Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Морфо-функциональные параллели в клинической оценке состояния ствола головного мозга (обзор литературы) 8
1.1 Эпидемиология опухолей головного мозга у детей 8
1.2 Становление центральной нервной системы человека в постнатальном периоде 10
1.3 Основные центральные механизмы, определяющие жизнедеятельность организма в условиях экстремальных воздействий. Опиоиды и 2-адреноагонисты в организации приспособительных и компенсаторных реакций 12
1.4 Реакции головного мозга на нейрохирургические вмешательства у детей 14
1.5. Электрофизиологические и клинические подходы к диагностике функционального состояния ствола мозга и прогнозу на ранний послеоперационный период при удалении опухолей ЗЧЯ 18
Глава 2 Материал и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика больных в группах 25
2.2. Критерии отбора больных в исследуемые группы 27
2.3. Общая характеристика условий операции 28
2.3.1. Характеристика методики анестезиологического обеспечения 28
2.3.2. Характеристика условий проведения оперативного вмешательства 29
2.4. Методика и техника обследования больных 29
2.5. Методы статистической обработки материала исследований 32
Глава 3 Анестезиологическое обеспечение у больных с патологическими образованиями задней черепной ямки 33
3.1. Исходное состояние больных 33
3.2. Методика анестезиологического пособия 34
3.3. Данные интраоперационного мониторинга гемодинамики 36
3.4. Центрогенные реакции 40
3.5. Данные интраоперационного электрофизиологического обследования 44
Глава 4 Особенности течения операции и раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки 59
4.1. Особенности определения тактики оперативного вмешательства 59
4.2. Послеоперационный период 61
4.3. Лечебный наркоз в послеоперационном периоде 65
4.3.1. Исходное состояние пациентов 66
4.3.2. Характер опухолевого процесса 66
4.3.3. Особенности анестезиологического пособия 74
4.4. Послеоперационная пневмоцефалия 76
Заключение 78
Выводы 80
- Электрофизиологические и клинические подходы к диагностике функционального состояния ствола мозга и прогнозу на ранний послеоперационный период при удалении опухолей ЗЧЯ
- Данные интраоперационного мониторинга гемодинамики
- Данные интраоперационного электрофизиологического обследования
- Характер опухолевого процесса
Введение к работе
Актуальность темы
Первичные опухоли центральной нервной системы занимают второе место среди всех онкологических заболеваний детского возраста, уступая по частоте только лейкозу (Берснев В.П., 2004) и составляют 20% всех опухолей у детей (Pollack I.F., 1992; Shiminski-Maher Т., 1996). 65% всех опухолей мозга у детей составляют опухоли субтенториальной локализации. Опухоли мозжечка составляют 73% среди всех опухолей задней черепной ямки, тогда как глиомы ствола составляют от 10 до 20%, а опухоли IV желудочка встречаются в 6-20% случаев (Трошин В.М., 1993, Freeman C.R., 1998, Abbott R., 1999).
Основным методом лечения онкологических заболеваний головного мозга является хирургический (Epstein F., Constantini S., 1996; Берснев В.П., Хачатрян В.А., 2006). Современные методы диагностики позволяют определить точную локализацию опухоли, ее размеры и взаимоотношение со структурами ствола головного мозга, черепно-мозговыми нервами и сосудами. Использование микрохирургической техники, увеличительной оптики, ультразвуковых дезинтеграторов позволяет в настоящее время удалять опухоли практически любой локализации.
Нейрохирургические вмешательства на задней черепной ямке имеют высокий риск послеоперационных неврологических осложнений. Одним из важных условий профилактики таких осложнений является выбор адекватного вида интраоперационного мониторинга, на основании которого можно уменьшить риск повреждения стволовых структур (Согомонян С.А., 1996; Острейко Л.М., 2000), а также определять параметры физиологической дозволенности операции (Игнатов Ю.Д., 1994; Кондратьев А.Н., 1997). Однако в настоящее время не существует общепринятых критериев, позволяющих прогнозировать исходы оперативного вмешательства на основании информации, полученной во время оперативного вмешательства.
