечения операции электростимуляционной кардиомиопластики и ведения раннего послеоперационного периода у пациентов с ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.
Задачи исследования
-
Выявить основные факторы операционного риска больных, планируемых на выполнение электростимуляционной кардиомиопластики.
-
Разработать рациональную тактику анестезиологического обеспечения больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями на этапах операции электростимуляционной кардиомиопластики.
-
Изучить особенности раннего послеоперационного состояния и разработать оптимальную тактику интенсивной терапии пациентов, перенесших электростимуляционную кардиомиопластику.
4. Оценить возможность применения системы EuroSCORE для оценки прогноза этой операции у пациентов с ишемическои и дилатационнои кардиомиопатиями.
Научная новизна работы. Впервые:
проведено сравнение двух методов миорелаксации (деполяризующими и недеполяризующими миорелаксантами) перед тестированием тора-кодорзального нерва с целью нахождения оптимальной точки фиксации ней-ромышечного электрода для электрической стимуляции лоскута m. Latis-simus dorsi.
изучены особенности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ге-модинамических нарушений на этапах операции ЭКМП и в раннем послеоперационном периоде.
на основании динамики уровня кортизола в крови изучен характер адаптационных реакций организма данных пациентов на операционный стресс в процессе ЭКМП и в раннем послеоперационном периоде.
изучен характер анестезиологических осложнений во время операции ЭКМП и в раннем послеоперационном периоде, предложены методы их предотвращения.
Теоретическая и практическая значимость
Факторы операционного риска больных ишемическои и дилатационнои кардиомипатиями, которым планируется операция ЭКМП, сопоставлены с критериями системы EuroSCORE, что не позволило прогнозировать исход операции на основании этой системы.
На основании современных анестезиологических концепций дано теоретическое обоснование и реализована в клинической практике тактика анестезиологического обеспечения на этапах операции ЭКМП и в раннем послеоперационном периоде. Изучен характер интраоперационной и послеоперационной кровопотери и разработана тактика её компенсации.
В связи с тем, что тестирование торакодорзального нерва требует исключение нервно-мышечного блока, обоснованы и применены на практике два метода миорелаксации: до тестирования торакодорзального нерва возможно применение как деполяризующих миорелаксантов (короткого действия), так и половинных доз недеполяризуюших миорелаксантов (длительного действия).
Благодаря исследованию концентрации кортизола в крови расширено представление об адаптационной реакции организма изучаемых групп пациентов на операционный стресс, причем не только в качественных, но и в количественных показателях.
Выявлены реакции бронхо-легочной системы во время различных этапов операции ЭКМП, даны рекомендации по их коррекции. Проведен анализ осложнений, развившихся во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
-
Оптимальной вводной анестезией при ЭКМП является комбинация фентанила, сибазона и калипсола, которая приводит к меньшим перепадам показателей гемодинамики, чем мононаркоз тиопенталом-натрия.
-
До этапа тестирования торакодорзального нерва, когда необходимо сохранить нервно-мышечную передачу, приемлемы два метода миорелаксации: деполяризующими (короткого действия) миорелаксантами или половинными дозами недеполяризующих (длительного действия) миорелаксантов; в последнем варианте необходимо обеспечивать достаточную глубину анестезии.
-
ЭКМП является тяжелым стрессовым воздействием, характеризуется в интра- и раннем послеоперационном периоде выраженным напряжением адаптационных механизмов организма пациентов и сопровождается повышенным количеством осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.
4. Факторы операционного риска пациентов ишемической и дилата-ционпой кардиомиопатиями, которым планируется операция ЭКМП, не могут обрабатываться в системе EuroSCORE. Полученная сумма баллов соответствует значительно большему риску летальных исходов, что связано со спецификой и травматичностью операции.
Реализация результатов работы
Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделе сердечно-сосудистой хирургии и отделении анестезиологии и реаниматолога НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН и могут быть использованы в кардиохирургических отделениях, занимающихся лечением пациентов с сердечной недостаточностью.
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены на:
Второй ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, 1998 г-);
Четвертом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998 г.);
Шестом всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998 г.);
Третьей ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (Москва,
1999 г.);
Международной конференции HAI-99 (Берлин, 1999 г.);
Четвертой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва,
2000 г.);
Третьем ежегодном семинаре молодых ученых (Томск, 2002 г.); Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в местной, 8 в центральной, 2 в зарубежной печати. Оформлено 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации
![Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4296/183818.png "Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс] Лукьянов Олег Борисович")