Цель исследования: повысить эффективность анестезиологического пособия при операциях на задней черепной ямке у детей, оперируемых в положе-
4 нии сидя путем определения параметров интраоперационного мониторинга, позволяющих прогнозировать осложнения оперативного вмешательства и разрабатывать показания к проведению лечебного наркоза в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
Оценить применимость методики тотальной внутривенной анестезии с использованием опиоидного анальгетика и альфа-2-адреноагониста при операциях на задней черепной ямке у детей разных возрастных групп, выполняемых в положении сидя.
Изучить прогностическую значимость различных типов центрогенных реакций, возникающих в ходе удаления опухолей задней черепной ямки для исхода оперативного вмешательства.
Определить взаимосвязь между показателями интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов и особенностями течения послеоперационного периода у детей, оперированных на задней черепной ямке.
На основании анатомо-физиологических особенностей пациентов детского возраста, показателей интраоперационного мониторинга, особенностей оперативного вмешательства разработать показания к проведению лечебного наркоза после операций на задней черепной ямке.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале показано, что применение методики тотальной внутривенной анестезии с использованием опиоидного анальгетика и альфа-2-адреноагониста при нейрохирургических операциях на задней черепной ямке у детей разных возрастных групп, оперируемых в положении сидя, обеспечивает целостную реакцию организма ребенка на операционную травму.
Выделены наиболее прогностически неблагоприятные данные интраоперационного мониторинга, на основании которых сформулированы показания к проведению лечебного наркоза в послеоперационном периоде.
Показана роль патологической функциональной системы, сформированной под воздействием операционной травмы, в качестве возможной причины нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Полученные данные о формировании под воздействием опиоидного анальгетика и альфа-2-адреноагониста достаточного уровня нейровегетативной стабильности во время операций по удалению субтенториальных опухолей у детей могут быть использованы для проведения анестезиологических пособий у данной категории больных.
Выделенные наиболее неблагоприятные параметры интраоперационно-го мониторинга гемодинамики и АСВП позволяют прогнозировать исход оперативного вмешательства, а также планировать тактику ведения больных в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
Фармакологическое воздействие на опиоидную и адренергическую ан-тиноцицептивные системы позволяет достигнуть достаточного уровня нейровегетативной стабилизации для удаления опухоли субтенториальной локализации у детей разных возрастных групп, оперируемых в положении сидя.
Центрогенные аритмии, возникающие в ходе удаления опухолей задней черепной ямки, имеют прогностическое значение для исходов операции.
Данные интраоперационного мониторинга гемодинамики и вызванной активности мозга, а также возрастные особенности пациентов являются факторами, которые необходимо учитывать при определении показаний к проведению лечебного наркоза в послеоперационном периоде.
Личный вклад автора в проведенное исследование Автором сформулированы цель и задачи исследования, проведено анестезиологическое обеспечение операций у 62 пациентов с опухолями задней черепной ямки, выполнены сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы Основные результаты исследования доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), I Все-
российской Конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции Поленов-ские чтения (Санкт-Петербург, 2005), заселении Ученого совета ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в 2008г., заседаниях проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в 2008г.
Реализация результатов работы
Практические разработки по теме диссертации внедрены в учебную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии, используются в диагностическом и лечебном процессе в отделении анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, 2 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Электрофизиологические и клинические подходы к диагностике функционального состояния ствола мозга и прогнозу на ранний послеоперационный период при удалении опухолей ЗЧЯ
Профилактика, диагностика и терапия осложнений возможна только на основе получения достаточной информации о динамике состояния больного. Патогенез осложнений, возникающих при хирургическом лечении внутричерепных опухолей, в особенности интимно связанных со структурами мозгового ствола, по своему механизму является центрогенным и, в меньшей степени, рефлекторным [11]. Хирургические воздействия, превышающие функциональные возможности стресс-лимитирующих систем ствола головного мозга, сопровождаются появлением центрогенных реакций, что дает возможность оценивать в ходе операции физиологическую дозволенность хирургических манипуляций [23, 28].
Центрогенные реакции подразделяются на 2 основные группы. Реакции 1-го типа имеют относительно четкую морфо-функкциональную структуру, близкую к классической рефлекторной дуге. Чаще это раздражение каких-либо центров или ядер черепных нервов, имеющих отношение к регуляции АД и ЧСС. Реакции 2-го типа сложнее. В их основе лежит более массивное нарушение функции мозга, как правило, являющееся следствием относительной или абсолютной гипоперфузии, приводящей к раздражению срединных структур с последующей гиперкатехоламинемией [19].
Центрогенные реакции рассматриваются как триггеры ухудшения функционального состояния мозга, возможно, даже до уровня необратимости и формирования устойчивых патологических функциональных систем в ЦНС. Функциональные последствия центрогенных реакций клинически более значимы, чем потенциальная возможность с их помощью оценить анатомическую дозволенность хирургических манипуляций [29]. Максимальное ограничение формирования реакций с укороченным афферентным звеном является одним из факторов, определяющих стабильное функциональное состояние головного мозга, а, следовательно, и адекватность анестезиологического обеспечения в ходе нейрохирургической операции [31].
Существуют некоторые топографические особенности возникновения аритмий. Так, тахикардия без сдвигов АД, фибрилляция предсердий и желудочков могут развиваться при воздействии на оральные отделы ствола и задние отделы III желудочка; брадикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия -при воздействии на каудальные отделы ствола [55].
Раздражение XI пары черепных нервов сопровождается подергиванием плеч; VII пары - подергиванием мимической мускулатуры; V сокращением жевательной мускулатуры (моторная часть), гипертензией и брадикардией (сенсорная часть); X пары - артериальной гипотензией и брадикардией. Однако многолетний опыт показал, что в клинической практике прямолинейная связь между реакциями и очаговыми неврологическими нарушениями отсутствует [29].
Однако, по мнению других авторов, возникновение синусовой аритмии во время операции может быть сигналом о повреждении ядер черепно-мозговых нервов или дыхательного центра, это связано с тем, что структуры дыхательного центра располагаются в непосредственной близости от сосудодвигательного центра и ядер IX и X нервов. У всех больных, у которых регистрировалась синусовая аритмия, в послеоперационном периоде рекомендуется тщательно оценить глубину и частоту дыхания, а также функции IX и X черепных нервов до экстубации [77].
При манипуляциях на стволе часто наблюдается артериальная гипертен-зия, реже - гипотензия, что обусловлено воздействием на прессорные или де-прессорные участки ствола [77, 90]. Первичное снижение АД наблюдается лишь при непосредственном раздражении ядер блуждающего нерва при операциях в задней черепной ямке. Снижение давления при этом сопровождается нарастающим урежением ритма сердца до 50-40 в минуту, значительным увеличением сердечного выброса, что проявляется увеличением амплитуды и площади ФПГ [11]. Раздражение диэнцефально-мезенцефальных и ромбэнцефаль-ных структур никогда не сопровождается первичным снижением пульсового кровенаполнения мозга. Снижение пульсового кровенаполнения мозга наступает либо вторично в результате падения системного артериального давления, либо при спазме сосудов мозга, вызванном манипуляциями на ветвях системы позвоночной артерии [11]. Возникающая в ходе операции артериальная гипотензия имеет коррелятивную связь с функциональной недостаточностью ствола мозга после операции [77].
При операциях на стволе мозга значение нейромониторинга существенно возрастает вследствие высокой концентрации двигательных и сенсорных структур, а также витальных центров регуляции, относительно малого количества анатомических маркеров в этой области, вариабельности анатомических структур в норме и изменений топографии структур ствола мозга вследствие их дислокации, а также из-за опасности ишемических поражений ствола [94].
Регистрация электроэнцефалографии (ЭЭГ), традиционно применяемая при удалении супратенториальных образований, не имеет широкого распространения при операциях на задней черепной ямке ввиду ее малой информативности при данной патологии. Однако при значительном уровне травматизи-рующего воздействия на диэнцефально-стволовые структуры и развитии в них ирритативного процесса на ЭЭГ можно видеть появление дистантно-синхронизированных волн различного периода. Вспышки синхронизированной активности могут удлиняться во времени и переходить в сплошную гиперсин-хронизированную биоэлектрическую активность. Эти изменения могут сопровождаться вегетативной реакцией. Ее проявления: повышение артериолярного тонуса по данным ФПГ, появление изменений ЭКГ, повышение АД. Часто ЭЭГ - изменения предшествуют вегетативным проявлениям центрогенных реакций, а потому служат важным диагностическим признаком [11].
Традиционно в качестве электрофизиологического контроля при операциях на стволе мозга и парастволовых структурах применяется регистрация сенсорных функций с помощью коротколатентных вызванных потенциалов [55, 103, 116, 118, 119]. АСВП могут быть выделены как во время бодрствования, так и в состоянии наркоза [15]. При операциях в области моста может использоваться стимуляция VII, VIII, X и XII черепных нервов с регистрацией электромиографии [106].
Использование мониторинга вызванных потенциалов для оценки состояния мозговых структур во время операции помогает избежать серьезного неврологического дефицита более чем в 80% случаев [103,119]. В то же время, по мнению других авторов, контроль АСВП не всегда может предотвратить неврологические расстройства [99]. Только в половине наблюдений при констатации нарушений АСВП существовала возможность каким-то образом изменить хирургическую тактику, т.к. у части больных нарушения АСВП развивались отсрочено [65]. Расхождения между степенью нарушения АСВП на операции и последующей динамикой неврологического статуса могут быть обусловлены узкой локализованностью проводящих путей [55, 65].
Основную ценность для неврологической практики представляют собой межпиковые интервалы, отражающие время проведения от конечного пункта к центральным генераторам I-III-V [1]. Считается, что амплитудные показатели менее надежны для неврологической практики в связи с тем, что причина снижения амплитуды многофакторна. Однако для интраоперационного мониторинга важным тестом функционального состояния ствола мозга является изменение амплитуды АСВП, а не их временные интервалы [51].
У новорожденных и детей до 1 года латентные периоды компонентов и межкомпонентные интервалы достоверно больше, чем у старших детей и взрослых, что, очевидно, обусловлено более низкой скоростью проведения по недостаточно миелинизированным нервным волокнам. Известно, что амплитуды АСВП от момента рождения быстро нарастают и достигают максимума в возрасте 1-3 лет. Окончательная стабилизация амплитуды отмечается к возрасту 20-25 лет [22].
Отношение разных авторов к топографическому значению показателей АСВП отличается. Так, в наблюдениях Stockard J.J. [119] показано, что при поражении каудальной части покрышки моста исчезали или искажались формы волн III-VII, а при поражении верхних двух третей моста изменялись волны IV-VII. По мнению Kalmanchey R. [92], повреждения моста или латеральной части среднего мозга может проявиться значительными нарушениями АСВП, не сопровождающимися изменением параметров дыхания и кардиоваскулярной системы. Hasimoto І. [88]при поражении среднего мозга обнаруживал удлинение латентных периодов V волны при нормальных параметрах волн I-IV. При внутримозговых медуллопонтинных опухолях наблюдалось исчезновение волн III-V или увеличение их латентных периодов, а также снижение амплитуды волн II-V [116,118,119].
Однако, детальная локализация уровня поражения с помощью АСВП сомнительна, причем в существенной части случаев это обусловлено более диффузным поражением ствола, чем четко очерченный очаг деструкции, обнаруживаемый на основе клинического исследования или патологоанатомическои верификации. С помощью АСВП можно констатировать высокий (средний мозг и верхняя часть моста), нижний (нижняя часть моста и продолговатый мозг) уровень поражения и диффузное поражение ствола. Кроме того, если не затронуты слуховые пути, АСВП при стволовой или мозжечковой локализации могут оставаться неизменными. Во всех случаях результаты исследования АСВП следует анализировать в сопоставлении с клинической картиной. Таким образом, может быть обнаружена следующая тенденция: чем выше по стволу локализуется патологический очаг, тем более поздние компоненты АСВП подвергаются изменению [20, 62].
Данные интраоперационного мониторинга гемодинамики
Проводился сравнительный анализ интраоперационных показателей гемодинамики (САД, ЧСС) на основных этапах операции у больных в трех исследуемых группах (табл.5,6).
При сравнительном анализе интраоперационных показателей среднего артериального давления в трех группах выявлены следующие тенденции:
1. САД на этапе удаления было несколько выше во 2 группе, чем в 3 группе (t = 1,72; р = 0,09).
2. САД на этапе гемостаза было несколько выше во 2 группе, чем в l(t = 1,79; р = 0,08) и в 3 группе (t = 2,0; р = 0,06).
Таким образом, были выявлены более высокие показатели САД в группе больных с диффузными опухолями ствола головного мозга на этапах операции, связанных с манипуляциями в непосредственной близости от стволовых структур. Выявленная тенденция, скорее всего, свидетельствовала о более глубоком воздействии оперативного вмешательства на прессорные центры ствола головного мозга при удалении диффузных стволовых опухолей.
Во всех группах отмечалось некоторое снижение среднего артериального давления после индукции анестезии, которое не превышало 10-17% от исходного уровня, а также частоты сердечных сокращений, которое составляло в среднем 15% от исходного уровня. На последующих этапах операции показатели восстанавливались до исходных без дополнительной медикаментозной коррекции. При переводе больных в операционное положение сидя значимых посту-ральных реакций кровообращения не было, что демонстрировало сохранность и согласованность компенсаторных механизмов системы кровообращения в условиях используемой методики анестезии.
При сравнении ЧСС и САД на различных этапах операции у больных разного возраста отмечена сохранность зависимости данных показателей от возраста ребенка в условиях анестезии. Так, ЧСС было статистически достоверно (р 0,001) выше, а САД ниже (р 0,006) в младших возрастных группах, что объяснялось преобладанием у детей младшего возраста влияния симпатической нервной системы на систему кровообращения, которое сохранялось в условиях используемой методики анестезии.
Операции проводились в условиях нормовентиляции и нормокапнии. При сравнительном анализе показателей напряжения углекислого газа в конце выдоха не было выявлено значимых различий в трех исследуемых группах (табл.7).
Во всех исследуемых группах больных отмечалась тенденция к незначительному повышению напряжения углекислого газа в конце выдоха после индукции анестезии, что было связано с переводом больного на управляемый режим вентиляции.
При сравнении показателей напряжения углекислого газа в конце выдоха у пациентов разного возраста была выявлена корреляция между показателями EtC02 и возрастом больных, что соответствует физиологическим особенностям детского возраста в связи с более высокими потребностями организма ребенка в кислороде [45].
Интраоперационная воздушная эмболия в наших наблюдениях была зафиксирована у 10 больных (16%), у 3 больных на этапе трепанации задней черепной ямки, у 4 больных во время удаления опухоли и у 3 больных на этапе гемостаза. Во всех случаях это проявлялось резким снижением напряжения рСОг в конце выдоха до 19-23 мм.рт. ст., снижением сатурации до 60-90%, повышением давления в дыхательных путях на вдохе до 20-25 см вод.ст.; в 4 случаях отмечалось падение артериального давления на 15-20%. У одной больной был зафиксирован эпизод асистолии. Во всех случаях воздушной эмболии было произведено увеличение Fi02 вдыхаемой воздушно-кислородной смеси, пациенты переводились на ИВ Л с ПДКВ = 5-10 мм рт.ст. У троих больных удалось шприцем эвакуировать воздух из правого предсердия через подключичный катетер. Проводилось пережатие яремных вен для определения источника воздушной эмболии, осуществлялась хирургическая коррекция гемостаза. Фармакологической коррекции указанных изменений не потребовалось; у всех больных показатели вернулись к исходным в течение 10-20 минут.
Таким образом, на основании анализа интраоперационных показателей гемодинамики было показано, что применение методики тотальной внутривенной анестезии с использованием опиоидного анальгетика и альфа2-адреноагониста при нейрохирургических операциях на задней черепной ямке у детей обеспечивало целостную и гармоничную реакцию организма ребенка на операционную травму. Стабильность показателей гемодинамики на различных этапах операции, включая перевод больного в положение сидя, обеспечивала стабильность перфузионного давления мозга. Это свидетельствовало о сохранности центральных интегративных механизмов в условиях оперативного воздействия на околостволовые структуры головного мозга.
Данные интраоперационного электрофизиологического обследования
Электрофизиологическое обследование больных во время операций включало регистрацию ЭЭГ и АСВП. Скальповая ЭЭГ регистрировалась игольчатыми электродами по международной системе «10-20» 16 больным. Были выявлены следующие виды изменений:
1. Возникновение выраженной дистантной синхронизации с замедлением активности, без существенной динамики в течение операции - у 9 больных. Данный вид активности зарегистрирован у 43% исследуемых больных 1 группы и у 75% исследуемых больных 2 группы.
2. Нарастание высокоамплитудной синхронизации по устойчивости и амплитуде в альфа-диапазоне с появлением тенденции к периодизации в конце удаления опухоли, что было расценено как синдром редислокации - у 2 больных, по 1 больному из 1 и 2 групп, что составило по 14% и 12,5% от общего количества исследуемых больных в этих группах соответственно.
3. Повторные высокоамплитудные вспышки в виде тета- и дельта-волн. К концу операции отмечался их регресс с появлением более быстрых форм активности - у 5 больных, у 43% исследуемых больных 1 группы и по 1 больному из 2 и 3 групп, что составило по 12,5% и 100% соответственно.
Таким образом, по данным ЭЭГ были зарегистрированы признаки дисфункции стволовых структур в виде появления генерализованных билатерально-синхронных тета- и дельта-волн, которые в ряде наблюдений были регулярными, а в некоторых появлялись в виде вспышек. Патологическая активность была тем регулярнее и симметричнее, чем ниже в стволе локализовался патологический очаг. В 44% случаев по мере удаления опухоли отмечалась положительная динамика на ЭЭГ. Однако эти данные не являлись статистически достоверными ввиду малого количества пациентов в исследуемых группах. Несмотря на это, признаки дисфункции ствола головного мозга по данным ЭЭГ были более выражены при диффузных опухолях.
Интраоперационное исследование АСВП проводилось 32 больным: 16 пациентам из 1 группы, 13 пациентам из 2 группы и 3 - из 3 группы. При анализе показателей латентностей и межпиковых интервалов АСВП на основных этапах операции не было выявлено статистически достоверных различий в их изменениях в трех исследуемых группах (табл. 9-20).
Частота данных изменений не имела статистически достоверных различий по группам, за исключением уменьшения амплитуд пиков, которое чаще наблюдалось у пациентов 2 группы: у 2 (13%) из 16 больных 1 группы и у б (46%) из 13 больных 2 группы (х2=5,44; р=0,065). Несмотря на то, что амплитудные показатели менее надежны для неврологической диагностики в связи с тем, что причина их снижения многофакторна, тенденцию к их снижению во время операции мы рассматривали как признак ухудшения функционального состояния ствола головного мозга.
Отмечена взаимосвязь между интраоперационными показателями латентностей АСВП и межпиковых интервалов и частотой нарастания очаговой неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. Так, величины этих показателей были достоверно меньше у детей с последующим нарастанием неврологического дефицита (t=2,44; р=0,02). Таким образом, чем выше была скорость проведения по нервным волокнам, тем чаще нарастала неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде. По-видимому, это было связано с нейромедиаторными, гуморальными изменениями, происходящими в нервной ткани во время хирургического воздействия, а также с перестройками кровообращения в стволе головного мозга, в то время как грубые деструктивные нарушения ткани мозга отсутствовали.
Таким образом, при сравнительном анализе показателей электрофизиологического контроля во время операций по поводу удаления стволовых и пара-стволовых опухолей в трех исследуемых группах достоверных различий выявлено не было. Однако обращает на себя внимание наиболее частая регистрация грубой дистантной синхронизации с замедлением активности в течение операции у больных 2 группы, что свидетельствует о более выраженном патологическом воздействии на ствол головного мозга диффузного опухолевого процесса. Уменьшение амплитуд пиков АСВП также чаще отмечалось у пациентов 2 группы, что могло демонстрировать ухудшение функционального состояния ствола головного мозга в процессе оперативного вмешательства. В качестве прогностически значимого фактора можно отметить величины латентностей АСВП и межпиковых интервалов, так как выявлена зависимость частоты нарастания очаговой неврологической симптоматики в послеоперационном периоде от этих показателей.
Характер опухолевого процесса
Статистически достоверных различий при определении показаний к лечебному наркозу в зависимости от гистобиологического характера опухоли выявлено не было.
При тотальном удалении опухоли лечебный наркоз проводился 12 (29%) больным, при субтотальном - 9 (64%) больным, при частичном - 1 (100%) больным, при выполнении биопсии - 1 (50%) больным. Таким образом, отмечена тенденция к несколько более частому проведению лечебного наркоза после неполного удаления опухоли (%2=7,35; р=О,06). Известно, что сосуды опухолевой ткани значительно отличаются как по строению, так и по реактивности от нормальных сосудов головного мозга. При определении показаний к лечебному наркозу учитывалось то, что нарушение кровообращения в остатке опухоли при неполном ее удалении может быть причиной развития как геморрагических, так и ишемических поражений участков мозга, находящихся в непосредственной близости от зоны оперативного вмешательства. Поэтому, при частичном удалении опухоли задачами лечебного наркоза являлись: сохранение стабильной гемодинамики и адекватного газообмена, профилактика нарушений гемостаза для предупреждения развития дисгемических нарушений в стволе головного мозга. При диффузном характере роста лечебный наркоз проводился достоверно чаще, чем при экзофитном характере роста опухоли (%2=11,98; р=0,001. Rs=0,40; р 0,001). Так, наркоз проводился 13 пациентам (76%) с диффузным характером роста опухоли и 10 пациентам (24%) с экзофитным характером роста опухоли. В данном случае учитывалось то, что при диффузных опухолях чаще выполнялось неполное удаление опухоли.
Продолжительность операции была достоверно меньше у тех больных, которым не проводился лечебный наркоз (t=2,47; р=0,02).
Была сделана попытка проанализировать, какие особенности оперативного вмешательства необходимо учитывать при решении вопроса о проведении лечебного наркоза в послеоперационном периоде. Ретроспективно изучены протоколы операций, сопоставлены анатомические области, в пределах которых производилось вмешательство, с частотой назначения больным лечебного наркоза в послеоперационном периоде (табл. 26, 27).
В послеоперационном периоде всем больным проводился непрерывный мониторинг витальных функций, постоянный контроль неврологического статуса с целью ранней диагностики интракраниальных осложнений.
Развитие симптомов на отдалении могло быть следствием нарушения венозного оттока, отека больших полушарий, пневмоцефалии. Кроме того, в ряде случаев, когда не существовало «анатомических» причин для формирования новой неврологической симптоматики, данные состояния объяснялись функциональными перестройками головного мозга в ответ на хирургическое вмешательство с формированием новых устойчивых патологических состояний.
Для иллюстрации вышесказанного приводим клиническое наблюдение:
Больной Т., возраст 1 год 3 месяца, И.Б.№ 2842/04.
Клинический диагноз: Астроцитома четвертого желудочка и правого ка-натчатого тела. Окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия.
Клиническая картина до операции была представлена гипертензионно-гидроцефальным синдромом, мозжечковой дисфункцией, тетрапарезом.
В качестве 1 этапа хирургического лечения выполнено вентрикулоперито-неальное шунтирование в правой точке Кохера системой высокого давления. Через 8 суток выполнена операция: Субокципитальная краниотомия. Удаление опухоли четвертого желудочка и правого канатчатого тела.
На всех этапах анестезии показатели гемодинамики оставались стабильными (рис.8).
Из протокола операции: Вскрыта твердая мозговая оболочка. Нижняя половина червя и медиальные отделы полушарий заполнены патологической тканью синюшно-фиолетового цвета, в тонкой капсуле. Биопсия: астроцитома с признаками анаплазии. С помощью аспиратора и ультразвукового дезинтегратора удалено 1/2 патологической ткани интракапсулярно. Капсула легко отделяется от ткани мозжечка. После удаления медиальной части опухолевой ткани открылось дно ромбовидной ямки, которое вне зоны опухолевого роста уплощено. Опухоль отделена от нижнего треугольника четвертого желудочка и удалена. Эндоскопический контроль определяет наличие опухолевой ткани, которая через боковые отверстия распространяется на боковую и переднюю поверхности продолговатого мозга. Рост опухоли из медиальных отделов правого нижнего треугольника четвертого желудочка и канатчатого тела. В области правого треугольника блуждающего нерва в участке размером 2x1 мм опухоль прорастала дно ромбовидной ямки. Гемостаз.
Во время удаления опухоли в области треугольника блуждающего нерва зарегистрирована единичная центрогенная реакция 1 типа в виде брадикардии до 50 уд/мин, купирована после прекращения манипуляций. На этапе ушивания твердой мозговой оболочки зафиксирован эпизод воздушной эмболии, отмечено снижение EtC02 до 23 мм.рт.ст., снижение АДсист до 60 мм.рт.ст. аспири-рован 1 мл. воздуха из правого предсердия через подключичный катетер. В течение 5 минут показатели вернулись к исходным.
Проводился мониторинг показателей акустических стволовых вызванных потенциалов, не было выявлено значимых изменений латентностей и межпиковых интервалов на всех этапах операции (рис.9).
На 10 сутки появилось периодическое повышение тонуса по смешанному типу в руках, преимущественно по пирамидному в ногах. Вызывались примитивные рефлексы: хоботковый, Маринеску-Родовичи, хватательный. Сохранялась симптоматика поражения головного мозга на понтиномедуллярном уровне. На 19 сутки отмечено уменьшение частоты и выраженности патологического повышения тонуса.
Таким образом, несмотря на то, что во время операции хирург не работал в области среднего мозга, и не было зафиксировано признаков его раздражения, в послеоперационном периоде отмечалась симптоматика поражения ствола на уровне покрышки среднего мозга, моста. По-видимому, данная клиническая картина была обусловлена функциональными перестройками в стволе головного мозга. Задачей проводимого в данном случае лечебного наркоза было воздействие на опиатные и адренергические рецепторы ствола головного мозга с целью подавления и разрушения патологической функциональной системы, сформированной под воздействием хирургической травмы.
